脑梗死 脑 梗 死脑 梗 死 Cerebral Infarction C I. 脑梗死 脑梗死定义 缺血性脑卒中（ cerebral ischemic stroke, CIS ），是由于脑部血液供 应障碍，缺血、缺氧引起的局灶性 脑组织的缺血性坏死或脑软化。

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1 脑梗死 脑 梗 死脑 梗 死 Cerebral Infarction C I

2 脑梗死 脑梗死定义 缺血性脑卒中（ cerebral ischemic stroke, CIS ），是由于脑部血液供 应障碍，缺血、缺氧引起的局灶性 脑组织的缺血性坏死或脑软化。

3 脑血栓形成 脑梗死 脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成， 脑栓塞和腔隙性梗死。 脑梗死约占全部脑卒中的 80% 。

4 脑梗死 脑血栓形成 Cerebral thrombosis

5 脑血栓形成 1 、定义 1 、定义 2 、病因、病理、病理生理 2 、病因、病理、病理生理 3 、临床表现 3 、临床表现 4 、辅助检查 4 、辅助检查 5 、诊断及鉴别诊断 5 、诊断及鉴别诊断 6 、治疗 6 、治疗 7 、护理 7 、护理 8 、预后 8 、预后

6 脑血栓形成 是脑梗死中最常见的类型。 通常指脑动脉因动脉粥样硬化或血管炎 等血管病变导致管腔狭窄或闭塞，进而 形成血栓，造成脑局部供血区血流中断， 发生脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出 现相应的神经系统症状和体征。

7 脑血栓形成 病因 动脉粥样硬化是本病的基本病因。导致动脉粥 样硬化性脑梗死，常伴高血压，与之互为因果。 糖尿病，高血脂症和高血压等可加速脑动脉粥 样硬化的发展。 其它病因有非特异动脉炎、动脉瘤、红细胞增 多症和头颈部外伤等。 脑血栓形成的好发部位为颈内动脉、椎一基底 动脉交界处，动脉分叉处多见。

8 脑血栓形成 病理 梗塞后的脑组织由于缺血缺氧发生软化和坏死 病理分期： 1 、超早期（ 1 ~ 6 小时）：病变脑组织变化不明 显，可见部分血管内皮细胞、神经细胞及星型 胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化： 2 、急性期（ 6 ~ 24 小时），病变部位脑组织苍 白肿胀，神经细胞、胶质细胞及血管内皮细胞 呈明显缺血改变；

9 脑血栓形成 病理 病理分期 3 、坏死期（ 24 ~ 48 小时）：大量神经细胞消 失、胶质细胞坏变，中性粒、淋巴及巨噬细胞 浸润，脑组织明显水肿； 4 、软化期（ 3 日 ~ 3 周）病变区液化变软； 5 、恢复期（ 3 ~ 4 周后）液化坏死组织被格子 细胞清除，脑组织萎缩，小病灶形成疤痕，大 病灶形成中风囊。此期持续数月甚至 2 年。

10 脑血栓形成 病理生理 阻断血流 30 秒 ------ 脑代谢改 1 分钟 ------ 神经元功能活动停止 》 5 分钟 ------ 脑梗死 轻度缺血 —— 某些神经原丧失 严重缺血 —— 各种神经原均有选择性死亡 严重持久缺血 —— 各种神经原、角质细胞、 内皮细胞均坏死

11 脑血栓形成 病理生理 脑梗死病灶：中心坏死区、周围缺血半暗带 缺血半暗带 时间窗 再灌注损伤 再灌注损伤机制：自由基过度形成和自由基 “ 瀑 布式 ” 连锁反应、神经细胞内钙超载、兴奋性氨 基酸细胞毒性作用和酸中毒

12 脑血栓形成 临床表现（一般特点） 1 、动脉硬化以中、老年人多见，中青年以动 脉炎多见。 2 、常伴有高血压、冠心病或糖尿病。 3 、多于静态发病。 4 、约 25% 患者病前有 TIA 史。 5 、多数病例症状经数小时至 1-2 天达高峰。。 6 、通常意识清楚，生命体征平稳，除大脑大 面积梗塞或基底动脉闭塞病情严重。

13 脑血栓形成 临床表现（临床类型） 1 、完全性卒中：发病后神经功能缺失症状较 重较完全，常于数小时内（〈 6h ）达到高峰。 2 、进展性卒中：发病后神经功能缺失症状在 1 — 数天内逐渐进展或呈阶梯样加重。 3 、可逆性缺血性神经功能缺失：发病后神经 功能缺失症状较轻，持续 24 小时以上，但可于 3 周内恢复 。 4 、缓慢进展性卒中： 2 周以后症状仍逐渐进展。

14 脑血栓形成 临床表现（临床类型） 1 依症状体征演进过程分：完全性、进展性卒 中及可逆性缺血性神经功能缺损 2 依临床表现，特别是神经影像学检查证据分 为：大面积脑梗死 、 分水岭脑梗死、 出血性 脑梗死 、多发性脑梗死。

15 脑血栓形成 临床表现（颈内动脉 ） 典型症状：患侧视觉障碍和病变对侧瘫痪及感 觉减退，如有眼动脉受累则可出现患侧单眼视 力减退或失明；若视神经束和视放射受累可出 现病变对侧同向偏盲。 如脑底动脉环完整，眼动脉和颈外动脉分枝间 吻合良好，可以完全代偿其供血，临床也可无 任可症状，如出现症状，可仅表现为 TIA 。偶 可出现晕厥发作或痴呆。

16 脑血栓形成 临床表现（大脑中动脉 ） 大脑中动脉主干闭塞：出现对侧偏瘫、偏身感 觉障碍和同向性偏盲。优势半球受累还可出现 失语。当梗塞面积大症状严重者可引起颅内压 增高、昏迷，甚至可导致死亡。 皮质支闭塞：偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上 肢为重，非优势半球受累可出现对侧偏侧忽视 症等体象障碍。 深穿支闭塞：内囊部分软化，出现对侧偏瘫， 一般无感觉障碍及偏盲

17 脑血栓形成 临床表现（大脑前动脉 ） 近端阻塞时因前交通支侧支循环良好可无症状。 前交通支以后阻塞时，额叶内侧缺血，出现对 侧下肢运动及感觉障碍，因旁中央小叶受累排 尿不易控制。 深穿支闭塞时，内囊前肢和尾状核缺血，出现 对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫。 双侧大脑前动脉闭塞时，可出现淡漠、欣快等 精神症状及双侧脑性瘫痪。

18 脑血栓形成 临床表现（大脑后动脉 ） 常见对侧同向性偏盲（有黄斑回避）及一过性 视力障碍如黑蒙等。优势半球受累除有皮质感 觉障碍外，还可出现失语、失读、失认、失写 等症状；非优势半球受累可有体象障碍。 深穿支阻塞累及丘脑和上部脑干，出现丘脑综 合征，表现为对侧偏身感觉障碍，如感觉异常、 感觉过度、丘脑痛；锥体外系症状如手足徐动、 舞蹈、震颤等；还可出现动眼神经麻痹、小脑 性共济失调

19 脑血栓形成 临床表现（椎 - 基底动脉 ） 出现眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、 共济失调、交叉瘫等症状 基底动脉主干闭塞时出现四肢瘫、球麻痹、意 识障碍，常迅速死亡。 脑桥基底部梗塞可出现闭锁综合征（ Locked-in syndrome ），患者意识清楚，因四肢瘫、双侧 面瘫、球麻痹，不能言语、不能进食、不能做 各种动作，只能以眼球上下运动来表达自己的 意愿。

20 脑血栓形成 临床表现（小脑后下动脉 ） 此处梗塞又称延髓背外侧综合征或 Wallenberg 综合征。 临床表现为突然眩晕、恶心呕吐，眼球震颤， 吞咽困难，病灶侧软腭及声带麻痹（舌咽，迷 走神经疑核受损），共济失调（前庭小脑纤维 受损），面部痛觉温度觉障碍（三叉神经脊髓 束核受损）， Horner 综合征（交感神经下行纤 维受损），对侧半身痛觉温度觉障碍（脊髓丘 脑束受损）。

21 脑血栓形成 辅助检查 血、尿常规、血沉、血糖、血脂及心电图应列 为常规检查项目 脑脊液 头颅 CT 扫描， 6h 内多正常，在 24~48 小时后出 现低密度影，其后病灶处可见到低密度区。 磁共振（ MRI ），检查则可在早期发现梗塞部 位，尤其是弥散成像。 脑血管造影 、 CTA 、 MRA 。 其他 TCD SPET 、 PET

22 脑血栓形成 诊断 1 、突然发病的中老年病人，有高血压、高血 脂、糖尿病等病史。 2 、发病前有 TIA 史。 3 、在安静休息时发病。 4 、症状逐渐加重。 5 、发病时神志清醒，而出现偏瘫、失语等神 经系统局灶体征。 6 、脑 CT/MRI 发现梗死灶，或排除脑出血、瘤 卒中和炎症性疾病等。

23 脑血栓形成 鉴别诊断 中年以上高血压及动脉硬化 患者突然发病，一 至数日出现脑局灶性损害症状体征，并可归因 于某颅内动脉闭塞综合征。还应与脑出血、脑 栓塞、颅内占位性病变等鉴别 。

24 脑血栓形成 治疗 1 急性期：以尽早改善脑缺血区的血液循环、 促进神经功能恢复为原则。超早期，针对脑梗 塞后的缺血瀑布及再灌注 损伤进行综合保护治 疗，个体化，防治并发症，整体化观念 2 恢复期 治疗： 继续加强瘫痪肢体功能锻炼 和言语功能训练，除药物外，可配合使用理疗、 体疗和针灸等。

25 脑血栓形成 治疗（ 急性期 ） （ 1 ）对症治疗：卧床休息 防褥疮及呼吸道 感染，维持水、电、酸碱平衡及心肾功能， 24~48h 后不能进食者应鼻饲，调整血压，防 治感染，降颅压，预防深部静脉血栓形成与肺 栓塞。心电监护，控制血糖和癫痫发作

26 脑血栓形成 治疗（ 急性期 ） （ 2 ）超早期溶栓治疗 超早期（ <6h ）及进 展型者 1 ） 静脉溶栓：尿激酶 t-PA 2 ） 动脉溶栓 CT 证实 病人无出血素质 无意识障碍 <75 岁 血压 家属同意 监测出凝血时间 发病时 间小于 3 小时，进展性可延长。 并发症 出血 再灌注损伤 再闭塞

27 脑血栓形成 治疗（ 急性期 ） （ 3 ）脑保护治疗 在缺血瀑布启动前超早期，应用钙离子拮 抗剂、抗兴奋性氨基酸、自由基清除剂及亚低 温 。 （ 4 ） 抗凝：用以防止血栓扩延和新的血栓发 生。用药期间也须严密注意出血倾向，出血性 疾病、活动性溃疡、严重肝肾疾病、感染性血 栓及高龄者忌用 低分子肝素 肝 素

28 脑血栓形成 治疗（ 急性期 ） （ 5 ） 降纤治疗 降低血中纤维蛋白，增强纤 溶系统活性，抑制血栓形 （ 6 ） 抗血小板治疗 阿斯匹林 （ 7 ） 卒中单元 （ 8 ） 中药治疗 （ 9 ） 外科治疗 （ 10 康复治疗 （ 11 ）预防性治疗

29 脑血栓形成 治疗 恢复期 治疗 继续加强瘫痪肢体功能锻炼和言语功能训 练，除药物外，可配合使用理疗、体疗和针灸 等 可长期服用抗血小板聚集剂，如潘生丁或 阿斯匹林等 活血、通络 扩张血管

30 脑血栓形成 护理 1 、护理评估 1 、护理评估 2 、常用护理诊断 2 、常用护理诊断 3 、护理目标 3 、护理目标 4 、护理措施及依据 4 、护理措施及依据 5 、评价 5 、评价 6 、其他护理诊断 6 、其他护理诊断 7 、保健指导 7 、保健指导

31 脑血栓形成 护理评估 1 、病史：发病时的情况，过去史、生活 方式、饮食习惯 2 、身体评估：查体 3 、实验室检查及其他检查：血糖、血脂、 血液流变学；头颅 CT 、 MRI ； SPECT ； TCD

32 脑血栓形成 常用护理诊断 1 、躯体移动障碍 2 、吞咽障碍 3 、语言沟通障碍

33 脑血栓形成 护理目标 1 、病人情绪稳定，能配合进行语言和肢 体功能的康复训练、语言表达能力和躯 体活动能力逐渐增强。 2 、能掌握进食的恰当方法，维持正常的 营养供给，吞咽功能逐步恢复正常。 3 、不发生受伤、误吸、压疮及各种感染。

34 脑血栓形成 护理措施及依据 1 、躯体移动障碍躯体移动障碍 2 、吞咽障碍吞咽障碍 3 、语言沟通障碍 注意

35 脑血栓形成 护理措施及依据 躯体移动障碍 1 、心理护理 2 、生活护理 3 、康复护理 4 、安全护理 5 、用药护理

36 脑血栓形成 护理措施及依据 吞咽障碍 1 、评估吞咽障碍的程度 2 、饮食指导 3 、防止窒息 4 、鼻饲饮食的护理

37 脑血栓形成 评价 1 、病人能按计划循序渐进、持之以恒地 进行语言或肢体功能的康复训练，生活 需要得到满足，日常生活活动能力逐步 增强。 2 、病人和照顾者能叙述防止呛噫与窒息 的恰当方法，正确进食或鼻饲，营养需 要得到满足。 3 、未发生各种并发症。

38 脑血栓形成 其他护理诊断 1 、焦虑：与偏瘫、失语或担心医疗费用 等有关 2 、有废用综合症的危险

39 脑血栓形成 保健指导 1 、告知本病的康复治疗知识与自我护理方法。 2 、生活起居有规律。 3 、病人起床起坐或低头系鞋带等体位变换时 动作要慢，不宜转头过猛，洗澡时间不宜过长， 平时外出时多加小心，防止跌倒，气候变化注 意保暖，防止感冒。 4 、积极防治高血压、糖尿病、高脂血症、心 脏病、肥胖病。

40 脑血栓形成 预后 病死率 5%--15% ，存活中约〈 1/3 可部分 或完全恢复工作。

41 脑血栓形成