全科医生糖尿病管理要点 《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）解读.

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1 全科医生糖尿病管理要点 《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）解读

2 近30年来，我国糖尿病发病率逐年上升 调查年份（诊断标准） 调查人数 年龄（岁） 患病率（%） IGT患病率（%） 1980a（兰州标准）
30万 全人群 0.67 —— 1986（WHO 1985） 10万 25-64 1.04 0.68 1994（WHO 1985） 21万 2.28 2.12 2002（WHO 1999） ≧18 城市4.5 农村1.8 IFG 2.7 1.6 2007至2008（WHO 1999） 4.6万 ≧20 9.7 15.5b a： 诊断标准为空腹血浆血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h血糖≥200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125（mg/dl），其中0′、30′、60′、120′、180′为时间点（分），30′或60′为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）； b：糖尿病前期，包括IFG、IGT、或二者兼而有之（IFG/IGT） 2010版《中国2型糖尿病防治指南》

3 最新流行病学调查： 中国糖尿病患者接近1亿，糖尿病前期人群已接近1.5亿
糖尿病前期发病率15.5%，患者人数 1亿4千8百20万 糖尿病发病率9.7%，患者人数 9千2百40万 Despite increasingly stringent diabetes management guidelines, current management of glycemia is sub-optimal, with only around a third of individuals with type 2 diabetes achieving their glycemic targets. In the US NHANES study, only 37% of individuals achieved the target HbA1c goal of < 7%1 In the European CODE-2 study, only 31% of individuals achieved the target HbA1c goal of < 6.5%.2 1Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335–342. 2Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23–S28. Wenying Yang, Juming Lu, Jianping Weng, et al. N Engl J Med 2010;362:

4 2型糖尿病引发的并发症严重危害患者健康 中风 糖尿病性视网膜病变 心血管疾病 糖尿病肾病 糖尿病神经病变 心血管死亡和中风增加2-4倍5
是成人失明的主要原因1,2 心血管疾病 糖尿病患者中，10例患者有8例死于CV事件6 糖尿病肾病 是终末期肾病的主要原因3,4 糖尿病神经病变 是导致下肢非创伤性截肢的主要原因7,8 1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.

5 全科医生对糖尿病诊断认知程度不理想 良好 优秀 一般 认知水平差
2010年10月-2010年12月期间，大连市拟参加全科医生培训的在职医生，共117人。进行糖尿病诊断知识问卷调查，应用SPSS13.0进行统计分析，采用方差分析比较不同职称、不同学历、不同工作年限全科医生的糖尿病诊断认知得分。 良好 优秀 一般 认知水平差 医学与哲学2012年4月第33卷第4B期总第451期

6 2012年CDS年会：公布我国首部糖尿病 基层指南，适用范围为二级及二级以下医院
基层医生借助该指南及相应培训课程，可提高糖尿病防治水平，有利于改善我国糖尿病低诊断率、低治疗率和低达标率的现状。 ——解放军总医院陆菊明教授

7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 基层版指南： 基层医生须掌握10项诊治技能 10 糖尿病标准治疗 初次诊断糖尿病的简要处理方案
糖尿病的管理（建立糖尿病档案、标准随访方案、自我血糖监测、尿糖的自我监测） 糖尿病标准治疗 初次诊断糖尿病的简要处理方案 高血糖的检出 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的慢性并发症 糖尿病昏迷 老年糖尿病 糖尿病的预防 糖尿病患者的双向转诊（转诊目的、指征和流程） 高血糖的检出 糖尿病的诊断与分型 初次诊断糖尿病的简要处理方案（初诊时病史的问诊和检查、血糖控制目标的最初制定、随诊方案及饮食、运动治疗计划的制定） 糖尿病标准治疗（综合控制目标，高血糖治疗路径与降脂、降压、抗凝标准治疗中的筛查和临床决策路径） 糖尿病的慢性并发症 糖尿病昏迷 老年糖尿病 糖尿病的管理（建立糖尿病档案、标准随访方案、自我血糖监测、尿糖的自我监测） 糖尿病的预防 糖尿病患者的双向转诊（转诊目的、指征和流程）

8 糖代谢状态的分类 糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖（mmol/L） 空腹血糖 （FPG） 负荷后2小时血糖（2hPG） 正常血糖（NGR）
＜6.1 ＜7.8 空腹血糖受损（IFG） 6.1~7.0 糖耐量受损（IGT） ＜7.0 7.8~11.1 糖尿病（DM） ≥7.0 ≥11.1 2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）

9 糖尿病诊断标准 诊断标准 静脉血浆葡萄糖（mmol/L）
糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖 ≥11.1 或 空腹血糖（FPG） ≥7.0 葡萄糖负荷后2h血糖 无糖尿病症状者，需改日重复检查 空腹状态指至少8小时没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查并确定糖代谢状态。 2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）

10 1 2 3 4 5 基层版指南的5大更新亮点 强调早期筛查糖尿病应关注餐后血糖异常 重申糖尿病治疗是多项指标的综合达标管理
明确糖尿病患者的双向转诊指征 4 老年糖尿病的治疗宜兼顾预期寿命、平稳降糖 5 为基层医生实际操作提供了实用的指导

11 已有多项临床研究证实 在糖尿病前期积极进行生活方式干预 能够有效降低新发糖尿病风险
中国大庆研究 美国DPP研究 芬兰DPS研究 新发糖尿病风险降低 新发糖尿病风险降低 新发糖尿病风险降低 51% 58% 58% Guangwei Li, Ping Zhang, Jinping Wang, et al. Lancet 2008; 371: 1783–89. Diabetes Prevention Program Research Group. Lancet 2009; 374: 1677–86. JAAKKO TUOMILEHTO, JAANA LINDSTROM, JOHAN G. ERIKSSON, et al. N Engl J Med 2001;344:

12 大庆研究： 早期积极干预可显著降低糖尿病发病风险
1986至2006年期间，大庆研究的最初参加者568人中有142人(25%)已经死亡，其中约半数（68/142）死于心脑血管疾病。6年强化干预结束后14年间，干预组心血管病死亡比对照组降低34% (10.9% 比16.4%), 全因死亡降低19%(21.5% 比26.6%)。 对照组92.8%的人群转化为糖尿病 生活方式干预组糖尿病发生的危险度较对照组下降了43% Li G, Zhang P, Wang J, et al. Lancet May 24;371(9626):

13 STOP-NIDDM研究： IGT人群早期应用阿卡波糖显著降低 新发糖尿病，更多心脏获益
阿卡波糖显著减少新发糖尿病 阿卡波糖显著减少心血管事件发生 阿卡波糖组 对照组 对照组 组间比较：P=0.0022 阿卡波糖组 The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362: Jean-Louis Chiasson, et al. JAMA. 2003;290(4):

14 餐后代谢异常状态损伤内皮功能， 增加心血管事件风险
+ 餐后胰岛素 血压升高 血脂异常 高凝状态 代谢 异常 餐后血糖升高 代谢异常 血管损伤效应 内皮细胞功能异常 动脉粥样硬化 血管壁氧化应激 心血管事件风险↑ + 与其他代谢指标波动对心血管功能会产生不利影响的机制类似，血糖波动也是通过影响血管内皮功能继而增加心血管事件风险的。首先在进餐后血糖血脂等相关指标都会有波动性升高，由此对血管内皮产生诸多不利影响（氧化应激-内皮损伤-最终导致动脉粥样硬化进程加速），长期反复作用终将诱发心血管事件。

15 DECODA： 冠心病死亡风险增加主要是由于餐后高血糖 (n=6,817) 全因死亡 冠心病死亡
空腹血糖 (mmol/L) 经2小时血糖校正 2小时血糖(mmol/L) 经空腹血糖校正 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 全因死亡 冠心病死亡 <6.1 6.1–6.9 ≥7.0 <7.8 7.8–11.0 ≥11.1 P=0.81 P=0.83 P<0.001 多变量风险率 DECODA研究是一项在亚洲13家医学中心进行，旨在评估空腹和餐后血糖对糖尿病诊断和心血管危险影响的大型研究。这是DECODA研究的数据经过校正之后的结果，除外空腹血糖的影响，餐后高血糖是全因死亡率、心血管死亡率上的独立危险因素。而当对2小时血糖进行校正后，空腹血糖水平与全因死亡率、心血管死亡率无关。 Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:385–94.

16 上市后观察研究： 阿卡波糖全面改善血糖指标，更有效控制餐后血糖
开放、前瞻性、非干预性、非随机、多中心上市后监察研究，在中国2型糖尿病患者中评价阿卡波糖的有效性和安全性，平均观察13.9周。 阿卡波糖 上市后观察研究 Pan CY, et al. Clin Drug Investig. 2007;27(6):

17 合理利用简易OGTT： 早期发现糖代谢异常的有效筛查手段
World Health Organization: Diabetes Mellitus: Report of a WHO Study Group. Geneva, World Health Org. 1985(Tech. Rep. Ser. no. 727)

18 OGTT操作注意事项 晨7-9时开始，受试者空腹（8-10h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g，如用1分子水葡萄糖则为82.5 g。儿童则予每公斤体重1.75 g，总量不超过75 g，糖水在5 min之内服完 从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈活动，但也无须绝对卧床。 血标本应尽早送检 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天 2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）

19 1 2 3 4 5 基层版指南的5大更新亮点 强调早期筛查糖尿病应关注餐后血糖异常 重申糖尿病治疗是多项指标的综合达标管理
明确糖尿病患者的双向转诊指征 4 老年糖尿病的治疗宜兼顾预期寿命、平稳降糖 5 为基层医生实际操作提供了实用的指导

20 慢性疾病的先进治疗理念： 从风险分别管理到综合控制
传统观点 整合观点 防治目的 性别 年龄 糖尿病 高血脂 器官损伤 高血压 吸烟 降低 整体CVD 风险 高血压 高血脂 糖尿病 多种危险因素 分别管理 多种危险因素 综合管理 降低整体心 血管危险 J Hum Hypertens Feb;22(2):154-7.

21 中国绝大多数T2DM患者均具有心血管 疾病的高风险致病因素，且未控制达标
3B研究（非干预性、观察性、横断面研究）由全国6大区域103所各级医院的心内科、内分泌科、肾内科医生共同参与，旨在通过对25450例2型糖尿病患者的评估，了解心血管风险因素控制水平，包括血压、血脂、血糖控制程度及治疗用药等。研究初步结果显示，“单纯”糖尿病患者仅有28%，近30%患者同时有血压、血糖、血脂水平升高。血压（<140/80 mmHg）、血糖[糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%]、血脂（TC<4.5 mmol/L）均实现控制达标的患者比例仅为14.4%，表明中国绝大多数2型糖尿病患者均具有心血管疾病的高风险致病因素。不同年龄糖尿病人群的心血管危险因素合并情况如图所示。 血压（<140/80 mmHg）、血糖[糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%]、血脂（TC<4.5 mmol/L）均实现控制达标的患者比例仅为14.4%， 3B研究初步结果揭晓 走出“血糖为中心”管理模式，中国医学论坛报， 2011年12月2日

22 STENO-2研究： 多因素干预显著改善糖尿病患者预后
160名2型糖尿病合并微量白蛋白尿的患者，随机分配到多因素强化治疗组和常规治疗组，进行为期平均7.8年的治疗，其后又继续随访5.5年。 强化治疗组：伴蛋白尿的2型糖尿病患者，同时接受以下治疗 降糖治疗 调脂治疗 降压治疗 降低尿蛋白 对照组 50% 一级终点事件发生率（%） 强化治疗组 随访时间（月） Peter Gæde, et al. N Engl J Med 2008;358:

23 2型糖尿病抗凝标准治疗中的筛查和 临床决策路径
禁用阿司匹林 阿司匹林适应证 A1已发生血管病变 心肌梗死 心绞痛 缺血性脑卒中 外周动脉疾病 A2心血管病变高危人群 男性50岁以上，女性60岁以上 男性＜50岁，女性＜60 岁，但合并≥1 项下列危险因素： 高脂血症 吸烟史 心血管疾病家族史 蛋白尿 糖尿病患者 是否在服用阿司匹林 继续治疗 阿司匹林禁忌证 对阿司匹林或水杨酸盐过敏 活动性消化性溃疡 出血体质 肾功能衰竭 肝功能衰竭 心功能衰竭 正在服用甲氨蝶呤 妊娠的最后3个月 是 是 阿司匹林治疗 是 2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）

24 2型糖尿病降压标准治疗中的筛查和 临床决策路径
糖尿病患者 是否在服用降压药 继续治疗 暂不考虑降压治疗 若血压≥140/90 mmHg，可开始降压治疗 首选ACEI/ARB 请注意各种降压药的禁忌证 若血压＜140/90 mmHg，可先考虑采用单纯生活方式干预 是 是 血压<130/80 mmHg 否 否 测量血压 不了解 注：ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂；ARB为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。 2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）

25 2型糖尿病降脂标准治疗中的筛查和 临床决策路径
他汀药物的适应证 对他汀药物过敏者 心脑血管病史 ≥40岁者 ＜40岁，但合并≥1 项危险因素 高血压 吸烟史 心血管疾病家族史 蛋白尿 禁用他汀药物 糖尿病患者 是否在服用他汀药 继续治疗 检查血脂 是 不了解 他汀药物的禁忌证 对他汀药物过敏者 活动性肝脏疾病 无法解释的血清转氨酶持续升高 准备妊娠、妊娠和哺乳期女性 围产期女性 低密度脂蛋白胆固醇<2.6 mmol/L 是 是 否 否 否 他汀药物治疗 2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）

26 2型糖尿病高血糖治疗路径 2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）

27 中国2型糖尿病综合控制目标 检测指标 目标值 毛细血管血糖（mmol/L） 空腹 非空腹 3.9~7.2 ≤10.0 糖化血红蛋白（%）
＜7.0 血压（mmHg） ＜130/80 高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L） 男性 女性 ＞1.0 ＞1.3 甘油三酯（mmol/L） ＜1.7 低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L） 未合并冠心病 合并冠心病 ＜2.6 ＜2.07 体质指数（kg/m2） ＜24 主动有氧活动（分钟/周） ≥150 2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）

28 √ √ √ √ √ 预防高血压 体重下降或不增加 阿卡波糖超越血糖控制，更多获益 降低甘油三酯 降低LDL-胆固醇 升高HDL-胆固醇
J Pak Med Assoc May; 50(5):152-6. Curr Med Res Opin. 2001;16(4): JAMA Jul 23;290(4): Eur Heart J Jan; 25(1):10-6.

29 1 2 3 4 5 基层版指南的5大更新亮点 强调早期筛查糖尿病应关注餐后血糖异常 重申糖尿病治疗是多项指标的综合达标管理
明确糖尿病患者的双向转诊指征 4 老年糖尿病的治疗宜兼顾预期寿命、平稳降糖 5 为基层医生实际操作提供了实用的指导

30 转往上级医院指征（1） 初次发现血糖异常，病因和分型不明确者 儿童和年轻人（年龄小于25岁）糖尿病患者 妊娠和哺乳期妇女血糖异常者
糖尿病急性并发症；随机血糖 16.7 mmol/L伴或者不伴意识障碍（确诊的糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症性高渗综合征） 反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖 血糖、血压、血脂不达标者 血糖（空腹、餐后2小时血糖或糖化血红蛋白）控制不达标，调整治疗方案规范治疗3-6个月后HbA1c仍 8.0%者 血压控制不达标，调整治疗方案并规范治疗3个月后血压仍 130/80 mmHg 血脂不达标，调整治疗方案并规范治疗6个月后仍存在LDL>2.6 mmol/L 2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）

31 转往上级医院指征（2） 糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足、周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者 糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者。（急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足） 血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者 出现严重降糖药物副作用难以处理者 2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）

32 基层医疗机构与上级医院双向转诊模式图 上级医院 转向上级医院 诊断明确，确定治疗方案后； ·急、慢性并发症治疗稳定后；
发现血糖异常，病因和分型不明确者 儿童和年龄＜25岁的糖尿病患者 妊娠或哺乳期血糖异常者 糖尿病急性并发症或严重慢性并发症 反复低血糖或一次严重低血糖后 慢性并发症的筛查和治疗有困难时 规范治疗后血糖、血压、血脂均不能达标者 血糖波动大或调整胰岛素有困难者 诊断明确，确定治疗方案后； ·急、慢性并发症治疗稳定后； ·调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标后。 基层医疗卫生机构 上级医院 卫生机构转回 基层医疗 2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）

33 糖尿病急症转诊流程图 呼叫急救车 填写病情记录及转诊单 基层医疗卫生机构 紧急处理 上级医院 迅速评估 2周内随访 病情稳定
2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）

34 1 2 3 4 5 基层版指南的5大更新亮点 强调早期筛查糖尿病应关注餐后血糖异常 重申糖尿病治疗是多项指标的综合达标管理
明确糖尿病患者的双向转诊指征 4 老年糖尿病的治疗宜兼顾预期寿命、平稳降糖 5 为基层医生实际操作提供了实用的指导

35 2012年美国糖尿病学会2型糖尿病高血糖个体化管理立场声明
目标和方案更严格 目标和方案更宽松 Diabetes Care 2012，35（6）:1364

36 年龄在60岁以上的糖尿病患者，包括在60岁以前发病、以后进入该年龄组的患者。 我国60岁以上老年人糖尿病的患病率达20%以上
老年糖尿病的定义 年龄在60岁以上的糖尿病患者，包括在60岁以前发病、以后进入该年龄组的患者。 我国60岁以上老年人糖尿病的患病率达20%以上 2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）

37 老年糖尿病的特点 患病率高，多为2型 往往合并多代谢异常，心血管疾病的风险高
糖尿病病情隐匿，多在查体或检查其他疾病时发现；部分老年糖尿病以并发症为首要表现 慢性并发症发生率、致残率、致死率更高 老年人常伴渴感减退或消失，认知能力下降，急性并发症尤其是非酮症性高渗综合征、心脑血管意外等更多见，易造成多器官功能衰竭，甚至死亡 老年糖尿病还可有一些特殊表现，如糖尿病性肌病、精神心理改变、多汗、神经性恶病质、认知功能减退等 2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）

38 老年糖尿病的治疗目标 糖尿病病程短，生存期长，无严重微血管或大血管并发症的患者，在没有严重的低血糖，能严密监测血糖的前提下：
空腹血糖控制在7.2 mmol/L 餐后血糖控制在10 mmol/L HbA1c控制在7.0% 不具备上述条件的患者要放宽标准 个体化选择治疗方案，高度重视预防严重低血糖的发生 2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）

39 积极进行有关糖尿病基础知识的宣教，使患者有良好的饮食治疗和运动治疗基础，不仅仅依赖降糖药
老年糖尿病患者降糖药物临床使用原则 掌握禁忌症和适应证 把好基础治疗关 积极进行有关糖尿病基础知识的宣教，使患者有良好的饮食治疗和运动治疗基础，不仅仅依赖降糖药 坚持合理用药 监测血糖很重要，能了解控制情况和影响因素，避免高、低血糖，及时调整治疗 2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）

40 阿卡波糖有效降糖的同时减少餐前低血糖风险
30例每周至少经历2次午餐前低血糖华人2型糖尿病患者，早餐喜食粥，在早餐前给予 拜唐苹® 50mg后，血糖的改善情况：（患者基线HbA1c：7.4 ±1.0%） 降低餐后血糖 100 50 150 200 250 治疗前 治疗后 201.7 174.3 更少餐前低血糖 血糖水平（mg/dL） 126.9 底特的降糖机制使得拜糖苹不仅不增加低血糖发生，还可以减少餐前低血糖。本研究纳入30例每周至少经历2次午餐前低血糖华人2型糖尿病患者，在早餐前给予拜唐苹50mg后，午餐前患者的血糖水平与基线时相比较有效升高，从而降低了低血糖发生风险。 75.6 早餐后 午餐前 Hsieh CJ. Diabetes Res Clin Pract Sep;89(3):e66-8.

41 无论联合或是单用，阿卡波糖均可降低低血糖发生率，更安全
29％ N＝84 2型糖尿病患者 阿卡波糖(acarbose)100 mg/日 格列苯脲3.5 mg/日 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 低血糖发生比例（％） 10％ 阿卡波糖(acarbose)与优降糖（格列苯脲）联合使用，不但可以改善协调控制，同时减少低血糖发生危险。研究比较安慰剂、阿卡波糖(acarbose)＋优降糖、阿卡波糖(acarbose)、优降糖四组的血糖控制和低血糖发生情况。研究纳入84例2型糖尿病患者 (FPG： mg/dl；餐后血糖 mg/dl)。研究在2家中心进行。双盲、安慰剂对照。阿卡波糖(acarbose)剂量为100 mg/日; 优降糖剂量为3.5 mg/日。阿卡波糖(acarbose)＋优降糖可降低餐后血糖(23.7+/-17.3 mg/dl) （与阿卡波糖(acarbose)组相比， 58.4+/-31.6 mg/dl ）、 （与优降糖组相比， 56.9+/-42.8 mg/dl ）、 （与安慰剂组相比， /-49.2 mg/dl ）；均达到统计学意义的差异。与优降糖组相比，联合使用拜唐苹(Glucobay)®反而可以降低低血糖的发生危险。 The effect of combination treatment with acarbose and glibenclamide on postprandial glucose and insulin profiles: additive blood glucose lowering effect and decreased hypoglycaemia. Rosak C, Haupt E, Walter T, Werner J. Krankenhaus Sachsenhausen, Inn Med, Frankfurt, Germany. This study compared the effects of acarbose plus glibenclamide combination therapy with acarbose or glibenclamide treatment alone on postprandial blood glucose, serum insulin and C-peptide levels, and the tendency to develop hypoglycaemia. A total of 84 patients with Type 2 diabetes (fasting blood glucose: mg/dl; postprandial blood glucose: mg/dl) was included in this two-centre, double-blind, double-dummy, placebo-controlled study. Patients were randomised to one of 4 treatment groups: acarbose (100 mg); glibenclamide (3.5 mg); acarbose plus glibenclamide; or placebo. Treatment was administered before a standard breakfast, and fasting (07.30 h, h) and postprandial (09.00, 10.00, 11.00, h) blood glucose, serum insulin and C-peptide levels were determined. Acarbose plus glibenclamide treatment significantly reduced the mean increase in postprandial blood glucose levels (23.7+/-17.3 mg/dl) compared with either acarbose (58.4+/-31.6 mg/dl), glibenclamide (56.9+/-42.8 mg/dl) or placebo (101.6+/-49.2 mg/dl) (p<0.05 for all). Serum insulin levels (mean AUC( h)) observed with acarbose plus glibenclamide combination therapy were significantly lower than those observed with glibenclamide monotherapy (243.5+/ vs / hr x microU/ml; p=0.02), and comparable with the values seen with placebo (226.0+/ hr x microU/ml), suggesting that acarbose modifies the insulin secretion induced by glibenclamide. Glibenclamide monotherapy resulted in a significantly higher rate of decrease in blood glucose level than with acarbose plus glibenclamide (71.8+/-29.9 vs 46.2+/-18.0 mg/dl x h(-1); p=0.0003), and blood glucose levels at h were also markedly lower with glibenclamide (84.4+/-29 mg/dl) than acarbose plus glibenclamide (102.0+/-41 mg/dl), suggesting a reduced tendency for hypoglycaemic episodes with acarbose plus glibenclamide than with glibenclamide alone. In all, 6 (29%) hypoglycaemic episodes occurred with glibenclamide, 2 (10%) with acarbose plus glibenclamide and none with acarbose. Acarbose plus glibenclamide combination therapy results in an additive glucose lowering effect and reduced risk for hypoglycaemia. Acarbose modifies the insulin secretion induced by glibenclamide, which explains the lower risk of hypoglycaemia compared with glibenclamide monotherapy. 格列苯脲组 阿卡波糖+ 格列苯脲组 阿卡波糖组 Diabetes Nutr Metab Jun;15(3):

42 1 2 3 4 5 基层版指南的5大更新亮点 强调早期筛查糖尿病应关注餐后血糖异常 重申糖尿病治疗是多项指标的综合达标管理
明确糖尿病患者的双向转诊指征 4 老年糖尿病的治疗宜兼顾预期寿命、平稳降糖 5 为基层医生实际操作提供了实用的指导

43 新版指南为基层医生实际操作 提供实用指导 指血血糖检测方法 尿糖检测方法 肥胖定义： 糖尿病食谱举例 运动处方 常用胰岛素列表
体重指数（BMI），体重（千克，kg）除以身高（米，m）的平方；BMI 为正常，<18.5属于消瘦，≥24属于超重， ≥ 28为肥胖 可以用腰围或腰臀比来测量腹部脂肪：男性腰围85 cm，女性腰围80 cm为腹部脂肪蓄积的界限 糖尿病食谱举例 运动处方 常用胰岛素列表 胰岛素注射器和笔的使用注意事项 GLP-1介绍 手术治疗2型糖尿病 常用降压、降脂药物 阿司匹林用于糖尿病心血管疾病一级预防建议 糖尿病足的分级，下肢动脉病变的分期 糖尿病下肢动脉病变、周围神经病变诊治流程 低血糖诊治流程 糖尿病并发症昏迷与脑卒中昏迷鉴别 糖尿病标准化诊疗管理手册 自我血糖监测频率及时间点 基层糖尿病管理的评估

44 我国常用口服降糖药（1） 通用名 每片剂量（mg） 每天常用剂量（mg/d） 分服次数 低血糖 体重改变 其他安全性问题 二甲双胍
250,500,850 2-3 无 中性 胃肠道反应，乳酸酸中毒 二甲双胍缓释片 500 1-2 格列本脲 2.5 2.5-15 1-3 有 增加 格列吡嗪 2.5,5 2.5-30 格列吡嗪控释片 5 5-20 1 格列齐特 80 80-320 格列齐特缓释片 30 30-120 格列喹酮 30-180 格列美脲 1,2 1-8 消渴丸（含格列本脲） 每粒含格列本脲0.25 mg 5-30粒（含 mg格列本脲） 2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）

45 我国常用口服降糖药（2） 通用名 每片剂量（mg） 每天常用剂量（mg/d） 分服次数 低血糖 体重改变 其他安全性问题 瑞格列奈
0.5,1,2 1-16 2-3 有 增加 那格列奈 120 少 求格列奈钙 10 30-60 阿卡波糖 50 无 中性 胃肠道反应 伏格列波糖 0.2 求格列醇 西格列汀 100 1 很少 沙格列汀 5 维格列汀 1-2 罗格列酮 4 4-8 水肿、心衰、骨折 二甲双胍+罗格列酮 500+2/片 水肿、心衰、骨折，胃肠道反应 吡格列酮 15 15-45 2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）

46 《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）总结 简明、实用，强调降糖、降压、调脂、抗血小板治疗等综合的标准化治疗
为基层医生提供患者标准化诊疗管理手册与双向转诊流程等工具 明确提出基层医疗机构的管理评估指标，以指导基层医疗机构对糖尿病患者更好地进行综合管理，提高基层医生的糖尿病防治水平

47 谢谢！