重症肌无力 （myasthenia gravis,MG)

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1 重症肌无力 （myasthenia gravis,MG)
定义： 是乙酰胆碱受体抗体介导的，细胞依赖及补体参与的神经-肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。 临床特征：波动性肌无力和易疲劳， 　　　　　 活动后加重，休息后减轻。　 　　　　

2 病因和发病机制 1. 神经肌肉传递过程： 位除极相的影响下，将大量突触前膜游离 的Ach释放到突触间隙中，然后至突触后
当神经冲动传到神经末梢时，在动作电 位除极相的影响下，将大量突触前膜游离 的Ach释放到突触间隙中，然后至突触后 膜，与AchR结合，引起肌肉收缩。为了 避免过剩的Ach持续作用于终板膜引起持 续去极化，分布于突触后膜的胆碱酯酶又 将Ach分解为胆碱和乙酰。

3 2. 血清中有致病的乙酰胆碱受体抗体 （AchRab),在补体的参与下和突触后膜 的AchR发生免疫应答，竞争性地抑制 Ach与AchR的结合，经细胞膜溶解作用 使AchR大量破坏，导致突触后膜传递障 碍而产生肌无力 3. 约15％的MG患者合并胸腺瘤，约70％ 的患者胸腺增生，淋巴濾泡增生

4 4. 相当数量的MG患者合并其他自身免疫 病，如甲状腺功能亢进、系统性红斑狼 疮、类风湿性关节炎、恶性贫血等。 5. MG患者的HLA基因型频率较高，提 示发病可能与遗传因素有关。

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6 重症肌无力

7 最突出变化：电镜下 神经肌肉接头处突触间隙增 宽，突触后膜皱褶变少，乙酰 胆碱受体密度减少 病理 约70％成人型患者的胸腺不退化，
重量较正常人重。 最突出变化：电镜下 神经肌肉接头处突触间隙增 宽，突触后膜皱褶变少，乙酰 胆碱受体密度减少

8 临床表现（1） 发病率：8~20/10万；患病率： 50/10万 女 > 男 3:2 高峰： 20~40岁 女性多见
　　　　　 女 > 男　3:2 高峰： 20~40岁 女性多见 　　　　 中年以上 男性多见，多合并胸腺瘤 　　　　 症状波动，晨轻暮重 病态疲劳 起病诱因： 感染、精神创伤、过度疲劳、 妊娠、分娩等。

9 临床表现（2） 起病隐匿 最常见的首发症状为眼外肌不同程度的 无力（90％以上） 肌肉分布 症状 眼肌 上睑下垂，复视
最常见的首发症状为眼外肌不同程度的 无力（90％以上） 肌肉分布 症状 眼肌 上睑下垂，复视 咀嚼肌，咽喉肌 球麻痹：咀嚼、进食、 吞咽困难，饮水呛咳 面肌 表情缺乏，闭目无力 胸锁乳突肌，斜方肌 转头和耸肩无力 四肢 不同程度肌无力， 常以近端重。

10 I. 眼肌型 IIA. 轻度全身型 IIB. 中度全身型 III. 重症激进型 IV. 迟发重症型
根据疾病侵犯部位及受累程度， 临床常用Osserman分型： I.　 眼肌型 IIA. 轻度全身型 IIB. 中度全身型 III. 重症激进型 IV. 迟发重症型

11 MG的其他分型 1. 成人型 2.新生儿MG: 母亲患MG,生后48小时内出现症状，持续数日至数周，症状逐步改善，直至完全消失。母亲和患儿都能检出AchR-Ab，严重呼吸功能不全可用血浆置换治疗。 3.先天性MG: 少见，但症状严重。有家族史，婴儿期主要表现眼肌麻痹和肢体无力。抗胆碱酯酶药可能有效。 4.药源性MG: 青霉胺

12 诊断（1） 病变主要侵犯骨骼肌及一天内症状的波动性， 上午轻、下午重。 1. 肌肉疲劳试验 2.腾喜龙或新斯的明试验 注意毒蕈碱样反应
2.腾喜龙或新斯的明试验 注意毒蕈碱样反应 3.低频重复电刺激试验 肌动作电位波幅递减 4.血清AchR抗体滴度测定 特征性意义 5.肌纤蛋白抗体见于85％的胸腺瘤患者，可早 期表现

13 1.相当数量的病例合并胸腺肥大或胸腺瘤 X线胸片断层摄影、CT或MRI 2.部分病例合并甲状腺功能亢进等 T3、T4、TSH等
诊断（2） 1.相当数量的病例合并胸腺肥大或胸腺瘤 X线胸片断层摄影、CT或MRI 2.部分病例合并甲状腺功能亢进等 T3、T4、TSH等

14 MG危象： 如在病程中出现呼吸肌麻痹， 呼吸困难不能维持足够的通气量时， 为MG 危象。 分类：肌无力危象 胆碱能危象 反拗危象

15 鉴别诊断 1.Lambert-Eaton综合征
一组自身免疫病，男性患者居多，约2/3患者伴发癌肿，尤其是小细胞肺癌。以肌无力为主，但受累肌群的分布以四肢骨骼肌为主，下肢重于上肢，脑神经支配的肌群很少受累。患肌无力时短暂用力收缩后反而增强，而持续收缩后又呈病态疲劳。约半数患者伴有自主神经传递失常。新斯的明试验可以阳性，但不如MG敏感。神经高频重复刺激时波幅增高达200％以上为阳性。血清AchR抗体不增高。用盐酸胍治疗可使Ach释放增加而使症状改善。

16 2.肉毒杆菌中毒 者多有肉毒杆菌中毒的流行病学病史，应 及时静脉输葡萄糖和生理盐水，同时用盐 酸胍治疗。
作用在突触前膜，影响了神经-肌肉接头的传递功能，表现为骨骼肌瘫痪。但患 者多有肉毒杆菌中毒的流行病学病史，应 及时静脉输葡萄糖和生理盐水，同时用盐 酸胍治疗。

17 3.肌萎缩侧索硬化、进行性肌营养不 良的肌无力伴延髓麻痹 4.甲亢或神经症引起的肌无力

18 治疗 （一）药物治疗 1.抗胆碱酯酶药 1）吡啶斯的明 每次60~120mg, 每日3~4次，作用时间为6~8小时。

19 大剂量冲击疗法期间有可能出现呼吸肌瘫痪，因此应做好气管切开、人工呼吸器的准备。
2.皮质类固醇 可选用强的松40~60mg/d口服，也有人主张用大剂量冲击疗法，即甲基强的松龙480~1000mg/d静脉点滴3~5天，以后减至维持量口服。 同时应补充钾盐。 大剂量冲击疗法期间有可能出现呼吸肌瘫痪，因此应做好气管切开、人工呼吸器的准备。 长期应用者应注意骨质疏松、股骨头坏死等并发症。

20 3.免疫抑制剂 可选用硫唑嘌呤或环磷酰胺， 应随时检查血象和肝肾功能。
忌用对神经-肌肉传递阻滞的药物，如各种氨基甙类抗生素、奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心得安、肌肉松弛剂、冬眠灵等。

21 通常剂量为20g/日，连用3～5d，用于各种类型危象，副作用：头痛、感冒样症状。
（二）胸腺摘除 对胸腺增生效果好，对合并胸腺瘤也有 一定疗效。60岁以下可行。 （三）放射治疗 深部60鈷 （四）血浆置换法 可使症状迅速缓解，但需连续数周，且 价格昂贵。 （五）免疫球蛋白 通常剂量为20g/日，连用3～5d，用于各种类型危象，副作用：头痛、感冒样症状。

22 （六）危象处理 一旦发生呼吸肌瘫痪，应立即气管切开，用人工呼吸器辅助呼吸。但应首先确定为何种类型的危象。

23 危象处理 肌无力危象 胆碱能性危象 反拗危象 原因 腾喜龙试验 治疗 疾病发展和抗胆碱酯酶药物不足 抗胆碱酯酶药物过量
因感染、中毒、电解质紊乱等对抗胆碱酯酶药物不敏感 腾喜龙试验 症状明显减轻 症状加重 无反应 治疗 增加抗胆碱酯酶药物剂量 立即停用抗胆碱酯酶药物，待药物排出后重新调整剂量，或改用激素等其他疗法 应停用抗胆碱酯酶药物而用输液维持，过一段时间后如对抗胆碱酯酶药有效时可再重新调整剂量，或改用其他疗法

24 危象处理 肌无力危象 胆碱能性危象 反拗危象 瞳孔大小 大 小 正常或偏大 出汗 少 多 多少不定 流涎 无 腹痛腹泻 明显 肉跳或肌肉抽动
常见

25 在危象处理过程中，保证气 管切开护理的无菌操作、雾化吸 入，勤吸痰，保证呼吸道通畅， 防止肺不张、肺部感染等并发症 是抢救成活的关键。