掌握要点 1. 简述利尿药的分类及其作用机制。 2. 请比较高效能和中效能利尿药在作用机制、 药理作用、临床应用和不良反应方面有哪 些相同点和不同点？

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1 掌握要点 1. 简述利尿药的分类及其作用机制。 2. 请比较高效能和中效能利尿药在作用机制、 药理作用、临床应用和不良反应方面有哪 些相同点和不同点？

2 课程内容 高血压病的现状 1 抗高血压药物的分类 2 其他抗高血压药物的作用特点 4 常用抗高血压药物的降压特点 3

3 高血压病的现状 目前，我国每年有 300 万人死于心血管 疾病，占全部死亡原因的 40% ，而高血压 是引发心血管疾病最重要的危险因素，也 是占据我国居民第一位的死亡原因，被成 为人类健康的 “ 无声杀手 ” 。

4 高血压病的现状 我国现有高血压患者 2 亿人，而且每 年的患病率正在快速增加，更令人担忧 的是，年轻人群比老年人更明显。据统 计 35 岁至 44 岁人群高血压患病增长率男 性为 74% ，女性为 62% 。我国每年因高 血 压诱发的心脑血管意外死亡人口为 230 万 人，致残人口为 600 万人。

5 高血压病的特点 三高 : 患病率高、死亡率高、残疾率高 三低 : 知晓率低、治疗率低、控制率低 30.2% 24.7% 6.1%

6 高血压病的危害 —— 并发症 心脏： 高血压性心脏病 → 心衰 冠心病 → 心肌梗死 脑血管：脑梗塞、脑出血 → 中风 肾脏： 肾小动脉硬化 → 肾衰、尿毒症

7 1. 高血压：在未接受抗高血压药物治疗，静息 状态测血压时，收缩压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 。 2. 按血压水平分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级 Ⅰ级（轻度）： SBP （ 140 ～ 159 ） DBP （ 90 ～ 99 ） Ⅱ级（中度）： SBP （ 160 ～ 179 ） DBP （ 100 ～ 109 ） Ⅲ级（重度）： SBP （ ≥180 ） DBP （ ≥110 ） 3. 按病因分类：原发性高血压（ 90-95% ） 继发性高血压（ 5-10% ） 高血压的定义及分类

8 高血压的治疗 1. 药物治疗（抗高血压药）：目的是降 低血压，使血压下降到或接近正常范围， 防治或降低心、脑、肾并发症的 发生率和死亡率。 2. 非药物治疗

9 第一节 抗高血压药分类 抗高血压药主要从以下几个方面产生作用： 1. 降低循环容量 2. 降低交感神经活动 3. 减弱肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统 4. 扩张血管

10 抗高血压药物的分类抗高血压药物的分类 1. 利尿药：氢氯噻嗪等 2. 交感神经抑制药 ①中枢性降压药：可乐定等 ②神经节阻断药：美加明等 ③去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利血平等 ④肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔、哌唑嗪等 3. 肾素 - 血管紧张素系统抑制药 ①血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利等 ②血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦等 ③肾素抑制药：雷米克林等 4. 钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平等 5. 血管平滑肌扩张药：肼屈嗪、硝普钠等

11 第一线（常用）抗高血压药 1. 1. 利尿药：氢氯噻嗪、吲达帕胺等 2. 2. 钙通道阻滞药：硝苯地平等 3. 3.β 受体阻断药 : 普萘洛尔等 4. 4. 血管紧张素转化酶抑制药（ ACEI ）：卡托普利等 血管紧张素Ⅱ受体拮抗药：氯沙坦等

12 一、利尿药 氢氯噻嗪 【降压机制】 早期：排钠利尿 → 血容量 ↓→BP↓ 长期： 排钠 → 胞内 Na + ↓→Na + -Ca 2+ 交换 ↓→ 胞内 Ca 2+ ↓ → 血管平滑肌舒张 →BP↓ → 血管平滑肌对缩血管物质反应 ↓→BP↓

13 一、利尿药 氢氯噻嗪 【降压特点】 1. 降压作用温和、持久； 2. 对心率及心排血量影响小； 3. 长期用药不易产生耐受性，无水钠潴留； 4. 能降低并发症的发病率和死亡率。

14 一、利尿药 氢氯噻嗪 【不良反应】 1. 血容量减少导致反射性的血浆肾素活性增高 可以合用： β 受体阻断药 → 抑制肾素的分泌 2. 长期大剂量用药易导致电解质紊乱（低血 K + ） 可以合用： 保钾利尿药 3. 高血糖、高脂血症 可以合用： ACEI

15 一、利尿药 氢氯噻嗪 【临床应用】 轻度高血压（首选药） —— 单用 中度及重度高血压（基础降压药） —— 合用 限制钠盐的摄入能增强其降压效果。 应用小剂量氢氯噻嗪（ 12.5 mg/d ） 1. 降压作用安全有效； 2. 能明显降低心血管的并发症； 3. 不良反应轻，对血糖、血脂及电解质代谢的影响较小。

16 一、利尿药 吲达帕胺（寿比山） 具有利尿及钙拮抗的双重作用 特点：① 强效、长效 ② 长期应用能明显逆转心肌肥厚 ③ 不影响脂质代谢 适用于轻、中度高血压，尤其伴有高脂血症者。

17 二、  受体阻断药 普萘洛尔（心得安） 【降压机制】 ① 阻断心脏 β 1 受体 —— 心肌收缩力 ↓→ 心排出量 ↓ ② 阻断肾脏 β 1 受体 —— 肾素分泌 ↓→Ang Ⅱ生成 ↓ ③ 阻断中枢 β 受体 —— 交感神经活性 ↓ ④ 阻断 NA 能神经末梢突触前膜 β 受体 ——NA 释放 ↓

18 二、  受体阻断药 普萘洛尔（心得安） 【降压特点】 1. 降压作用温和、缓慢、持久； 2. 降压时伴有心率 ↓ 及心排血量 ↓ ； 3. 抑制肾素的释放，无水钠潴留； 4. 长期用药不易产生耐受性； 5. 突然停药有 “ 反跳现象 ” 。 6. 影响血糖、血脂的代谢。

19 二、  受体阻断药 普萘洛尔（心得安） 【临床应用】 1. 轻、中度高血压 —— 单用 重度高血压 —— 合用（利尿药或 CCB ） 2. 对高心排血量、高肾素型高血压患者疗效好 3. 尤其适用于伴有冠心病、心绞痛、心动过速 的高血压患者。

20 二、  受体阻断药 普萘洛尔（心得安） 【不良反应】 1. 诱发支气管哮喘，影响血糖、血脂的代谢 伴有糖尿病和支气管哮喘的高血压患者应选用 阿替洛尔或美托洛尔。 2. 心动过缓、房室传导阻滞 普萘洛尔个体差异较大： 小剂量开始用药，逐步增量， 且每天不超过 300mg ；不能骤然停药，应首先逐渐减量。

21 三、血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利 【降压机制】：抑制血管紧张素转化酶（ ACE ） 1. Ang Ⅱ和醛固酮的生成 ↓→BP↓ 2. 缓激肽的降解 ↓ 缓激肽 ↑→ 激活 B 2 受体 →NO↑ 和 PGI 2 ↑ → 舒张血管 →BP↓

22 三、血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利 【降压特点】 1. 对 SBP 和 DBP 均有降低作用； 2. 降压时不影响心率、心排出量及心肌收缩力； 3. 预防和逆转高血压患者的血管壁增厚和心肌 肥厚，保护靶器官和降低死亡率； 4. 长期应用无耐受性，不易引起电解质紊乱 和脂质代谢障碍。

23 三、血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利 【临床应用】 适用于各型高血压，尤其是伴有心衰或糖尿病、肾 病高血压病人。 【不良反应】 1. 首剂低血压 2. 刺激性干咳 3. 高血钾 4. 青霉胺样反应 （味觉障碍、皮疹、白细胞缺乏） 5. 其他：低血糖、胎儿畸形、血管神经性水肿

24 四、钙通道阻滞药（ CCB ） 硝苯地平（心痛定） 【降压特点】 1. 降压作用快、强、短（缓释片、控释片）； 2. 生理性降压 3. 降压时不减少心、脑、肾等重要脏器血流量； 4. 伴有反射性心率 ↑ 、心排出量 ↑ 、肾素 ↑ ； （合用 β 受体阻断药） 5. 不干扰糖及脂质代谢，无水钠潴留。

25 四、钙通道阻滞药（ CCB ） 硝苯地平（心痛定） 【临床应用】 1. 各型（轻、中、重度）高血压，尤其适用于 伴有心绞痛、肾病、糖尿病、高脂血症的患者。 ⑴ 合并冠心病 —— 硝苯地平（ β 受体阻断药） ⑵ 合并脑血管病变 —— 尼莫地平 ⑶ 合并肾功能不全 —— 尼群地平 【不良反应】：过度扩张血管、踝部水肿

26 四、长效钙通道阻滞药 氨氯地平（络活喜） 1. 降压时起效缓和，平稳降压，疗效维持久； 2. 血药浓度的峰谷波动小，减少血压波动所 造成的器官损伤； 3. 能防止和逆转心肌重构，预后好 ; 4. 不良反应少、轻，但价格较高。 233

27 第三节 其他抗高血压药 中枢性降压药 代表药：可乐定、甲基多巴等 中枢神经系统 抑制性神经元： α 2 受体，兴奋 → 外周交感神经活性 ↓ 兴奋性神经元： β 受体，兴奋 → 外周交感神经活性 ↑

28 中枢性降压药 可乐定 【降压机制】 选择性激动延髓孤束核突触后膜 α 2 受体 → 外 周交感活性 ↓→BP↓ ； 激动延髓头端腹外侧区的咪唑啉 I 1 受体 → 外周 交感活性 ↓→BP↓ ； 激动外周交感 N 突触前膜 α 2 受体及其相邻的 咪唑啉受体 →NA 释放 ↓→BP↓

29 中枢性降压药 可乐定 【降压特点】 1. 降压作用快、中等偏强； 2. 降压时伴有心率 ↓ ，心排出量 ↓ ； 3. 久用会引起水钠潴留（与利尿药合用）； 4. 突然停药有 “ 反跳现象 ” 。

30 中枢性降压药 可乐定 【临床应用】 适用于中度高血压，尤其是伴有消化性溃疡 病的高血压患者 【不良反应】 1. 口干、便秘、嗜睡（ 50%); 2. 眩晕、恶心、腮腺肿痛等（少见）； 3. 久用引起水钠潴留； 4. 突然停药 → 交感功能亢进症状。 高空作业或驾驶机动车辆的人员不宜选用。

31 第三节 其他抗高血压药 血管平滑肌扩张药 机制：直接作用于血管平滑肌 → 血管舒张 →BP↓ 缺点：①反射性兴奋交感 N→ 心率 ↑ 、心肌收缩力 ↑ → 对抗其降压效力，还诱发心绞痛 ②肾素活性 ↑→ 血管紧张素Ⅱ ↑ 、醛固酮 ↑ → 血管收缩、水钠潴留 →BP↑ 需与 β 受体阻断药或利尿药合用纠正 代表药物：硝普钠、肼屈嗪

32 血管平滑肌扩张药 硝普钠 【药理作用】 1. 直接扩张小动脉和小静脉 2. 降压作用快、强、短（静滴） (1) 起效快， ivgtt 1-2 min 起效； (2) 维持时间短， 5 min ； (3) 剂量调整方便，以血压为准；

33 血管平滑肌扩张药 硝普钠 【临床应用】 高血压危象和手术麻醉时控制性降压 【不良反应】 1. BP↓ 过快 → 头痛、恶心呕吐、出汗、心悸等 2. 大剂量连续使用 → 可致血中氰化物或硫氰化 物蓄积中毒（监测血浆氰化物浓度）

34 血管平滑肌扩张药 硝普钠 【用药注意事项】 1. 口服不吸收，需静滴给药； 2. 新鲜配制，现用现配：因遇光、热及长时 间存放易分解产生有毒的氰化物。 3. 静滴时间﹤ 4h ，变色（正常时淡棕色）禁用。

35 高血压的非药物治疗 非药物治疗是高血压治疗的基础 1. 限盐： WHO 建议每人每日摄入量为 3 ～ 5g 2. 控制体重： 建议体重指数（ Kg/M 2 ）应控制在 24 以下 3. 限制过量饮酒： 建议男性每日饮酒的酒精量应少于 20-30g ，女性则应少于 10-15g 。 4. 增加体力活动： 慢跑、太极拳、门球、气功等 5. 减轻精神压力, 保持平衡心理 6. 其它方面 戒烟、减少膳食脂肪、多吃蔬菜和水果

36 第四节 高血压药物治疗的新概念 有效治疗、终生治疗 保护靶器官 平稳降压 个体化治疗 联合用药

37 可乐定 哌唑嗪哌唑嗪 扩张血管药扩张血管药