CHAPTER 　 7 妊娠期的診斷 王瑤華、潘婉琳 　編著.

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1 CHAPTER 　 7 妊娠期的診斷 王瑤華、潘婉琳 　編著

2 學習目標 1. 列舉並說明四項妊娠的擬似徵候。 2. 解釋海軋氏徵象（Hegar's sign）和古德爾氏徵象（Goodell's sign）所代表妊娠子宮之變化。 3. 確認在妊娠期出現的妊娠確實徵候。 4. 解釋二種妊娠試驗原理。

3 臨床上常是婦女先發覺到妊娠的一些擬似徵候，而去就醫以尋求確實的懷孕診斷。但是只憑這些擬似徵候，並無法完全證實懷孕，因為有一些非懷孕的情況也會出現這些擬似的徵候。
表7-1　擬似徵候、可能徵候、確實徵候發生的週數及症狀

4 表 7-1 擬似徵候、可能徵候、確實徵候發生的週數及症狀
表 7-1　擬似徵候、可能徵候、確實徵候發生的週數及症狀

5 擬似徵候（presumptive signs）又可稱為「主觀徵候（subjective signs）」，乃指婦女自己主觀所經驗到的徵候。
第一節　擬似徵候 擬似徵候（presumptive signs）又可稱為「主觀徵候（subjective signs）」，乃指婦女自己主觀所經驗到的徵候。 單憑這些主觀徵候並無法確認懷孕，需加上妊娠的確實徵候才能確定。

6 Ⅰ. 乳房的變化 Breast Tenderness
1. 懷孕時乳房因受動情素、黃體素等荷爾蒙濃度增加的影響而使結構、組織發生變化，以預備將來產生乳汁哺餵嬰兒之用。 2. 在妊娠3～4週時乳房的血管增加和沉重的感覺，使婦女感覺乳房、乳頭變大且有脹硬、刺痛感，但在月經來潮前也會有此情形。

7 3. 懷孕時乳暈的顏色變深，乳暈周圍也可以看到因蒙哥馬利氏腺脹大充血，而形成粉紅色突起之小結節──蒙哥馬利氏結節，這些結節會分泌油性物質以保護乳頭和乳暈之皮膚，以避免乾燥龜裂。
4. 約在妊娠16週時開始有初乳分泌，到了懷孕末期因乳腺泡被初乳充滿而使乳房顯得更為變大，但此現象在月經過期未來、雌性素過多或腦下垂體腫瘤時也會出現。

8 Ⅱ. 停經 Amenorrhea 婦女感受到的第一個懷孕徵象可能就是月經過期沒來，尤其對月經規則的健康婦女而言，其懷孕的可能性就很大。
除了懷孕以外，月經延遲、情緒變化、婦女記錯上一次的月經週期、壓力或一些慢性疾病也可能造成月經沒來，而並非懷孕了。

9 Ⅲ. 噁心和嘔吐 Nausea and Vomiting
1. 約有50～70％的孕婦在第一妊娠期有噁心、嘔吐和食慾不振等胃部的不適感。上述症狀較常在清晨空腹醒來時出現，因此又稱為「晨吐（morning sickness）」，通稱為害喜。

10 2. 一般約在LMP之後4週出現，通常在14週之後會消失，大部分不需特別加以治療，但有部分孕婦會持續較久，甚至會造成「妊娠劇吐」發生，此類婦女則需住院治療。
3. 噁心和嘔吐的現象在未懷孕婦女身上也有出現的可能。

11 Ⅳ. 頻尿　Urinary Frequency 在懷孕的頭三個月，漸漸增大的子宮壓迫膀胱造成孕婦有頻尿的現象；第二妊娠期時，子宮超出骨盆，頻尿的情形會改善；等到近分娩期時，胎兒的先露部下降至骨盆腔，頻尿的情形又變得更嚴重。 要注意的是泌尿道感染或骨盆腫瘤亦可能造成此現象。

12 Ⅴ. 疲倦感　Fatigue 容易覺得疲倦常是懷孕婦女容易體驗到的感覺，產生的原因可能是早期荷爾蒙改變所引起。

13 Ⅵ. 胎動初覺　Quickening 在第二妊娠期時，孕婦會開始感受到腹部有一種撲動的感覺，稱為「胎動初覺」。這是由於胎兒在子宮內活動所引起的。經產婦一般約在16～18週感覺到，而初產婦則略晚於經產婦，約在18～20週覺察到此種現象。

14 1. 妊娠試驗為陽性反應：有些非妊娠的情況，也可能出現陽性反應，如絨毛膜癌、水囊狀胎塊（或稱葡萄胎）、不完全性流產等。
第二節　可能徵候 可能徵候（probable signs）指可經由醫學上之檢查而發現，是比較客觀（objective）的變化。但仍無法憑這些徵候作為懷孕之確定診斷依據。 1. 妊娠試驗為陽性反應：有些非妊娠的情況，也可能出現陽性反應，如絨毛膜癌、水囊狀胎塊（或稱葡萄胎）、不完全性流產等。

15 2. 腹部變大：在生育年齡的婦女若有月經停止及伴隨腹部漸漸變大的現象，可能是懷孕了。腹部變大的情形和婦女腹部肌肉的彈性有關；但婦女變胖、腹水或骨盆腔有腫瘤的病人，也可見到腹部變大。
3. 骨盆腔內器官的變化：查德威克氏徵象、拉丁氏徵象、海軋氏徵象、古德爾氏徵象、皮斯卡賽克氏徵象。

16 4. 妊娠無痛性子宮收縮：懷孕9～10週起子宮會出現一種無痛、不規則的收縮，稱為妊娠無痛性子宮收縮或「布雷希氏收縮」。此種收縮在開始時很輕微，隨著週數的增加，收縮變得較頻繁且較強，並使孕婦感覺更不舒服。到了懷孕末期，此種收縮被稱為「假陣痛（false pain）」，但此種收縮與近分娩時之真陣痛（true pain）不同，並不會造成子宮頸的擴張。

17 5. 子宮雜音（uterine souffle）：在妊娠最後一個月時，可於腹部恥骨聯合聽見子宮雜音，這是由於子宮血液流入胎盤中擴大的子宮動脈時流速增加所致，速率與母親的脈搏相同，若有子宮肌瘤或卵巢瘤亦會出現。

18 6. 皮膚色素沉著（pigmentation）：懷孕時黑色素濃度上升導致原先有色素沉著的部位，如乳頭、外陰部、肛門及乳暈的顏色均變深，在初產婦身上可看見較明顯之變化，如臉部出現「褐斑」；在腹部中央出現一條褐色之色素線，稱為「黑中線」，這條線在生產後顏色會變淡或消失，若患有腦下垂體腫瘤或服用口服避孕藥也可能出現。

19 7. 妊娠紋（stretch mark：隨著妊娠週數增長，手臂、乳房、大腿、腹壁上，可見波浪狀、凹陷、粉紅色、紅色或藍紫色的線條，為結締組織斷裂產生，它會隨著週數增長而改變，而妊娠結束後變成銀白色。
8. 觸摸到胎兒外形：約在妊娠24週後，藉由雷奧波德氏操作法（Leopold's maneuvers），可觸摸到胎兒的輪廓、頭、臀和四肢。

20 9. 浮動診胎法（ballottement）：浮動診胎法是自陰道伸入二指，輕觸子宮頸並將胎兒的身體往上推動，手指仍靠著子宮頸，當胎兒掉下時檢查者的手指會有反彈之感覺，若有腫瘤、子宮頸息肉亦可能造成誤判。 圖7-1　浮動診胎法

21 圖 7-1　浮動診胎法

22 此類的徵象能證實妊娠，特點是必須藉由醫學儀器來偵測加以證實懷孕。
第三節　確實徵候 此類的徵象能證實妊娠，特點是必須藉由醫學儀器來偵測加以證實懷孕。 1. 胎心搏動： (1) 以杜卜勒（Doppler）超音波聽診器、胎心 筒、胎兒心電圖或超音波等測得胎心音；在妊 娠8～12週可藉由杜卜勒超音波器測得，一般 聽診器則要到妊娠17～20週才能聽到，而胎 心筒則要到20週。

23 (2) 胎心音速率較成人為快，正常約在每分鐘120 ～160次之間。
(3) 在測量胎心音時可於腹部聽到胎兒臍帶雜音、 母親的脈搏、腹部動脈音和子宮雜音。區別的 方法可在測量胎心率時同時測量母親的脈搏， 胎兒臍帶雜音和胎心率的次數相同，而子宮雜 音和母親的脈搏相同。

24 2. 檢查者感覺到胎兒的活動並觸摸到胎兒的四肢：在妊娠18～24週時，檢查者可在孕婦的腹部觸摸到胎兒的活動。隨著懷孕週數的增加而變得較強烈、較頻繁。

25 3. 藉著超音波檢查確認胚胎和胎兒的存在：在妊娠4～5週，即可藉陰道超音波檢查是否為子宮內妊娠，此時若為正常妊娠應可看見「妊娠囊（gestational sac）」，胎兒的心臟活動更可在妊娠6週察覺，而腹部超音波亦可在7～8週掃描到胎兒心臟及心跳。

26 4. X光照出胎兒外形：妊娠第16週時，可由X光照出胎兒骨骼，但因X光對胎兒生殖器可能有害，因此目前少用。

27 第四節　妊娠試驗 一. 原理 1. 在女性排卵之後若有受精發生，則黃體因人類絨毛膜性腺激素（HCG）的產生而得以維持存在，並在胎盤形成之前，擔任製造足夠之黃體素的任務以維持懷孕的功能。HCG在妊娠時由「融合滋養層」製造出來，在懷孕與未懷孕時的濃度差距甚大，因此可用來做為測定妊娠之用。 表7-2　HCG濃度變化

28 表 7-2　HCG濃度變化

29 2. 在正常懷孕過程中，最早在受精後6天，也就是最後一次月經（LMP）後20天即可在血中測得HCG。大部分在受精的26天後，即月經過期的10～14天，可由尿液中驗出HCG。
3. 藉由HCG濃度之測定也有助於先兆性流產（threatened abortion）、子宮外孕（ectopic pregnancy）、絨毛膜癌、水囊狀胎塊（葡萄胎）的診斷。 4. 生產之後HCG又恢復到未懷孕時的濃度。

30 表 7-3　各種妊娠試驗方法的比較 二. 試驗方法

31 Ⅰ. 生物試驗法 Biological Test
1. 生物試驗法是最早被用來做為測定妊娠的試驗，是將正常懷孕婦女之尿液注射入未成熟的老鼠體內，而發現有黃體增大、黃體化現象產生。之後，陸續有人以兔子、蟾蜍、青蛙作為實驗動物來測定懷孕。 2. 此種方法因需在嚴密控制的實驗室裡操作，費時、昂貴且需犧牲許多動物，因此現在大部分已被「免疫分析法」所取代。

32 Ⅱ. 放射免疫分析法　RIA 1. 其中的 β 次單位放射免疫分析法是應用放射免疫分析法的競爭結合原理，使不具放射性之HCG與標示有同位素的HCG競爭和抗HCG抗體的結合。當血清中無放射性之HCG含量增加時，標示有放射性同位素的HCG和抗體結合的百分比值會隨著降低，藉此就可以測出血清中HCG的含量。

33 2. 以此法來檢定懷孕，可在排卵後6～8天測得懷孕。
3. 此種方法具專一性，不易與血清中的黃體生成激素（LH）起交互反應，所以是較準確的試驗，同時更可以用來鑑別子宮外孕和子宮內懷孕。

34 Ⅳ. 酵素免疫分析法　ELISA 1. 此法是利用酵素為標的，而取代放射性同位素，操作簡單，並且不需儀器判讀，是目前最流行的方法。它使用特殊的單株抗體（抗 HCG），所以特異性高。 2. 在排卵後10～14天即可檢驗，當檢體的色帶產生變化時，即可斷定為陽性反應，為目前最重要的坊間單一步驟的驗孕試片原理。 圖7-2　酵素免疫分析法

35 圖 7-2　酵素免疫分析法

36 Ⅴ. 免疫分析法 Immunoassay 以免疫分析法來測定懷孕，乃是利用含HCG的抗原和抗HCG的抗體產生凝集反應之免疫特性來檢定。它是一種快速、便宜、準確性極高的妊娠試驗，但此試驗並無法測出HCG的量，敏感度低也是一項缺點。常用於測定懷孕的免疫分析法有下列二種。

37 1. 血球凝集抑制試驗（HAI）或稱凝集抑制試驗（AIT）：此試驗是將含有抗HCG的血清（抗體）與孕婦的尿液培育，加入「被覆HCG（抗原）之紅血球」為指示劑。若有懷孕，尿中的HCG將中和掉抗體，紅血球將不形成凝集反應，因而在試管的底部將出現一圈色環，此稱為陽性反應。在月經逾期4～10天，用小便可測出，但最好在妊娠6週做，結果較為準確。 圖7-3　血球凝集抑制試驗

38 圖 7-3　血球凝集抑制試驗

39 2. 乳膠凝集抑制試驗（LAI）：此試驗的原理同血球凝集抑制試驗，但以「乳膠」取代紅血球為指示劑。若無凝集現象，表示陽性反應，即婦女已懷孕；若是尿中不含HCG則會在玻片上凝結成團，而呈現陰性反應。

40 Ⅵ. 妊娠尿液試驗 1. 目前妊娠尿液試驗一般是採用「免疫分析法」和「酵素免疫分析法」來進行，準確率可高達99％，但仍不能成為確實徵候，如在停經前期、蛋白尿、卵巢瘤、甲狀腺機能亢進、絨毛膜癌、水囊狀胎塊（葡萄胎）、不完全性流產的婦女仍有可能得到假陽性。而過早做試驗、不完全性流產和子宮外孕等，易得假陰性的結果。

41 2. 藥物亦可能影響妊娠試驗的結果判斷，如婦女有使用口服避孕藥、精神藥物、抗痙攣和鎮靜劑時，可能得到假陽性，而使用利尿劑的婦女則會得到假陰性的結果。
3. 此外要注意使用此試劑時，應採晨起的第一次小便中段尿液檢體，因此次的HCG濃度近於血清中的濃度，因此所得的結果最為準確。

42 休息一下