社会保障卡就医实时结算 政策及使用培训 丰台区医疗保险事务管理中心.

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1 社会保障卡就医实时结算 政策及使用培训 丰台区医疗保险事务管理中心

2 一、社保卡就医实时结算改革目标 二、社保卡就医实时结算进展情况 三、持社保卡就医实时结算流程 四、社保卡就医实时结算注意事项

3 社会保障卡就医实时结算改革目标 解决门诊医疗费用手工报销周期长，职工垫付款负担重的问题，实现参保人员持社保卡在门诊和住院就医，发生的医疗费用实时结算。应由医疗保险基金支付的医疗费用由定点医疗机构与医保经办机构进行结算，其余自负和自费的医疗费用由参保人员现金交纳。

4 社会保障卡就医实时结算进展情况 持卡就医实时结算工作是2009年2月29日由市人力资源和社会保障局牵头正式启动这项工作，经过第一批石景山区的测试成功、西城区的试点成功、第二批东城、宣武、崇文区的启动，到4月底朝阳、海淀、丰台的全面铺开，城八区的持卡结算工作将全面展开。6月底远郊区县全面启动。

5 丰台区151家定点医疗机构，目前已有65家医疗机构验收合格，其中15家通过了真人、真卡、真交易测试成功，已经提请市局择期向社会公布启动，其余定点医疗机构3月底前完成验收工作，4月底前全部启动。

6 持卡就医实时结算流程 门诊就医 住院类业务

7 门诊持卡就医 挂号 就诊 交费 报销

8 挂号 患者挂号时先出示社保卡。医疗机构插卡读取患者的基本信息，明确是否在红名单内，是否本人定点医疗机构。确认后挂号，基金定额支付诊疗费2元（医院收取标准诊疗费），其余部分和挂号费由患者本人负担，医疗机构给患者提供新版诊疗费小条（注明医保基金支付2元）。

9 就诊 到诊室看病时要向医生出示 医生进行诊治（必须符合医政、医保等相关政策）。 社保卡（证明医保身份，便于医生核实）
门、急诊病历手册（便于医生记录诊治过程，以保证治疗的延续性）。 医生进行诊治（必须符合医政、医保等相关政策）。

10 交费 缴费时，将社保卡和缴费单据一起交给结算人员，现金缴纳个人自付、自费部分费用，拿到结算单据后进行核对，收回社保卡。

11 报销 持卡就医后，患者只负担个人应负担的医疗费用，应报销的费用由医疗机构与医保部门直接结算。

12 住院类业务就诊 （目前住院类业务还不能持卡结算、二期工程2010年12月底即可) （一）普通住院 （二）门诊特殊病 （三）急诊留观
（四）家庭病床

13 普通住院 1、入院登记：参保人员办理入院时必须持社保卡、病历手册、医保手册办理入院登记，并将社保卡留存住院部（出院时卡中写费用支付情况）。因故需要撤消入院登记的，必须使用“社保卡”办理（卡中记录待遇） 2、就医：按以往规定处置。 3、费用结算：医保报销部分由医院垫付，其余费用由个人现金交纳，医院提供住院收费单据，并将医疗费用支付情况写入社保卡。 4、转院：参保人员因病情需要转院治疗的，定点医疗机构医生要开具《北京市医疗保险转院单》，参保人员到定点医疗机构的医疗保险办公室办理审批手续，医疗机构为参保人员办理费用结算（避免重复住院）

14 特殊病种 1、特殊病种登记：患有特殊病种的参保人员在办理特殊病种登记时要求出示社保卡、病历手册、医保手册
2、就医：就医时要由医院为患者建立门诊特殊病病历 3、费用结算：办理特病审批的参保人员门诊治疗按照住院费用结算，因此医保报销部分由医院垫付，其余费用由个人现金交纳，医院提供住院收费单据，并将医疗费用支付情况写入社保卡

15 注意事项 1、首次审批：未持“社保卡”办理过特殊病审批的，首次持“社保卡”进行门诊特殊病种或住院治疗前参保人员应先持“社保卡”和“医保手册”到区县经办机构更新“社保卡”内信息 2、首次就医：特殊病参保人员首次入院或门诊特殊病种治疗时，要同时出示“社保卡”和“医保手册” 3、转院：和住院转院治疗流程相同

16 急诊留观 1、登记：参保人员办理入院时必须同时出示社保卡、病历手册、医保手册 2、就医：建立急诊留观病历
3、费用结算：费用结算写入社保卡、医院出示门诊收费单据、住院费用结算单 如果收入院，入院当日使用社保卡为其进行入院登记，并留有参保人员社保卡

17 家庭病床 1、登记：参保人员办理家庭病床时必须同时出示社保卡、病历手册、医保手册 2、就医：建立家庭病床病历
3、费用结算：医保报销部分由医院垫付，其余费用由个人现金交纳，医院提供住院收费单据，并将医疗费用支付情况写入社保卡

18 持卡实时结算中需要 注意的问题

19 领 卡 核对信息。 使用前一定要将既往已经发生的门诊医疗费用全部报销完毕。确保社保卡的顺利使用。
参保职工要将手里边的门、急诊医疗费用单据及时交到单位或街道社保所； 单位和社保所将这些单据录入好以后报到区医保中心； 医保中心会尽快审核支付。

20 实名制持卡就医 医保患者就医时必须带上社保卡、医保手册、门诊病历手册（一卡两册）。
如医院有自己的就诊卡，参保人员持社保卡首次就医时，应先办理就诊卡和社保卡的关联手续，再持社保卡就医。两卡关联后再就医的，参保人员只需持社保卡就医而无须再持就诊卡。

21 卡激活 在联网的医疗机构第一次插卡操作时，完成社保卡的激活。（必须在医保专线网络联通的状态下）
将参保职工的本年度门、急诊医疗费用报销的历史待遇写进社保卡中。 在联网的医疗机构第一次插卡操作时，完成社保卡的激活。（必须在医保专线网络联通的状态下）

22 查 询 A 拨打社保卡服务热线“96102” B 到社保卡服务网点查询 C 使用自助服务终端机自助查询

23 起付线 参保人员门（急）诊费用一个年度内只扣一个起付线：在职人员1800元，退休人员1300元。
如果持卡就医前发生的医疗费用尚未申报，持卡就医时在起付线以内的医疗费用需要交全费，超过起付线部分的费用，只需交纳自己自费和自付部分就可以了，领卡前发生的全额垫付的未申报的门（急）诊医疗费用到区医保中心报销，超起付线的就不用再扣起付线了。

24 门诊特殊病和急诊留观就诊 目前，社保卡只用于普通门、急诊。门诊特殊病、急诊留观按照住院程序审核支付，暂不能持卡结算。仍按照以往流程结算。

25 社保卡补办过程中如何就诊 参保人员在申请补（换）社保卡期间，社保卡服务网点会开具《新发与补（换）社会保障卡证明》,参保人员可以拿着《证明》到定点医院就医，定点医疗机构将全额收取现金，出具相关单据，并上传医疗费用明细，参保人员持新的社保卡按原流程进行医疗费用申报。

26 什么情况下未持社保卡就医的医疗费用，医疗保险基金可报销
急诊未持卡； 企业欠费； 参保后未发卡及手工报销或补换社保卡期间就医的； 参加生育保险的人员需进行产前检查、计划生育手术和分娩以及参加医疗保险的人员需进行计划生育手术的。 以上四种情况就医时无须持社保卡，由个人现金垫付医疗费用，医疗机构出具《全额结账证明》再到医疗保险经办机构进行报销。

27 异地就医医疗费用 按照原流程由个人现金垫付医疗费用再到医疗保险经办机构进行报销。

28 社保卡信息变更 特殊病种审批。 手册丢失补领手册。 做完以上两种业务后，要及时变更社保卡信息。

29 社保卡号和医疗手册号 医疗手册号码的最后一位通常为英文字母“S”，而社保卡上的号码最后一位通常为阿拉伯数字或字母“X”，但前面九位的号码与医疗手册号码相同，不会影响参保人看病就医。 补换社保卡后，社保卡号也会变更，但前九位号码不变。

30 实时结算收费票据

31 左上角：“实时结算” 上部中央以及右下角“医保已实时结算” 其中医疗保险范围内金额：本次费用中能够纳入医疗保险支付范围的费用总额。 本次医疗保险基金支付：按政策规定，根据参保人员身份及本年度发生费用累计情况，对本次医疗保险范围内金额进行分解后，应由医疗保险基金给予支付的费用总额。 本次个人负担：本次费用中医疗保险基金不予支付的费用总额，包括医疗保险范围外金额和范围内个人自付金额。 本次个人现金支付金额：需要参保人员现金交纳的本次个人负担金额。 本年度门诊大额医疗互助资金累计支付：一个自然年度内，医疗保险门诊大额医疗互助资金为参保人员已累计支付的总额。 “当次就医医疗费用总额”=“本次医疗保险基金支付”+“本次个人负担”。

32 门诊挂号、诊疗费 挂号费不报销，诊疗费定额支付2元。 医疗机构不收诊疗费，医保基金也不支付诊疗费。
诊疗费和门诊收费票据不能一同结算。必须分别结算（有的医院在挂号时不收费，而是在门诊结算时，才收取挂号费和诊疗费）

33 谢谢 祝大家工作顺利