Presentation is loading. Please wait.

Presentation is loading. Please wait.

第17节 骨科(三) 骨科感染与骨肿瘤 中国药科大学临床药学教研室 周晓辉.

Similar presentations


Presentation on theme: "第17节 骨科(三) 骨科感染与骨肿瘤 中国药科大学临床药学教研室 周晓辉."— Presentation transcript:

1 第17节 骨科(三) 骨科感染与骨肿瘤 中国药科大学临床药学教研室 周晓辉

2 第六十八章 骨与关节化脓性感染 第一节 化脓性骨髓炎

3 概述 病因:化脓性细菌感染 部位:骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织 感染途径有三种:
①血源性感染→血源性骨髓炎:身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼; ②创伤后感染→创伤后骨髓炎:开放性骨折发生了感染,或骨折手术后出现了感染; ③邻近感染直接蔓延→外来性骨髓炎:脓性指头炎→指骨骨髓炎

4 一、急性血源性骨髓炎 病因 本病的致病菌系经过血源性播散 溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌 先有身体其他部位的感染性病灶
原发病灶处理不当或机体抵抗力下降,都可由于细菌进入血循环发生菌血症或诱发脓毒症 菌栓进入骨营养动脉后往往滞留于长骨干骺端的毛细血管内 儿童尤甚

5 病理 本病的病理变化:图68-2(P759) 脓肿形成,骨膜下脓肿。 深部脓肿。 穿破皮肤,成为窦道。
脓肿也可以穿破进入骨髓腔,沿着骨髓腔蔓延。 骨质破坏与死骨形成:严重病例骨密质的内、外面都浸泡在脓液中而失去血供,这样便会形成大片的死骨。 死骨的转归:小片死骨可以被肉芽组织吸收掉,或为吞噬细胞所清除,也可经皮肤窦道排出。大块死骨难以吸收或排出,长期留存体内,使窦道经久不愈合,疾病进入至慢性阶段。 后期有新生骨,成为骨性包壳。 “骨性包壳”,包壳内有死骨、脓液和炎性肉芽组织,往往引流不畅,成为骨性死腔。

6 临床表现 儿童多见,以胫骨上段和股骨下段最多见 发病前往往有外伤病史
起病急骤。有寒战,继而高热至39 ℃ 以上,有明显的毒血症症状。:烦躁,不宁,呕吐与惊厥。重者昏迷与感染性休克。 早期只有患区剧痛,肢体半屈曲状,周围肌痉挛,因疼痛而抗拒作主动与被动运动。 局部皮温增高,有局限性压痛,肿胀并不明显。数天后局部出现水肿,压痛更为明显。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿,此时疼痛反可减轻,但局部红、肿、热、压痛都更为明显。如果病灶邻近关节,可有反应性关节积液。脓液沿着髓腔播散,则疼痛与肿胀范围更为严重 如果整个骨干都存在着骨破坏,则有发生病理性骨折的可能。 急性骨髓炎的自然病程可以维持3-4星期。 脓肿穿破后疼痛即刻缓解,体温逐渐下降 脓肿穿破后形成窦道,病变转入慢性阶段

7 临床检查 1 .白细胞计数增高:10*109/L,N>90%;血沉↑;血中C反应蛋白↑;
2 .血培养可获致病菌,但并非每次培养均可获阳性结果,特别是已经用过抗生素者血培养阳性率更低。所获致病菌均应作药物敏感试验,以便调整抗生素。 3 .局部脓肿分层穿刺涂片:发现多是脓细胞或细菌即可明确诊断。 4 . X 线检查:散在性虫蛀样骨破坏,并向髓腔扩展,密质变薄。小死骨表现为密度增高阴影,位于脓腔内,与周围骨组织完全游离。大死骨可为整段骨坏死,密度增高而无骨小梁结构可见。少数病例有病理性骨折。 X 线表现出现甚迟,不能以X 线检查结果作为早期诊断依据。 5 . CT 检查可以比X-Ray提前发现骨膜下脓肿 6 .核素骨显像:只能显示出病变的部位,但不能作出定性诊断,只具有早期间接帮助诊断的价值。 7 . MRI 检查:具有早期诊断价值。

8 诊断: 凡有下列表现均应想到有急性骨髓炎的可能: ① 急骤的高热与毒血症表现;长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体;局部深压痛;
②白细胞计数和中性粒细胞增高,血培养阳性; ③ 分层穿刺阳性; ④ X-Ray有相应变化 ⑤MRI有相应变化。

9 治疗 由于应用了抗生素,急性血源性骨髓炎的死亡率比以往已明显下降 治疗目的: 中断骨髓炎由急性期向慢性阶段的演变

10 治疗措施: 1 .抗生素治疗:足量、联合应用抗生素 发病5天内使用抗生素效果最佳; 一种针对革兰阳性球菌,而另一种则为广谱抗生素;
选择合适时期进行手术——现代尤甚。

11 急性骨髓炎经抗生素治疗后将会出现四种结果
( 1 )在X 线片改变出现前全身及局部症状均消失。这是最好的结果,说明骨脓肿形成以前炎症已经控制。 ( 2 )在出现X 线片改变后全身及局部症状消失,说明骨脓肿已被控制,有被吸收掉的可能。上述两种情况均不需要手术治疗,但抗生素仍宜连续应用3~6 周。 ( 3 )全身症状消退,但局部症状加剧,说明抗生素不能消灭骨脓肿,需要手术引流。 ( 4 )全身症状和局部症状均不消退。说明 ① 致病菌对所用抗生素具有耐药性; ② 有骨脓肿形成; ③ 产生迁徙性脓肿,为了保全生命有必要切开引流。

12 2 .手术治疗 目的: ① 引流脓液,减少脓毒症症状; ② 阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。 手术方法: 钻孔引流术 开窗减压

13 3 .全身辅助治疗: 4 .局部辅助治疗 高热时降温,补液,补充热量 输鲜血 清热解毒中药 肢体可作皮肤牵引或石膏托固定。 作用:
① 止痛; ② 防止关节挛缩畸形; ③ 防止病理性骨折。

14 二、慢性血源性骨髓炎: 急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因 ① 急性感染期未能彻底控制,反复发作演变成慢性骨髓炎;
② 系低毒性细菌感染,在发病时即表现为慢性骨髓炎。

15 病理 死骨 骨骼逐渐致密、硬化; 骨壳 骨壳通常有多个窦道,经久不愈 窦道长期排液会刺激窦道口皮肤恶变成鳞状上皮癌。
死骨排净后,窦道口可以闭合 儿童病例小的腔隙可由新骨或瘫痕组织所充填 成年人腔隙内难免会有致病菌残留,任何时候都可以激发感染。

16 临床表现 病变不活动阶段: 可以无症状 骨失去原有的形态,肢体增粗及变形。 皮肤稍有破损即引起经久不愈的溃疡
或有窦道口,长期不愈合,窦道口肉芽组织突起,流出臭味脓液。 关节挛缩

17 急性感染发作: 疼痛,表面皮肤转为红、肿、热及压痛。 体温可升高1 ~2 ℃ 原已闭塞的窦道口可开放,排出多量脓液,或死骨
在死骨排出后窦道口自动封闭,炎症逐渐消退 窦道口皮肤反复受到脓液的刺激会癌变 急性发作约数月、数年一次 体质不好或身体抵抗力低下情况下可以诱发急性发作 偶有病理性骨折

18 影像学变化: 早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏,并逐渐出现硬化区。 骨膜掀起并有新生骨形成,骨膜反应为层状,部分呈三角状,状如骨肿瘤。
新生骨逐渐变厚和致密。 在X 线片上死骨表现为完全孤立的骨片,没有骨小梁结构,浓白致密,边缘不规则,周围有空隙 CT 片可以显示出脓腔与小型死骨

19 治疗 以手术治疗为主 原则:清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔(——病灶清除术) (一)手术指征:
手术前需取窦道溢液作细菌培养和药物敏感试验,最好在术前2 日即开始应用抗生素,使手术部位组织有足够的抗生素浓度 原则:清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔(——病灶清除术) (一)手术指征: 死骨形成 有无效腔 窦道流脓

20 (二)手术禁忌证 1 .慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术,应以抗生素治疗为主,积脓时宜切开引流。
2 .大块死骨形成而包壳尚未充分生成者,不宜盲目取出死骨。

21 五、创伤后骨髓炎 最常见原因 开放性骨折术后感染 骨折切开复位或其他骨关节手术后出现感染 可为急性或慢性 病变都在骨折端附近

22 治疗原则:须全面而仔细 ① 急性期立即敞开创口引流,以免脓液进入骨髓腔内。 ② 全身性使用抗生素,并按细菌培养及药物敏感试验的结果调整用药。
③ 分次清创,清除创口内异物、坏死组织与游离碎骨片。 ④ 用管型石膏固定,开洞换药;或用外固定支架固定,以便换药。 ⑤ 至慢性期时往往有骨外露,骨密质暴露于空气中会干燥坏死,使邻近肉芽组织难以长入。处理方法是在骨密质上钻洞,使洞内生长肉芽组织,覆盖骨面,但生长的肉芽组织往往是不健康的;也可用骨刀将暴露于空气中死骨削去一层,直至切削面有渗血为止。有渗血的骨面会迅速生长肉芽组织,根据创面的大小决定是否需要植皮。 ⑥ 有骨缺损者一般于伤口愈合后六月内没有复发才可手术植骨;也可在抗生素保护下提前移植自体骨。 ⑦ 植骨方法很多,都必须植自体骨,有植入松质骨粒,整块骨两大类;有带血管的和不带血管的整段植骨;在感染的环境下作吻合血管的骨移植,必须慎重考虑。 ⑧ 创伤后骨髓炎往往伴有皮肤缺损,必要时还须植皮。 ⑨ 开放性骨折有大段骨坏死者,在取出坏死骨段后必须在短期内安装上外固定器,以防肢体出现短缩,并在合适的时间内作植骨术。

23 第二节 化脓性关节炎

24 化脓性关节炎(suppurative arthritis )为关节内化脓性感染。多见于儿童,好发于髋、膝关节。
病因最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌,可占85 %左右;其次为自色葡萄球菌,淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌等。 细菌进入关节内的途径有: ① 血源性传播:身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环传播至关节内; ② 邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内,如股骨头或髂骨骨髓炎蔓延至髋关节; ③ 开放性关节损伤发生感染; ④ 医源性:关节手术后感染和关节内注射皮质类固醇后发生感染 本章节只叙述血源性化脓性关节炎。

25 病理 化脓性关节炎的病变发展过程可以分成三个阶段,这三个阶段有时演变缓慢,有时发展迅速而难以区分。 1 .浆液性渗出期
关节软骨没有破坏,可以完全被吸收而不会遗留任何关节功能障碍 本期病理改变为可逆性。 2 .浆液纤维素性渗出期 修复后必然会出现关节粘连与功能障碍 出现了不同程度的关节软骨损毁,部分病理已成为不可逆性。 3 .脓性渗出期 修复后关节重度粘连甚至纤维性或骨性强直 病变为不可逆性,后遗有重度关节功能障碍。

26 临床表现 原发化脓性病灶表现可轻可重,甚至全无。 一般都有外伤诱发病史。
起病急骤,有寒战高热等症状,体温可达39 ℃ 以上,甚至出现谵妄与昏迷,小儿惊厥多见。 病变关节迅速出现疼痛与功能障碍 因为关节囊坚厚结实,脓液难以穿透,一旦穿透至软组织内,则蜂窝织炎表现严重,深部脓肿穿破皮肤后会成为瘘管,此时全身与局部的炎症表现都会迅速缓解,病变转入慢性阶段。

27 临床检查 1 .化验 2 . X 线表现 周围血象中白细胞计数增高
关节液外观可为浆液性(清的),纤维蛋白性(混的)或脓性(黄白色)。镜检可见多量脓细胞 寒战期抽血培养可检出病原菌。 2 . X 线表现 骨质疏松 关节间隙进行性变窄 软骨下骨质破坏使骨面毛糙,并有虫蚀状骨质破坏 关节挛缩畸形,骨性强直

28 治疗 1 .早期足量全身性使用抗生素 2 .关节腔内注射抗生素 3 .经关节镜灌洗 4 .开放性关节腔持续性灌洗 5 .关节切开引流
如果抽出液逐渐变清,局部症状与体征好转,说明治疗有效;如果抽出液转劣,甚至变得更为混浊甚至成为脓性,说明治疗无效,应改为灌洗或切开引流。 3 .经关节镜灌洗 4 .开放性关节腔持续性灌洗 5 .关节切开引流 6 .尽可能保留关节功能,作持续性关节被动活动。 7 .后期病例可行矫形手术。 防止感染复发,术前、术中和术后都须使用抗生素

29 第七十一章 骨肿瘤 1、总论 2、骨软骨瘤 3、骨巨细胞瘤 4、骨肉瘤

30 第一节 总论 把骨肿瘤分为良性、中间性、恶性三类 良性多于恶性、男性稍多于女性 发病年龄:原发恶性以青少年为多
第一节 总论 把骨肿瘤分为良性、中间性、恶性三类 良性多于恶性、男性稍多于女性 发病年龄:原发恶性以青少年为多 发病部位:股骨下端,胫骨上端和肱骨上端 分类:按照临床、病理和X线三结合的原则

31 临床表现 疼痛与压痛 局部肿块和肿胀 功能障碍和压迫症状:局部皮温增高、浅静脉怒张 病理性骨折

32 良、恶性骨肿瘤的鉴别要点 良性 恶性 疼痛 多无 明显 局部肿胀 轻 明显 功能障碍 轻 明显 压迫症状出现 慢 快 皮温增高 无 有
良性 恶性 疼痛 多无 明显 局部肿胀 轻 明显 功能障碍 轻 明显 压迫症状出现 慢 快 皮温增高 无 有 浅静脉怒张 无 有 皮质 完整 不完整 过渡带 窄 宽 软组织肿块 无 有 骨膜成骨 无 有

33 诊断:必须临床、影像学和病理学三结合 1. 影象学 2.病理组织学检查:最后确定诊断骨肿瘤唯一可靠的检查
X线 CT MRI ECT DSA B超 2.病理组织学检查:最后确定诊断骨肿瘤唯一可靠的检查 切开活检:冷冻活检;石蜡活检 穿刺活检 3. 生化测定:尿 Bence-Jones 蛋白阳性可提示骨髓瘤的存在。 4.现代生物技术检测

34 X线表现

35 CT表现

36 MRI表现

37 骨扫描(ECT)

38 DSA

39 外科分期 结合:外科分级(Grade,G)、肿瘤解剖定位(Territory,T)、和区域性或远处转移(Metastasis,M) ,综合评价 G分为良性(G0)、低度恶性(G1)、高度恶性(G2) T分为囊内(T0)、间室内(T1)、间室外(T2) M分为无转移(M0)、转移(M1)

40 治疗 良性骨肿瘤采用手术治疗 恶性骨肿瘤采用以手术治疗为主的综合治疗方法,结合术前、术后的化疗、放疗、免疫疗法、中药等

41 手术治疗范围 病灶内刮除 病灶内刮除+灭活 边缘切除 广泛切除 根治术

42 手术治疗范围

43 病灶内手术 优点:损伤小、肢体 功能好 缺点:瘤壁肿瘤残留 和污染创口 本法适用于良性肿瘤

44 边缘切除 优点:手术范围相对较小 缺点:不能切除包膜外的卫星结节 适用于良性肿瘤

45 广泛切除 将肿瘤与包膜外的一层正常组织一并切除 适用于中间性、低度恶性和经过化疗的高度恶性肿瘤

46 根治术 将肿瘤所在的或侵犯到的间室全部切除 适用于高度恶性肿瘤 举例:股骨下端IIA期肿瘤根治术最小的范围?

47 良性骨肿瘤的治疗依据 分期 分级 部位 转移 治疗要求 1 G0 T0 M0 囊内手术 2 G0 T1 M0 边缘或囊内手术+有效辅助治疗
分期 分级 部位 转移 治疗要求 G T M 囊内手术 G T M 边缘或囊内手术+有效辅助治疗 G T M 广泛或边缘手术+有效辅助治疗

48 肱骨上端骨囊肿

49 病灶内刮除植骨

50 恶性骨肿瘤的治疗根据 分期 分级 部位 转移 治疗要求 ⅠA G1 T1 M0 广泛手术:广泛局部切除
分期 分级 部位 转移 治疗要求 ⅠA G T M0 广泛手术:广泛局部切除 ⅠB G T M0 广泛手术:截肢 ⅡA G T M0 根治手术:根治性整块切除加其他治疗 ⅡB G T M0 根治手术:根治性截肢加其他治疗 Ⅲ A G T M1 肺转移灶切除:根治性切除或姑息手术加其他治疗 Ⅲ B G T M1 肺转移灶切除:根治性解脱或姑息手术加其他治疗

51 其它治疗方法 3 .化学治疗 4 .放射疗法 5 .其他治疗 血管栓塞治疗

52 第二节 良性骨肿瘤

53 二、骨软骨瘤 常见的良性肿瘤,多发于青少年,多见于长骨的干骺端,结构包括骨组织和其上的软骨帽 临床表现:
可长期无症状,常无意中发现骨性包块。 有时可有疼痛,体检所见肿块较X线片显示的大 X线表现:干骺端骨性突起,其皮质和松质骨与正常骨相连。突起可带或不带蒂,软骨帽可呈不规则钙化 治疗:一般不需治疗,有症状时应手术切除

54

55 第三节 骨巨细胞瘤 交界性或行为不确定的肿瘤

56 骨巨细胞瘤 可能起源于骨髓结缔组织的间充质细胞,以基质细胞和多核巨细胞为主要结构,是一种潜在恶性或介于良恶性之间的溶骨性肿瘤
好发年龄20-40岁,好发部位为股骨下端和胫骨上端 骨巨细胞瘤按分化程度分为三级:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级,肿瘤的生物学行为、良恶性并不完全与病理分级一致 临床表现:疼痛、肿胀、局部包块、关节活动受限 X线表现:骨端偏心位的溶骨性破坏,无骨膜反应,病灶骨皮质膨胀变薄,呈肥皂泡样改变 治疗:手术治疗,病灶刮处、灭活、植骨或骨水泥充填;节段截除术、假体植入术

57

58

59 第四节 原发性恶性骨肿瘤

60 一、骨肉瘤 最常见的恶性骨肿瘤 好发于青少年,好发部位为股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端
常形成梭形瘤体,可累及骨膜、骨皮质及髓腔,病灶切面呈鱼肉状,棕红或灰白色。 临床表现: 局部疼痛,多为持续性,逐渐加剧,夜间尤重。 可伴有局部肿块,附近关节活动受限。 局部表面皮温增高,静脉怒张。 可以伴有全身恶病质表现。 病理性骨折。

61 X线表现:成骨性的骨硬化灶或溶骨性的破坏,骨膜反应可见Codman三角或“日光射线”现象
Codman 三角:恶性骨肿瘤的病灶多不规则,呈虫蛀样或筛孔样,密度不均,界限不清,若骨膜被肿瘤顶起,骨膜下产生新骨,呈现出三角形的骨膜反应阴影称Codman 三角,多见于骨肉瘤。 “日光射线”:恶性肿瘤生长迅速,超出骨皮质范围,同时血管随之长人,肿瘤骨与反应骨沿放射状血管方向沉积,表现为“日光射线”形态。

62 左股骨上端骨肉瘤ECT

63 术中

64 诊断:活检 治疗: 采取综合治疗 有远隔转移者 术前大剂量化疗+ 根治性瘤段切除、灭活再植或置入假体的保肢手术或截肢术+ 术后继续大剂量化疗
上述治疗+ 肺转移,可行转移灶切除术


Download ppt "第17节 骨科(三) 骨科感染与骨肿瘤 中国药科大学临床药学教研室 周晓辉."

Similar presentations


Ads by Google