人感染H7N9禽流感诊疗方案 （2013年 第二版） 医务科 2013-04-26.

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1 人感染H7N9禽流感诊疗方案 （2013年 第二版） 医务科

2 人感染H7N9禽流感诊疗方案 （2013年第2版） 自2013年2月以来，截至4月24日全国共报告人感染H7N9禽流感确诊病例已达108例，死亡22例，死亡病例分布在上海、江苏、浙江、安徽、北京、河南和山东五省两市。

3 人感染H7N9禽流感诊疗方案 （2013年第2版） 早发现、早报告、早诊断、早治疗 加强重症病例救治

4 一、病原学 此次报道的为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒

5 二、流行病学 传染源－为携带H7N9禽流感病毒的禽类。 传播途径－经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染
高危人群 －在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员

6 三、临床表现 1 症状、体征 发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适 肺炎的表现、呼吸困难，可伴有咯血痰
ARDS、感染性休克和多器官功能障碍 胸腔积液、气压伤

7 三、临床表现 2 实验室检查 血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低
血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高

8 三、临床表现 3 病原学及相关检测 抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）
有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测

9 三、临床表现 3 病原学及相关检测 甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验
核酸检测。对患者呼吸道标本采用real time PCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸 病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒 动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高

10 三、临床表现 4 胸部影像学检查 发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重 症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛

11 Chest Radiographs Patient 1 Patient 2
N Engl J Med DOI: /NEJMoa

12 三、临床表现 5 预后 人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。

13 四 诊断与鉴别诊断 诊断标准 疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史
确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高 重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例

14 鉴别诊断 注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查

15 五、治疗 治疗原则 对疑似和确诊患者应进行隔离治疗。 对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。 抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物

16 抗病毒药物使用原则 1. 在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本 2. 抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在 以下人群中使用： ①人感染H7N9禽流感病例 ②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例 ③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：

17 抗病毒药物使用原则 A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；
B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例； C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； D.其他不明原因肺炎病例。

18 抗病毒药物使用原则 3 对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用

19 抗病毒药物使用原则 神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦（Oseltamivir）： 成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。
1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液

20 抗病毒药物使用原则 2 扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）

21 抗病毒药物使用原则 帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为 mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。 目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应 轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程

22 重症病例的治疗 治疗原则 对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗

23 呼吸功能支持 机械通气：在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行
①无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气 ②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略

24 呼吸功能支持 2 体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO
3 其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV

25 H7N9病例

26 H7N9 ECMO 病例

27 H7N9 ECMO 病例

28 循环支持 加强循环评估，及时发现休克患者 早期容量复苏 及时合理使用血管活性药物 有条件进行血流动力学监测并指导治疗。

29 其他治疗 在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染

30 六 其他 严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施 遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施

31 七 转科或出院标准 因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗 体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。

32 有疫情地区人感染H7N9禽流感 早检早治流程图
流感样病例 采集呼吸道标本（三份） 甲流病毒抗原快速检测 存在 A、B、C、D者 抗病毒治疗 阳性 阴性 抗病毒治疗 核酸检测、病毒分离 阳性 阴性 确诊病例 排除人感染H7N9

33 A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；
B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例； C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； D.其他不明原因肺炎病例。

34 江苏省早发现早治疗人感染H7N9禽流感病例分级实施方案 (2013年第1版)
一、严格预检分诊,加强发热门诊 二、加强疾病监测,发现早期病人 对前来就诊的发热尤其是高热,同时伴有头痛、显著乏力、全身肌肉酸痛等流感样症状的患者,各级医疗机构应做好以下工作:

35 江苏省早发现早治疗人感染H7N9禽流感病例分级实施方案 (2013年第1版)
(一)乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构等基层医疗卫生机构:详细询问流行病学史(如,从事禽类养殖、运输、销售、宰杀等工作,发病前7日内有禽类等接触史,与已确诊病例有密切接触史,等);进行血常规、血生化检查、甲型流感病毒抗原胶体金试剂检测(以下简称胶体金检测); 必要时进行胸部X线摄片检查。抗病毒治疗前应采集咽拭子(或呼吸道分泌物)及血清标本送县级疾病预防控制机构。

36 江苏省早发现早治疗人感染H7N9禽流感病例分级实施方案 (2013年第1版)
(二)县(市)级(含二级)医疗机构:在做好(一)所要求工作的基础上,不具有PCR检测资质的,开展胶体金检测;具有PCR检测资质的,使用甲型流感通用引物开展PCR检测。同时,采集相关标本送市疾病预防控制中心。 (三)地市级(三级)及以上医疗机构:在做好(一)所要求的工作基础上,使用甲型流感通用引物开展PCR检测。同时采集相关标本送市疾病预防控制中心。

37 江苏省早发现早治疗人感染H7N9禽流感病例分级实施方案 (2013年第1版)
三、切实落实早治疗原则 研究显示,人感染H7N9禽流感病毒对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦(达菲)、扎那米韦敏感,应尽量在发病48小时内进行抗病毒治疗,对于病情进展迅速的确诊病例,超过48小时亦可使用,以降低重症病例的发生率。具体使用方法见国家卫生和计划生育委员会《诊疗方案》。

38 江苏省早发现早治疗人感染H7N9禽流感病例分级实施方案 (2013年第1版)
早期抗病毒治疗指征: 1.发热(体温38.5℃及以上),伴有头痛、显著乏力、全身肌肉酸痛等症状; 2.血常规检查:白细胞总数不高或降低,或血小板降低,或淋巴细胞分类计数减少;

39 江苏省早发现早治疗人感染H7N9禽流感病例分级实施方案 (2013年第1版)
3.流行病学方面有职业接触或其他密切接触史; 4.血生化学检查:肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酸酶、丙氨酸氨基转移酶升高;

40 江苏省早发现早治疗人感染H7N9禽流感病例分级实施方案 (2013年第1版)
5.病原学检测:胶体金检测甲流病毒抗原阳性,或PCR检测甲流病毒通用引物结果阳性; 6.胸部影像学检查:患者肺内出现片状影像;

41 江苏省早发现早治疗人感染H7N9禽流感病例分级实施方案 (2013年第1版)
符合上述第1、第2、第3项者,留取相关标本后,就可开始抗病毒治疗。仅符合上述第1、第2项者,临床医师根据病情也可抗病毒治疗。同时也符合第4、第5、第6项中任何1项者,更应及早抗病毒治疗。对老年患者也应及早抗病毒治疗。

42 江苏省早发现早治疗人感染H7N9禽流感病例分级实施方案 (2013年第1版)
四、严格实行定点集中收治 五、及时规范实施病例转运 六、不断提高诊断治疗能力 七、加强预防与控制医院感染 八、做好药械物资储备工作

43 连云港市人感染H7N9禽流感医疗救治预案(2013年第1版)
一、指导思想 按照“分级响应，属地管理，定点收治”的原则，实行分级、就近、集中诊治，严格首诊负责制，规范转诊及医疗救治流程，力求做到“早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗”，提高治愈率，降低死亡率。 二、定点收治医院

44 连云港市人感染H7N9禽流感医疗救治预案(2013年第1版)
三、医疗救治专家组 市、县卫生行政部门成立救治专家组。专家组主要由流行病专家和临床相关专业（呼吸科、传染病科、重症监护科、检验科等）的专家组成，负责技术咨询，开展病人的诊断和治疗工作，对疑难危重病人抢救进行技术指导。各定点收治医院应相应成立医疗救治专家组，负责本机构医疗救治和培训工作。

45 连云港市人感染H7N9禽流感医疗救治预案(2013年第1版)
四、病人的甄别与救治 （一）预检分诊 （二）分级救治 疫情初期，市第四人民医院收治市区所有疑似、临床诊断和确诊的普通病例；其他县级定点收治医院收治所属县域内所有疑似、临床诊断和确诊的普通病例；市第一人民医院收治全市重症病例；当疫情大规模流行，病例数超出上述定点收治医院收治能力时，则将陆续开放其他收治医院。

46 连云港市人感染H7N9禽流感医疗救治预案(2013年第1版)
（三）病人确诊 我市接到首例人感染H7N9禽流感疑似病例报告后，应于2小时内派出市专家组进行判定，同时立即按程序上报省卫生厅；目前确诊病例一律由省卫生厅组织省级专家确诊。后续临床诊断和确诊病例将按相关规定由省市各级专家组确认。各级上报的人感染H7N9禽流感疑似病例，必需经市级卫生行政部门组织专家进行会诊确诊后方可上报。

47 连云港市人感染H7N9禽流感医疗救治预案(2013年第1版)
（四）病人转诊 县级定点医院收治的一般临床表现病人出现重症临床表现时，应立即报告市卫生局医政处、节假日和夜班总值班，经市级专家组会诊确诊为危重症病例的患者，一律转市级定点医院治疗和抢救。严格属地收治，不得随意将病例向外市或省级转诊，确需转外市或省级定点收治医院的，须经省级专家组会诊后报省卫生厅医疗救治工作领导小组办公室确定。 （五）病人转运

48 连云港市人感染H7N9禽流感医疗救治预案(2013年第1版)
（六）病例报告 人感染H7N9禽流感纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病并采取甲类传染病的预防、控制措施。 各级医疗机构发现符合病例定义的疑似、临床和确诊病例时，需经专家组确认后，按规定时限通过国家疾病监测信息报告管理系统进行网络直报，报告疾病类别选择“其它传染病”下的“人感染H7N9禽流感”。

49 连云港市人感染H7N9禽流感医疗救治预案(2013年第1版)
各级各类医疗机构要严格病例报告制度，及时按规定程序和方法报告病例，不得瞒报、缓报、谎报。首例疑似、临床或确诊病例要经省专家组会诊确认；后续临床诊断和确诊病例须由市级专家组会诊确认。 各级医疗机构对人感染H7N9禽流感病例、异常流感样病例和不明原因肺炎病例开展监测和日报告制度。

50 连云港市人感染H7N9禽流感医疗救治预案(2013年第1版)
（七）病例回访 医疗机构应建立病例回访制度，了解掌握病人去向和愈后情况，在留观病人离院、出院病人出院一周后进行回访并做好记录 五、医疗救治应急处理 （一）制定救治预案

51 连云港市人感染H7N9禽流感医疗救治预案(2013年第1版)
（二）根据疫情发展趋势、医院救治能力，制定医疗救治应急三阶段救治方案。 1、培训、物资储备 2、我市出现人感染H7N9禽流感疑似或临床诊断或确诊病例，病例数不超过我市市级定点医院收治能力：市卫生行政部门将病例集中收治于市级定点收治医院，并全面做好疫情控制和医疗救治各项工作。

52 连云港市人感染H7N9禽流感医疗救治预案(2013年第1版)

53 连云港市人感染H7N9禽流感医疗救治预案(2013年第1版)
六、医院感染控制 七、人员培训 八、监督管理

54 连云港市第四人民医院 人感染H7N9禽流感医疗救治预案
二、定点收治 应急病区（六病区）为定点收治病区，负责市区疑似和普通病例的观察与收治 三、医疗救治专家组、治疗组 我院重新调整医疗救治专家组。专家组主要由感染科、呼吸科、肾内科的专家组成，负责技术咨询，开展病人的诊断和治疗工作，对疑难危重病人抢救进行技术指导。住院治疗组医师主要由感染科医师以及呼吸科三、四病区轮流一月抽调一名医师组成，治疗组护士主要由护理部安排；发热门诊医师由感染科、呼吸科三个病区医师组成

55 连云港市第四人民医院 人感染H7N9禽流感医疗救治预案
四、病人的甄别与救治 发热病人 预检分诊 体温≥37.5 ℃佩戴外科口罩 建议普通门诊就诊 发热门诊 体温正常 及时上报医务科，组织会诊，收入病区 疑似传染病例 排除 测检 体 温

56 人感染H7N9禽流感发热门诊诊治流程图

57 人感染H7N9禽流感人群筛查采样检测流程图 A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例； B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例； C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； D.其他不明原因肺炎病例。

58 人感染H7N9禽流感早检早治流程图 A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；
B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例； C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； D.其他不明原因肺炎病例。

59 禽流感患者入院、出院、转院流程