医保制度改革及医疗服务价格调整 三明市财政局 张煊华 敬请登陆“健康三明”网：http:// www.jksm.gov.cn/

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1 医保制度改革及医疗服务价格调整 三明市财政局 张煊华 敬请登陆“健康三明”网：

2 目录 汇 一. 医保制度的定位 报 二. 医保制度的改革 提 三. 服务价格的调整 四. 医保改革的成效 纲

3 第一部分 医保制度的定位 一、我国医改的任务与目标 二、医保制度在卫生体系中的定位 三、价格调整在医保体系中的定位

4 第一部分 医保制度的定位 一、我国医改的任务与目标
２００９年３月１７日中共中央 国务院颁发的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确了新医改的方针、原则、任务、目标、路径等： 总体目标：着眼于建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的目标。还明确了近期目标和长期目标。 基本方针：坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针。 基本原则：坚持以人为本、立足国情、公平与效率统一、统筹兼顾的原则。 完善四大体系：建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。

5 第一部分 医保制度的定位 完善体制机制：建立协调统一的医药卫生管理体制、高效规范的医药卫生机构运行机制、政府主导的多元卫生投入机制、科学合理的医药价格形成机制、严格有效的医药卫生监管体制、建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制、建立实用共享的医药卫生信息系统、建立健全医药卫生法律制度。 抓好五项改革：重点抓好基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务均等化和公立医院改革试点五项改革。 概括起来，为了实现“人人享有安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的目标，基本方针和基本原则是要求，完善四大体系是保障，完善体制机制是路径，五项重点改革是抓手。核心是四大体系的建设。只有四大体系建设好了，才能建立起建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度 ，才能实现医改的总体目标。

6 第一部分 医保制度的定位 我国卫生服务保障体系 社区卫生中心 疾控中心 卫生监督所 乡镇卫生院 社区卫生站 村卫生室 职工医保 居民医保
医疗卫生保障体系 预防体系 基层预防组织 专业预防组织 治疗体系 医疗保障体系 医疗服务体系 药品保障体系 …… 社区卫生中心 疾控中心 妇幼保健院 卫生监督所 乡镇卫生院 社区卫生站 村卫生室 职工医保 居民医保 新农合 公办医院 社会办医 生产企业 配送公司

7 第一部分 医保制度的定位 二、医保制度在卫生体系中的定位
1. 目的：建立医保制度的出发点和落脚点，是让老百姓敢看病、看得起病。是以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。 2. 基本医疗保障体系：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。 3. 医保基金的本质：是政府主导的遵循广覆盖、保基本、可持续的原则建立起来的社会互助共济医疗保障基金。由国家、单位、家庭和个人共同出资筹集。实行以收定支政策。政府应予兜底。

8 第一部分 医保制度的定位 4. 定位：如果说医疗服务体系是让群众有地方看病，那医疗保障体系就是要让群众看得起病。医保基金一头连着百姓，一头连着医疗机构。 对百姓这一边，医保基金不能仅是事后的被动的补偿（报销），而是要运用价值手段引导病人合理就医。所以，医保报销比例不是越高越好，要有个合理报销比例。从黄金分割理论讲，合理的实际报销比例应当在65~70%之间。 对医疗机构这一边，医保基金作为购买方，要主动介入干涉医疗行为，要对医疗的组织、医疗的模式、医疗的质量、医疗的恰当性、医疗的效果、医疗成本的合理性等进行干预，对医疗机构的医疗行为进行引导。 因此，医保制度是整个医疗体系的核心机制，是所有就医行为和医疗行为的指挥棒。

9 第一部分 医保制度的定位 基本医疗保障体系 新型农村合作医疗 保险 城镇 居民 基本医疗保险 职工 大病统筹保险 工会医疗互助 商业医疗保险
民政等医疗救助 社会医疗救助

10 第一部分 医保制度的定位 三、价格调整在医保体系中的定位
医保制度是医疗体系的核心，付费机制则是医保制度的核心 ，那么，医疗服务价格则是付费机制的核心。 理由一：公立医院在整个医疗服务体系中，起着“压舱石”、“稳定器”的作用。而公立医院的利益多少，直接由医疗服务价格高低决定；老百姓的就医负担、医保基金的承受能力，很大程度上也取决于医疗服务价格高低。 理由二：医疗服务价格直接影响医疗行为，也影响就医行为。如骨折治疗，如诊察费，如临终关怀… 因此，医疗服务价格的调整，既是“腾笼换鸟”过程，也是医改的核心环节。医疗服务价格能否顺利调整，是评判一个地方医改能否顺利推进的一个重要指标；医疗服务价格调整是否科学合理，是评判一个地方医改是否成功的一个重要标志。

11 第二部分 医保制度的改革 一、当前医保制度中存在的问题 二、三明医保制度改革的背景 三、三明医保制度改革的主要内容

12 第二部分 医保制度的改革 一、当前医保制度中存在的问题
目前，我国的基本医疗保障体系已基本建立，一是参保面达到了99%多，基本做到应保尽保，实现了广覆盖；二是医保基金逐年提高，特别是新农合，从建立初期的人均20元，提高到2015年的470元，基本医疗保障水平大幅度提高。同时也还存在以下问题： （一）医保险种偏多，不利于人员流动。由政府主导的基本医疗保险制度有三种：城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度。这三个险种的筹资标准不一、报销政策不一，而且实行参保地归属管理，异地之间不能划转接续，险种之间也不能合理变更。导致：一是有失公平；二是影响人员流动，特别是影响农村劳动力的转移；三是增加外出打工就业人员往返报销或回原参保地就医的费用。

13 第二部分 医保制度的改革 （二）各医保险种的报销目录不一致，不利于合理就医。三个基本医疗保险的政策内报销目录（药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和标准）都不一样，以至于医生在治病的时候，首先要询问病人参加什么险种，再根据对应险种的报销目录予以治疗，往往因为经济因素影响医疗效果，增加医患矛盾。 （三）医保基金统筹层次低，抗风险能力差。大多数地方以县级为基金统筹单位，不能很好地发挥基金的大数效应，一旦出现流行病，医保基金难以承受，抗风险能力差。 （四）医保报销政策区分目录内外，不能真实反映就医负担。表面上病人的政策内报销比例较高，达到70%多，实际上的负担却无法计算。一些地方医院的医药总收入节节攀升，医保基金仍能收支平衡并有节余？为什么基金报销比例不断提高，而老百姓就医负担却不断加重？主要原因是在当地医保基金经办部门的默许下，任由医院过多地使用目录外的药品、目录外的诊疗措施，或者让患者外购药品等。

14 第二部分 医保制度的改革 （五）经办机构不统一，机制上弊端较多。全国普遍地城镇职工医保基金、城镇居民医保基金由隶属于人社部门的医保中心经办，新农合基金由隶属于卫生部门的新农合中心经办。这种医保业务分属不同部门经办的体制存在较多的弊端： 一是信息不能共享，重复参保现象时有发生； 二是执行政策的角度、力度不一致，易产生矛盾，也难以协调; 三是人员重复配备，资源无法共享，运行管理成本较高； 四是群众难以区分办理机构，要求建立一站式服务； 五是资金分散管理，不利于监督和发挥聚集效益。

15 第二部分 医保制度的改革 二、三明医保制度改革的背景 除了上述医保制度中普遍存在的问题外，三明还有自己的不同的背景：
（一）医保基金收不抵支。三明市是老工业城市，未富先老特别明显，退休人员的比重较高，城镇职工医保赡养(在职/退休)比2011年为2.06:1（2015年降为1.73:1）。三明市2014年职工医保缴费人均2508元，扣除划入个人账户后的人均统筹基金仅1398元；2014年城乡居民医保缴费人均筹费标准380元（2015年470元）。 三明市2010年实行职工医保全市统筹，统筹当年基金收不抵支14397万元，2011年账面超支7553万元，实际超支20835万元，另外还欠付全市22家公立医院医药费 万元，分别占当年市本级地方公共财政收入的11.66%、14.42%，财政无力兜底。

16 第二部分 医保制度的改革 （二）职工医保异地安置人数多
三明是上世纪五、六十年代，以南下部队、上海迁厂和知识青年下乡为主要力量支援建设的工业城市，其中上海迁厂来的职工现已退休返乡，加上知青下乡回城，以及到沿海城市购房定居，截止2014年底异地安置36937人，占总参保人数9.07%，住院人次占13.53%，基金使用占22.33%，且每年呈上升趋势。 年度 异地安置住院人次 异地安置住院人次占比(%) 异地安置住院支出 (万元) 异地安置基金占比(%) 2007 3574 9.66 1888 11.72 2008 3962 9.18 2421 12.12 2009 5352 10.71 3621 14.28 2010 5880 10.33 4570 14.25 2011 6215 10.17 5046 14.17 2012 7818 11.57 6725 18.27 2013 9204 12.52 8105 21.12 2014 10156 13.53 8931 22.33

17 第二部分 医保制度的改革

18 第二部分 医保制度的改革 三、三明医保制度改革的主要内容
针对以上存在的问题，福建省三明市以决定的政治决心，以始终为民的情怀，以问题为导向，力所能及地在 “三医”联动综合改革中全力推进医保制度改革，已初步建立起适合市情的医保运行机制。改革的主要内容有： （一）整合医保经办机构，成立“三明市医疗保障基金管理中心” 2013年6月，三明市将原分别隶属于人社部门、卫生部门的24个市县两级城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合医疗保险经办机构进行整合，组建成立三明市医疗保险基金管理中心（简称“市医管中心”），原有编制、人员、资产等一并划入，各县（市）成立垂直管理的管理部。市医管中心为市政府直属事业单位，经费财政核拨，暂由市财政局代管。

19 第二部分 医保制度的改革 医管中心的主要职责： （1）药品限价采购与结算。 （2）医疗服务价格谈判与确定。
（3）“两定点”机构的审核与结算。 （4）负责全市基本医疗保险基金的筹集、预决算、支付和管理，编制会计和统计报表。 （5）负责基本医疗保险与补充医疗保险的衔接协调及补充医疗保险的招、投标和日常监管。 （6）负责定点医疗机构医疗行为的监督与稽核管理工作。

20 三明市医疗保障基金管理中心服务大厅

21 第二部分 医保制度的改革 市医管中心成立2年多以来的实践表明，整合经办机构是医保体制改革的关键，整合效果超出预期： 1．解决了药品集中采购、医疗服务定价等法理上的问题。当前，我国药品由省级集中采购为主，只采不买、也不付费，采购主体的身份颇受质疑；医疗服务价格由政府价格部门负责核定，有违市场法则。成立医管中心后，医管中心以受托管理医保基金向医疗机构购买医疗服务的身份，统一集中采购药品、耗材，统一向医疗机构谈判确定医疗服务价格，在法理上名正言顺。 2．解决了医保政策与基金统筹层次脱节的问题。提高医保基金统筹层次，更好地发挥大数效应，是改革的方向和趋势。在成立市医管中心之前，三明虽然实行职工医保基金市级统筹，但各县（市、区）自行出台医保政策，基金不堪重负，且失去医保基金公平性。成立医管中心并在各县（市）设立管理部后，有效地保证了医保政策的统一。

22 第二部分 医保制度的改革 3．提高了医疗行为监管能力。医管中心成立不仅节省了运行成本、更好地发挥基金的大数效应、方便了老百姓办事，而且由于人员集中使用，能够不定期地以购买医疗服务者的身份组织对医院医疗行为进行监管，并通过基金拒付方式予以处罚，使过去主要依靠行政手段干预医院行为，转变为依靠经济手段约束医疗行为规范。 4. 杜绝了重复参保、重复报销现象。机构整合统一后，城乡居民医保信息系统、城镇职工医保信息系统实行有机联结，实行共用基础数据库、基金各自封闭运行，没有再发生重复参保、重复报销的现象。 5. 有效发挥基金的大数效应。经办机构整合统一，相应的医保基金也实行统一管理，基金池变大了，可调度的资金多了。于是，从基金中预拨一个季度的住院周转金给各家公立医院，各家公立医院不得再向病人收取住院预缴金，减轻群众住院筹资困难；从基金中预付一个月的药品配送周转金给各家药品配送公司，并实行当月结算，节省配送公司的财务成本，由此弥补其因医改减少药品配送额带来的配送费损失，保证其合理利润。

23 第二部分 医保制度的改革 （二）提高基金统筹层次，统一城乡居民医保政策，统一职工医保、城乡居民医保报销目录
2010年7月起，实行职工医保基金市级统筹； 2013年5月起，实行新农合市级统筹； 2013年6月起，将城镇居民医疗保险政策与新农合政策并轨，统称城乡居民医保，统一执行新农合制度； 2015年4月起，城乡居民医保统一执行职工医保目录（药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和标准）。 由此，三明市实现了城乡医保政策的统一和所有参保人员医疗目录的统一，差别的仅存由于缴费标准不同造成的居民医保和职工医保的报销比例不同。

24 第二部分 医保制度的改革 这项改革意义深远：筹资标准不一致、报销目录不一致、报销比例不一致，是统一全国医保政策的三大障碍。三明的做法，除了有利于提高医保基金抗风险能力、有利于医生不再顾虑经济因素而专一治病、有利于维护医保政策公平性外，更为统一全国医保政策提供了实践。今后，只要全国统一改革职工医保政策，取消个人账户并与新农合一样实行终生缴费，同时适度提高城乡居民医保的筹资水平，那么两个险种就可以统一为一个险种，实现全国医保政策统一。 个人乐观地估计：只要国家层面下决心取消职工医保的个人账户并与新农合一样实行终生缴费，五年时间即可实现全国医保政策统一。

25 第二部分 医保制度的改革 （三）实行次均费用为主的综合付费机制，调动医院控费积极性
付费机制是医保体制改革的核心。三明区分不同情况采取不同的付费机制： 1. 对所有的公立医疗机构实行次均费用付费制。2013年起，三明市对全市22家公立医院差别化地核定次均门急诊限额费用、次均出院费用，年终决算，超过部分基金不付，节约部分基金按60%奖励。特殊门诊和重特大病例单列计算。 2. 对县级以上公立医院实行医疗费用总额控制。把医疗费用(总收入)增长率列入政府对公立医院院长的考核评价指标。即医保定点医院医疗费用总收入增长率作为院长年薪制考核办法的考核指标之一，要求公立医院医疗费用总收入年增长率控制在8%以内，增长率>12%，此项不得分，增长率>15%，取消该院院长的当年年薪薪酬。

26 第二部分 医保制度的改革 3. 对县级以上公立医院的常见病种实行单病种付费制。 2013年4月1日起首批选择了30个常见病进行单病种付费改革。2015年4月1日起调整了常见病单病种付费政策，调整后的单病种付费标准在不同等级医院执行不同的标准，并实行中西医同价。同一病种，在二级医院的定额费用比三级医院下降10%，在二级医院的自付比例比三级医院减少10%。将符合条件的民营医院纳入单病种付费。同时严格控制医疗机构单病种的变异率，三级医院确定病种的变异率不得超过20%，二级医院确定病种的变异率不得超过15%。单病种付费遵循“知情”原则，第一诊断符合单病种付费病种的参保住院患者均应纳入单病种付费管理。

27 第二部分 医保制度的改革 4. 对精神病专科等实行床日付费制。精神科住院病人，住院时间长，费用相对固定，根据医院等级和医疗水平的差距，分别核定各定点医疗机构精神科住院病人床日限额付费标准。根据精神科住院病人的实际床日数支付医保基金，超过限额部分医保基金不予支付。 5. 实行限额报销制。在医保报销目录的制定上，一是将保健性的药品、治疗服务项目剔除出报销目录，凡治疗需要的药品、医疗项目、服务项目都纳入报销目录，使报销目录真正成为治病目录，既不扩大，也不缩小；二是对可选择的药品、耗材、医疗、服务项目，按“保基本”的原则确定最高限价，超过部分个人自付，防止过度治疗。 6. 实行综合考核机制。将次均费用、药占比、检查化验占比、目录外药品占比、住院率、住院天数、转诊率、抗生素占比、中医治疗占比、医药总费用增长率等纳入院长考核指标，强化综合付费机制的落实。

28 第二部分 医保制度的改革 上述措施，促进医院围绕医疗的全部费用进行综合管控，又防止病人追求过度治疗，节省了治疗费用，降低了病人就医负担。据统计，全国职工医保的实际报销比例53.8%，城镇居民医保的实际报销比例44.9%，新农合的实际报销比例38.0%，而三明的职工医保实际报销比例68.93%，城乡居民医保的实际报销比例50.03%，均高于全国平均水平。

29 第二部分 医保制度的改革 （四）实行第三次医保基金精准补偿，切实解决“因病致贫、因病返贫”问题
三明市在医改取得成效、医保基金扭亏为盈的前提下，在实行基本医疗保险、大病补充保险的基础上，从2015年开始，对城乡低保对象、重点优抚对象、重度残疾人、家庭成员年均收入低于农村人均纯收入且只有自住房的等弱势困难人员，当个人自付医疗费用 超过3万元时，即进行第三次医保基金精准补偿，切实解决“因病致贫、因病返贫”问题。目前已对55名就医困难人员进行精准救助。

30 第二部分 医保制度的改革 （五）实行联合采购药品、耗材机制，药品耗材费用大幅下降
在省级招标采购的基础上，以“为用而采、去除灰色、价格真实”为原则，在全市医疗机构中实行药品限价采购，年节省药品费用10多亿元。医院只“点菜”不“买单”，切断药商与医院之间的利益链条。 医管中心 配送企业 按通用名 上报采购 计划 公立医院 竞价采购 通知配送 配送药品 货款结算 执行过程中实行药品价格调节机制，药品价格随市场行情变化不定期进行调整，随时将供应更合理的企业纳入供货企业名单。允许医疗机构自行采购低于竞价10%以上的药品和耗材。

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33 第二部分 医保制度的改革 （六）调整医疗服务价格，理顺医疗服务价格体系
医疗服务价格调整是破除“以药养医”机制、实现“腾笼换鸟”的唯一途径，三明市按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则已调整了5次。其中公立医院调整4次共计调整4794项，其中调高3696项，占77%，调低1098项，占23%，已顺利度过理顺医疗服务价格的难关： 第一次： 2013年2月1日，取消药品加成销售进行的调整。全市22家县级以上公立医院实行药品(耗材)零差率销售改革，医院因此减少的收入1.1亿元(以2011年为基数)，通过调整医疗服务收费项目4大类80项，平移86.76%，按属地原则兑现财政补助药品差价的10%，剩余的3.24%由医院通过加强内部精细化管理予以消化。 第二次：2014年6月1日，调整392项。 第三次：2015年6月1日，调整4318项。 第四次：2015年9月1日，调整4项。 第五次：2015年12月1日，调整基层医疗机构服务项目477项，覆盖全部服务项目，其中调高171项，调低116项，持平190项。

34 第二部分 医保制度的改革 （七）发挥医保基金的导向作用，实行中西医治疗同价和中药免费，促进中医学发展。
中医是我国的魁宝。三明公立医院改革中积极发挥医保基金的导向作用，大力扶持中医学发展。实行中西医同病同价，采取中医治疗的加收10元中医辩证论治费，纳入医保报销范围，鼓励医院采取更便宜的中医治疗方法；设立中药饮片药事服务费，由医保支付，门诊和住院20元/人次（乡镇卫生院10元/人次），加上普通门诊诊查费48元(三级医院)，开一张中药处方单就可以得到78元。医保基金报销向中医技术治疗倾斜，鼓励病人选择中医治疗方案；目录内的中药（不含中成药），在限额范围内实行全额报销，鼓励患者就诊中医、使用中药。

35 第二部分 医保制度的改革 （八）多措并举，促进分级诊疗
1.实行门诊统筹。 2012年起,三明市打破门诊与住院界限，出台医疗保险普通门诊统筹政策，实行门诊就诊报销制度,减少挂床住院。 2.开设便民门诊。解决慢性病、常见病患者的需要，明确要求二级以上公立医院开设便民门诊，便民门诊的诊察费一律每人每次18元，全部由医保基金支付，同时，明确规定同一患者在医院同一科室多次就诊的，48小时内不得重复收取诊察费，以杜绝医院重复收费行为。 3.实行差别化的基金报销政策。向基层倾斜，不同级别定点医疗机构设置不同的住院起付线（一级医院80元、二级医院400元、三级医院600元），拉开不同级别定点医疗机构的住院报销比例，越是基层医疗机构的报销比例越高。

36 第二部分 医保制度的改革 4.加强慢性病干预。对三类慢性病参保城市居民和城镇职工实行自愿免费用药。免费药品种类：高血压10种，糖尿病5种，重性精神病8种，由社区卫生服务中心（站）负责配方，所需资金从医保基金支付。患者使用限定免费以外的药物以及在二级以上医疗机构就诊慢病的，按医保政策执行。 5.推进医养结合。将医疗服务延伸至居委会、家门口，使医疗服务公平可及。以城区居委会为单位，通过“公办托管、购买服务”的方式设置1个社区医养结合卫生服务站，由公立医院、社区卫生服务中心延伸托管。公立医院积极支持养老服务，加强养老机构的医疗机构设置，加快推进老年康复医院、老年病医院、老年护理院、临终关怀医院等老龄型医疗机构建设。市医疗保障基金管理中心对各社区医养结合卫生服务机构和养老机构卫生所、医务室、门诊部、护理站等符合医疗定点条件的，纳入医保定点医疗机构。

37 第二部分 医保制度的改革 医保制度改革主要内容 “三医”联动要点 落实领导责任 成立“三明市医疗保障基金管理中心” 提高基金统筹层次
统一城乡居民医保政策 医保付费机制改革 统一职工医保、城乡居民医保报销目录 实行差别化的基金报销政策 实行次均费用为主的综合付费机制 实行第三次医保基金精准补偿 重点药品监控，建立黑名单制度 药品供应机制改革 联合统一采购药品、耗材 实行“两票制”、“一品两规”，院长负责制 调整医疗服务价格 医疗服务体系改革 实行中西医治疗同价和中药免费 开设便民门诊，实行门诊统筹 加强慢性病干预，推进医养结合

38 第三部分 服务价格调整 一、为什么要调整医疗服务价格 二、调整医疗服务价格的原则 三、如何调整医疗服务价格 四、调整价格应注意的事项

39 第三部分 服务价格调整 当前，我国公立医院的医疗价格极不合理：
第一、由市场主导的药品价格严重虚高。如奥美拉唑钠冻干粉针，三明医改前每盒256元，改革后仅7.80元/盒，价格虚高32.82倍。药价虚高部分，医院没得到，药厂也没得到，而是被所谓的“医药代表”忽悠去了，所以一定要以反腐败的决心、勇气和手段，将医药代表折腾去的利益夺回来，让药品价格降下去。 第二、由政府主导的医疗服务价格又严重偏低。湖北省价格成本调查队曾对省内53家医院进行调查，医疗服务价格平均只有成本的41.7%。如三明医改前三甲医院的主任医师的诊察费每人次才7元，仅是普通理发匠收费价格的1/3。医疗服务价格偏低，医院不能通过提供医疗服务维持运转，以致靠药品加成过日子，这就是“以药养医”现象，所以一定要遵循马克思的劳动价值理论，科学的、合理的提高医疗服务价格，让医生的劳动价值得到社会认可。

40 第三部分 服务价格调整 第三、“以查养医”的问题日益显现。虽然医疗服务价格总体偏低，但其中的检查化验价格又是偏高的，导致检查化验费快速增长。据统计，2013年全国药品费用净增16%，耗材费用净增32%，检查费用净增38.5%。 把药品费用降下去，把医疗服务价格提起来，从而实现让百姓受益、基金平衡，又增加医院净收入、提高医护人员工资水平，促进医疗环境健康发展，这就是三明医改的主线，是“腾笼换鸟”的精髓。 如果说把药品耗材费用降下来 是“腾笼”，那么调整医疗服务收费 价格就是“换鸟”。换多大的“鸟”、 换什么“鸟”、换多少“鸟”，是设计 医疗服务价格调整方案需要研究的 内容。

41 第三部分 服务价格调整 一、为什么要调整医疗服务价格
医疗服务价格，本质上是政府限定公立医院向患者提供医疗服务的收费标准，是患者、基金向医疗机构购买医疗服务的价格。所以，不管是公立医院还是民营医院，只要是医保定点医疗机构，就应执行这一收费标准，收取的价格只能更低、不能更高。医疗服务价格的高低，关系医院能否持续运行，也关系患者的利益和基金的平衡。因此，医疗服务价格的调整是公立医院改革的一项重要内容，应予高度重视。 （一）取消“以药养医”机制的需要。医院按其药品的进价加上一定的比例进行销售，即药品加成销售，所得到的差价收入，称为药品加成收入。医院为了得到更多的加成收入，当然药品进价越高越好（医药行业的特殊性，不存在卖不出去的问题，在这里市场机制是失灵的），同时也默许甚至鼓励医生多开药、开贵的药；医生是医院的同一利益体，为了医院多赚钱，更为了自己能够得到更多的药品回扣收入，自觉不自觉的多开药、开贵的药。因此，表象是药品加成销售，实质上促使医院、医生多卖药、卖贵药，推动药价不断虚高，逐步形成“以药养医”机制；药品也从治病救人的物品，变成医院赚取加成收入、医生牟取回扣的工具。

42 第三部分 服务价格调整 所以，“以药养医”机制必须破除；破除“以药养医”机制的关键，是取消药品加成政策；取消药品加成政策对医院收入的影响，应当予以弥补。那么，如何弥补呢？ 一是医院的药品加成收入全部由财政弥补。财政弥补有两种方式：一种是定额弥补，或称基数弥补，即弥补的金额是固定的，与医院消耗的药品多少无关。这种方式可以切断医院与药品之间的利益链条，但随着医疗规模的扩大，医院的实际损失得不到补偿，因此这种补偿方式不合理，医院也不愿接受。另一种是递增弥补，即弥补金额与医院药品费用挂钩，药品费用发生越多财政补偿金额也越多，其实质是药品加成由基金、百姓支付转为财政支付，没有切断医院与药品之间的利益链条。 二是通过提高医疗服务价格进行补偿，又称“价格平移”。医疗服务量增加了，所得到的补偿金额也多，符合医疗收入规律，这种办法可行。 三是综合弥补，即通过价格平移（补偿85%）、财政补偿10%、医院内部消化5%。因为财政补偿和医院内部消化比例不高，主要还是价格平移，这种方法也是可行的。 综上所述，提高医疗服务价格，是取消药品加成政策、破除“以药养医”机制的合理选择。

43 第三部分 服务价格调整 （二）促进分级诊疗的需要。建立分级诊疗机制，是解决看病难的唯一途径。而落实分级诊疗，一方面要靠医保政策，引导病人合理就医；另一方面，要建立科学的收费价格体系，让医院、医生主动劝导病人合理就医。比如，大医院的主任医师们非常辛苦，人满为患、一号难求。那么我们可以这样制定价格：诊察结果是常见病、一般性疾病的，按高的价格收费，属于疑难杂症的按正常标准收费；对医生方面，诊察常见病、一般性疾病的，大牌医生也只能按普通医生的收费标准计算，多收的部分按浪费医疗资源对待，上交给医保基金。 因此，调整医疗服务价格，不是片面地为了取消药品加成而调整，同时也是理顺医疗服务价格的过程，包括理顺医院内部不同科室之间的价格比、不同级别医生之间的价格比、不同等级医院之间的价格比、中医与西医诊疗之间的价格比、医疗与护理之间的价格比、治疗与检查化验之间的价格比等等。通过收费价格的理顺，达到促进合理治疗、分级诊疗的目的。

44 第三部分 服务价格调整 （三）遏制医院逐利行为的需要。调整医疗服务价格，不仅仅是提高收费标准，一些项目还要下调收费标准。对容易被开发的医疗收费项目，应当从严从低核定收费标准，以遏制医院的过度检查、过度治疗行为，防止医院的逐利心态膨胀。一个科学的、合理的医疗服务价格体系，能够发挥引导医院、医生合理医治的重要作用。

45 第三部分 服务价格调整 二、调整医疗服务价格的原则
医疗服务价格的调整，总的要求是“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”。具体说要遵循以下原则： （一）总额控制原则。如果单独地提高医疗服务价格，势必增加患者负担和医保基金平衡压力，这与减轻群众就医负担的宗旨相违背。既要不增加群众就医负担，又要适度提高医疗服务价格，唯一的办法是“腾笼换鸟”。腾出的笼子有多大，决定了能装多少的鸟进去。笼子腾出的空间，就是调整医疗服务价格的总额控制数。只有在这个控制总额内调整医疗服务价格，才不会增加群众就医负担，价格调整才能取得成功。所以，总额控制，是调整医疗服务价格应遵循的首要原则。

46 第三部分 服务价格调整 （二）多方受益原则。公立医院改革仅仅调动医院、医生的积极性是不够的，还要让群众受益，赢得社会的广泛支持；还要让基金受益，使医保制度可持续。也就是说，调整医疗服务价格应兼顾医院、医护人员、就医患者、医保基金多方利益，医疗服务价格的调整才有广泛的基础和良好的环境。怎么做到这一点呢？就是在腾出笼子的控制总额中，一部分通过医疗服务价格的调整，将利益输送给医院，一部分留下惠及百姓和基金。至于转出多少、留下多少，各地根据实际自行确定。 （三）适度级差原则。在不同等级医院的就医感受不一样，等级高的医院的管理水平、服务水平相对更加规范一些，其收费标准相对可以高一些。更高等级医院的同职级医生的能力相对也更强一些，收费标准也可以更高一些。这样才符合能者多得的原则。

47 第三部分 服务价格调整 （四）重劳轻物原则。医疗服务收费标准的调整，要突出服务、强调服务，即对医护人员的服务能力、服务水平和服务态度的认可。对体现医护人员技术劳务价值的医疗服务项目价格应予提高；对依靠医疗设备开展的医疗收费价格应予下调；对技术含量高、风险大的医疗服务项目，价格提高幅度要大些；对技术含量低、风险小的医疗服务项目，收费标准定低一些。总之，要按照“有升有降、比价合理”的要求，让医疗服务价格更多地体现医护人员的劳务价值和技术价值。 （五）普遍调整原则。医疗收费项目很多，有近万个。如果调整面过窄或者只调整某类收费价格，不仅会影响各家医院的收入水平，而且造成不同病种患者的就医负担不公平。所以要按照比价合理的要求进行普遍调整，调整面尽可能广一些、全一些，落实公平公正。

48 第三部分 服务价格调整 （六）医保跟进原则。医疗服务价格调整不是孤立的，是“医药、医保、医疗”三医联动整体改革的一项重要内容，应与其他改革相配套、相连接、相适应。特别是对一些敏感的、显性的医疗服务收费项目，更要与其他改革同步考虑、同步推进，防止引起群众不满。 门诊诊查 收费项目 原收费标准 第二次调整后收费标准 第三次调整后收费标准 挂号费 诊察费 个人 自付 基金 报销 住院医师 1.30 1.50 2.80 10.00 -8.00 2.00 18.00 -18.00 0.00 主治医师 3.30 15.00 7.00 28.00 副主任医师 4.50 5.80 20.00 12.00 38.00 主任医师 8.30 25.00 17.00 48.00 30.00

49 第三部分 服务价格调整 三、如何调整医疗服务价格
医疗服务价格调整的工作量非常大。三明从2013年开始至今，分四次共调整了4794个医疗收费项目，其中调低的1098项，调高的3696项，按三明开展实施的项目计算，调整面已达74%多，随着医疗新技术的推广应用，还需不断调整和完善，要建立医疗服务价格调整的长态机制。下面结合三明调整的实践，介绍如何调整医疗服务价格。主要有四个步骤： 第一步 计算可调整最高限额 第二步 设计调查表，摸清医疗服务项目及数量 第三步 测算调整价格 第四步 预判及修正

50 第一步 计算可调整最高限额 调整限额=基年药品差异额－取消加成财政补助数+药品耗材节约数 调整数额=调整限额×调整比率% =调高数－调减数
第一步 计算可调整最高限额 调整限额=基年药品差异额－取消加成财政补助数+药品耗材节约数 调整数额=调整限额×调整比率% =调高数－调减数 （1）基年药品销售差异额：一般以测算的上一年数据为基数，可从卫生报表中取得。 （2）取消加成财政补助数：财政部门提供。 （3）药品耗材节约下降数：∑[(原来价格－新的价格)×基数年各家医院临床使用药品、耗材数量] 这种测算方法的工作量非常大，特别是现在按商品名而不是通用名命名药品的情况下，工作量是几何级增长。所以也可以先推行降费措施，待降费成效显现后再予估算。 （4）调整比率%：根据基金承受能力和百姓可承受度确定。 从纯理论角度分析基金承受能力对调整比率的影响：假定医疗需求（数量）每年保持10%增长、基金收入每年按6%增长，在保持医保基金报销比例不变的情况下，医疗费用增长的速度只能6%，否则基金就会收不抵支。所以调节比率为6%÷10%=60%，即改革红利只能有60%调整给医院。

51 第二步 设计调查表，摸清医疗服务项目及数量 1. 设计调查表 填报医院名称：
第三部分 服务价格调整 第二步 设计调查表，摸清医疗服务项目及数量 1. 设计调查表 填报医院名称： 科室 收费项目 计量单位 项目内容描述 项目难度 参与医护人员 实施项目时间 估算成本 价格 基数年业务量 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 护士 人工成本 折旧成本 耗材成本 合计 目前收费标准 建议收费标准

52 第三部分 服务价格调整 说明： ①人工成本： 每分钟人工成本=∑〔同职级人员的档案工资×（1+“五险一金”单位缴纳比例)〕÷人数÷21.5天÷7.5小时÷60分钟 人工成本=∑(对应职级参与人员×对应每分钟人工成本)×实施项目时间 ②折旧成本：有多种计算方法，最常用的2种： A．工作量法：应提折旧总额÷理论作业台次或使用次数、使用时间 B．工作年限法：年折旧额÷每年平均手术台数或检查次数 上述折旧额仅包括医疗设备的折旧费用，不包括房屋建筑物折旧费。 ③耗材成本：指手套、口罩、帽子、医用棉签（高压消毒）、器械损耗和消毒费、水电费、保洁费、缝合线、纱布、碘伏酒精、双氧水、生理盐水、注射器、清创包、换药包等/相应的消耗量

53 第三部分 服务价格调整 2. 组织各家医院根据HISS系统数填报。 第三步 测算调整价格
3. 汇总数据 对各家医院上报的数据按收费项目分别进行汇总审核，求出平均值。 第三步 测算调整价格 操作一：设计多张公式关联的测算表格 操作二：录入有关数据 操作三：结合技术含量及风险系数进行试算平衡，“试算→调整→再试算→再调整”，直至与可调整额吻合。 第四步 预判及修正 按前几年的业务量和拟调整价格进行计算、研判调整的价格对各家医院的影响程度、是否合理，分析未来走势。在调整总额不变的情况下，原则上向基层倾斜，以促进医疗资源的合理布局。

54 第三部分 服务价格调整 四、调整价格应注意的事项
（一）应专门成立价格调整测算小组。医改领导小组办公室要从物价、财政、审计、卫生、医保经办机构抽调人员成立成本测算领导小组，负责全面的价格调整工作；各家公立医院也要成立由财务、医政、设备、药政等科室组成的成本测算小组。 （二）避免价格调整对不同医院的过大影响。价格调整有一个逐步到位的过程。在价格调整的时候，要防止医院的收入特别是医务性收入大起大落。 （三）把握好公众对显性价格调整的可承受度。医疗服务价格的调整，要特别注意不同收费项目的敏感度。对一些经常发生的、直观的、感受明显的显性收费项目的调整，一是不能过大，二是医保政策要及时跟进，以百姓可接受为要。 （四）取样数据真实可靠。医疗服务价格的调整关系各方利益的分配，所以数据一定要真实可靠。否则，就会南辕北辙，直接影响医改成败。

55 第四部分 医保改革的成效 一、职工医保基金扭亏为盈 二、城乡居民医保运行平稳 三、医疗技术水平明显提高 四、医院实得收入明显增加
第四部分 医保改革的成效 一、职工医保基金扭亏为盈 二、城乡居民医保运行平稳 三、医疗技术水平明显提高 四、医院实得收入明显增加 五、群众就病负担逐步减轻

56 第四部分 医保改革的成效 一、医改后职工医保基金扭亏为盈
医改后，在缴费人数减少、退休人员增加、赡养比（2010年为2.06:1、2011年为2.01:1、2012年为1.97:1、2013年为1.89:1、2014年为1.79:1）持续下降的巨大压力下,职工医保统筹基金扭亏为盈。 2012年结余 万元，结余率 5.02%； 2013年结余 万元，结余率14.19%； 2014年结余 万元。结余率15.17%。 二、城乡居民医保运行平稳 2013年结余 万元，结余率为2.96%； 2014年结余 万元，结余率为1.93%。

57 第四部分 医保改革的成效 三、医疗技术水平明显提高
改革三年半来，全市22家公立医院新增ICU科室11个，二甲以上医院100%开展微创手术，新增2家医院具备开颅、胸腔手术资质，1家二甲医院晋升为三乙医院，1家三乙医院晋升为三甲医院。

58 第四部分 医保改革的成效 年度 招聘人员 解聘人员 净流入(＋) 净流出(－) 博士 硕士 本科 大专 中专 合计 主任医师 副主任医师
净流入(＋) 净流出(－) 博士 硕士 本科 大专 中专 合计 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 技师药师中药师 主管护士 其他护士 2010年 25 115 6 5 151 2 3 4 20 131 2011年 12 97 13 9 133 1 17 8 33 100 2012年 16 126 31 183 35 148 2013年 19 180 38 249 10 218 2014年 28 149 75 23 275 247

59 第四部分 医保改革的成效 四、医院实得收入明显增加 ＋5.39亿元 ＋7.31亿元

60 第四部分 医保改革的成效 五、群众就病负担逐步减轻
1.报销水平逐步提升 。据统计，2014年全国城镇居民的实际报销比例为44.93%，新农合实际报销比例为38.01%，而三明市城乡居民的全部费用实际报销比例50.03%；全国职工医保的实际报销比53%，三明市职工医保的全费用实际报销比例是68.93%，均高于全国水平。 2.次均住院费用和次均药品费用呈现“双降”趋势。 医院等级 次均住院费用 次均住院药品费用 三明市 福建省 三级 二级 787.45 基层 607.79 278.04 655.43

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63 敬请批评指正 谢谢！