浅谈慢性萎缩性胃炎的诊治思路 三峡大学医学院 陈良金 2011.11.19.

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1 浅谈慢性萎缩性胃炎的诊治思路 三峡大学医学院 陈良金

2 一 、概述 慢性萎缩性胃炎是指胃粘膜局部性或广泛性的固有腺体萎缩，数量减少，粘膜层变薄，粘膜肌层变厚的疾病。根据发病部位的不同，将发生病变在胃体部的称为A型萎缩性胃炎，病变在胃窦部的称为B型萎缩性胃炎，胃体、胃窦部皆有萎缩者则为AB型萎缩性胃炎。

3 一 、概述 我国国内所报道的资料也表现出慢性萎缩性胃炎的发病率随年龄而递增，50岁以后有中、重度病变者超过半数，如果将男女分别计算，中、重度萎缩性胃炎的发病率在各年龄组中均以男性为高，高龄组男性发病率可达80%左右。日本亦因慢性萎缩性胃炎在老年人群的高发病而认为该病在老年人中是一种“半生理现象”。 慢性萎缩性胃炎在中医学中无系统完善的记载。根据其临床症状表现，该病可归纳入“胃脘痛”、“胃痞”、“嘈杂”、“反酸”等范畴。慢性萎缩性胃炎在中医学的发病中认识较为复杂，主要与饮食不节、进食粗糙或刺激性食物、嗜好烟酒、情志不遂、素体虚弱、劳倦内伤、用药不当、久病体虚等因素有关。其病在胃，与肝脾有密切关系，病机变化可由气虚、气滞到血虚、血瘀，可由标实与本虚相互夹杂，亦可虚寒中夹有湿热。

4 二 、西医认识 1）不良饮食习惯 如长期饮用浓茶、烈酒、咖啡，进食辛辣、过热、粗糙食物，服用水杨酸类药物。胆汁反流在幽门括约肌功能障碍或胃空肠吻合术后，可造成长期胆汁反流。 2）疾病因素 口腔和鼻咽等慢性感染灶的细菌或其毒素长期刺激胃粘膜，胃潴留，心力衰竭，肝硬化合并门脉高压和营养不良都可引起慢性胃炎。 3）免疫因素 胃粘膜萎缩并发恶性贫血者，在血液、胃液和唾液中均可检出IgG的内因子抗体。

5 二 、西医认识 4）遗传因素 有发现在萎缩性胃炎和胃癌患者亲属中，萎缩性胃炎的发病率均明显增高，说明萎缩性胃炎有家族聚集倾向。 5）胃酸缺乏 细菌易于在胃内繁殖。 6）营养不良 如长期缺乏蛋白质、维生素B族。 7）幽门螺杆菌感染 作为慢性胃炎的病因受到关注。其在胃的粘膜层之下依附、定居，破坏胃的粘膜屏障，是上皮细胞直接与胃的攻击因子接触而形成胃炎。

6 三 、临床诊断 （一）临床表现 1、症状常与萎缩性胃炎程度不一致 ① 疼痛： 一般为中、上腹部隐痛，也可发生在右上腹，多于进食后发作。若伴有慢性胃炎急性发作或伴有消化性溃疡则疼痛较明显，部分萎缩性胃炎患者可无上腹部隐痛。 ② 消化不良： 多数萎缩性胃炎病人有消化不良证候，如上腹部胀满、嗳气、恶心、反胃、食欲不振等，以进食后多见。 ③ 胃肠功能紊乱： 约有半数以上的萎缩性胃炎病人出现便秘或便溏等肠道功能紊乱证候，上腹部胀气、肠鸣。 2、体征： 萎缩性胃炎病人无特异性体征，因此，体格检查对萎缩性胃炎的诊断帮助不大。

7 三 、临床诊断 (二) 检验与检查 1）胃镜检查及胃粘膜活检 萎缩性胃炎在胃镜下的主要表现为：①失去正常粘膜的橘红色，代之以灰白色，且色调不均匀；②胃粘膜呈现明显的红白相间，有较大片的苍白区；③粘膜皱璧细小，甚至平坦，反光度增强，粘膜下血管显露；④有时可见散在不规则的颗粒或结节，为增生性改变；⑤杂以浅表性炎症或糜烂性出血。以上表现常呈局灶性分布。活组织发现粘膜层有炎症及纤维化，腺体广泛破坏，腺体减少半数以上，出现肠上皮化生或假幽门化生；粘膜层变薄，粘膜肌层增厚，称为“过形成”；萎缩性胃炎进一步发展为胃粘膜萎缩时，粘膜内炎症几乎消失，胃固有腺体明显萎缩，甚至消失，并且为修复后的纤维组织和残存的其他间质成分所代替。

8 2）X线钡餐透视检查：此检查对萎缩性胃炎的诊断价值不大。 3）胃液分析测定基础胃液分泌量(BAO)和应用刺激物后的最大胃酸分泌量(MAO )。国内多以五肽胃泌素为刺激物做试验。萎缩性胃炎者胃酸分泌量可减少或缺乏。 4）血清胃泌素含量在B型胃炎一般正常，在A型胃炎常升高，尤其在恶性贫血者升高更加显著，可达1000pg/ml以上。 5）血清壁细胞抗体测定对A,、B两型萎缩性胃炎的鉴别诊断有意义。 三 、临床诊断

9 （一）病因病机 1）病邪犯胃：外受寒邪，邪犯于胃，或过食生冷，寒积于中。 2）饮食伤胃：饮食不节，过食肥甘，湿热内生，或过饥过饱，食滞不化。 3）肝气犯胃：忧思恼怒，气郁伤肝，肝木失于疏泄，横逆犯胃。 4）脾胃虚弱：素体脾胃虚弱，或劳倦过度，或久病脾胃受伤。或脾阳不 足，寒邪内生，脉络失于温养。或胃阴受伤，胃失濡养。 四 、中医认识

10 胃为水谷之海，主受纳腐熟水谷，胃之经脉络脾，与脾相表里，表里相合，共司升清降浊，肝属木，肝主疏泄或调畅脾胃之气机，反之若肝失疏泄也影响脾胃之正常功能，而出现肝气犯胃，肝气横逆犯胃等肝脾、肝胃同病之病证。病机转化方面可出现气病及血、由实致虚、虚实夹杂、寒热夹杂等病机演变。本病多病程迁延，脾胃气虚，复因上述诸多因素犯胃，本虚而标实；气虚无力推动血液运行，或肝郁气滞，血行不畅，导致胃络瘀滞；脾胃虚寒，复又嗜食肥甘，湿热蕴结而出现寒热夹杂之病情变化。 四、中医认识

11 四、中医认识 有些中医学者将本病趋向于“胃痞”进行辨证论治。慢性萎缩性胃炎病因病机较为复杂，病程长，寒热虚实错综复杂，故本病不能包括胃痞的整个病理演化过程，亦不能将本病定位于胃痞的某一个单一的证型。从大量的临床观察，四诊所见认为本病因气虚、因郁热、因血瘀合而为病者居多。所谓气虚者多为正气虚、脾气虚为主。 本病之形成多为胃中蕴热、肝胃郁热；因虚、因瘀均可致气机阻滞，气机阻滞日久，郁而化热，由此可见多种病因互相影响，互为因果，而形成虚实夹杂，郁热瘀血并见之症候。 归纳临床见症可见：胃院痞胀、隐痛或刺痛，食少纳呆，倦怠乏力，形体消瘦，面色萎黄而垢，口干口臭，胃中灼热，胸隔满闷，泛酸口苦，大便或干或溏诸症。舌或见淡胖，或见红绛，紫绛，舌苔见白苔、黄苔、黄腻苔；脉见弦、弦细、弦滑弦滑数、细涩诸脉象。 因此，本病多属脾虚胃热、气滞血瘀之证。健脾清热，行气活血，化瘀散结为主要治疗大法。

12 （二）难点与对策 萎缩性胃炎的难点在于病情迁延、难以根治和药物治疗不易阻断肠上皮化生与非典型增生。
（二）难点与对策 萎缩性胃炎的难点在于病情迁延、难以根治和药物治疗不易阻断肠上皮化生与非典型增生。 四、中医认识

13 1、难点之一： 病情迁延、难以根治 萎缩性胃炎患者往往在服药期间上消化道症状可减轻或缓解，但停药后症状又发作，不少患者认为本病不能根治，有的医生也认为要终生根治确实困难，究其原因可能是因为饮食不洁、幽门螺杆菌没有根除或重新感染，精神紧张，胃肠动力障碍，十二指肠液反流没有纠正，破坏胃粘膜屏障，这些因素致胃粘膜炎症逐渐加重甚或腺体萎缩、上皮化生或非典型增生，病情加重。 四、中医认识

14 四、中医认识 临床上有些病人症状的严重与胃粘膜炎症的程度并不吻合，症状发作、缓解与炎症程度亦无密切关系，炎症并不是引起临床症状的惟一原因，很大程度还与胃的动力障碍和容纳性张力、对胃内容物敏感性增加等因素有关，所以在治疗上除了要根除Hp，保护胃粘膜，安定病人情绪、调整胃肠动力也显得非常重要，理论上，吗叮琳、西沙比利等胃肠动力药有促胃动力和调整肠胃括约肌作用，临床上也有一定效果。 但事实上，不少病人应用效果不佳，而且常常伴有副作用，因此，要发挥中医药的优势，以中医的健脾养胃、行气降逆法调整，守法守方，灵活加减，结合饮食、起居、精神的调理，评价疗效的标准要重视临床症状缓解与消失与否。不应以活检病理中的炎症程度轻重作为惟一标准，这样才能增强病人和医生治愈疾病的信心。

15 2、难点之二： 药物治疗不易阻断肠上皮化生与非典型增生 慢性萎缩性胃炎易伴肠上皮化生与非典型增生，这称为胃粘膜的癌前病变。肠上皮化生系指胃粘膜及腺管出现肠腺上皮，根据肠化生上皮分泌粘液所含酶的不同，可将其分成小肠型化生和大肠型化生。小肠型化生的上皮分化好，而大肠型化生上皮分化差，因此大肠型化生上皮与癌的关系更密切，应视为癌前癌变。非典型性增生系指胃粘膜上皮细胞及腺管结构偏离了正常状态，其增生的细胞向不成熟的方向发展，介于癌前状态，尤其是重度非典型增生，有人认为己近胃癌，宜手术治疗。 四、中医认识

16 对于上述两种胃癌前病变，目前尚无能明确阻断其进展的西药，即使找到导致个体慢性胃炎的原因，如针对幽门螺杆菌行杀菌治疗，或针对胆汁反流用促胃动力药物治疗，对于伴发的胃癌前病变也无济于事。因此，开展中医药阻断胃癌前病变的研究显得非常重要。 四、中医认识

17 中医学认为，本病变多因慢性胃炎日久损伤脾胃，在正虚的情况下，气滞血瘀，内毒由生，治疗宜益气养阴，行气活血，祛瘀解毒，阴阳调和，气血通畅，癌前病变就会阻断甚至逆转。临床上常用的益气药有黄芪、党参、茯苓、白术等，养阴药有沙参、麦门冬、生地黄、女贞子等；行气药有郁金、延胡索、佛手、木香等；祛瘀药有丹参、桃仁等，解毒药有半枝莲、半边莲、白花蛇舌草等。但只有在不脱离中医辨证论治，在辨证施治的基础上，适当选用上述中药，胃癌前病变是可以预防、阻断。 四、中医认识

18 萎缩胃炎的主要症状是上腹部疼痛或胀满，餐后加重，此乃属于中医的“胃痛”、“痞满”范畴。 以下谈谈个人的诊疗体会：
萎缩胃炎的主要症状是上腹部疼痛或胀满，餐后加重，此乃属于中医的“胃痛”、“痞满”范畴。 以下谈谈个人的诊疗体会： 五、经验与体会

19 （一）虚实夹杂，治当通补兼施 萎缩性胃炎多由慢性浅表性胃炎迁延不愈演变所致，从中医病机学看，本病胃痛乃因饮食、情志、劳倦异常致肝、脾、胃诸病。肝气犯胃，脾失健运，胃气郁滞，不通则痛。且因气滞日久，累及血分，气血瘀滞，致胃络瘀阻，正所谓：“久痛入络”、“久痛必瘀”。 所以，《临证指南医案》云：“凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹。而辛香理气，辛柔和血之法，实为必然之理.”此法为治疗本病胃痛之大法。以郁金、佛手、延胡、金铃子、三七、等行气活血药，借其辛通之性以促进气血运行，消散胃络瘀血，使营血流畅，瘀结消散，络通痛止。 五、经验与体会

20 五、经验与体会 中药药理学证明，这些行气活血祛瘀药不但有止痛作用，还可调节血液循环，抑制组织增生，从而起到阻断胃腺萎缩，防治肠上皮化生与异型增生的作用。然而，萎缩性胃炎发病除上述三种后天因素之外，还与先天禀赋不足密切相关。而且本病多在久病基础上所发，往往因胃病不愈，水谷难化，精微乏源，后天失养，致阴阳气血亏虚。阳气虚，脉运无力，不能行血；阴血亏，脉络枯涩，不能畅血。因实致虚，又因虚致实，形成恶性循环。因此，本病在“通”的同时，必施于补，寓补于通，通补兼施。胃为阳土，喜润恶燥，阴阳之虚所偏，以阴虚为多。临床所见，萎缩性胃炎胃痛也确是阴虚者十之八九，常表现为口千，舌苔少或无，脉细。对此常用沙参、麦门冬、石斛、白芍、玉竹、乌梅、五味子等以生发胃阴、濡润胃络、缓急止痛。对于舌质红干、口干甚者还可用生地黄以养阴生津。因阴阳互根，胃之阴津有赖于脾气健运才得以生化，故常加用太子参、党参或黄芪以益气生阴，正是“善滋阴者阳中求阴”。

21 （二）寒热错杂，治宜温清并用 萎缩胃炎部分是以胃脘胀满、痞塞不通、食后尤其，按之无形为主症。中医学认为：脾胃同居中焦，各自患病，最易互相影响。胃病日久，累及脾脏，脾之阳气受损，运化失职，清气不升，胃气不降，中焦升降失常，不得流通，故作胃痞。治本病之痞在和胃降气的同时，重视健脾益气法的运用，宜用黄芪、党参、升麻、柴胡、白术等以升清阳降浊气。脾胃虚寒者可加干姜、吴茱萸等以温中祛寒。但脾以运为健，运脾可调气。常配合醒脾法，选用砂仁、木香、枳壳、陈皮、法半夏等芳香辛散药。胃为谷海，纳食磨谷。脾失健运，胃失和降，谷积食停于中州，阻滞气机，则胃痞加重，故常配伍消食导滞之品，选用鸡内金、谷芽、麦芽、山查、枳实等。 五、经验与体会

22 五、经验与体会 以上各法所用之品，多为甘温辛燥，属于温补法范畴，仅适用于虚寒之痞。而萎缩性胃炎之痞多是病久郁而化热，热可伤津，致病人出现胃脘痞满、疲倦纳呆、口苦而干、舌质淡而苔微黄腻等寒热错杂、虚实互见等证。 为此，效法仲景诸泻心汤，用温清并用法。温补辛开可健脾运脾，苦降清泄可解除郁热。在配伍清热药方面，选用柴胡、黄芩、黄连、蒲公英等。但本病郁热多在气滞血瘀、脾胃虚弱的基础上产生，过用苦寒之品势必损伤脾胃，所以定要在行气活血，健脾益胃的前提下使用清热药，且要适可而止。 临床实践证明，单纯较长时间使用清热解毒药虽可清除慢性胃炎的元凶幽门螺杆菌，但往往因其损伤脾胃而降低病人接受治疗的顺从性。如果结合运用扶正补益药，则不但消除了清热解毒药苦寒伤正之弊，还提高了临床疗效。这是一种调整药性、调动药效的配伍形式，疗效机制与增强机体免疫功能密切相关。

23 （三）辨病辨证相结合 结合现代医学研究进展，慢性胃炎的主要病因之一幽门螺杆菌，其感染率以中医的脾胃湿热证型最高，故可认为该菌是一种湿热之邪，苦寒药能清热祛湿，消除湿热之邪，中药药理学实验也证实抑杀Hp的药，以黄连、黄芩、大黄等最强。此外，幽门括约肌功能、胃排空功能的异常也是慢性胃炎的主要病因，健脾理气药有调整胃肠动力的作用，如党参、干姜、法半夏、厚朴、木香等都对缓弱的上消化道有促动力作用。只有在辨证论治的基础上结合辨病遣方用药，使脾气得升，胃气得降，则湿浊除、气机通、中气旺、化源充。中医药治疗慢性胃炎的疗效将明显提高。 五、经验与体会

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