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刘忠军 北京大学第三医院骨科暨脊柱外科研究所 2008.11 ● COA
脊柱肿瘤的外科治疗 -- 手术指征与相关技术 刘忠军 北京大学第三医院骨科暨脊柱外科研究所 ● COA
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脊柱肿瘤诊断与治疗概况： 临床诊断与手术治疗态度趋向积极; 诊治方法和技术取得显著进步 手术切除仍然是最基本、最重要的治疗手段
尚未解决的难题仍然较多
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• 现实目标 —— 延长生命 脊柱肿瘤治疗的目标 ： 目前尚仅限于部分患者 提高生活质量 减轻痛苦 仍适用于不少患者
• 理想目标 —— 彻底治愈 目前尚仅限于部分患者 • 现实目标 —— 延长生命 提高生活质量 减轻痛苦 仍适用于不少患者
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一、 诊断 （diagnosis） ●应重视手术前病理诊断 制定治疗策略与方法的需要 ●推荐方法：CT监测下穿刺活检
北医三院 1995年— 2006年 〉500例经验，符合率〉95%
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7,2005 1,2005 10,2004 8,2004 1,2006 7,2007 7,2006 1,2007
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F, 10yrs, Eosinophilic granuloma 3y post - Radiotherapy 2007年8月13日复查
2004
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Feb.1999 Sep.1998 Nov.1998 Jun.1999 Sep.1999 M 17yrs. Eosinophilic granuloma 10y Post – Radiotherapy Mar.2008
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女，17岁， T10肿瘤以“嗜酸细胞 肉芽肿”行胸腔镜下 微创手术。 术后复发， 再手术， 再复发
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二、外科分期 (Surgical Staging )
目的及意义： • 判断肿瘤的进程 • 估计病人的预后 • 指导治疗 • 评价治疗方法的优劣
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常用分期方法： G T M 分期系统； WBB分期方法； Tomita 的转移性肿瘤分期系统 ； …… 更合理的临床分期、分级系统尚待完善
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三、原发性脊柱肿瘤的手术治疗 方式： • 病变内切除（intralesional resection）
• 边缘性切除（marginal resection） • 广泛性切除（wide resection） • 根治性切除（radical resection）
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脊柱肿瘤彻底性切除的可行技术: 肿瘤部位的全脊椎切除 & 脊柱稳定结构重建
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后路：项正中切口显露 肿瘤切除 枕-颈固定
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前路：A 经颈前颌下切口入路
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女， 26 岁， C 2-3 脊索瘤
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1.5y post-op
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前路：B 经口腔入路
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男，34岁，C1-2脊索瘤
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M 20yrs Giant Cell Tumor
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7days post-op
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前路：C 劈开下颌骨入路
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劈开下颌骨入路
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劈开下颌骨入路
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劈开下颌骨入路 8 weeks post-op
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M 34yrs Chordoma
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经后路C2椎板及附件切除+枕-颈固定 经劈开下颌骨入路C2椎体及齿突切除术
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7days post-op 10d post-op
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下颈椎（C3-7）肿瘤的手术治疗 ● 常用显露方法 前路： ● 单侧或双侧横切口（必要时加辅助切口） 后路： ● 项正中切口
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M, 31ys C3 malignant tumor
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1.5ys Post-op
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男, 59 岁, 恶性血管内皮瘤
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Total vertebrectomy of C3,4,5
Bone grafting and plate fixation between C2 – C6 5 yrs. Post-op
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颈-胸椎交界区（C7-T2）肿瘤的外科治疗 后路：以经项正中切口为主 前路：经常规颈前入路（可加辅助切口） 切除部分胸骨柄或锁骨头入路
● 常用显露方法 后路：以经项正中切口为主 前路：经常规颈前入路（可加辅助切口） 切除部分胸骨柄或锁骨头入路 劈开胸骨入路
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F, 17ys.o. T1 Giant cell tumor 40m post-op 6m post-op 12d post-op
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C6-T1 Hemangioendothelioma
M，31 ys.o.， C6-T1 Hemangioendothelioma
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3 ys. P.O.
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胸腰椎肿瘤全脊椎切除常用技术 1. 一期后、前方分别入路全脊椎切除术 2. 经后方入路全脊椎切除术 （Tomita “en bloc resection”）
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M 36yrs 软骨母细胞瘤
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Jan after first op.
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Oct. 2006
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Aug. 2008
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男，23岁，T5-6 恶性神经纤维瘤
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术后二年 女，21岁，T11巨细胞瘤
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男， 26岁, L2 巨细胞瘤
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L2 vertebrectomy L1-3 autografting & plate fixation L1-3 pedical fixation posteriorly
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6 month Post-OP
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M 69 ys， L2 Giant cell tumor
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4 ys after L2 total vertebrarectomy
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骶椎肿瘤彻底性切除技术要点 整块切除原则 “en bloc” resection 骶神经结构的保护 “最大化保留”
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M 55 S4,5 Chordoma
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“En bloc” resection of S3-5
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女，19岁， S1-3恶性周围 神经鞘瘤
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1900克 S2-5 “en bloc” resection , S2 nerve roots being preserved
M, 29yrs, S2-5 Chordoma 5m post-op 1900克 S2-5 “en bloc” resection , S2 nerve roots being preserved
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F 18yrs Giant cell tumor of Sacral-iliac junction
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7days post-op
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原发 : 转移 = 1 : 9 转移性肿瘤累及脊柱者： 50% - 85% >50% 发生于40-60 岁人群
脊柱转移癌 原发 : 转移 = 1 : 9 转移性肿瘤累及脊柱者： 50% % >50% 发生于40-60 岁人群
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脊柱转移癌 常见转移来源： 乳腺 前列腺 肺 肾脏 胃肠道 甲状腺 骨髓瘤 & 淋巴瘤
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脊柱转移癌 常见转移节段: 颈椎 < 10 % 胸椎 & 胸腰椎 ≈ 70 % 腰椎 & 腰骶椎 ≈ 20 %
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Diagnosis Patient evaluation • nutritional status • pulmonary function
Spinal Metastases Diagnosis Patient evaluation • life expentancy (≮ 3 m ?) • nutritional status • pulmonary function • accompany diseases
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M 73yo 前列腺癌 10年
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M 71y T11 metastasis from Prostatic carcinoma
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M, 49y C2 metastases from lung
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Posterior fixation + radioactive particle
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脊柱转移癌 外科治疗策略 全脊椎切除的手术指证: ● 原发肿瘤得到满意控制 ● 单发转移肿瘤 ● 病人预期生存时间较长 ● 病人全身状况良好
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男，29岁， T11非何杰金氏淋巴瘤
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术后 6 年
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F 53 yso, T10 metastasis from carcinoma of kidney
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L2 metastases from low limb sarcoma
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T7 metastases from kidney , 2y post-operation
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Total vertebrectomy by combined
posterior and anterior approach
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2 weeks post-operation
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6 weeks post-operation
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复发性脊柱肿瘤 ● 重视定期随访 ● 早期发现复发并及时手术仍有意义
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49岁,男 C2,3,4脊索瘤
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C2,3,4全切， C1前弓～C5椎体间植骨
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手术后2年随访中发现肿瘤复发
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再手术
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术后4年
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女，41岁，复发性T1软骨肉瘤 术后7年，其间5次手术
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骶骨脊索瘤10年9次复发 再手术
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F 23 ys ,Malignant neurofibroma Re-operated after recurrence
4ys post-op
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复查 ( )
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“……将我颈椎管内曾三次 术后复发的脊索瘤根除,使我 由瘫痪入院到健步出院,术后 每年跟踪随访令我身体康健, 感激极至……”
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M, 17y Osteoblastoma
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6m post-op
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F 49y C3 Giant cell tumor
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Pre-op. Post-op. 再手术( )
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临床资料观察： 北京大学第三医院 1996 年 1 月 - 2006年3月 148例行全脊椎切除病例 性别：男 82 例； 女：66 例。
北京大学第三医院 1996 年 1 月 年3月 148例行全脊椎切除病例 性别：男 82 例； 女：66 例。 年龄：9 – 72 岁 （平均 45 岁）
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肿瘤病理分型 软骨肉瘤 14 巨细胞瘤 36 骨髓瘤 10 脊索瘤 18 恶性血管内皮瘤 6 血管瘤 6 组织细胞瘤 5 骨软骨瘤 7
软骨肉瘤 骨髓瘤 恶性血管内皮瘤 组织细胞瘤 恶性组织细胞瘤 淋巴瘤 恶性黑色素瘤 转移瘤 巨细胞瘤 脊索瘤 血管瘤 骨软骨瘤 骨母细胞瘤 神经纤维瘤 恶性神经纤维瘤 恶性平滑肌瘤
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肿瘤部位 颈椎 胸腰椎 骶椎
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全脊椎切除手术的疗效 (平均 29个月) 未见复发： 45 例 19/36 例复发后再手术 67/72 例神经功能获改善
随访结果: 随访病例数： 82/148 例 随访时间： 6 – 126 个月 (平均 29个月) 未见复发： 45 例 19/36 例复发后再手术 67/72 例神经功能获改善
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脊柱肿瘤治疗体会: 脊柱肿瘤, 包括脊椎严重受到破坏的脊柱肿瘤，经彻底性切除多可获得良好疗效；全脊椎切除技术在脊柱肿瘤的彻底性切除中具有重要价值。 对于复发性脊柱肿瘤如果随访中发现并及时再手术， 50% 以上仍可获得较好疗效。 初次不成功的脊柱肿瘤切除或复发性肿瘤将显著增加再手术的难度并容易再复发。
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