中華民國醫院牙科協會 新規劃『醫院評鑑』 牙科條文草案介紹 報告人：賴向華 臺大醫院 牙科部 2012.06.16.

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1 中華民國醫院牙科協會 新規劃『醫院評鑑』 牙科條文草案介紹 報告人：賴向華 臺大醫院 牙科部

2 『醫院評鑑』 牙科條文草案介紹 101年牙科照護評鑑試評 基準及評量項目（草案）

3 『醫院評鑑』 牙科條文草案 牙科應有完備之設施、設備、儀器，並確實執行保養管理及清潔管理
適當之牙科人力配置及訓練，且設有牙科專科或各專業學會認定之診療科及社區口腔診療照護 具備符合標準之牙科照護作業程序，並確實執行 牙科部門具有完備的病人安全措施 牙科部門具有完備的感染管制措施 設置身心障礙者牙科門診，並提供適切之服務

4 條文1 ：牙科應有完備之設施、設備、儀器，並確實執行保養管理及清潔管理
『醫院評鑑』 牙科條文草案介紹 條文1 ：牙科應有完備之設施、設備、儀器，並確實執行保養管理及清潔管理

5 條文1 : 牙科應有完備之設施、設備、儀器 ，並確實執行保養管理及清潔管理
條文1 : 牙科應有完備之設施、設備、儀器 ，並確實執行保養管理及清潔管理 【評量項目】 C： 應依醫院規模設置牙科治療台，且治療台附近設有濕洗手設備： 250床（含）以上之醫院，應設有牙科治療台6台，超過250床部分，每增加100床應增設牙科治療台1台。 未滿250床之醫院，至少應設有牙科治療台2台。 設有工作檯、候診室、掛號（報到）櫃檯、消毒室。 具備氧氣及急救設備、牙根尖X光機、鹵素光機、超音波洗牙機（且洗牙機頭數目應符合門診所需）及高速磨牙機（且磨牙機頭數目應符合門診所需）等相關設備。 相關設備應有保養、清潔及管理，且有紀錄可查。 放射線之儀器設備應符合游離輻射防護法之規定，且對於牙科門診之放射作業訂有安全作業指引，包含照射人員資格及操作規範、設備之定期安全檢測、牙科病人照射應注意事項等。

6 條文1 : 牙科應有完備之設施、設備、儀器 ，並確實執行保養管理及清潔管理
條文1 : 牙科應有完備之設施、設備、儀器 ，並確實執行保養管理及清潔管理 【評量項目】 B：符合C項，且 設有會診（諮詢）室、檔案室、材料庫房、空氣壓縮機房。 具備全口X光機、牙科顯微治療系統、生理監測系統等相關設備。 牙科治療台數20台（含）以上者，應設有牙體技術室。

7 條文1 : 牙科應有完備之設施、設備、儀器 ，並確實執行保養管理及清潔管理
條文1 : 牙科應有完備之設施、設備、儀器 ，並確實執行保養管理及清潔管理 【評量項目】 A：符合B項，且 有完善且明顯之牙科專科診間區隔。 設有測顱X光機及牙科斷層X光機，且有良好的資料及設備管理。 完成影像數位化系統，並定期檢討各項系統之缺失、維修與安全措施，且有完備紀錄可查。 有優良品質管控處理程序，且能定期檢討及改進贗復體或齒顎矯正裝置等製作成品。

8 條文1 : 牙科應有完備之設施、設備、儀器 ，並確實執行保養管理及清潔管理
條文1 : 牙科應有完備之設施、設備、儀器 ，並確實執行保養管理及清潔管理 【註】 符合下列全部條件者，可自選本條免評： 未設置牙科、口腔顎面外科、口腔病理科、齒顎矯正科。 未提供牙科相關服務。 申請「地區醫院評鑑」者。 病床數以急性病床數計：指急性一般病床及急性精神病床，並依登記開放病床數計。

9 條文2 ：適當之牙科人力配置及訓練，且設有牙科專科或各專業學會認定之診療科及社區口腔診療照護
『醫院評鑑』 牙科條文草案介紹 條文2 ：適當之牙科人力配置及訓練，且設有牙科專科或各專業學會認定之診療科及社區口腔診療照護 9

10 條文2 : 適當之牙科人力配置及訓練，且設 有牙科專科或各專業學會認定之診 療科及社區口腔診療照護
條文2 : 適當之牙科人力配置及訓練，且設 有牙科專科或各專業學會認定之診 療科及社區口腔診療照護 【評量項目】 C： 設有全科（一般）牙科或家庭牙醫科。 牙醫師： 250床（含）以上之醫院，至少應有6名專任牙醫師。 未滿250床之醫院，至少應有2名專任牙醫師。 專任牙醫師總數至少50％（含）以上具負責醫師資格。 每4台牙科治療台應有牙科輔助人員1人以上。 10

11 條文2 : 適當之牙科人力配置及訓練，且設 有牙科專科或各專業學會認定之診 療科及社區口腔診療照護
條文2 : 適當之牙科人力配置及訓練，且設 有牙科專科或各專業學會認定之診 療科及社區口腔診療照護 【評量項目】 B：符合C項，且 設有診療科3科以上，且各診療科應有該科訓練2年以上之專任牙醫師1人以上，其中需包含「專科醫師分科及甄審辦法」所訂之口腔顎面外科。 每3台牙科治療台應有牙科輔助人員1人以上。 11

12 條文2 : 適當之牙科人力配置及訓練，且設 有牙科專科或各專業學會認定之診 療科及社區口腔診療照護
條文2 : 適當之牙科人力配置及訓練，且設 有牙科專科或各專業學會認定之診 療科及社區口腔診療照護 【評量項目】 A：符合B項，且 設有診療科5科以上，且各診療科應有該科訓練2年以上之專任牙醫師1人以上，其中需包含「專科醫師分科及甄審辦法」所訂之口腔顎面外科，以及口腔病理科或齒顎矯正科其中之一。 每2台牙科治療台應有牙科輔助人員1人以上。 應有牙體技術師至少1人。 12

13 條文2 : 適當之牙科人力配置及訓練，且設 有牙科專科或各專業學會認定之診 療科及社區口腔診療照護
條文2 : 適當之牙科人力配置及訓練，且設 有牙科專科或各專業學會認定之診 療科及社區口腔診療照護 【註】 符合下列全部條件者，可自選本條免評： 未設置牙科、口腔顎面外科、口腔病理科、齒顎矯正科。 未提供牙科相關服務。 申請「地區醫院評鑑」者。 病床數以急性病床數計：指急性一般病床及急性精神病床，並依登記開放病床數計。 診療科係指：(1)全科（一般）牙科、(2)家庭牙醫科、(3)牙體復形科、(4)牙髓病科、(5)牙周病科、(6)補綴（膺復）牙科、(7)兒童牙科、(8)齒顎矯正科、(9)口腔顎面外科、 (10)口腔病理科/口腔診斷、(11)身心障礙者牙科。 牙科專科係指「專科醫師分科及甄審辦法」所訂之牙醫師專科：(1)齒顎矯正科、(2)口腔顎面外科、(3)口腔病理科。 13

14 條文3 ：具備符合標準之牙科照護作業程序，並確實執行
『醫院評鑑』 牙科條文草案介紹 條文3 ：具備符合標準之牙科照護作業程序，並確實執行 14

15 條文3 : 具備符合標準之牙科照護作業程 序，並確實執行
條文3 : 具備符合標準之牙科照護作業程 序，並確實執行 【評量項目】 C： 應訂定牙科照護作業程序，提供牙科各項治療之標準流程，視情況需要可包含病人牙位辨識、口腔檢查、實驗室及影像檢查、疼痛評估、社會經濟問題、診斷與診療計畫、處置執行、後續追蹤等，其內容完整且能確實執行。 應與病人溝通、適當說明病情及處置、治療方式、治療前後須知、注意事項、改變、風險、預後等（若涉及自費項目，另應告知收費金額及方式），並取得同意；且病歷應記載詳盡，必要時畫圖表示。 設有住院照會機制。 依照牙科照護品質保需求，制定適用的品管政策與程序。 15

16 條文3 : 具備符合標準之牙科照護作業程 序，並確實執行
條文3 : 具備符合標準之牙科照護作業程 序，並確實執行 【評量項目】 B：符合C項，且 設有急診照會機制。 提供牙科住院照護服務，並有完善的住、出院服務。 定期召開牙科病例討論會。 相關牙科照護作業程序執行狀況良好，並有定期評估，留有紀錄可供審查。 16

17 條文3 : 具備符合標準之牙科照護作業程 序，並確實執行
條文3 : 具備符合標準之牙科照護作業程 序，並確實執行 【評量項目】 A：符合B項，且 設有24小時牙科急診服務，建置迅速且有效的急診及會診機制。 病房需有牙科可用病床6床以上，且每年牙科住院數達144人次以上。 每年牙科住院全身麻醉手術數60例以上。 定期舉行跨領域聯合討論會，且紀錄詳實。 能針對評估結果需要改善作業程序，進行根本原因分析，並可回饋到臨床作業，修訂工作流程及增進品質與安全。 17

18 條文3 : 具備符合標準之牙科照護作業程 序，並確實執行
條文3 : 具備符合標準之牙科照護作業程 序，並確實執行 【註】 符合下列全部條件者，可自選本條免評： 未設置牙科、口腔顎面外科、口腔病理科、齒顎矯正科。 未提供牙科相關服務。 申請「地區醫院評鑑」者。 醫療法第63條第1項規定：「醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。」 18

19 條文3 : 具備符合標準之牙科照護作業程 序，並確實執行
條文3 : 具備符合標準之牙科照護作業程 序，並確實執行 【註】 醫療法第64條第1項規定：「醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，簽具同意書後，始得為之。但情況緊急者，不在此限。」 醫療法第81條規定：「醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」 19

20 『醫院評鑑』 牙科條文草案介紹 條文4 ：牙科部門具有完備的病人安全措施 20

21 條文4 : 牙科部門具有完備的病人安全措施 【評量項目】 C：牙科之病人安全規範與執行，除依醫院各項規定辦理外，應針對牙科臨床屬性制定與病人安全相關之措施： 應針對各牙科診療科之不同治療屬性，訂定各項不同之診療安全作業指引，保障病人安全及治療品質。 訂定「防止意外吞入之安全作業指引」，載明防止意外吞入事件及其醫療處置之標準作業流程。 牙科診間備有急救設備（如急救盒、箱、車）功能正常，且有清楚之名稱及數量標示、固定存放區、管理辦法及操作手冊。 21

22 條文4 : 牙科部門具有完備的病人安全措施 【評量項目】 B：符合C項，且
條文4 : 牙科部門具有完備的病人安全措施 【評量項目】 B：符合C項，且 在執行門診手術前，應先進行「作業靜止期」( time-out )的動作，並有文件能在病歷上呈現，包括： 先由操作者或助手相互核對病人身份（如病人姓名及出生年月日）。 病人身份確認無誤後，核對病歷上記載之手術部位及術式、X光片上之部位。 確認手術文件（如手術同意書、手術說明書或局部麻醉同意書等）簽署之完整性。 確認手術器械之完備性。 確認預防性抗生素施打之必要性；如需施打，則需確認完成施打之時間。 上述步驟完成後，應由參與人員簽名，然後進行手術作業。 應將各項病人安全措施傳達給同仁周知並落實執行，且有定期檢討。 22

23 條文4 : 牙科部門具有完備的病人安全措施 【評量項目】 A：符合B項，且定期評估成果，並有視情形改善且成效良好。 23

24 條文4 : 牙科部門具有完備的病人安全措施 【註】 符合下列全部條件者，可自選本條免評： 未設置牙科、口腔顎面外科、口腔病理科、齒顎矯正科。
條文4 : 牙科部門具有完備的病人安全措施 【註】 符合下列全部條件者，可自選本條免評： 未設置牙科、口腔顎面外科、口腔病理科、齒顎矯正科。 未提供牙科相關服務。 申請「地區醫院評鑑」者。 24

25 『醫院評鑑』 牙科條文草案介紹 條文5 ：牙科部門具有完備的感染管制措施 25

26 條文5 :牙科部門具有完備的感染管制措施 【評量項目】 C：除依醫院感染管制各項規定辦理外，應針對牙科臨床屬性制定以下措施：
條文5 :牙科部門具有完備的感染管制措施 【評量項目】 C：除依醫院感染管制各項規定辦理外，應針對牙科臨床屬性制定以下措施： 制訂牙科感染管制手冊並定期修訂（包括修訂之年月日），且提供內部相關部門確實執行。 依各種不同之牙科治療屬性，訂定符合實務需求的個人防護裝備（personal protection equipments, PPE）使用標準，如戴手套、口罩、面罩、防護袍等。 高壓蒸汽滅菌時，生物指示劑至少每週施行1次。 26

27 條文5 :牙科部門具有完備的感染管制措施 【評量項目】 C：除依醫院感染管制各項規定辦理外，應針對牙科臨床屬性制定以下措施：
條文5 :牙科部門具有完備的感染管制措施 【評量項目】 C：除依醫院感染管制各項規定辦理外，應針對牙科臨床屬性制定以下措施： 自行滅菌之衛材包、器械包，每包內側及外側均應有化學性指示器（如：包外消毒色帶、包內化學指示條）及標示有效日期，讓使用者知悉。 化學藥劑浸泡式消毒滅菌時，藥劑須依規定更換，且消毒容器標示使用日期及加蓋，並置通風處，若太髒則隨時換。 滅菌消毒完之器械應有適當貯存處，並依使用期限使用。 牙科診間之診療環境應保持清潔，牙科治療台每天進行擦拭及管路清潔、消毒，治療盤保持淨空，各式儀器把手、握把，必要時覆蓋。 27

28 條文5 :牙科部門具有完備的感染管制措施 【評量項目】 B : 符合C項，且
條文5 :牙科部門具有完備的感染管制措施 【評量項目】 B : 符合C項，且 牙科之器械若無法送至醫院之供應中心進行消毒滅菌，在牙科診區內設置之消毒滅菌室，應環境整潔，清潔區及污染區有適當的區隔，且有合宜的動線規劃。 牙科環境、器械及設備之清潔、消毒作業應有紀錄可查。 工作人員清楚各項指標意義及處理異常情況。 應將各項感染管制措施傳達給同仁周知並落實執行，且有定期檢討。 28

29 條文5 :牙科部門具有完備的感染管制措施 【評量項目】 A : 符合B項，且定期評估成果，並有視情形改善且成效良好。 29

30 條文5 :牙科部門具有完備的感染管制措施 【註】 符合下列全部條件者，可自選本條免評： 未設置牙科、口腔顎面外科、口腔病理科、齒顎矯正科。
條文5 :牙科部門具有完備的感染管制措施 【註】 符合下列全部條件者，可自選本條免評： 未設置牙科、口腔顎面外科、口腔病理科、齒顎矯正科。 未提供牙科相關服務。 申請「地區醫院評鑑」者。 30

31 條文6 ：設置身心障礙者牙科門診，並提供適切之服務
『醫院評鑑』 牙科條文草案介紹 條文6 ：設置身心障礙者牙科門診，並提供適切之服務 31

32 條文6 : 設置身心障礙者牙科門診，並提供 適切之服務 【評量項目】 C：
條文6 : 設置身心障礙者牙科門診，並提供 適切之服務 【評量項目】 C： 應設置獨立之身心障礙者牙科門診，設有身心障礙服務窗口，並置適當之人員，提供引導、溝通、協助就醫等服務。 應能提供身心障礙者牙科門診每週達3診次以上。 身心障礙者牙科門診應提供臨櫃、語音及網路掛號服務。 身心障礙者牙科門診應有適合輪椅乘座者使用之櫃台，及方便輪椅、推床進出之適當空間；櫃台及進出動線應有明顯之引導標示。 對身心障礙者牙科門診病人，應提供必要之溝通輔助。 應考量身心障礙者牙科門診跨醫療科別會診之必要（如：內科、復健科、小兒科等），訂定便利之會診流程。 32

33 條文6 : 設置身心障礙者牙科門診，並提供 適切之服務 【評量項目】 B : 符合C項，且 應能提供身心障礙者牙科門診每週達4診次以上。
條文6 : 設置身心障礙者牙科門診，並提供 適切之服務 【評量項目】 B : 符合C項，且 應能提供身心障礙者牙科門診每週達4診次以上。 具備身心障礙者牙科完整訓練資格之專任牙醫師至少1人或兼任牙醫師至少2人，且50%需有ACLS證書資格。 身心障礙者牙科門診得視照護需要，由牙科部門之其他診療科依其專長提供醫療支援，並訂有機制。 33

34 條文6 : 設置身心障礙者牙科門診，並提供 適切之服務 【評量項目】 A：符合B項，且 應能提供身心障礙者牙科門診每週5診次以上。
條文6 : 設置身心障礙者牙科門診，並提供 適切之服務 【評量項目】 A：符合B項，且 應能提供身心障礙者牙科門診每週5診次以上。 具備身心障礙者牙科完整訓練資格之專任牙醫師至少2人或兼任牙醫師至少2人，且有ACLS證書資格。 醫院應設置獨立的鎮靜/全身麻醉室，可供身心障礙者進行鎮靜/全身麻醉下之牙科醫療。 應有專責麻醉專科醫師，提供身心障礙者全身麻醉服務。 34

35 條文6 : 設置身心障礙者牙科門診，並提供 適切之服務 【評量項目】 A：符合B項，且 應對結束治療後之病人，進行適當之衛教工作。
條文6 : 設置身心障礙者牙科門診，並提供 適切之服務 【評量項目】 A：符合B項，且 應對結束治療後之病人，進行適當之衛教工作。 應對病人進行個案追蹤管理工作，並紀錄執行摘要。 應與區域內一般身心障礙者牙科醫療服務醫院、接受身心障礙者就診之牙科醫療機構（含診所）合作，建置區域內身心障礙者牙科醫療轉診網路。 應與院內小兒科、聯合評估中心或發展遲緩療育單位合作，及與院外之聯合評估中心或發展遲緩療育機構建立早期介入、照護模式。 35

36 條文6 : 設置身心障礙者牙科門診，並提供 適切之服務 【註】 符合下列全部條件者，可自選本條免評：
條文6 : 設置身心障礙者牙科門診，並提供 適切之服務 【註】 符合下列全部條件者，可自選本條免評： 未設置牙科、口腔顎面外科、口腔病理科、齒顎矯正科。 未提供牙科相關服務。 申請「地區醫院評鑑」或「區域醫院評鑑」者。 36

37 謝謝聆聽 敬請不吝指教 新規劃『醫院評鑑』 牙科條文草案介紹 報告人：賴向華