糖尿病的胰岛素治疗.

Presentation on theme: "糖尿病的胰岛素治疗."— Presentation transcript:

1 糖尿病的胰岛素治疗

2 导读 胰岛素与胰岛素分泌 胰岛素治疗 万苏林30R

3 导读 胰岛素与胰岛素分泌 胰岛素治疗 万苏林30R

4 胰岛素及结构特点 胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素，分子量为5734道尔顿，A链有21个氨基酸，B链有30个氨基酸。

5 胰岛素的分泌时相 第I时相：快速分泌相。 当静脉注射葡萄糖后， 细胞接受葡萄糖刺激，在 分钟的潜伏期后，出现快速分泌峰，持续5-10分钟后减弱。b细胞大约2-3%的胰岛素在早期分泌相释放。

6 胰岛素的分泌时相 第II时相：延迟分泌相。
快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰，其峰值位于刺激后30分钟左右。持续数小时，直到刺激消失，或血浆葡萄糖回落至基线水平。第二相释放的胰岛素大约占细胞胰岛素储备20%。

7 胰岛素的分泌时相 2型糖尿病的发病机制为胰岛细胞功能受损和胰岛素抵抗。在葡萄糖耐量异常或2型糖尿病早期，第一时相分泌几乎丧失，而第二时相分泌增强。

8 正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌 第一时相：快速分泌相 第二时相：延迟分泌相
细胞接受葡萄糖刺激,在 分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌 300 200 100 时间(分钟) 血 浆 胰 岛 素 第一时相 第二时相 葡萄糖= 7.9mmol pmmol/L 第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌

9 胰岛素分泌和代谢 基础状态: 血糖70--110mg/dl, 分泌1u/1h 高血糖时: 分泌5u/1h
内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢; 门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍; 半衰期: 内源胰岛素5min, 静脉注射外源胰岛素20min C-P : 5% 在肝脏代谢; C-P半衰期 : 11.1 min; C-P 外周血浓度是胰岛素的5倍

10 T2DM的胰岛素分泌模式 800 正常 2型糖尿病 600 400 胰岛素分泌 (pmol/min) 200 0600 1000 1400
0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600 时间 Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777

11 2型糖尿病的病理生理: 餐时胰岛素分泌缺陷 正常人 2型糖尿病患者 FPG <8 mmol/l FPG <12 mmol/l
2型糖尿病的病理生理: 餐时胰岛素分泌缺陷 正常人 1.00 2型糖尿病患者 FPG <8 mmol/l 0.80 FPG <12 mmol/l FPG 12–15 mmol/l 0.60 FPG >18 mmol/l 平均胰岛素 (nmol/l) 0.40 0.20 –30 30 60 90 120 150 180 210 240 时间 (分钟) Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177

12 早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖 正常人 2型糖尿病患者 血浆胰岛素 240 120 –60 60 120 180 240 300
–60 60 120 180 240 300 血浆胰高糖素 60 fmol/l 45 30 –60 60 120 180 240 300 服糖后时间

13 Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258
餐后高血糖加速细胞功能衰竭 细胞功能(%) UKPDS 100 80 60 40 20 诊断后年数 Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:

14 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷： 2型糖尿病发病机理
敏感性 胰岛素分泌 大血管病变 2型 糖尿病 糖耐量低减 血糖代谢受损 正常糖代谢 30% % % 50% % -100% % 70% % % 100% % 2型糖尿病的发生（经瑞典S. Karger AG和Basel的同意，引自Groop L.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：Leslie RDG等，于1997年编著的《糖尿病发病的分子机制》一书的第22章，131~156页。）

15 UKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效 单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖) HbA1c控制在8%以下病例 3年 半数
3年 半数 6年 % 9年 % 结论： 单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对 强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要

16 胰岛素的补充治疗 补充治疗的适应症 补充治疗的方法

17 什么样的病人应该使用胰岛素 1型糖尿病患者 2型患者有以下情况者：通过合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者
口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗 对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗 口服药控制不佳 有糖尿病并发症 肝、肾功能不全 妊娠期 消瘦，体重在理想体重的90%以下 非酮状高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症 合并严重感染、创伤、大手术等应激反应

18 开始胰岛素治疗的要点 与患者充分讨论胰岛素治疗的目的，包括益处和需要注意的问题 认识到患者可能存在的危险和困难，如体能、精神和视觉障碍等
根据患者能力设置个体化的安全的控制目标 从睡前胰岛素注射开始 从小剂量开始，缓慢增量 如果必要可考虑更复杂的治疗方案 定期对胰岛素治疗进行全面评估，根据患者健康状况和社会环境进行个体化调整

19 开始胰岛素治疗的步骤 继续正在使用的口服降糖药物
睡前开始小剂量胰岛素（通常6~10U NPH），每3~4天调整2U，直到空腹血糖7–7.5mmol/L 如果白天血糖控制仍不佳，可早餐前开始NPH 6~10U，每3~4天增加2U，直到晚餐前血糖 8–10mmol/L。此时可考虑停用口服药 4。对多次注射有困难者可使用预混型胰岛素制剂

20 1型糖尿病胰岛素治疗 高度个体化 开始时胰岛素剂量为0.5-1U/公斤(体重)/天 每3-4天调整2-4单位,直到血糖控制滿意

21 1型糖尿病胰岛素治疗 注意: 1. 初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品 2. 注意夜间低血糖，睡前加餐
3. 注意血糖高低, 波动大时，可考虑加用口服药 4. 运动前进餐，饮食、运动要定时定量 5. 感染时，有胰岛素抵抗因素存在，胰岛素要加量 6. 进食少，适当减少胰岛素量, 避免低血糖 7. 应坚持“蜜月期”使用少量胰岛素

22 联合胰岛素治疗--2型糖尿病治疗指南 继续使用口服降糖药物 初始剂量为0.2 units/kg 监测血糖
空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化)

23 2型糖尿病胰岛素治疗适应证 空腹血糖〉13.3mmol/L 急性并发症 急性应激应激（严重感染、手术、外伤等） 存在中重慢性并发症
心肝肺肾功能不全、慢性消耗性疾病等 明显消瘦难以分型者 提倡初发的2型糖尿病先胰岛素强化

24 2型糖尿病胰岛素替代治疗指南（一） 停 止 口 服 降 糖 药 物 治 疗
从 早 餐 前 或 晚 餐 前 0.2 单 位 / 公 斤 体 重 中 效 胰 岛 素 NPH 或 者 预 混 胰 岛 素 开 始 ， 直 至 最 大 剂 量 20 单 位 如 果 必 要 的 话 ， 每 3-4 天 增 加 剂 量 2- 6 单 位

25 2型糖尿病胰岛素替代治疗指南（二） 如 果 所 需 要 得 胰 岛 素 日 剂 量 大 于 单位， 考 虑 将 全 天 胰 岛 素 分 两 次 注 射 ， 全天 总 剂 量 的 2/3 在 早 餐 前 注 射 ； 全 天 总 剂量 的1/3 在 晚 餐 前 或 者 睡 前 进 行 注 射

26 胰岛素替代治疗的注意点一 替代治疗：内生胰岛功能极差状态 或口服药治疗禁忌症 替代治疗要求：内生胰岛功能极差时：
1）符合生理模型 40 单位 /日 基础＋餐前大剂量 基础：1u / h, 约24u/day (无IR 状态) 餐前大剂量：6－8u / 餐前 进餐合理及INS敏感性好）

27 胰岛素替代治疗的注意点二 替代治疗要求： 2）基础设定： NPH:起效时间3小时，达峰时间6－8小时，持续时间14－16小时。
睡前H_对FBG最好，故NPH 一次/日，不能全部覆盖NPH, 10Pm H_基础空白区2Pm--晚餐前(若用超短效晚餐后3小时－12N)因此NPH一般两次注射/日：8Am± 10Pm± 长效胰岛素，能覆盖24小时较好！ 基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐前R用量过大

28 胰岛素替代治疗的注意点三 替代治疗要求： 3）餐前设定 基础铺垫好，餐前R不应过大，晚餐可能需要并 不小 4）替代治疗的胰岛素日剂量：
A：应在生理剂量范围，过高 外源性高胰岛素 体 重 低血糖 促进动脉硬化

29 胰岛素替代治疗注意点四 替代治疗要求： B: 如果存在胰岛素抵抗如何处理？ 固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意 a)胰岛素增敏剂
二甲双胍＋INS：控制体重上升，减少INS用量 噻唑烷二酮类：稳定血糖，减少胰岛素用量 b)a—糖苷酶抑制剂联合INS 药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖波动较大很好 在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖 c)强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间

30 治疗误区一 患者 胰岛素治疗意味着治疗失败，被迫采用 胰岛素治疗是治疗进步 更好的血糖控制 缓解高血糖相关症状 延缓血管并发症
不需要改变服用多年的口服药 UKPDS研究证实口服药在开始治疗3年后不能达到血糖控制目标 胰岛素是必然的选择

31 治疗误区二 医生 – 善意的忽视 ——告诉患者胰岛素治疗的益处 ——不能替患者作出不需要积极控制的选择 应不惜代价地避免低血糖
胰岛素治疗不适合单独生活的患者 教授患者血糖监测、调节胰岛素剂量 采用胰岛素笔 新的胰岛素剂型 以上措施均可减少低血糖，维持患者的独立生活能力 ——告诉患者胰岛素治疗的益处 ——不能替患者作出不需要积极控制的选择

32 胰岛素强化治疗适应症 IIT主要适应1型病人 妊娠期糖尿病 在理解力和自觉性高的2型DM
（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗）

33 胰岛素强化治疗的禁忌症 1.有严重低血糖危险增加的病人 例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、
Addison氏病、 b阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者 2.幼年和高年龄患者 3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外) 4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况 5.酒精中毒和有药物成瘾者 6.精神病或精神迟缓者 7.多数2型病人不需要

34 胰岛素强化治疗UKPDS 结论 5102例T2DM治疗研究, 强化治疗可使: DM任何并发症发生 ↓25%,

35 DCCT强化治疗的结果 美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS强化治疗组:
视网脉病变危险↓76%,进展↓54%,增殖性视网脉病变等↓47%; 尿蛋白≥40mg/24h风险↓39%,尿蛋白≥300mg/24h风险↓54%; 临床神经病变发生率↓60%

36 临床常用胰岛素的分类

37 按胰岛素的来源可分为 1，动物胰岛素：猪胰岛素、牛胰岛素（是由猪、牛的胰脏提取出来的） 2，人胰岛素（是以基因工程技术由酵母菌或细菌产生的）
3，胰岛素类似物（改变胰岛素的氨基酸排序）

38 按胰岛素的纯度不同可分为 1，普通胰岛素 2，单峰胰岛素 3，单组分胰岛素

39 按胰岛素作用和维持时间的长短可分为 1，超短效、短效、中效和长效胰岛素 2，预混胰岛素：将短效和中效胰岛素按不同比例混制， 应用更方便

40 各时效胰岛素制剂特点 超短效 10min, 40min, 3～5h 速效胰岛素类似物： 诺和锐®, Lispro
短效胰岛素 30min，2h，6～8h 可溶性胰岛素: 常规胰岛素 中效胰岛素 3～4h，6～8h，18～24h 低精蛋白锌胰岛素( NPH)： N 长效胰岛素 鱼精蛋白锌悬浊液: PZI （3～4h，14～20h，24～36h） 长效胰岛素类似物 : 清，无需混允 Detemir, Glargine 3～4h，14h，24h

41 不同胰岛素作用时间对比 NPH胰岛素 超短效 血浆胰岛素浓度 常规人胰岛素 甘精胰岛素 时间（小时）
时间（小时）

42 在2型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据
能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象） 最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7AM），易于自我监测血糖，避免出现低血糖 依从性好，操作简单、快捷

43 胰岛素的储存

44 胰岛素的携带 避免阳光直射 避免用干冰 避免长时间震荡 需准备备用胰岛素 乘飞机时不能将胰岛素放在托运行李中，需随身携带

45 胰岛素的注射

46 如何抽取瓶装胰岛素

47 推荐胰岛素注射部位

48 注射部位的轮换

49 如何判断在皮下 1、较少痛楚：即使轻微摆动针管 2、较少渗血

50 万邦胰岛素产品系列1 万苏林－动物胰岛素系列 短效胰岛素： 中性(瓶装)胰岛素 中性(卡式)胰岛素 中效胰岛素:万苏林(瓶装)
长效胰岛素:鱼精蛋白锌悬浊液: PZI 预混胰岛素：万苏林30R

51 万邦胰岛素产品系列2 万邦林－重组人胰岛素系列 万邦林R－短效胰岛素: 300单位(卡式) 400单位(瓶装) 万邦林N－中效胰岛素 :
400单位瓶装

52 万苏林30R介绍

53 万苏林30R的基本信息

54 万苏林外包装

55 [通 用 名] 精蛋白锌胰岛素注射液（30%） [商 品 名] 万苏林30R [主要成分] 本品是短效中性和中效猪胰岛素混合物的混悬液，含有30%中性胰岛素和70%低精蛋白锌胰岛素。

56 药理作用 1、促进肌肉、脂肪等组织对葡萄糖的主动转运，促进葡萄糖的分解代谢 2、促进肝脏摄取葡萄糖并转变为糖原
3、抑制肝糖原分解与糖原的异生 ，抑制肝葡萄 糖的输出 4、促进组织对糖、蛋白质、脂肪的摄取。

57 [药代动力学] 皮下注射，30分钟起效，2~8小时达高峰，
持续24小时左右。 [注射部位] 腹壁、上臂外侧、股前外侧壁 注射部位轮流交替 [吸收速率] 腹壁＞上臂外侧＞股前外侧壁 [适 应 症] 糖尿病

58 万苏林30R用法： 1、应用注射器注射：药瓶轻轻滚动，药液混匀，注射 器防止污染，准确抽取胰岛素注射。
2、应用注射笔注射：检查笔芯完整；笔芯装入胰岛素 笔之前，握住笔芯上下摇动十次，使药液混匀；每 次注射前，要上下摇动十次，使药液混匀；注射后 针头在皮下要停留5-6秒；每次注射后针头必须从笔 上取下。 用量：常规情况2次/日注射，或按照医生 要求。

59 [不良反应] 1、低血糖反应 2、过敏反应 3、注射部位脂肪萎缩或增生 [禁 忌] 1、低血糖症 2、胰岛素过敏 3、胰岛细胞瘤

60 [注意事项] 1、不能静脉注射 2、注射前均要混匀 3、2~8℃保存，不能冰冻 4、有效期2年

61 万苏林30R产品特点

62 万苏林30R使用简便，依从性好 早晚餐前30分钟各注射一次，一般早餐前用量为每日总量的2/3，晚餐前用量为每日总量的1/3

63 万苏林30R----性价比最高 万苏林30R每支赠送注射器或针头，与同等剂量进口人胰岛素相比，每年费用降低60%（3000元减少到1200元）。

64 万苏林30R特点总结 使用简便，依从性好 兼顾空腹和餐后血糖 笔芯配合万邦笔使用，剂量更准确，杜绝人 为误差 性价比最高 国内独家生产

65 万苏林30R作为国内独家的预混 动物胰岛素剂型，在临床上已 得到广泛认可和应用

66 对自行混合胰岛素的患者来说： 预混型胰岛素—剂量准确
实验组 剂量 注射器抽药出错率 自行混合胰岛素 预混型胰岛素 病人 （n-92） 专业人员 （n-27） 5u 10u 30u 46% 29% 12% 32% 13% 8% 18% 4% 7% 2%

67 对口服药失效的患者来说： 预混型胰岛素—使用经济，减轻患者负担
口服药失效的患者，继续服用多种口服药，开销大， 血糖控制差。 持续的高血糖会导致各种脏器严重的并发症，从而增 加患者的痛苦和经济负担。 转用万苏林30R预混型胰岛素，血糖控制好，防止并发症的发生发展，减轻患者经济负担

68 非 常 感 谢！