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新制醫院評鑑 病歷書寫注意事項 〈內科〉 陶宏洋 高雄榮總.

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1 新制醫院評鑑 病歷書寫注意事項 〈內科〉 陶宏洋 高雄榮總

2 報告要點 大家寫病歷 (必要項目多與主治醫師相關,除親自書寫外另須副簽,評論及必要時予以修改) 每日寫病歷
寫好的病歷(POMR-SOAP)(前後呼應) (A:assessment 說明現況,not Dx.) 住院診療計畫說明書 出院計畫說明書

3 住院診療計畫說明書-1 醫療人員: __________________ 女士/先生,您好:您於_____年_____月_____日入本院住院治療,初步診斷為 。 您的主治醫師是 醫師。 您的住院醫師是 醫師。 您的護理長是 護理長。全責護理師是 護理師。 住院期間,我們依您的病程安排適當必要的處置,初步診療計畫包括: 診斷計畫:  治療計畫:  衛教計畫及其他醫療建議:  若有任何問題您可以向護理人員或醫師反映,我們會協助您處理,祝您早日康復! 說 明 人簽 名: 醫 師 病 房 護 理 長簽 名: 護理長

4 住院診療計畫說明書-2 病人/親屬: 經過以上說明,本人已經了解此次住院的診療計畫。本人提出之問題________,已經說明並已了解。
病人 簽 名: 日期: 年 月 日 時 間: 時 分 親友 簽 名: 與病人之關係: 日期: 年 月 日 時 間: 時 分 當病人本人可了解說明但無法簽名時請親友簽名,「與病人之關係」欄應予填載。

5 出院計畫說明書-1 醫療人員: __________________ 女士/先生,您好:
醫療人員: __________________ 女士/先生,您好: 您於_____年_____月_____日入本院住院治療,並將於_____年_____月_____日出院。 您的診斷為 ,住院期間的診療經過及未來的預後情況為 出院後的注意事項如下: 生活起居、飲食部份: 藥物治療部份: 其它注意事項:   門診回診日期定於____年____月____日於 科_____診間 醫師 (門診位置在_____大樓_____樓)( □已預約掛號;□尚未預約掛號) 祝福您平安順利,但如有以下狀況出現時請您務必提高警覺並提早因應。 如有 時,請您 。  說 明 人簽 名: 醫 師 病 房 護 理 長簽 名: 護理長

6 出院計畫說明書-2 病人/親屬: 經過以上說明,本人已經了解此次住院的診療經過及出院後的注意事項。本人提出之問題_________________________________________________________ ,已經說明並已了解。 病人 簽 名: 日期: 年 月 日 時 間: 時 分 親友 簽 名: 與病人之關係: 日期: 年 月 日 時 間: 時 分 當病人本人可了解說明但無法簽名時請親友簽名,「與病人之關係」欄應予填載。

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8 新制教學醫院評鑑試評基準及評分說明95年04月04日會議修訂
第二章 教學訓練計畫與成果 一、實習醫學生訓練計畫………….P8 項次,評鑑基準,評分說明 2.1.6 實習醫學生病歷寫作(含入院病歷、住院過程病歷、 門診病歷及出院病歷摘要)完整且品質適當

9 評分說明 醫院有明確規範病歷品質如下: ◎入院病歷: 病人之年齡、性別、職業、婚姻狀態、族群等基本個人資料之紀錄。 主訴扼要有重點。
現況病史各項問題及病情依時序完整記錄,並呈現其對病史、症徵及綜合歷程之思考、以及分析有關之重要資料。 過去病史、器官系統評估、社會關係史、家族史、過敏史等完整無缺。 理學檢查記錄身高、體重、血壓、體溫、呼吸、心跳等資料。 各器官系統之理學檢查完整,並有紀錄。 有完整之初步診斷、診療計畫及問題導向之病歷紀錄。

10 評分說明 醫院有明確規範病歷品質如下: ◎住院過程病歷: 每日應有前後連貫性之病情記錄。 依問題導向、病歷紀錄書寫完整。
開立之檢驗合理未濫用,結果應解讀,影像檢查結果應描繪。 治療用藥合乎規範,無濫用抗生素、胃腸藥、軟便劑、鎮靜劑、血液成分等。 轉科、轉病房(如加護病房)、輪班換人及超期住院者均應有病情摘要。

11 評分說明 醫院有明確規範病歷品質如下: ◎門診病歷: ◎出院病歷摘要:(應包括下列內容) 初次看診紀錄完整。
複診病歷品質佳(病情之陳述具連貫性 - 如progress notes)。 開立之檢驗合理。 治療之品質佳 ◎出院病歷摘要:(應包括下列內容) 所有住院病歷之摘要 住院過程 檢查結果 最後診斷 出院計畫(包括轉診)

12 評分說明 醫院有明確規範病歷品質如下: C:實習醫學生所寫病歷符合上述標準,內容完整且品質尚可。
B:實習醫學生所寫病歷符合上述標準,內容完整且品質良好。 A:實習醫學生所寫病歷符合上述標準,內容完整,有病歷摘要且品質優良。

13 第二章 教學訓練計畫與成果 一、實習醫學生訓練計畫………….P9 項次,評鑑基準,評分說明 2.1.7 必 主治醫師對實習醫學生之病歷記載應有核簽及 必要時予以修改

14 第二章 教學訓練計畫與成果 一、實習醫學生訓練計畫………….P9
C:所抽查病歷中50%以上,主治醫師對實習醫學生之病歷記 載有核簽及必要時予以修改。 B:主治醫師有對實習醫學生進行病歷教學,並有具體教學方 式及內容,且所抽查病歷中75%有核簽及必要時予以修改。 A:醫院有加強實習醫學生病歷書寫能力之教學活動,執行成 效良好,且所抽查病歷中100%有核簽及必要時予以修改。 [註]: 1.委員抽查之病歷含住院中病歷及已歸檔之出院病歷。 2.自本試評基準公告後之病歷須以上述評分說明查核。

15 第二章 教學訓練計畫與成果 一、住院醫師訓練計畫………….P11 2.2.7必 住院醫師病歷寫作(含入院病歷、住院過程病歷、門 診病歷及出院病歷摘要)完整且品質適當

16 第二章 教學訓練計畫與成果 一、住院醫師訓練計畫………….P11 醫院有明確規範病歷品質如下: ◎入院病歷:
病人之年齡、性別、職業、婚姻狀態、族群等基本個人資料之紀錄。 主訴扼要有重點。 現況病史各項問題及病情依時序完整記錄,並呈現其對病史、症徵及 綜合歷程之思考、以及分析有關之重要資料。 過去病史、器官系統評估、社會關係史、家族史、過敏史等完整無缺。 理學檢查記錄身高、體重、血壓、體溫、呼吸、心跳等資料。 各器官系統之理學檢查完整,並有紀錄。 有完整之初步診斷、診療計畫及問題導向之病歷紀錄。

17 第二章 教學訓練計畫與成果 一、住院醫師訓練計畫………….P11 醫院有明確規範病歷品質如下: ◎住院過程病歷:
每日應有前後連貫性之病情記錄。 依問題導向、病歷紀錄書寫十分完整。 開立之檢驗合理未濫用,結果應解讀,影像檢查結果應描 繪。 治療用藥合乎規範,無濫用抗生素、胃腸藥、軟便劑、鎮 靜劑、血液成分等。 轉科、轉病房(如加護病房)、輪班換人及超期住院者均 應有病情摘要。

18 第二章 教學訓練計畫與成果 一、住院醫師訓練計畫………….P11 醫院有明確規範病歷品質如下: ◎門診病歷: 初次看診紀錄完整。 複診病歷品質佳(病情之陳述具連貫性 - 如 progress notes)。 開立之檢驗合理。 治療之品質佳

19 第二章 教學訓練計畫與成果 一、住院醫師訓練計畫………….P11 醫院有明確規範病歷品質如下: ◎出院病歷摘要:(應含括下列內容) 1. 所有住院病歷之摘要 2. 住院過程 3. 檢查結果 4. 最後診斷 5. 出院計畫(包括轉診)

20 第二章 教學訓練計畫與成果 一、住院醫師訓練計畫………….P11 醫院有明確規範病歷品質如下: C:住院醫師所寫病歷符合上述標準,內容完整且 品質尚可。 B:住院醫師所寫病歷符合上述標準,內容完整且 品質良好。 A:住院醫師所寫病歷符合上述標準,內容完整, 有病歷摘要且品質優良。

21 第二章 教學訓練計畫與成果 一、住院醫師訓練計畫………….P11 2.2.8必 主治醫師對住院醫師之病歷記載應有複簽及必要時予以修改
C:所抽查病歷中50%以上,主治醫師對住院醫師之病歷記載有複簽及必 要時予以修改。 B:符合C標準,且主治醫師有對住院醫師進行病歷教學,並有具體教學方 式及內容,且所抽查病歷中75%有複簽及必要時予以修改。 A:符合B標準,且醫院有加強住院醫師病歷書寫能力之教學活動,且主治 醫師對病歷記載之評論、建議及複簽執行成效良好,且所抽查病歷中100 %有複簽及必要時予以修改。 [註]: 1.委員抽查之病歷含住院中病歷及已歸檔之出院病歷。2.自本試評 基準公告後之病歷須以上述評分說明查核。

22 第四章 臨床師資培育及繼續教育 4.2.2 ㄧ般醫學基本能力之繼續教育(如病人安全、醫療品質、醫病溝通、醫學倫理與法律、感染管制、實證醫學及病歷寫作等) C:定期對全院醫師主辦一般醫學基本能力之繼續教育,並有紀錄可查。 B:對外辦理一般醫學基本能力之繼續教育。 A:舉辦一般醫學基本能力之繼續教育成效良好,醫師參與踴躍,對繼續教育滿意度高。

23 第五章 學術交流與社區功能及角色 5.1.1必 C:有實質縱向及橫向之合作醫療院所,並有紀錄可查。合作內容包括主治醫師、住院醫師及其他醫事人員之培訓及學術交流。 B: 1. 與合作之醫療院所合作關係良好。除主治醫師、住院醫師、其他醫事人員之培訓、學術交流,尚有醫療資訊或病歷資料影像之流通及互相轉介病人之系統。 2. 協助合作之醫療院所擔任區域醫療水準提升之輔導。 A:與合作醫院之交流合作計畫實際成效優良,並有實例可佐證。

24 新制醫院評鑑基準說明 第五章適當的醫療作業 5.1 貫徹醫療責任制度與病歷紀錄之完整性 5.1.4 病歷記載內容適當
必 住院、急診病歷應詳實記載病況變化、治療方式及其治療依據說明等,以供事後檢討 (1/2) 符合下述者評為C: 1) 病歷紀錄應完整詳實,且病人主訴、病史(含家庭、職業等)及理學檢查適當。 2) 主治醫師需親自診察評估病情,視病情及治療情形檢視病況變化、診斷之變化及對於治療反應之處置。 3) 住院紀錄:包括病史、身體檢查(尤其是局部所見) 、臆斷與診療計畫等。

25 新制醫院評鑑基準說明 第五章適當的醫療作業 5.1 貫徹醫療責任制度與病歷紀錄之完整性 5.1.4 病歷記載內容適當
必 住院、急診病歷應詳實記載病況變化、治療方式及其治療依據說明等,以供事後檢討 (2/2) B或A:符合C項,且 1) 一般檢驗及檢查適當,使病人可得到迅速、安全、正確及 整體的病情評估及診斷。 2) 病程紀錄品質,含TPR 表上特殊檢查及治療之紀錄完整。 3) 各項檢討會要點之紀錄。

26 新制醫院評鑑基準說明 第五章適當的醫療作業 5.1 貫徹醫療責任制度與病歷紀錄之完整性 5.1.4 病歷記載內容適當
門診病歷應詳實記載病況變化、檢查結果及治療方式,並向病人說明 (1/3) 符合下述者評為C: 1) 病歷應完整詳實且病人之主訴病史及理學檢查適當。病歷之完整詳盡應包括: a. 病人主訴及現在病史。 b. 過去病史、家族史、藥物過敏史及旅遊史。 c. 職業及工作概況。 d. 理學檢查適當並包括身高、體重等項。 e. 檢查項目適當,使病人得到迅速、安全正確及整體之病情評估及診斷。

27 新制醫院評鑑基準說明 第五章適當的醫療作業 5.1 貫徹醫療責任制度與病歷紀錄之完整性 5.1.4 病歷記載內容適當
門診病歷應詳實記載病況變化、檢查結果及治療方式,並向病人說明 (續2/3) 符合下述者評為C: 1)病歷應完整詳實且病人之主訴病史及理學檢查適當。病歷之完整詳盡應包括: f.處方,包括藥名、劑量、天數及服用方式。 g.其他治療方式。 h. 治療效果。 i. 病史獲取之對象。 j. 主治醫師全名簽名或蓋章。 2) 主治醫師需親自診察。

28 新制醫院評鑑基準說明 第五章適當的醫療作業 5.1 貫徹醫療責任制度與病歷紀錄之完整性 5.1.4 病歷記載內容適當
門診病歷應詳實記載病況變化、檢查結果及治療方式,並向病人說明 (續3/3) B或A:符合C項,且 1) 一般檢驗及檢查適當,使病人可得到迅速、安全、正確及整體的病情評估及診斷。 2)病人歷次之門診病歷紀錄品質良好,並可看出檢查結果及治療反應。

29 第五章適當的醫療作業 5.2 住院診療計畫 5.2.1 住院政策明確 依明確住院準則適當收治病人 (1/2) 符合下述者評為C: 1) 住院目的明確,並納入病歷紀錄。 2) 有傳達訊息給相關部門的機制,訊息可反映於護理計畫等,並由各部門依據任務活用。 3)應有合理的住院病人疾病之嚴重度及適當性

30 第五章適當的醫療作業 5.2 住院診療計畫 5.2.1 住院政策明確 依明確住院準則適當收治病人 (2/2) B或A:符合C項,且 1)上述3項確實執行且成效優良。 2)若設立有精神科住院病房之醫院,應評估是否適當執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明。 3)若設立精神科住院病房之醫院,病人應確實依據『精神病人照護體系權責劃分表』,分類並妥善治療,並定期檢討。

31 第五章適當的醫療作業 5.2 住院診療計畫 5.2.1 住院政策明確 評估並記載病人住院時之身體上、心理上,及社會上的狀態 符合下述者評為C: 1)病人住院時,應有系統而客觀收集病人相關資訊,並完整而系統的記錄。 2)紀錄內容包括病人主訴、現在症狀、病歷、特別事項、身體檢查情況、營養狀況、身體機能、需要護理及照護程度、精神、心理及社經狀況等。 B或A:符合C項,且上述內容應紀錄完整且詳實

32 第五章適當的醫療作業 5.2 住院診療計畫 5.2.1 住院政策明確 應向病人說明其病症及住院之必要性 符合下述者評為C: 應將病情及住院理由向病人說明,並記載在病歷中,確認病人同意或由病人簽署同意書,且符合相關法令規定。 B或A: 符合C項,且病人能充分瞭解病情、住院及治療之必要性。

33 第五章適當的醫療作業 5.2 住院診療計畫 5.2.2 製作住院診療計畫並適切地檢視之 製作完整且適當之住院診療計畫 符合下述者評為C: 1)明訂符合住院目的之檢查計畫、治療計畫,並依規定記錄。 2)適當、適時地向病人或家屬說明住院診療計畫。 3)計畫內容包括住院目的、病名、治療經過、檢查計畫、治療計畫、護理計畫、復健計畫,以及記錄說明計畫的時間及過程。 B:符合C項,且紀錄內容應使醫療團隊或其他執行照護之同仁理解。A:符合B項,且訂定診療計畫應重視醫療小組成員意見,及獲得病人和家屬同意,並評估臨床路徑的應用狀況。如果沒有臨床路徑的機制,應確認團隊醫療制度化狀況。

34 第五章適當的醫療作業 5.2 住院診療計畫 5.2.2 製作住院診療計畫並適切地檢視之 檢討病人之出院計畫 符合下述者評為C: 1) 以輔導出院為前提,考慮醫療照護之持續性,訂定出院照護方針及計畫。 2) 在其過程上應與各工作人員(如:社工人員、護理人員、復健相關治療人員、藥事人員)連繫,進行諮商、調整、合作。 B或A: 符合C項,且應確認出院時之指導者、未來可支援的醫院或居家服務等之連繫合作、照護保險的申請手續、諮商業務等,並有紀錄。

35 結語 大家寫病歷 (必要項目多與主治醫師相關,除親自書寫外另須副簽,評論及必要時予以修改) 每日寫病歷
寫好的病歷(POMR-SOAP)(前後呼應) (A:assessment 說明現況,not Dx.) 住院診療計畫說明書 出院計畫說明書

36 The End

37 95 年度新制醫院評鑑暨教學醫院評鑑說明會-講師說明與Q&A
Q17、講義 中有提到,門診病歷應符合十項才能評為C,在門診部分因為時間短暫,請問此項是針對初診病人還是複診病人,還是只有住院病人? A17:對於門診病歷記載之要求,若為初診病歷須詳細填寫,複診則是重點描述即可。

38 95 年度新制醫院評鑑暨教學醫院評鑑說明會-講師說明與Q&A


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