意识障碍 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 神经外科 王义荣. 意识障碍的概念  意识 (consciousness ) ：是中枢神经系统对内、外环境 的刺激具有有意义的应答能力。是大脑高级神经中枢 功能活动的综合表现。  意识的组成： i 意识内容： 知觉 情感意志行为等（皮层功能） i 开关系统：维持觉醒状态（投射系功能）

Presentation on theme: "意识障碍 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 神经外科 王义荣. 意识障碍的概念  意识 (consciousness ) ：是中枢神经系统对内、外环境 的刺激具有有意义的应答能力。是大脑高级神经中枢 功能活动的综合表现。  意识的组成： i 意识内容： 知觉 情感意志行为等（皮层功能） i 开关系统：维持觉醒状态（投射系功能）"— Presentation transcript:

1 意识障碍 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 神经外科 王义荣

2 意识障碍的概念  意识 (consciousness ) ：是中枢神经系统对内、外环境 的刺激具有有意义的应答能力。是大脑高级神经中枢 功能活动的综合表现。  意识的组成： i 意识内容： 知觉 情感意志行为等（皮层功能） i 开关系统：维持觉醒状态（投射系功能）  意识障碍 (disturbance of consciousness) ：这种应答能 力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称 为昏迷。

3 意识障碍

4 神经反射弧 感受器 传入神经：上升性网状激动系 统 双侧大脑皮质 传出神经 效应器 意识水平异常 意识内容异常 意识障碍 昏迷

5 意识障碍发生机制 广泛大脑皮质的 结构或正常活动 受到破坏 脑干网状结构的 上行网状激活系 统损害

6 病因 颅内病变 : 脑血管病 颅内占位性病变 颅脑外伤 颅内感染 癫痫发作 全身性病变 : 急性感染性疾病 内分泌与代谢性疾病 外源性如中毒、物理性损害

7 意识障碍

8

9 意识障碍的程度 嗜睡（ somnolence ） 意识模糊 (confusion) 昏睡 (stupor) 昏迷 (coma) 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 谵妄 (delirium) 程度浅 程度深

10 嗜睡 somnolence 最轻的意识障碍 病理性倦睡 可唤醒，正确回答与反应 刺激去除后很快入睡

11 意识模糊 confusion 意识水平轻度下降 保持简单的精神活动 定向力发生障碍

12 昏睡 stupor 接近于不省人事的意识状态 处于熟睡状态，不易唤醒 在强烈刺激下可唤醒 醒时答话含糊或答非所问

13 昏迷 coma 严重的意识障碍，意识状态持续中断或丧失 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷

14 Glasgow 昏迷分级 (GCS)  轻度： 13-15 分，伤后昏迷时间 <20 分钟  中度 ： 9-12 分，伤后昏迷时间 20 分钟 -6 小时  重度 ： 3-8 分， 伤后昏迷时间 >6 小时或 24 小时内意识恶化并昏迷 >6 小时。 运 动 反 应运 动 反 应言 语 反 应言 语 反 应睁 眼 反 应睁 眼 反 应 观察项目 评分 能按指令运动肢体 6 对刺痛有反应 5 无目的运动 4 异常屈曲反应 3 异常伸直反应 2 无反应 1 正常 5 混乱 4 不恰当词句 3 不能理解的言语 2 无言语反应 1 正常 4 对言语有反应 3 对刺痛有反应 2 无反应 1

15 轻度昏迷 意识大部分丧失，无自主活动 对声、光刺激无反应 对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退 缩等防御反应 角膜反射、眼球运动、瞳孔对光反射、 吞咽反射可存在

16 中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应 对剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼 球无转动

17 重度昏迷 全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应 深、浅反射均消失

18 各种意识障碍的比较 类型程度唤醒应答定向力 嗜睡最轻可正确有 意识模糊轻度可能无 昏睡中度不易含糊无 昏迷严重不能 无

19 瞻望 delirium 一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性 活动失调状态。  常见病因 急性感染的发热期 某些药物中毒 代谢障碍（肝性脑病） 循环障碍 中枢神经系统疾患  临床表现 意识模糊 定向力丧失 感觉错乱 躁动不安 言语杂乱

20 其他特殊的意识障碍 朦胧状态 无动性缄默 去大脑皮质状态 木僵 其他

21 诊断：问诊  起病的时间、诱因、病程  意识障碍的程度  伴随症状  有无相关病史  有无服毒或毒物药物接触史

22 诊断：生命体征查体 体温：增高提示感染性疾患。过高为中暑、脑干损害。 过低提示休克、冻伤或镇静药过量。 呼吸：深快见于糖尿病酸中毒，称为 Kussmual 呼吸；浅 快见于休克、心肺疾患或安眠药中毒；间脑和中脑上部 损害引起潮式呼吸 (Cheyne-Stokes 呼吸 ) ；中脑下部和桥 脑上部损害引起长吸气呼吸；桥脑下部和延髓上部损害 引起共济失调性或点头呼吸。

23 诊断：生命体征查体  瞳孔：双侧散大见于濒死、阿托品中毒、 CO 中毒；双侧缩小见于有机磷中毒；一侧散大见 于动眼神经麻痹、小脑幕切迹疝；一侧缩小见 于脑疝早期、颈交感神经麻痹。 脉搏 : 过速可能为休克、心衰、高热或甲亢危象。 过缓提示颅内压增高或心梗、传阻。 血压 : 过高提示颅内压增高、高血压脑病。过低 为烧伤、脱水、休克、心梗或深昏迷。

24 诊断：生命体征查体  皮肤粘膜改变 : 紫绀多缺氧。多汗提示有机磷中毒。 苍白见于休克、贫血或低血糖。樱桃红为阿托品中 毒、高热、 CO 中毒。  脑膜刺激征 : 包括颈强直、 Kernig 和 Babinski 征等。 见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎。  运动功能：偏瘫多见于对侧大脑病变。肌张力增高 见于基底节和外囊病变，降低见于皮质脊髓束受损， 肌束震颤见于有机磷。深昏迷肌张力完全松弛，双 手扑翼样震颤多为肝昏迷或代谢性脑病。

25 诊断：实验室检查 常规检查：需作血红蛋白、白细胞、尿常规 ( 包括尿糖 ) 、血糖、二氧化碳结合力、尿素氮、 血钾、钠及氯检查。 针对病人病情先作： 考虑为全身疾病：检查肝、肾功能，血气分析， 尿毒物分析，血一氧化碳定性、心电图。 考虑为颅内疾病：头颅 x 线平片，头颅 CT ，脑 电图，脑血管造影，脑脊液

26 鉴别诊断 晕厥 : 短暂意识丧失，为大脑地时性供血不足所至。 癔症性昏睡 : 神经官能症，精神因素诱发，暗示治疗。 木僵状态：见于精神分裂症，无意识障碍，但病人整天整夜睁 眼不闭，不食、不饮、不排尿、不解便、不睡眠，对外界刺激 无反应，有时称为睁眼昏迷。植物神经功能紊乱突出，如多汗、 呼吸紊乱、尿便潴留或失禁等。 闭锁综合征：和木僵相似保留意识或完全清醒，能用睁眼闭眼 或眼球上下转动表达意愿，但不能张口、不能言语、眼球不能 向两侧转动。见于脑桥腹侧病变累及皮质脊髓束所致。

27 急诊处理原则： 尽力维持生命体征 必须避免各脏器的进一步损害 采取周密的检查来确定意识障碍的病因 进行病因和对症的综合治疗

28 急救措施 （ 1 ） 密切观察病情变化 : 观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压。 保持呼吸道通畅 : 立即检查口腔、喉部和气管有无梗阻，并用吸引器 吸走分泌物，用鼻管或面罩吸氧。必要时需插入气 管套管，用麻醉机给氧，甚至气管切开术，用人工 呼吸器维持呼吸。在抢救过程中，要经常作血气分 析，维持一定的氧分压

29 急救措施 （ 2 ） 维持水电解质酸碱及渗透压平衡 : 定时测量血电解质含量，据病情补钠、钾。这 三种不平衡状态对脏器都会产生进一步损害，尤 其针对心脑，因此必须根据化验结果予以适度的 纠正。 维持循环血量 : 应立即输液以保证入量和给药途径。如血压下 降，要及时给多巴胺和阿拉明类药物，平均血压 应当维持在 10.67kPa(80mmHg) 或以上。

30 急救措施 （ 3 ） 消除脑水肿： 意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿。最常用的是 20% 甘露醇，快速静滴。合并有心功能不全的病人，也可用 速尿。外伤引起的脑水肿，可酌情考虑短期静滴氟美松或氢 化考的松。 控制抽搐： 不少代谢性脑病或中枢神经系统疾病会引起抽搐发作，癫 痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧，会加重脑损害，目前首选 安定。

31 急救措施 （ 4 ） 促进脑功能恢复 : 胞二磷胆碱、脑活素、能量合剂 (ATP 、 CoA 、 CytC 和大量 VitC 等 ) 。 控制感染和高热： 咽拭子、血、尿、伤口培养，选择广谱 抗生素。采用物理降温方法，如睡冰毯、戴 冰帽，或使用人工冬眠。

32 急救措施 （ 5 ） 病因治疗 : 颅内占位手术清除、脑中风清除血肿、药 物中毒应洗胃和输液并用有效药对抗、 CO 中毒应脱离现场并吸氧、颅内感染用有效 抗生素、低血糖用高渗糖，高血糖用胰岛 素、肝昏迷用谷氨酸、纠正休克，限制液 体入量＜ 3000ml/d 以免脑水肿。 预防并发症、注意营养