首都医科大学附属北京安贞医院 马云波 2015、11、28 昆明

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1 首都医科大学附属北京安贞医院 马云波 2015、11、28 昆明
DRG在付费及医院管理 中的应用 首都医科大学附属北京安贞医院 马云波 2015、11、28 昆明

2 雪后故宫角楼

3 DRG概念的引入 1988年北京市成立医院管理研究所，4年后首 次发表相关的研究论文 由于缺少相关数据，基本停滞十年
2004年，北京市政府支持成立DRGs-PPS项目组， 在美国、澳大利亚研究的基础上研究建立本土 化DRGs分组系统 2008年，成功开发出北京版诊断相关组 （ BJ-DRGs ）

4 推动DRGs的基础性工作 病案首页规范化：制定病案首页增补方案、 主要诊断、手术操作的填写原则
疾病编码标准化：制定《国际疾病分类 （ICD-10）临床版》、《国际手术操作分类 （ICD-9-CM-3）临床版》 版 医院管理信息化：2003年成立卫生信息中心， 网络直报，数据已达2000余万份。从单纯上 报数据到分析反馈数据

5 研发DRG的原因 按照项目付费的弊端 制定政策部门 政策 弊端 发改委 医疗服务项目、药品 政府定价 物价与成本背离 医院追求高利润项目
社会保障部 按项目付费 存在医院叠加项目，过渡医疗 财政部 对公立医院投入减少，允许以药品、耗材批零差价弥补投入不足 药品耗材开支居高不下，公益性淡化

6 研发DRG的原因 北京地区医药费用增长 1997年 93.3亿元 2014年 1211.9亿元 医院支出的费用结构 人力成本 9%
1997年 亿元 2014年 亿元 医院支出的费用结构 人力成本 % 化验成本 16% 药品耗材 67% 其他 %

7 研发DRG的原因 北京市折子工程 所谓“折子”，就是必须要完成的 任务，列入“折子工程”的项目务必要 与“帽子”联系在一起的。

8 研发DRG的原因 2007年：172项 推动医疗付费制度改革试点。 牵头领导：丁向阳 主要责任单位及负责人：市劳动保障局张欣 庆
2007年：172项 推动医疗付费制度改革试点。 牵头领导：丁向阳 　 主要责任单位及负责人：市劳动保障局张欣 庆 　 完成期限：2007年11月底前 2008年：165项 改善医院服务与管理，使各项 缓解群众看病就医困难的措施落到实处。 　　牵头领导：丁向阳 　　主要责任单位及负责人：市卫生局金大鹏 　　完成期限：2008年11月底前

9 医保付费改革试点 2011年8月1日，北京市人力资源和社会 保障局启动付费试点工作
试点覆盖6所三级综合医院，涉及108个 DRG病种组的本市参保人员 北京大学第三医院、人民医院 首都医科大学附属北京朝阳、宣武、 友谊、天坛医院

10 医保付费改革试点 2012年全年 六家试点医院按DRG付费共计38439例， 涉及107个DRG组 医疗成本支出平均下降19%
未发生因医疗费用引发的医患纠纷

11 新农合付费改革试点 2013年8月，北京市卫计委在平谷区启 动新农合综合付费改革试点，包括住院 按照DRG方法，社区按照人头，慢病按 照床日付费 试点一年，新农合出院患者13146例， 按照DRG结算12105例，结算率92%， 结余率为9.3%

12 DRG在医院管理的应用 2011年：卫生部办公厅关于推广应用疾 病诊断相关分组(DRGS)开展医院评价工 作的通知
医院管理研究所 北京地区十八家扩展到全国46家医院

13 DRG在医院管理的应用 北京市医管局 评估内容 相应指标 1.医疗服务的广度 DRG组数 2.医疗服务的整体技术难度
病例组合指数（CMI值） 3.同类疾病的治疗费用 费用消耗指数 4.同类疾病的治疗时间 时间消耗指数 5.医疗服务质量 低风险病例住院死亡率 6.病历和编码质量 重点病历首页填报正确率

14 DRG在医院管理的应用 DRG入组率及组数：服务的广度 CMI值：病例组合指数（技术难度） 时间消耗指数：治疗同类疾病所花费的时 间效率
费用消耗指数：治疗同类疾病所花费的费 用效率 低风险死亡率 死亡指数：科室死亡率与全院死亡率的比 值 再返指标：患者出院后30天内非计划再住 院与全院数值的比值

15 DRG在医院管理的应用 医院的有效利用 科室绩效考核（到主诊组） 2012年：指标参照三年均值和增长率设定 —鞭打快牛
数据指标好 维持指标不变 数据指标差 向均值靠拢

16 DRG在医院管理的应用 科室绩效指标的制定 科室 DRG组 例数 平均住院日 标杆值 差距 压缩 目标值 心外科 FD29 945 13.1
8.9 4.2 100% FV16 136 8.0 5.5 2.5 FB35 44 14.1 14.9 -0.8 — FB31 38 12.5 -0.7 呼吸科 ET15 198 12.6 13.5 -0.9 ER25 108 13.7 14.3 -0.6 ES13 101 14.7 12.1 2.7 ET11 91 17.1 13.9 3.1

17 DRG在医院管理的应用 专业内部（主诊组）常规绩效评价结果 综合得分的计算：A 5+5+5+1+1/5 ＝3.4 主诊组 出院人数
平均住院日 次均费用（万） 死亡人数 再返人数 总和得分 排序 A 76（5） 12.87（5） 9.73（5） 2（1) 5(5) 3.4 5 B 495 11.80 7.41 6 34 4 C 250 11.74 8.24 13 3.2 3 D 550 11.51 7.32 10 45 3.0 2 E 126 8.36 6.71 2.0 1 综合得分的计算：A /5 ＝3.4

18 DRG在医院管理的应用 专业内DRG指标绩效评价结果 主诊组 总权重 时间消耗指数 费用消耗指数 死亡指数 再返指数 综合得分 排序 A
718 0.93 1.18 0.02 0.55 2.4 1 B 1588 1.05 1.34 1.10 3.0 4 C 1010 0.86 0.99 0.03 0.84 2.6 2 D 1650 1.1 1.66 1.31 4.0 5 E 493 0.63 0.83 0.04 0.64 2.8 3

19 DRG在医院管理的应用 准确的分组数据： 北京市卫生信息中心：北京地区住院 医疗服务绩效评价平台——反馈数据 医院及科室情况、DRG组别情况
全市的平均数据等 报——返 每月数据拆分到各科室和主诊组 医院内网上可以自己分析、查询

20 病案首页数据质量 DRG的基础：病案首页数据质量 疾病编码质量 边缘学科期 法律提升期 电子病历变动期 DRG重要期 突然变得无比重要

21 病案首页数据质量 住院病案首页质量检查 六家试点医院、八家对照医院、北京地 区所有三级和二级医院 督导检查：培训、帮助
死亡病历 费用离散度高的 疾病编码容易错 （联合编码使用） 呼吸机和监护室 未入组病历 使用字典库情况 费用分类 数据接口 随机病历等

22 病案首页数据质量 病案首页质量的提高 缓慢 不见成果 力气活 医师培训 第一轮：外请专家全院 自己再次全院培训
缓慢 不见成果 力气活 医师培训 第一轮：外请专家全院 自己再次全院培训 第二轮：所有科室逐科培训 >80%医师、 主任在场，公布电话 第三轮：针对各自科室问题，拿病历讲解 第四轮：遇到问题科室的讲解和沟通

23 病案首页数据质量 编码员水平 引进人才 培养人才 增加岗位设置 激励政策 学习培训制度的建立和执行

24 病案首页数据质量 1 患者基本信息 诊疗相关信息 2 住院过程信息 3 4 住院费用信息

25 病案首页数据质量 病案首页的质量监控 A 12项 对入组有影响 B 12项 对组别有影响 C 12项 弱相关 D 80项 暂时无相关

26 病案首页数据质量 A级12项 序号 项目名称 1 出院诊断主要诊断 2 主要诊断疾病编码 3 出院诊断其他诊断 4 其他诊断疾病编码 5
主要手术及操作编码 6 主要手术及操作名称 7 新生儿出生体重 8 新生儿入院体重 9 重症监护时间 10 有创呼吸机使用时间 11 离院方式 12 住院费用（元） A级12项

27 病案首页数据质量 医生职责 按照病历书写基本规范和病案首页的 填报原则，认真准确填写首页（主要责 任人） 规范书写诊断及手术名称
了解疾病分类字典库 发现指标异常到病案室核实首页填写 及沟通疾病及手术编码

28 病案首页数据质量 编码员职责 根据国际疾病分类原则准确编码 争取阅读病历中的重要内容 既往史、手术记录、死亡讨论、病理 报告等
编码员的修改和调整 重点病历的审核（死亡病历）：由医生 最终决定，上传下达

29 病案首页数据质量 物价人员 物价的维护、申请、38项费用分类 信息技术人员 数据接口

30 北京冬天颐和园 每天都有好心情