第八章 创伤急救 武汉大学人民医院急诊外科 李佳.

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1 第八章 创伤急救 武汉大学人民医院急诊外科 李佳

2 第一节 概述

3 创伤是一个既古老又年轻的医学课题 公元前3500年，埃及外科医生可行截肢和伤口包扎术 公元前500年，Hippocrates的创伤处理原则 据《三国志》记载，名医华佗已开始使用全身麻醉剂"麻沸散"进行各种外科手术

4 现代文明的“孪生兄弟”,公认的“发达社会性疾病”
现代战争新式武器,战伤复合伤,火器伤,冲击伤,核武器复合伤 现代文明工业生产机器化,交通工具发展,和平时期创伤的主要原因

5 几个重要概念 创伤(Trauma) 是指各种物理、化学和生 物等致伤因素作用于机体,造 成组织结构完整性损害或功能 障碍

6 多发伤（Multiple injuries） 复合伤（Combined injuries）
在同一机械致伤因素作用下机体同时 或相继遭受两个以上解剖部位或器官的较 严重的损伤,至少一处危及生命或并发创伤 性休克 复合伤（Combined injuries） 两种或两种以上因素同时或相继作 用于人体所造成的损伤

7 多处伤 同一部位或同一脏器的多处损伤 联合伤 指同一致伤因素所引起的 两个相邻部位的连续性损伤

8 挤压综合症(Crash Syndrome)
挤压伤（Crash Injury） 广义是指机体任何一个部位受到挤压, 使组织结构的连续性受到破坏和功能障 碍.临床上多指机体遭重物挤压而造成 的一种以肌肉伤为主的软组织创伤 挤压综合症(Crash Syndrome) 严重或长期挤压造成的以肌红蛋白尿 和高血钾为特征的急性肾功能衰竭和 休克的病症

9 创伤急救 创伤急救(Trauma Emergency)是急诊医学的重要组成部分
反映了现代医学进步和经济发展的必然需求,受到社会广泛关注和高度重视 传统模式:伤情评估→初步处理→专科会诊→入院治疗 创伤急救医疗体系

10 创伤急救医疗体系 院前急救 医院急救 后续专科治疗

11 一、通讯指挥系统 二、急救网点 三、医院急救 实施统一指挥，互相协调的功能 初级创伤生命支持，转运伤员到相关医院
高级创伤生命支持，及确定性手术治疗

12 第二节 创伤的院前急救

13 创伤病人死亡的三个峰值 ◆第一峰值：伤后数秒至数分钟 ——即刻死亡 ● ● ● ● 特重度生命器官伤 占外伤死亡50%

14 ● ● ● ● ◆第二峰值：伤后数分钟至数小时 ——早期死亡 较严重生命器官伤 占总外伤死亡30% 死亡多因抢救不及时所致
● ● ● ● 较严重生命器官伤 占总外伤死亡30% 死亡多因抢救不及时所致 创伤抢救〝黄金一小时〞 ● ● ● ● ●

15 ◆ 第三峰值：伤后数周内 ———后期死亡 ● ● ● ● 感染毒血症、多器官功能衰竭 占外伤死亡总数20%

16 创伤院前急救流程 立 即 终 止 损 伤 迅 速 评 估 病 情 判 断 伤 员 危 险 程 度 紧 急 复 苏 生 命
立 即 终 止 损 伤 迅 速 评 估 病 情 判 断 伤 员 危 险 程 度 紧 急 复 苏 生 命 控 制 致 命 并 发 症 处 理 重 要 部 伤 情 较 轻 伤 员 对 症 生 命 稳 定 监 护 送 院

17 院前评分 创伤指数(trauma index,TI) CRAMS评分 创伤评分(trauma score,TS)
院前分类指数(prehospital index, PHI) 病伤严重指数(illness- injury severity index,IISI)

18 创伤指数(Trauma Index,TI) 1971 年Krikpatrick应用,后经评定修正(Revised Trauma Index,RTI) 包括受伤部位,损伤类型,循环,呼吸和意识五个方面 每个方面的异常程度分别记1,3,5或6分,然后相加 ≤9为轻中度损伤;10~16为重度; ≥17为极重度(50%的死亡率)

19 CRAMS记分法(CRAMS score)
1982 年由Gormican 等提出, 包括循环、呼吸、胸腹压痛、运动、语言五个参数 区分轻重伤的准确度很高, 灵敏度为92%, 特异度为98% 1985 年 Clemmer 等对此进行修正准确度更高 总分9~10为轻伤,7~8为重伤,6分以下为极重度伤

20 创伤评分(Trauma Score,TS) 1981 年由Champion 等提出, 以CGS为基础, 结合心血管和呼吸进行评定的方法
五项积分相加,积分越低,伤情越重 Champion等曾用TS 评分对821 例钝性伤和888 例穿透伤进行了评定, 结果表明把总分≤12 的伤员送至创伤中心或大医院, 其对重伤员评估准确度可达98%

21 病例分析： 中年男性患者，右上腹部被刀刺伤30分钟入院。查体：P145次/分，BP70/50mmHg，呼吸浅快，R36次/分。嗜睡状态，呼唤能睁眼，能按吩咐动作，语言回答正确（GCS评分14）。腹肌紧张，全腹压痛反跳痛，右上腹部见一宽约3cm入口，深度不详，伤口活动出血。毛细血管充盈时间延长，>2秒。

22 批量伤员分拣方法 危重伤 重伤 伤员分拣 A B 濒死伤 D 轻伤 C 适用于有生命危险需立即救 治的伤员， 用红色标记 抢救费时而又困
伤情并不立即危及生命，但又必须进行手术的 伤员，可用黄 色标记 抢救费时而又困 难，救治效果 差，生存机会 不大的危重伤 员，用黑色标记 适用于有生命危险需立即救 治的伤员， 用红色标记 所有轻伤， 用绿色标记

23 分拣速查表( Triage Checklist)
1986 年由Cottington 等制定, 能快速把重伤员分拣出来 包括7 项内容: 收缩压SBP <90 mmHg, 脉搏>120 次/min, 呼吸频率>30 或<12 次/min 头、颈、胸、腹或腹股沟穿透伤 意识丧失或意识水平很低 腕或踝以上部位的创伤性断肢 连枷胸 有2 处或2 处以上的长骨骨折 从15 英尺以上高度坠落

24 创伤基本生命支持(BTLS) 五大技术 通气 止血 包扎 固定 搬运

25 现场心肺复苏 对有呼吸困难或呼吸停止的,应紧急开放气道,怀疑有颈椎损伤的采用托颌法
人工通气方法:口对口、球囊面罩、气管插管(以不延误转运为前提) 心脏骤停者行连续心脏按压

26 开放气道：舌和会厌抬举 压头抬颏、解除阻塞

27 不仰头托颌法

28 止 血 1．指压法 5．钳夹止血法 2．加压包扎止血法 4．止血带法 3．填塞止血法

29 止血带法

30 止血带法 适应证 部位 腘动脉和肱动脉损伤引起的大出血 股动脉不能用加压包扎止血时 上臂大出血应扎在上臂上1/3
前臂或手外伤大出血应扎在上臂下1/3 下肢大出血应扎在股骨中下1/3交界处

31 止血带法 注意事项 扎止血带时间一般<1小时,必须延长时应在1小时左右放松 必须做出显著标志,注明和计算时间
应在肢体上放衬垫,避免勒伤皮肤 压力不可过大,以刚达到远端动脉搏动消失,阻断动脉出血为度

32 钳夹止血法

33 包扎 1.包扎的目的 保 护 伤 口 减 少 污 染 固 定 辅 料 协 助 止 血

34 包扎 2.包扎的材料 绷带 三角巾

35 包扎 3.包扎的种类 （1）绷带包扎法 （2）三角巾包扎法 （3）便捷材料包扎法

36 固定术 1 2 固定原则 注意伤员全身情况，对外露的骨折端暂不应送回伤口，对畸形的伤部也不必复位，固定要牢靠，松紧要适度 固定目的
限制受伤部位的活动度，避免再伤，便于转运，减轻在搬运与运送中增加伤者的痛苦

37 固定术 3.固定材料 夹板 敷料 颈托、颈围 就地取材

38 固定术 4．固定方法 夹板固定法 1 自体固定法 2 锁骨骨折固定 3 常见的四肢骨折固定 4

39 搬运 搬运目的 及时、迅速、安全地将伤员搬离事故现 场,避免伤情加重,并迅速送往医院进一步救治 急救人员应考虑的因素
伤者伤势,必须在原地验伤包扎止血及简单固定后再搬运 搬运方法 徒手搬运 器械搬运

40 搬运 凡怀疑有脊柱、脊髓 损伤,搬运前先固定,搬动时 将伤者身体以长轴方向拖动, 不可侧面横向拖动 注 意 事 项
严密观察伤者生命体征,维持 呼吸通畅,防止窒息,注意保暖

41 徒手搬运方法 扶行法 1 背负法 2 拖行法 3 轿杠式 4 双人拉车式 5

42 担架搬运 优点: 方便省力,适合重伤员及长途转运 要点: 平、稳、观察 各部位损伤搬运注意点 颈椎骨折:专人牵引头部,颈托固定
优点: 方便省力,适合重伤员及长途转运 要点: 平、稳、观察 各部位损伤搬运注意点 颈椎骨折:专人牵引头部,颈托固定 胸腰椎骨折:多人水平抬到或翻到担架,俯卧位,胸部抬高 开放性气胸:堵塞伤口,半卧位斜向伤侧 颅脑损伤:保持呼吸道通畅,头部固定 颌面伤:健侧卧或俯卧,保证口腔内分泌物外流

43 第三节 特殊创伤急救

44 一、多发伤急救 多发伤的定义 凡遭受两个以上解剖部位的损伤，并符合 下列伤情一条以上者可诊断为多发伤

45 多发伤 1 2 3 头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤及颌面部骨折 颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤
胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈纵隔、心脏、大血管和气管破裂

46 多发伤 4 5 6 腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿 泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道破裂
复杂性骨盆骨折(或伴休克)

47 多发伤 7 8 9 10 脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，或多发脊椎骨折 上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断 下肢长管状骨骨折，下肢离断
四肢广泛皮肤撕脱伤

48 多发伤的特点 损伤机制复杂 伤情重、变化快 并发症 生理紊乱严重 多发伤 处理顺序与 原则的矛盾 诊断困难， 易漏诊、误诊

49 多发伤的诊断 诊断原则 抢救生命做为第一目标 以简便的诊断方法,在最短的时间内明确脑胸腹等部位是否存在致命性损伤 具备整体观念
诊断与治疗同时进行

50 多发伤的诊断 1 2 3 4 简要询问病史,了解伤情 监测生命体征,判断有无致命伤 按照”CRASH PLAN”顺序检查,以免漏诊
Cardiac 心脏 Respiration 呼吸 Abdomen 腹部 Spine 脊柱 Head 头部 Pelvic 骨盆 Limb 四肢 Arteries 动脉 Nerves 神经 4 必要的辅助检查

51 急救原则 首先进行生命支持 急救与诊断同时进行 以颅脑损伤为主的患者应首先输入甘露醇溶液降低颅压,然后再进行各项检查
以失血为主的患者,应立即快速补液 将各部位创伤视为一个整体,根据伤情需要从整体观点制定抢救措施, 手术顺序及器官功能的监测和支持

52 手术原则 在充分复苏的前提 下,用最简单的手术方式, 最快的速度修补损伤的 脏器,减轻伤员的负担,降 低手术危险性,挽救伤员 生命.

53 (Damage Control Operation, DCO)
损伤控制性手术 (Damage Control Operation, DCO) 采用简便可行,有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤,进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤的一种外科理念

54 多发伤手术顺序 严重的颅脑外伤需要紧急手术处理,伴有胸腹内脏器损伤,可分组同时进行
胸腹联合伤可同台分组行剖胸及剖腹探查术,多数情况下,可先行胸腔闭式引流,再行剖腹探查术 四肢开放性骨折需急诊手术处理,但必须在剖腹剖胸探查术后进行,闭合性骨折待病情稳定后早期进行 同时有开放伤和闭合伤,如未超过8小时,先行闭合伤,再行污染手术

55 谢谢!