开发区补充医疗费用报销培训.

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1 开发区补充医疗费用报销培训

2 主要内容 一、2010年度补充医疗保险政策 二、补充医疗费用报销流程 三、补充医疗费用报销审核依据 四、问题分析 五、注意事项
六、2010年度补充医疗费用申报系统操作说明

3 一、2010年度补充医疗保险政策 1、适用范围：缴纳了2010年度补充医疗保险的非农业户籍职工和农业户籍职工。 2、起付线：零起付。
3、报销比例：申报总费用中符合医保范围内的门（急）诊和住院费用按90％的比例予以报销。 4、2010年按1％的缴费比例参加北京市基本医疗保险的农民工，2010年保险年度享受与其他参加开发区补充医疗保险人员同等待遇。

4 二、2010年补充医疗费用报销流程 （一）费用申报年度时限
参加开发区补充医疗保险的单位，在办理完登记和交费手续，足额缴纳补充医疗保险费后，可以进行医疗费用的申报。 报销年度为：2010年度的1月1日至12月31日发生的门（急）诊、住院及生育的医疗费用，按规定录入补充医疗整合医保体系信息系统——单位版子系统，录入报盘。 申报时限：2011年4月6日至4月30日

5 二、2010年补充医疗费用报销流程 （二）申报材料
报表一：《北京经济技术开发区补充医疗保险手工报销审核单》（从补充医疗整合医保体系信息系统——单位版子系统中打印）；《审核单》须盖单位公章，所有项目填报齐全，单位联系电话准确；为方便查对，《审核单》一式两份，参保单位自留一份。

6 二、2010年补充医疗费用报销流程 报表二：《北京经济技术开发区补充医疗保险手工报销费用明细表》（从补充医疗整合医保体系信息系统——单位版子系统中打印）；《明细表》是所有申报资料的汇总明细，不要钉在《审批单》上；为方便查对，《明细表》一式两份，参保单位自留一份。 将上述报表与报盘信息一并交至医保中心初审岗。（注意：门诊、住院和生育的医疗费用必须在系统中分开录入，并通过系统报盘。）

7 二、2010年补充医疗费用报销流程 （三）用人单位进行申报
特别提示1：未申报过基本医疗但金额已达到基本医疗保险起付线（门诊1,800元，住院1,300元）的人员，必须先行申报北京市基本医疗保险报销。经基本医疗保险审核结算后领取《北京市医疗保险手工报销费用审批单》或《北京市医疗保险门（急）诊上传费用审批单》再申报补充医疗。

8 二、2010年补充医疗费用报销流程 1、采用直接出具审批单、实时结算收据进行申报
（1）曾在医保中心已做过报销的：单位将拿到的审批单（回单）先复印，然后粘贴 、加和后再进行申报。 （2）已持卡就医结算的，单位持医院出具的实时结算收据（原件）直接粘贴 、加和后再进行申报。 注意：提供的复印件应完整清晰并加盖单位公章； 上述申报的费用直接录入补充医疗系统。

9 二、2010年补充医疗费用报销流程 2、未持卡就医采用以原始发票进行报销
未达到基本医疗保险起付线（门诊1,800元，住院1,300元）且未申报过基本医疗费用报销的人员，按住院、门诊分别直接在补充医疗保险系统中进行录入。 提供的材料如下： 1)《北京市医疗保险手册》复印件（加盖公章）； 2) 北京市定点医疗机构门（急）诊或住院专用收据（发 票）； 3) 北京市定点药店专用收据（发票）； 4) 药费需附相应医保专用处方和收费明细单； 5) 各项检查、化验、治疗费用需提供明细单，手写明细单须 有填写人签字和医院公章。

10 特别提示2: 持卡结算原始收据与非持卡结算原始收据分别粘贴、加和后再进行申报。

11 3.生育费用 1).产检费用、住院生产费用报销另需提供医疗保险手册首页、医院诊断证明、生育服务证、出生证的复印件（均需加盖单位公章）。
2).产检费用、住院费用要分别申报。 3).产检费用中如出现持卡实时结算收据,不要再进行任何申报。 生产费用、产检费用审核按照北京市生育保险支付标准执行。

12 三、补充医疗费用报销审核依据 补充医疗保险支付范围遵循北京市基本医疗保险规定和北京市生育保险规定。

13 不予支付的医疗费用： （一）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外。 （二）在非定点零售药店购药的。 （三）因交通事故、医疗事故或其它责任事故造成伤害的。 （四）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的。 （五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的。 （六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的。 （七）按照国家和本市规定应当由个人自付的。 （八）生育保险已经支付过的生育或计划生育费用。 （九）提供资料不全（缺处方或明细等），原始收据上姓名不 符的。

14 四、 问题分析 1、未正确填写就诊类别：如生育住院费用应在生育类别中申报，而不是普通住院；农民工门诊录入至非农门诊中；门诊费用和住院费用没有分开申报，混在一起。 2、审核单中的总金额、申报金额、自付一金额与提供的原始单据不一致；挂号费、诊疗费单据已粘贴在上报材料中，但统计费用时未将其金额计算在内；原始单据实际金额与申报金额不符。

15 四、问题分析 3、基本医疗已做报销的，提供的《北京市医疗保险门诊上传费用审批表》或《北京市医疗保险门诊手工报销费用审批表》复印件不清楚；审核表与复印件姓名不一致；同一人的多笔医疗费用报销时没有集中申报。 4、没有生育保险的员工，在补充医疗中报销生产及产检费用时，与基本医疗费用混合填报。 5、外埠收据按本市要求申报。

16 五、注意事项 1、上报审批表时： 1）表中项目（企业联系人、联系电话）要 填全并加盖公章。 2）单位提交审批表和明细表的排列顺序要 保持一致，便于核对；提供各种收据右 上角处用铅笔标明序号。 3）申报单据粘贴整齐、牢固，主要粘贴诊 疗费、机打收据、处方、检查及治疗明 细单。

17 2、职工发生的医疗费用尽量一次性申报完 成（审批单和实时结算收据粘贴在一起申报，手工报销单独申报）。 3、在规定时限完成申报工作。 4、申报费用时提供的资料要齐全、清晰， 必须加盖公章。

18 六、2010年补充医疗费用申报系统操作说明 企业在虎晰公司网站（ 打开补充医疗保险单位版子系统——手工报销——费用录入（根据参保人员类别分别选择下列模块）： （1）住院费用录入 （2）城镇或农村劳动力门诊费用录入 （3）农民工门诊费用录入 （4）生育费用录入(产前检查和住院分娩费用) 录入申报人员的身份证号码——查询（查询出人员信息）——点击新增——在费用设置处录入信息（蓝色字体为必录项）——点击保存——生成审批表；

19 六、2010年补充医疗费用申报系统操作说明 费用报销数据报盘——手工报销费用数据报盘中选择单位名称——查询——生成报盘文件——打印手工报销费用明细表。 若数据申报有误，需重新录入医疗费用，需在综合查询——手工报销费用录入费用信息查询——手工报销审批表查询——审核单回退——回退后再重新录入或修改人员信息

20 感谢您的聆听！