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单击此处添加POWERPOINT标题 单击添加署名/公司名/日期 模块三 消化内科病人的护理
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项目四 肝硬化并发肝性脑病病人的护理2
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情境一 李先生遵医嘱进行了以下检查，结果： 血常规:红细胞3.2×I012/L，血红蛋白86g/L，血小板80×I09/L。
肝功能:白蛋白30g/L(40—55g/L) 球蛋白32g/L(20—30g/L) ALT 72U/L (0—40 U/L)，凝血酶原时 间(PT)15秒 (对照I2秒)。
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腹水常规:淡黄色漏出液。 B超:脾肿大，腹水,食管粘膜呈蚯蚓状、冲蚀状缺损，胃底呈菊花样缺损。 内镜示食管下段及胃底静脉曲张。 患者对自己的检查结果很疑惑，请向他解释结果的含义。
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实验室和其他检查 1.血常规：贫血、脾亢时:红细胞下降，血小板下降 2.肝功：转氨酶升高。白蛋白减少，球蛋白升高 3.B超
4.X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损，食道静脉曲张 5.内镜:直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等， 对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗。 6.肝穿刺:活组织送检，可以明确诊断 7.腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态
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X—ray虫蚀样改变
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内镜检查
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腹腔镜检查
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情境二 李先生入院后对该医院环境较为陌生，并对当前病情表示疑惑，不知该怎样做。 任务：请对患者进行疾病知识宣教。
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宣教内容 什么是肝硬化？ 引起肝硬化的原因？
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肝硬化 弥漫性纤维化 肝组织 肝细胞变性、坏死 为特征慢性肝病。 假小叶和再生结节形成 肝功能减损 主要表现 门脉高压
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什么是肝小叶？ 人肝约有25亿个肝细胞，50个肝细胞组成一个肝小叶，因此人肝的肝小叶总数约有50万个。肝小叶是肝的基本结构单位。
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正常肝小叶模式图
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肝细胞广泛变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生
发病机制 肝细胞广泛变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生 各种病因反复作用肝脏 将肝小叶重新分割，形成假小叶 再生结节形成 肝硬化 肝功能减退 门静脉高压
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假小叶 正常肝小叶
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病因 1.病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型 重叠感染
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病因 2.酒精中毒：摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力 乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化
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病因 3.胆汁淤积
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病因 4.循环障碍 慢性心衰、缩窄性心包炎 肝淤血缺氧 肝细胞坏死、纤维化 淤血性肝硬化
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病因 5.血吸虫性肝纤维化:我国长江流域多见.
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病因 6.工业毒物或药物
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病因 7.遗传和代谢疾病 代谢紊乱 血色病（铁质沉着） 肝豆状核变性（铜沉积） 8.原因不明……
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情境三
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情境三 李先生在医院治疗一段时间后，症状好转，遂出院。3天前与朋友聚餐时出现呕血，鲜红色，量约1000ml。患者出现头晕、心慌、出冷汗等。
患者出现了什么并发症？ 如何预防？
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并发症 上消化道出血：最常见的并发症，常突然发生。 表现：呕血、黑便，休克或诱发肝性脑病→死亡率高
应注意饮食，使用菜泥、肉末、软食、药物研碎后使用。
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情境四 患者遵医嘱使用生长抑素、血管加压素止血，并用三腔两囊管压迫止血。 任务：如何对患者进行护理。
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护理措施 1.遵医嘱建立静脉通道，补充血容量 2.饮食护理 活动性出血时禁食。
止血后1-2天可进高热量、高维生素流质，无再出血改为半流质、软食。 限制钠和蛋白质的摄入 避免粗糙、坚硬、刺激性食物 应细嚼慢咽，防止静脉再次损伤。
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3.治疗护理 血管加压素（降低门静脉压力）、生长抑素（可减少内脏血流量）。 血管加压素滴速不宜过快，以免引起腹痛、心律失常、心肌梗死及高血压等；冠心病患者忌用。 三腔二囊管的护理
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三腔二囊管的使用
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双囊三腔管的护理，主要有四： 其一， 插入后要经常抽吸胃内容物，如 有新鲜血迹应及时处理； 其二，一般情况下放置24小时后胃管气囊应放气15～30分钟，同时将牵引放松并将双囊三腔管向胃内送入少许以免局部粘膜受压过久糜烂坏死； 其三，出血停止后24小时可先放去食管囊内气体，移去牵引架，如无继续出血再放去胃囊内气体，24小时后如仍无出血即可拔除双囊三腔管； 其四，为避免损伤食管粘膜，拔管前先口服液体石蜡20～30ml，并抽尽气囊内的气体；
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请思考 如果患者继续或再次出血会出现哪些表现，如何判断？
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1.反复呕血，甚至呕吐物有咖啡色变为鲜红色 2.黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进 3.周围循环衰竭表现经补液、输血而未改善，好转后又恶化 4.红细胞计数、血红蛋白测定不断下降 5.血尿素氮持续或再次升高
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情境五 李先生经治疗后病情好转，血压和心率恢复正常。1天前起出现睡眠障碍，烦躁不安，淡漠少言，并出现幻听和言语不清，双手扑翼样震颤 (十)。化验检查示：血氨75μmol/L (正常<35μmol/L)。 请问患者出现了什么并发症 ？
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并发症 肝性脑病： 为最严重的并发症 , 最常见的死亡原因
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肝硬化的并发症 1.上消化道出血—最常见 2.肝性脑病—最严重 3.感染 4.原发性肝癌 5.功能性肾衰竭 6.电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯碱中毒
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护士资格证考题 对顽固性腹腔积液的治疗，较好的方法是 A.应用利尿剂 B.甘露醇导泻 C.腹腔穿刺放腹腔积液 D.定期输新鲜血
E.腹腔积液浓缩回输
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护士资格证考题 肝硬化腹腔积液患者，每日进水量限制在 A.1500ml B.1000ml C.800ml D.500ml E.300ml
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患者男性．40岁。腹部叩及移动性浊音，标志腹水量为
A．200ml以上 B．500ml以上 C．600～800ml以上 D．1000ml以上 E．2000ml以上
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患者男性，46岁，4年前诊断为肝硬化，近一周症状加重，出现大量腹水，对患者腹水治疗中不宜采用的是
A．输注白蛋白 B．饮食中限制盐的摄入 C．应用利尿剂 D．反复大量放腹水 E．进水量每天限制在1000ml左右
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患者男性，45岁，因肝硬化大量腹水住院治疗。以下对该患者的护理措施正确的是
A．患者取平卧位，增加肝、肾血流量 B．每日进水量限制在1200ml C．腹腔放液后应放松腹带，防止腹压增高 D．利尿剂应用以每天体重减轻不超过0.5kg为宜 E．腹穿后缚紧腹带，防止腹内压骤降
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患者男性，54岁。有长期的酗酒史，因肝硬化多次住院。此次因腹水和黄疸再次入院，查体：T 36．8℃，脉搏96次／分，呼吸24次／分，血压130／90mmHg ，为他提供适当的液体摄人时，不宜静脉输入的液体是 A．5％GS B．5％GNS C．10 ％GS D．0．9％NaCl溶液 E．白蛋白
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