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下腹部包块 李 XX ,女性, 38 岁。 主诉:下腹部包块 2 年,伴尿频 3 个月。 现病史: 2 年前发现下腹正中手拳大小包块,可活动, 硬韧,表面光滑,无压痛,缓慢增大。食欲尚可,无 消瘦,大小便正常。近 3 个月自觉尿频,但无排尿痛, 在当地诊所按尿路感染治疗多日无效,来中国医科大 学附属第二医院就诊。

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2 下腹部包块

3 李 XX ,女性, 38 岁。 主诉:下腹部包块 2 年,伴尿频 3 个月。 现病史: 2 年前发现下腹正中手拳大小包块,可活动, 硬韧,表面光滑,无压痛,缓慢增大。食欲尚可,无 消瘦,大小便正常。近 3 个月自觉尿频,但无排尿痛, 在当地诊所按尿路感染治疗多日无效,来中国医科大 学附属第二医院就诊。 既往史:平素身体健康,无结核、肝炎病史,未去 过外地,不良嗜好,无药物过敏史。

4 月经史: 初潮 13 岁,周期为 28-30 天,持续 时间为 4 天,量中等,无血块,无痛经。末次 月经在 10 天前。 婚孕史: 23 岁与一健康男子结婚,非近亲结 婚,感情好,无冶游史。 25 岁足月产一女婴, 健在。采用宫内节育器避孕, 效果良好。

5 体格检查:体温 36.5`c ,脉搏 72 次 / 分,血压 130/84mmHg ,巩膜无黄染,皮肤黏膜无苍白, 心肺正常。乳房对称,无包快、压痛和分泌物。 腹部柔软,肝脾未触及。于下腹正中可触及一 实性包块,可活动,表面光滑,但形状不规则, 约新生儿头大小,边界清,无压痛。 妇科检查:女阴经产型,阴 道通畅,宫颈肥大,光滑, 子宫新生儿头大,坚硬,形 态不规则,活动性良好,无 压痛,附件软。

6 问题 1 :本病例的临床特点是什么? 主要临床特点是下腹部包块,包块的特点为: 1 )包块的位置在下腹正中,而不是偏向一侧。 2 )硬韧,光滑,且无压痛。 3 )增大缓慢。 4 )伴有尿频而无排尿痛。 5 )月经无改变。 6 )除尿频外,无其他痛苦症状,食欲、睡眠良好。

7 问题 2: 下腹部包块, 应想到哪些疾病 ? 1) 妊娠子宫 : 生育年龄的妇女, 有停经史, 且有下腹部正中实性包块, 首先应考虑为 妊娠子宫. 但本病例年龄较大, 又有宫内节 育器, 且无停经史, 下腹包块病史时间较长, 包块坚硬且不规整, 肯定不是妊娠子宫.

8 2) 子宫经血潴留 : 由于子宫或阴道发 育异常, 以及由于外伤或炎症, 造成阴 道或宫颈闭锁, 是经血外流受阻, 造成 子宫增大, 于下腹部触及包块. 病人有 下腹痛或周期性下腹痛,多发在青春 期或有外伤以及阴道炎等既往史。本 病例的特点与子宫经血潴留不符合, 可以除外。

9 3 )子宫腺肌症 :子宫均匀增大,质硬, 增大缓慢,月经可以正常,但有明显的痛经, 且逐渐加重为其特点。本病例可以除外。

10 4 )子宫恶性肿瘤 :下腹包块,增大比较迅速, 伴有不规则阴道流血,或有腰痛及腰骶部疼痛, 病人年龄较大,周身症状较差。本病例可除外。 子宫恶性肿瘤 MRI

11 5 )卵巢纤维瘤 :是较常见的良性卵巢 肿瘤,多发生在中年妇女,单侧居多, 中等大小,表面光滑或结节状,活动性 好。有时伴有腹腔积液或胸腔积液,称 梅格斯综合症。妇科检查可触及子宫正 常大小,包块偏向一侧,活动性非常好。 本病例可除外。 卵巢纤维瘤超声

12 6 )卵巢恶性肿瘤 :除卵巢纤维瘤外,多数 卵巢实性肿瘤为恶性,如颗粒细胞瘤、无性细 胞瘤、未成熟畸胎瘤等,均可在下腹部触及包 块。但根据其特有的临床表现和妇科检查以及 相应的辅助检查,本病例均可除外。 卵巢恶心肿瘤 CT

13 7 )肠道恶性肿瘤 :下腹包块多位于 一侧或在中腹部,多伴有消化道症状 和体征。晚期出现贫血、消瘦或肠梗 阻。本病例可除外。 8 )腹膜后肿瘤 :位于直肠和阴道后方,于 后腹壁固定,无活动性。实性者多为肉瘤,静 脉肾盂造影,可见输尿管移位。本病例可以除 外。

14 9 )子宫肌瘤 : A: 肌壁间肌瘤, 占 60%--70%, 月经过多过频. B: 浆膜下肌瘤, 占 20%, 一般月经无改变. C: 黏膜下肌瘤, 占 10%--15%, 持续性或不规 则性阴道流血. 本病例的最大可能是浆膜下子宫肌瘤。

15 宫颈肌瘤

16 单发性壁间子宫肌瘤,境界清晰

17 多发性子宫肌瘤

18 子宫粘膜下肌瘤,可见感染

19 子宫浆膜下肌瘤

20 子宫多发性肌瘤,大者为向阔韧带内生长

21 诊断根据:下腹正中包块,增大缓慢,表面光滑, 硬韧,无压痛,说明是良性病变,而不是炎症和恶 性肿瘤。 子宫肌瘤是 40-50 岁妇女最常见的良性肿瘤。由于 肌瘤位于子宫浆膜下,因此,不影响月经,白带也 不会因存在肌瘤而增多。近 3 个月出现尿频症状, 又无排尿痛,说明使肌瘤增大后压迫膀胱所致。 问题 3 :诊断浆膜下子宫肌瘤的根据是什么?

22 问题 4 :为明确诊断还需要做那些检 查,结果如何?诊断是什么? 还需要做彩色超声检查,已成为诊断妇科 疾病的最常用的辅助检查方法。本病例的超声 检查结果是:子宫前倾位,明显增大,大小约 为 13cmX15cmX8.5cm ,子宫内膜厚 0.7cm , 子宫前壁可见 8.8cmX8.6cmX7.3cm 畸瘤结节, 突向表面,边界清楚,内成低回声,提示为子 宫浆膜下肌瘤。 为了除外尿路感染引起的尿频症状,进行 了尿常规检查,结果无异常所见。 本病例最后确诊为浆膜下肌瘤。

23 问题 5 :怎样治疗?效果如何? 对子宫肌瘤的治疗,必须根据病人年 龄、生育要求、症状、肌瘤大小及类型 等情况全面考虑。肌瘤小且无症状者, 不需治疗,可进行随访观察,每 3-6 个月 随访一次。 肌瘤较大且有明显症状者,应予治疗。 根据病人的具体情况不同,可采用药物 治疗或手术治疗。 药物治疗只适应肌瘤在 2 个月妊娠的 子宫大小以内,症状轻微或不明显,近 绝经年龄以及全身症状不好,不能耐受 手术者。 多数病人需要手术治疗。

24 手术适应证 : 1 )黏膜下肌瘤 2 )肌瘤增大迅速,指一年内肌瘤增大超过妊娠 5 周子宫 大小, 疑有恶变者 3 )肌瘤有坏死或红色变性等继发性变者 4 )因月经周期缩短,经期延长或经量增多,造成贫血 者 5 )由于肌瘤较大,对邻近器官压迫,出现尿频、排尿 困难或疼痛等症状者 6 )婚后不孕,除子宫肌瘤外,查不出其他不孕原因或 因存在肌瘤而反复流产以及分娩期间影响胎儿娩出时 7 )与卵巢实性肿瘤无法鉴别的浆膜下子宫肌瘤 8 )因其他疾病做腹腔或盆腔手术,术中发现子宫肌瘤 者。

25 本病例就是由于畸瘤较大压迫膀胱产生尿频 症状,是采用手术治疗的适应证。收住院后, 在硬膜外麻醉下行子宫次全切除术,保留双 侧附件,术后恢复健康,尿频症状消失.

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