2010 达州市中西医结合(第二人民)医院心内科 冯胜红

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1 2010 达州市中西医结合(第二人民)医院心内科 冯胜红
中国高血压防治指南 达州市中西医结合(第二人民)医院心内科 冯胜红

2 指南修订的概况 卫生部疾控局委托高血压联盟(中国)、国家心血管病中心对2005版高血压指南进行修订
2009年2月18日卫生部心血管病防治中心和中国高血压联盟在北京召开指南修订新闻发布会 2009年4月开始正式修订工作，近100位专家分工撰稿，多次讨论，修稿，定稿 2011年5月15日更新版指南主要内容在北京发布

3 指南修订修订的主要宗旨 努力提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率： 坚持预防为主，防治结合的方针 提出符合符合我国人群特点的防治策略
从控制危险因素、早诊早治和患者规范化管理入手 加强对公众的健康教育和高血压的社区防治

4 具有中国特色的高血压指南 遵循我国近年来心血管病流行病学研究； 引用中国独立组织的和中国参与的高血压大规模随机临床试验结果；
采用符合中国现状的心血管危险分层，并依此指导医生确定治疗时机、策略与估计预后； 提出了高血压控制的标准目标和基本目标；

5 目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压
中国高血压流行病学变化趋势 按2010年我国人口的数量与结构， 目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压 患病率(%) 年版中国高血压指南 年基层版中国高血压指南 年版中国高血压指南

6 中国高血压流行病学变化趋势 近20年来，我国高血压患者的 检出，治疗和控制都取得了显著的进步 18岁 我国2次高血压患者
知晓率、治疗率和控制率调查 我国15组人群 知晓率、治疗率和控制率变化 19. Hypertens Res. 2004; 27: 703～709 20. 中国居民营养与健康状况调查报告2002·综合报告》， 53～57 n=950356 15岁 n=272023 18岁 知晓率 治疗率 控制率 6 6

7 我国高血压控制率落后于发达国家 血压控制率（%）
Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;

8 高血压是我国心脑血管疾病 首要危险因素 CHD 缺血性卒中 出血性卒中 CVD
20 6 7 3 39 9 4 5 54 1 35 13 2 10 30 40 50 60 70 (%) CHD 缺血性卒中 出血性卒中 CVD 高血压 吸烟 高 TC 低 HDL 糖尿病 肥胖 心脑血管疾病患者常并存多种危险因素，具体是如何分布的呢？我们来看我国多省市心血管病危险因素队列研究(Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS)的结果，该研究是“八五”国家科技攻关课，是我国目前最大的心血管疾病队列研究，研究纳入30121名年龄35-64岁的受试者，对该人群10年冠心病发病危险、基线危险因素水平、各危险因素的相对危险度进行分析。 结果显示，对于冠心病、缺血性卒中、出血性卒中、总心血管疾病来说，高血压均是第一危险因素，其次是吸烟、高胆固醇血症。糖尿病、肥胖等，该研究队列中，糖尿病与冠心病的关系较弱，但与脑卒中的关系却较为密切。该队列研究说明，无论是缺血性卒中或出血性卒中，高血压均是最重要危险因素，因此控制高血压是预防脑卒中的关键。 我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果 纳入30121名年龄35-64岁的受试者 JAMA Jun 2;291(21):2591-9

9 中国高血压人群的特点 绝大多数是轻、中度血压升高(90%) 轻度血压升高占60%以上 正常血压(<120mmHg)人群比例不到1/2
正常高值血压人群比例为34% 老年人占的比例较高 合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高 高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素 最主要的心血管风险是脑卒中

10 高钠低钾膳食是中国人群高血压发病 最主要的危险因素 我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平 g/d
农村 城市 推荐* *《中国居民膳食指南( 2007 版)》 推荐 全国居民营养与健康状况调查2002年

11 每日平均钠和钾离子摄入量 中国与日本或美国中年男性比较
钠摄入量 钾摄入量 245mmoL 74mmoL 211mmoL 163mmoL 49mmoL 38mmoL 中国 日本 美国 中国 日本 美国 中国 K/Na=0.15 日本 K/Na=0.23 美国 K/Na=0.45 11

12 指南中引用的大型临床试验 中国独立进行的临床试验 中国参与的国际临床试验 不同人群中的临床试验
Syst-China, STONE, CNIT, FEVER, CHIEF, PATS, 中国参与的国际临床试验 PROGRESS, HYVET, ADVANCE， ONTARGET 不同人群中的临床试验 老年人：HYVET, Syst-China, STONE 卒中史：PATS, PROGRESS, ProFESS， ONTARGET 冠心病：TIBET, APSIS, TIBBS, HOPE, EUROPA, ONTARGET, ALLHAT 糖尿病：UKPDS, ADVANCE, ACCORD, ONTARGET 高血压防治指南也是寻证医学的结晶，它参照了一系列的临床试验结果

13 高血压的诊断性评估 确定血压水平及其它心血管危险因素 判断高血压的原因，明确有无继发性高血压 寻找靶器官损害以及相关临床情况

14 血压水平的定义和分类 分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常血压 <120 <80
正常血压 < <80 正常高值 ~ ~89 高血压 ≥ ≥90 1级高血压(轻度) ~ ~99 2级高血压(中度) ~ ~109 3级高血压(重度) ≥ ≥110 单纯收缩期高血压 ≥ <90 和 和/或 取消理想血压的说法及临碣高血压 注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。 中国高血压防治指南2010修订版

15 血压测量目前主要有三种方式。2010版指南提出对基于动态血压和自测血压读数评估的血压变异性（BPV）的关注
血压测量方法 血压测量目前主要有三种方式。2010版指南提出对基于动态血压和自测血压读数评估的血压变异性（BPV）的关注 诊室血压 诊室血压不能代表整体血压状况 动态血压 反映不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异 家庭自测血压 可以反映数日、数周甚至数月、数年血压的长期状况，评价长时血压变异 中国高血压防治指南2010修订版

16 动态血压相关定义 更加重视动态血压监测 2005年指南 2010年指南 高血压诊断标准 24小时>130/80mmHg
夜间血压相关定义 － 夜间血压下降百分率：(白天平均值–夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。 杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。 非杓型血压：夜间血压下降百分率<10%。 超勺型血压：夜间血压下降百分率>20%。 晨峰血压 起床后2h内的收缩压平均值–夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，≥35mmHg为晨峰血压增高。 更加重视动态血压监测

17 实验室检查的更新 更加重视对早期心血管危险因素的检测 2005年指南 2010年指南 主要变化 基 本 项 目 血生化
全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容 尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检） 心电图 血生化； 全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容； － 推 荐 超声心动图 颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/或110mg/d时测量） C反应蛋白（高敏感） 微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目） 尿蛋白定量（若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目） 眼底检查 胸片 24小时动态血压监测(ABPM) 颈动脉超声 餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定） 同型半胱氨酸 尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目） 尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者） 眼底 脉搏波传导速度（PWV） 踝臂血压指数（ABI） 加入： 24小时动态血压监测 去掉： 更加重视对早期心血管危险因素的检测

18 高血压患者心血管风险分层 其他危险因素和病史 血压(mmHg) 将合并糖尿病患者划为很高危人群 1级高血压 2级高血压 3级高血压 无 低危
SBP 或DBP 90-99 2级高血压 SBP 或DBP 3级高血压 SBP ≥180 或DBP ≥110 无 低危 中危 高危 1-2个其他危险因素 很高危 ≥3个其他危险因素， 或靶器官损害 临床并发症或合并糖尿病 将合并糖尿病患者划为很高危人群 中国高血压防治指南2010修订版

19 注：黄色字体为新增或改变 ； 删去：缺乏体力活动、CRP
影响高血压患者心血管预后的重要因素 心血管危险因素 ·高血压（1-3级） ·男性55岁；女性65岁 ·吸烟 ·糖耐量受损（2小时血糖 mmol/L）和/或空腹血糖异 常（ mmol/L） ·血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C> 3.3mmol/L （130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL） ·早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄<50岁） ·腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm 女性≥85cm）或肥胖（BMI ≥28kg/m2） ·高同型半胱氨酸>10mol/L 注：黄色字体为新增或改变 ； 删去：缺乏体力活动、CRP 中国高血压防治指南2010修订版

20 注：黄色字体为新增或改变； 删去：X线诊断LVH
影响高血压患者心血管预后的重要因素 靶器官损害（TOD） 左心室肥厚 心电图Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms 超声心动图LVMI男125,女120g/m2 颈动脉超声IMT>0.9mm或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（* 选择使用） 踝/肱血压指数<0.9（* 选择使用） 估算的肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性 mol/L或 mg/dl，女性 mol/L或 mg/dl） 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol) 注：黄色字体为新增或改变； 删去：X线诊断LVH

21 影响高血压患者心血管预后的重要因素 伴随临床疾患 注：黄色字体为新增或改变； 脑血管病 脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作 心脏疾病
·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比： ≥30mg/g（3.5mg/mmol） 影响高血压患者心血管预后的重要因素 伴随临床疾患 脑血管病 脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗死史、心绞痛、冠脉血运重建史、充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐：男性>133mol/L (1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（> 300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变 出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后血糖≥11.1 mmol/L( 200mg/dL）、糖化血红蛋白（HbA1c）>6.5% 注：黄色字体为新增或改变；

22 高血压治疗策略的转变 高血压 治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率 初始选药 选择长效
在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物 初始选药 高血压 治疗目标 选择长效 每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率 中国高血压防治指南2010修订版

23 高血压治疗的基本原则 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。 提出了高血压是“心血管综合征”的概念

24 根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标
高血压的治疗目标 标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。 基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。 根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标

25 从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险
血压目标 高血压患者的主要治疗目标是降压达标， 从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险 2005年指南 2010年指南 一般高血压患者 <140/90 在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。 如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低； 舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。 高血压伴慢性肾病 <130/80 高血压伴糖尿病 高血压伴冠心病 - 高血压合并心力衰竭 高血压伴脑卒中 老年高血压 SBP<150 针对不同人群，细化降压目标值

26 降压药物应用的基本原则 治疗原则 小剂量 尽量应用长效制剂 联合用药 个体化 小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量
使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压 尽量应用长效制剂 联合用药 增加降压效果又不增加不良反应 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或 长期承受能力，选择适合患者的降压药物 个体化

27 常用降压药物 －较2005年指南调整的药物品种 降压药物种类 新增药物 删掉的药物 CCB
左旋氨氯地平、非洛地平缓释片、贝尼地平、维拉帕米缓释片 尼索地平 ACEI － 喹那普利、群多普利、地拉普利 ARB 利尿剂 伊普利同，醛固酮拮抗剂主要不良反应加入“男性乳房发育” 受体阻滞剂 美托洛尔缓释片

28 常用降压药物 －较2005年新增“固定配比复方制剂”
固定配比复方制剂： 是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。 与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。 对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。 应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。 传统复方制剂 复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压片等 新型复方制剂 ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂； 二氢吡啶类CCB﹢ARB；二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂 固定配比复方制剂 降压药与非降压药物 组成的复方制剂 二氢吡啶类CCB﹢他汀、ACEI+叶酸

29 常用降压药种类的临床选择 ARB & ACEI适应症得到扩展 分 类 适 应 症 禁忌症 绝对禁忌症 相对禁忌症 CCB （二氢吡啶类)
分 类 适 应 症 禁忌症 绝对禁忌症 相对禁忌症 CCB （二氢吡啶类) 老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠） 无 快速型心律失常, 心力衰竭 （非二氢吡啶类) 心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速 Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞 心力衰竭 ACEI 心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、代谢综合征 妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄 ARB 糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征 噻嗪类利尿剂 心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压 痛风 袢利尿剂 肾功能不全、心力衰竭 利尿剂 (醛固酮拮抗剂) 心力衰竭、心肌梗死后 肾功能衰竭 β受体阻滞剂 心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠） Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞 哮喘 慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员 α-受体阻滞剂 前列腺增生、高血脂 体位性低血压 ARB & ACEI适应症得到扩展

30 降压治疗流程 强调血压≥160/100mmHg或高危患者起始联合 单药治疗 确诊高血压 联合治疗
高危患者（伴心脑血管病或糖尿病） 对象 C A D B C+A A+D C+D C+B F 第一步 第二步 F C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B C+A+α 第三步 C+D+A C+A+B D+A+α 加其它降压药，如可乐定等 注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； α: α受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。 第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。 强调血压≥160/100mmHg或高危患者起始联合

31 联合治疗方案推荐参考 明确优化的联合治疗方案的推荐 提出固定配比复方是治疗的新趋势 优先推荐 一般推荐 不常规推荐 D-CCB+ARB
利尿剂+β阻滞剂 ACEI+β阻滞剂 D-CCB+ACEI α阻滞剂+β阻滞剂 ARB+β阻滞剂 ARB+噻嗪类利尿剂 D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARB ACEI+噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+β阻滞剂 D-CCB+噻嗪类利尿剂 D-CCB+β阻滞剂 明确优化的联合治疗方案的推荐 提出固定配比复方是治疗的新趋势

32 特殊人群降压治疗 特殊人群 降压目标 理想降压药物 老年高血压 <150/90mmHg
平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。 高血压伴卒中 <140/90 mmHg 常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些 高血压伴房颤 主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。 高血压伴冠心病 ＜130/80 mmHg β受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据 高血压合并心衰 RAAS抑制剂及β受体阻滞剂，或二者联合 高血压伴肾脏疾病 <130/80mHg ACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂 高血压合并糖尿病 一般＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病＜140/90mmHg 首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。 代谢综合征 主要推荐ACEI或ARB, 也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂 外周血管病的降压治疗 β受体阻滞剂，ACEI，

33 代谢综合征 我国代谢综合征患病率随着年龄增加而升高，至65岁达高峰，50岁之前男性高于女性，而50岁之后则相反；此外，还存在显著的地区差异，北方高于南方(14.6% vs 10.9%), 城市高于农村(9.7% vs 4.6%)。 诊断标准：我国成人代谢综合征诊断如下：腰围，男性≥90 cm, 女性≥85 cm; BP≥130/85 mmHg，或有高血压病史; TG≥1.7 mmol/L; HDL-c < 1.04 mmol/L; 空腹血糖≥ 6.1 mmol/L, 糖负荷2h血糖≥7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。满足上述3项者即可作出诊断。 我国代谢综合征主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见，占53.7%，其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压，占30.5%。

34 儿童与青少年高血压 诊断：儿童测量坐位右上臂肱动脉血压。选择合适袖带对于儿童血压的准确测量非常重要。建议实际测量中同时记录K4和K5。
治疗：绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标 。 高血压儿童如果合并下述1种及以上情况，则需要开始药物治疗： 出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害， 糖尿病，非药物治疗6个月后无效者。 儿童高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物。

35 2010年中国高血压防治指南9项要点 1．我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。 2．高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。 3．我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键晓率、治疗率和控制率的根本。 4．降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。 5．钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、ß受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。 6．高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。 7．高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。 8．关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。 9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。

36 需要深入探讨和研究的领域 （1）高血压患者的危险分层依据； （2）不同危险水平患者的血压控制目标；
（3）不同层次医疗机构药物治疗最佳方案的探讨； （4）血压测量方法及设备研制和评估； （5）血压变异的意义及其评估方法； （6）现有降压药物长期应用效果的评估和比较； （7）某些高危患者的降压目标； （8）高血压及心血管病患者综合防治方案； （9）新危险因素致病机制和干预措施研究； （10）特殊人群（老年、儿童、孕妇）高血压流行病和防治； （11）工作场所和社区高血压防治模式探讨； （12）高血压药物基因组学研究； （13）置入颈动脉窦刺激仪、肾脏交感神经消融术等控制难治性高血压的效果。

37 谢谢