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1 肾综合征出血热 肾综合征出血热 Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome 北京地坛医院 马秀云
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2 概述 肾综合征出血热是由汉坦病毒引起的自 然疫源性疾病 鼠为主要传染源 主要临床特征为发热、出血、肾脏损害 典型病例呈发热期、低血压休克期、少 尿期、多尿期和恢复期五期经过
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3 肾综合征出血热概况 HFRS 的流行地区分布于亚洲、欧洲、非洲、 美洲的 32 个国家 我国为重疫区,占全球累积报告病例数的 90% 。除青海、西藏外,其它省市均有病例 报告 北京地区:近年快速增长
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4 病原学 属布尼亚病毒科,汉坦病毒属 呈圆形或卵圆形,直径约 120nm ,外有双层膜,基 因为单股负性 RNA ,由大( L )、中 (M) 、小 (S) 三 个片段组成 – S 基因编码核蛋白,是主要结构蛋白,感染后抗体出现早, 可用于早期诊断 – M 基因编码膜蛋白,其中含中和抗原和血凝抗原,诱生 保护作用的中和抗体 – L 基因编码 RNA 多聚酶
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5 病原学 依据血清学检查,汉坦病毒( Hantaan virus ) 至少可分为 13 型,公认的有以下 5 型 Ⅰ型汉滩病毒( Hantaan virus ,野鼠型) Ⅱ型汉城病毒( Seoul virus ,家鼠型) Ⅲ型普马拿病毒( Puumala virus ,棕背平型) Ⅳ型希望山病毒( Prospect hill virus ,田鼠型) Ⅴ型辛诺柏病毒( sin nombre virus, 鹿鼠型 )
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6 病原学 我国流行的主要是 : Ⅰ型汉滩病毒 Ⅱ型汉城病毒 Ⅰ型病毒感染者的病情重于Ⅱ型病毒感染者 HFRSV 对外环境抵抗力不强, 4~20 ℃相对稳定, 不耐热、不耐酸, 56 ℃ 30 分钟和 PH 5·0 以下可灭活, 对紫外线、乙醚、 75% 酒精、 0·5% 碘酊均敏感
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7 (一)宿主动物和传染源 世界上有 170 多种动物自然感染汉坦病毒, 我国有 67 种,主要是啮齿类如黑线姬鼠、 大林鼠、褐家鼠等 其它动物猫、狗、家兔等,感染后可从尿 粪及唾液中排毒,但在流行中的意义,尚 需研究 人不是主要的传染原 流行病学
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8 流行病学 (二)传播途径 公认为多途径感染 接触传播 呼吸道传播 垂直传播 其次有报告本病可经消化道传播,寄生 鼠类身上的革螨或恙螨也具有传播作用。
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9 流行病学 (三)易感人群 不同性别、年龄、职业人群对本病普遍 易感 疫区人群隐性感染率低,野鼠型 1~4% , 家鼠型 5~16% 主要为男性轻壮年,占总发病的 2/3 病后能获得持久性免疫
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10 流行病学 (四)流行特征 主要分布于亚洲,每十年左右有一个高 峰期 四季均可发病。野鼠型以 11 月至次年 1 月 为高峰,家鼠型流行高峰为 3—~5 月 流行疫区的类型 姬鼠型疫区 家鼠型疫区 混合型疫区
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11发病机制 HFRSV 发热 病毒血症 免疫应答 中毒症状 细胞因子释放 小血管损伤 渗出 DIC 多脏器损伤
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12 临床表现 潜伏期 4~42 天,一般为 7~14 天,以两周多见 多数起病急骤,无前驱期症状,少数病 人起病稍缓,有消化道症状或上呼吸道 感染症状
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13 临床表现 发热期 发热 为稽留热或不规则热热程 3~7 天,有达 10 天以 上者 胃肠道中毒症状 食欲不振,恶心、呕吐、腹痛,少数有腹泻。 约 50% 有腹痛 全身中毒症状 全身酸痛、头痛、腰痛及眼眶痛。有头痛、腰 痛者占 80% 以上,眼眶痛者约为半数
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14 临床表现 发热期 毛细血管损伤症状:充血、出血和渗出水 肿征 颜面、颈部及上胸部皮肤充血潮红( 三红) 球结膜、眼睑水肿和面部浮肿 皮肤出血多见腋下和胸背部。眼结膜为片状出 血。 重者可有腔道出血 末梢血白细胞总数偏高,出现异淋 病后 2 ~ 3 天起出现尿蛋白,尿中有管型
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15 临床表现 低血压休克期 发生于病程 4 ~ 6 天,持续 1 ~ 3 天 血压下降和脉搏增快 烦躁不安,甚至恍惚,躁动,精神异常 渗出及组织水肿加重 毒血症加重, “ 三痛 ” 、淤点、淤斑更明显 面色苍白、口唇发绀、皮肤发花 中心静脉压降低
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16 临床表现 低血压休克期 少尿或无尿 电解质平衡紊乱:低血钠、低血氯、高 血钾等。血二氧化碳结合力降低 少数病人可合并 DIC 、脑水肿、 ARDS 、 急性肾衰
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17 临床表现 少尿期: 发生于病程 5~8 天。早在第三病日,迟至第十 病日,持续 2~5 天 少尿或无尿,尿蛋白、细胞及管型增多,尿中 可出现膜状物 氮质血症:头痛、烦躁不安、嗜睡甚至昏迷。 恶心、呕吐加重,出血点增多,可合并腔道大 出血
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18 临床表现 少尿期 出血现象加重 高血容量综合征:脉搏宏大,脉压差增大,心 音亢进,呼吸困难,易出现肺水肿、心力衰竭、 脑水肿等 电解质紊乱:高血钾、低血钠、低血钙等 酸中毒:呼吸频率加快或深大呼吸
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19 临床表现 多尿期 发生于病程 9~14 天,短者 1 天,长者数月 根据尿量及氮质血症分为三期 移行期:尿量增加到 2000ml ,但 BUN 、 Cr 上升, 症状加重 多尿早期:尿量超过 2000ml ,氮质血症未见改善, 症状仍重 多尿后期:尿量超过 3000ml ,氮质血症逐步改善, 症状好转
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20 临床表现 多尿期 可发生脱水、低血钾、低血钠、低血钙等 疲乏无力,表情淡漠,嗜睡、肌张力低下 腹胀、尿潴留,腱反射减弱等 严重低钙时可有小抽搐 继发性休克
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21 临床表现 恢复期: 病后 3~4 周开始恢复 尿量逐渐减少趋于正常 各种症状逐渐消失 尿比重及 BuN 等正常 少数可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损 等
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25 实验室检查 1 血常规 白细胞:总数升高, 15~30×10 9 /L 。可出现异淋, 第 4~6 天达高峰 血红蛋白和红细胞:发热后期和低血压期明显 升高 血小板:病后第 2 天开始减少,休克期与少尿期 达最低值,多尿早期回升
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26 实验室检查 2 尿常规 尿蛋白:发热的第 2 ~ 3 天出现 尿沉渣镜检:红、白细胞、上皮细胞和管型, 重症病人尿中有膜状物 血液生化检查 血钠、氯和二氧化碳结合力降低 血钾于发热期及休克期降低,少尿期升高 尿素氮和血清肌酐升高
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27 实验室检查 3 实验室检查 3 免疫学检查 抗原检查:早期血清、白细胞可检出病毒抗 原 特异性抗体检测 IgM : 1 ︰ 20 为阳性,发病第二天即能检出 IgG1 ︰ 40 为阳性,一周后滴度上升 4 倍有诊断价值 免疫功能: CD8 细胞增加, CD4 / CD8 倒置; NK 细胞升高
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28 实验室检查 4 其它检查 肝功能: ALT 约 50% 升高,个别病人有黄疸。 AST 、 LDH 、 CK 均可升高 心电图:可出现心动过缓、传导阻滞 眼压常增高,脑水肿者常见视神经乳头水肿 B 超检查:肾脏肿大,肾皮质回声增强
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29 并发症 腔道大出血 胃肠道大出血多见 继发感染 可发生肺炎、尿路感染及全身感染 急性心力衰竭 多发生于少尿期和低血压休克期 ARDS 患者呼吸急促,紫绀。常见于休克期和少尿期
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30 诊断 流行病学史 临床特点:有发热、 “ 三红 ” 、 “ 三痛 ” ,热退全身 症状反而加重和肾损伤严重 特有的五期经过 实验室检查:白细胞增高,异淋出现,血小板 减少,尿蛋白阳性,肾功能异常 特异性 IgM 阳性或 IgG 两次有 4 倍升高,可确诊
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31 鉴别诊断 1 .病毒性上呼吸道感染 2 .败血症 3 .急性肾小球肾炎 4 .急腹症 5 .病毒性肝炎
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32 治疗 治疗以综合疗法为主,早期抗病毒治疗, 中晚期对症治疗 “ 三早一就 ” 仍为本病治疗原则 治疗中关键是防治休克、肾功能衰竭和 出血
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33 发现病人后的处理 发现病人后的处理 发现肾综合征出血热病人后,城镇应于 6 小时, 农村应于 12 小时内进行报告,及时填写传染病 疫情报告卡片(网络直报) 尽快转运至传染病医院救治病人 病人的排泄物、分泌物、衣物、餐具、被褥等 可食用含氯、碘、醇类消毒剂消毒处理
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34 预防 做好疫情监测(人间疫情、人群免疫状况、动物 疫情等) 防鼠灭鼠 :应用药物、机械等方法灭鼠 作好食品卫生,防止鼠类排泄物污染食品 疫苗接种:沙鼠肾细胞疫苗(Ⅰ型汉滩病毒)和 地鼠肾细胞疫苗(Ⅱ型病毒),有不同程度的交 叉保护 个人防护:在野外或疫区工作减少暴露,皮肤有 破损及时包扎
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35 谢谢!
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