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北京心血管疾病DRG付费及应对策略 国家心血管病中心 敖虎山 博士
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DRGs概念 DRGs英文全称为Diagnosis Related Groups，中文翻译为“诊断相关分组”。
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Medicare Hospital Payments （1967-1983）（in billions）
1966年开始医疗保险，1983年医疗费用增加到370亿，占GDP的3%。 医疗费用的剧增迫使政府必须采取措施改革医疗付款制度，以至1992年总统大选时，卫生保健改革成了仅次于就业的第二大竞选议题。从此，医保付费体制改革被提到日程。
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DRGs益处 DRGs有利于控制医疗成本，提高医疗质量； 有利于激励医院提高经营管理水平，提高效率。
有效降低医疗保险机构的管理难度和支出，节约医疗卫生支出。
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北京DRGs BJ-DRGs列表 合并症和伴随病列表(CC) 重要合并症和伴随病列表(MCC)
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F A 1 9 26个MDC 内、外、非手术 顺序码 是否有合并或伴随病 MDC F 循环系统疾病及功能障碍
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冠心病 主要诊断 冠状A搭桥 FA19 主要操作 次要操作 瓣膜成形术
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二.DRG制度的演变 第一代DRGs(1976年完成) 通过对三个州的近70万份出院病例的病例总结，首次根据共同的解剖，病理，和临床特征分成383个DRGs，每组DRGs的病例都具有相同的临床特点和住院天数。
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第二代DRGs(1981年完成) 采用ICD-9-CM分类编码：根据疾病诊断划分。
在第一代DRGs基础上增加了入院方式（急诊还是择期）、转归（正常出院还是死亡）等。使第二代DRGs组内的病例具有相同的临床特点、相同的住院天数及资源消耗。
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第三代DRGs（ALL-PATIENT-DRGs）(1987年) 第二代基础上主要考虑了下面八个因素： （1）主要诊断； （2）附加诊断； （3）主要手术； （4）重要的合并症和并发症； （5）年龄（以17岁区别成年人和未成年人）； （6）新生儿体重； （7）昏迷时间； （8）是否死亡。
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第四代DRGs（SEVERITY DRGs）（1993年） 在第三代基础上，诊断分成无并发症和合并症、无主要并发症和合并症及重度并发症和合并症。
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第五代DRGs（ALL-PATIENT REFINED-DRGs）：
根据患者的疾病严重程度和死亡危险程度分为轻微、中度、严重、非常严重4个次级分组。 优点：从并发症与合并症等多方面给病人的健康状况作全面的描述，进而弥补先前很多无并发症和合并症诊断患者分组的不足。 并于1998年正式应用于美国老年医疗保险事业中，以后每两年修改一次。
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第六代DRGs 国际化的单病种分组系统允许各国应用自己的诊断和操作代码，然后，应用疾病严重程度调节系统，对各国的诊断代码进行调节，达到适应每个患者的疾病特点和经济承受能力的需要。
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DRG计算步骤 Step1：确定大致城市医疗成本价格（劳务&非劳务）。 Step2：确定城市医务人员薪资系数，得出医务人员劳务成本。
Step3：通过诊治过程确定病人DRG权重系数，进而得出病人住院 时总医疗成本=DRG权重系数*（劳务成本+非劳务成本） Step4：确定该医院是否有救贫、医教项目拨款，如有确定系数， 进而得出政府补偿总金额=系数和*总医疗成本。 Step5：医院治疗一位病人所得的总收益=总医疗成本+政府补偿金 step6：如总医疗成本超过联邦医疗保险补偿价格时，医院可以要 求政府再给予额外支付款加以支持。
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案例DRG的支付方法 莎拉,72岁的寡妇,因从楼梯不慎摔下，送到旧金山的Medicare-certified医院时，被诊断为左股骨干骨折，需手术。此外,医生从她的病史了解到她合并有I型糖尿病和外周血管疾患。
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DRG的计算步骤 Step1：医疗标准价格计算（Calculating the Standard Rate）
主要依据：医疗标准价格 = 劳务费 + 非劳务费 该医院为旧金山市区之内，采用美国大城市医疗价格。 大城市医疗标准化联邦价格：劳务价格 = $2,809.18；非劳务价格 = $1,141.85。
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Step2：薪资系数调节（Adjusting for the Wage Index Factor）
莎拉住院医疗的基本医疗费 = $3, $1,141.85= $5,128.92
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Step 3 诊断相关组（DRG）权重调节（Adjusting for the DRG Weight）
髋股骨折外科手术的相对权重 = 因莎拉> 17岁且有合并症 权重调节后沙拉住院医疗的联邦医疗保险补偿价格计算： 5,128.92X = $9,297.71（医疗成本） DRG权重反映一般本人在同一诊断相关组内诊断治疗的平均预期水平 18
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Step4 贫穷患者比例失衡津贴计算（Disproportionate Share Payment）
该医院患者群体的贫穷患者比例较大：比例失衡调节系数 = 比例失衡津贴 =$9,297.71X0.1413= $
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Step 5：教学医院津贴计算（Indirect Medical Education Payment）
因间接医学教育调节系数 = ，所以教学医院津贴为0.0744* $9, = $ 。 再加上step4中的贫穷患者比例失衡津贴，医院获得的政府补偿金额总额为： $ $ = $2005.5
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Step 6：额外支付（Outlier Payments） 医院为该患者付出的医疗成本 = $9,983.64
医院获得补偿金额 =医疗成本 +政府补偿=$11,303.23 且如果莎拉的住院医疗成本超过联邦医疗保险补偿价格$14,050，医院可以要求额外支付 患者住院5天 21
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美国医师的十分钟诊疗 （100美元） 核实病人身份 护士分诊 医生询问病情，查阅诊疗记录，进行身体检查。 医生根据病人情况开具处方。
医生填写诊断信息。 医生助理对检查和药物进行核对病传送至收费处。 收费处结算。 结算后分别传送到医生助理和付款人手中。 付款人核实无误此款项将被传送到结算中心。 如果病人在起初就完全自付，他将在40-60天内收到医保退款。
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中国医师的十分钟诊疗 （7元人民币） 核实病人身份 护士分诊 医生询问病情，查阅诊疗记录，进行身体检查。 医生根据病人情况开具处方。
医生填写诊断信息。 医生助理对检查和药物进行核对病传送至收费处。 收费处结算。 结算后分别传送到医生助理和付款人手中。 付款人核实无误后此款项传送到医保中心。
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在中国实施DRGs需要解决的问题 一，DRGs的目的是有效地控制和降低费用，而要降低费用必须先把成本搞清楚。
一，DRGs的目的是有效地控制和降低费用，而要降低费用必须先把成本搞清楚。 DRGs必须建立在医院详细的全成本核算基础上，而国内医院目前还没有实现精细核算。 每一疾病组的直接和间接成本核算不出来，成本控制和降低成本也就无从谈起。医院物理产品的核算还相对容易，但人力成本的核算才是最困难的。 医生的工作是脑力劳动，包含着多年的经验和积累，医生的成本与绩效不能仅以工资性支出来测算。 因此，医院人力成本核算和绩效考核是DRGs面临的一大挑战。
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二，DRGs的实施要以标准化的诊疗流程、疾病分类和临床术语为基础，而我国医疗保险制度，相关标准、流程和规范还不够完善。
医疗机构还没有建起一套完整、可靠的临床路径（CP）。 病历书写与疾病编码没有使用WHO-ICD-10疾病分类标准； 不同医院、不同医生所使用的临床术语也不统一。
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在中国实施DRGs需要解决的问题 三，DRGs的实施需要一个强大的信息平台的支撑。这个信息平台必须从底层就直接支持HL7、IHE、ICD9/10和DRGs编码规范，同时，这个平台必须实现HIS、EMR、LIS、PACS/RIS、ERP等各个信息系统的互联互通和数据共享，以及支持医院从医疗、管理、人力资源、到后勤保障的全流程、全环节的成本元素采集。 而这样的数据平台，医院自身没有人力、技术和财力去开发，而厂商则没有相应的能力和知识去开发。由于厂商自身的产品从当初设计时就没从底层考虑这些复杂应用，所以要实现这些功能就必须推翻原有产品，重新设计。这不仅需要大量的人力和资金投入，而且还具有很大的风险，因此厂商的积极性也不高。
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在中国实施DRGs需要解决的问题 四，DRGs的实施非常复杂，不仅需要医院具有很高的经营管理水平，还需要医院财务、医务、信息、后勤等多个部门以及厂商的配合，这需要主管院长有强大的魄力、整体控制能力和执行力。 另外，国内医疗卫生和医疗保险领域也缺乏既精通卫生经济、医院管理、统计和医疗业务，又精通国内外医学信息标准、IT技术和医疗信息系统架构的综合性人才。
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ＤＲＧ匆匆上马的结果导致什么？ 让患者提前出院或分段分次住院，以减少住院日； 增加门诊服务，导致患者门诊费用上升；
在中国实施DRGs需要解决的问题 ＤＲＧ匆匆上马的结果导致什么？ 让患者提前出院或分段分次住院，以减少住院日； 增加门诊服务，导致患者门诊费用上升； 减少高成本检验检查项目和临床服务项目； 使用便宜的药品、耗材等方式节省开支； 减少收治或婉拒重症、有合并症或有并发症的患者；故意夸大病情，在编码上取巧； 或者促使不需住院的患者住院； 缩小不赚钱的科室，扩大赚钱的科室等。
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阜外医院对DRG支付应对策略 我们医院存在的问题
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DRG付费系统 医院管理改革! 医院管理人员面临更大的挑战! 医院绩效评介 病人的诊疗安全、有效、连贯 医院资源分配 数据共享、降低成本
医院资源分配 数据共享、降低成本 医院医疗保险预算 便于公共数据的监管和利用 医院管理改革!
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DRGs 支付体系下医院的管理对策： 1、写好病历，正确编码 2、缩短住院天数 3、临床路径管理 4、认真研究DRGs缺点。 －利用社区资源。
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病历书写要求： 详细准确书写疾病诊断和手术、处置名称 主次要诊断和手术处置合理排序 详细记录相关疾病诊疗和处置 病历书写力求完整、准确和一致
注重病历执行时间和记录的时效
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首页主要诊断最好要选择本次住院与有手术或处置相关的诊断
出院主要诊断能反映入院主要原因 在同一次住院有转科情形，出院诊断要涵盖全面，主次选择得当
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医院要主动控制医疗成本 缩短住院天数（住院前、住院中、出院后） 控制贵重材料的使用 必须做好论证开展新技术 精细化管理到临床
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北京市DRG
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大会现场
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大会评委们正在认真研究并详细解答问题
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参会通知的科室有：1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、15、16、17、18、19、21、22、23、25、26、27、28、29、CCU 、ICU 、HFCU、二部ICU、急诊室。 共计：31个科室 实际签到科室：16个 未签到科室：15个（6人无联系方式） 实际签到科室：16个，共24人。2、5、6、7、8、15、16、17、21、22A/B、23、25、26、28、CCU、ICU,其他6人（4无联系方式， 2人号码有误）
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北京22万人公疗转医保 北京新医改方案指出，将全力推进公费医疗制度改革，2012年，北京市还将启动市级公费医疗人员参加基本医疗保险的准备工作，此项工作涉及人群约为22万人。
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