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病例：女，35岁，月经不规律、增多一年，停经2个月，突然阴道流血3天，无腹痛。检查：贫血貌，子宫常大，双附件区未触及包块；化验尿HCG＜U。
问题：如何考虑诊断，如何处理？
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功能失调性子宫出血（功血） Disfunctional uterine bleeding
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一 概 念 ▲ 系指全身及内外生殖器官无器质性病变，而是由于调节生殖的生殖内分泌 机制失调引起的异常子宫出血； ▲ 为妇科常见病； 绝经前期占 50％，育龄期占 30％，青春期占 20％； 无排卵性占 80％，排卵性占 20％。
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二、无排卵性功血
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１、病因 主因 促性腺激素或卵巢激素在释出或平衡方面的暂时性变化； 诱因 机体内外环境→大脑皮层和中枢神经系统→下丘脑.垂体.卵巢， 或营养不良、贫血及代谢紊乱→激素合成、转运和对靶器官的效应。
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２、病理生理 ▲ 青春期 下丘脑垂体的调节功能未臻成熟，与卵巢间尚未建立稳定的周期 性调节和正负反馈联系（ FSH 呈持续低水平， LH无高峰形成）； ▲ 更年期 卵巢功能衰退， 卵泡近耗竭→雌激素分泌锐减十剩余卵泡对促 性腺激素不敏感→对垂体负反馈↓→促性腺激素↑，不能形成ＬＨ峰。
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３、子宫内膜的病理变化 子宫内膜腺囊型增生过长 子宫内膜腺瘤型增生过长 增生期子宫内膜 萎缩型子宫内膜
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４、临床表现
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⑴ 症状 常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量因人而异： ▲ 低水平雌激素 间断性少量出血，内膜修复馒使出血时间延长； ▲ 高水平雌激素 长时间闭经→内膜增厚而不牢固→急性突破型出血。
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⑵ 体征 出血多或时间长者常伴贫血； 妇科检查或全身无器质性病变。
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５、诊断
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⑴ 详细询问病史 ⑵ 体检 ⑶ 辅助检查
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⑶ 辅助检查 诊断性刮宫 宫腔镜检查 基础体温测定 宫颈粘液结晶检查（经期出现羊齿状结晶） 阴道脱落细胞检查（中、高度雌激素影响） 激素测定
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６、鉴别诊断 ⑴ 全身性疾病 ⑵ 异常妊娠或妊娠并发症 ⑶ 生殖道感染 ⑷ 生殖道肿瘤 ⑸ 性激素类药物使用不当
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７、治 疗
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⑴ 支持疗法 改善全身状况（纠贫血、加强营养）、劳逸结合、预防感染。 ⑵ 药物疗法 内分泌治疗极有效。 治则： 青春期以止血和调整周期为主，促使卵巢恢复功能和排卵； 更年期以止血后调整周期，减少经量为主
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① 止血 雌激素 适于雌激素水平低者。促子宫内膜修复。（然后减量维持） 孕激素 适于有一定雌激素水平者。促内膜较彻底脱落。（然后减量维持） 其它
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② 调整周期 青春期 雌、孕激素序贯疗法 更年期 雌、孕激素联合应用或口服避孕药
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③ 促排卵 克罗米酚 ＨＣＧ ＨＭＧ ＧｎＲＨａ
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④ 手术治疗 以刮宫术最常见 子宫内膜去出术 子宫切除
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排卵性月经失调
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▲ 多发生于生育年龄妇女。 ▲ 虽然有排卵功能，但黄体功能
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一、黄体功能不足 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退→子宫内膜分泌反应不良→不正出血。
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１、发病机制 ⑴ 病理性因素 神经内分泌调节功能紊乱→卵泡期FSH缺乏或LH/FSH 比率异常→卵泡发育不 良→雌激素分泌减少→LH 不足→排卵后黄体发育不良→孕激素分泌减少→子宫内 膜反应不良。 LH/FSH比率异常也会引起性腺轴紊乱，进而导致上述病变。 部分患者在黄体功能不足的同时，表现为PRL升高。
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⑵ 生理性因素 初潮、分娩后、绝经前等。
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２、病理所见 子宫内膜往往分泌不佳，间质水肿不明显，或各处内膜分泌反应不匀，或腺 体与间质不同步。 有时黄体分泌功能正常，但维持时间短。
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月经周期缩短； 不易受孕或孕早期流产。 ３、临床表现
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４、诊 断 依据 临床表现 ＢＢＴ 子宫内膜病理所见 妇科检查
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５、治 疗 ⑴ 促进卵泡发育 CC HMG-HCG 溴隐亭等。 ⑵ 黄体功能刺激疗法。 ⑶ 黄体功能替代疗法
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二、子宫内膜不规则脱落 （黄体萎缩不全） 有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。
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１、发病机制 下丘脑－垂体－卵巢轴调节功能紊乱→黄体萎缩不全→内膜持续受孕激素影 响，以致不能如期完整脱落。
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２、病 理 月经期第五、六天仍能见呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子宫内膜与出 血期及新增生期的内膜并存。
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３、临床表现 月经规律，但经期延长，且出血量多。
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４、诊 断 依据 临床表现 ＢＢＴ 病理所见
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５、治 疗 孕激素 调节性轴的反馈功能→黄体及时萎缩→内膜较完整脱落； H C G 刺激黄体功能。
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重点 临床类型、表现及特征 鉴别诊断 治疗原则及措施
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