指導老師：卓玟禾老師 報告學生：4-1 30號 江宜驊 號 吳錫冠 報告日期：

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1 指導老師：卓玟禾老師 報告學生：4-1 30號 江宜驊 4-1 71號 吳錫冠 報告日期：2016.06.06
調劑學報告 懷孕及哺乳 Case 49-1 指導老師：卓玟禾老師 報告學生：4-1 30號 江宜驊 4-1 71號 吳錫冠 報告日期：

2 目錄： Case 49-1 Question 1 ：孕前護理的建議 Question 2：維生素和礦物質補充劑
Question 6：服用levothyroxine致畸胎性

3 CASE QUESTION 1 S.C is a 29-year-old, G1, P1 woman who is interested in becoming pregnant. Her past medical history is significant for hypothyroidism. She currently is talking levothyroxine 88 mcg by mouth daily. What advice should be given to S.C. in regards to pre-conceptional care?

4 Question 1 – 討論 早期的全面護理可以促進較健康的懷孕 適當孕前諮詢 提早發現危險因素 疾病狀態管理 鼓勵健康的行為
治療存在高風險醫療條件的女性 糖尿病、高血壓、癲癇 提高受孕成效

5 嬰兒死亡率 （從出生通過第一個生命年） /1000個嬰兒

6 49-1 Question 1 – 結論 S.C在懷孕前應為她的甲狀腺功能定期做身體檢查和評估，懷孕第一次產檢則應該在懷孕八周時。

7 CASE Question 2 What vitamin and mineral supplementation would you recommend for S.C.? When should she begin taking theses vitamins and minerals?

8 49-1 Question 2 – 討論 鐵的需要量 懷孕期間所需約18 – 21 mg的鐵/天 產前維生素通常含有元素鐵 30 – 60 mg 缺鐵性貧血的婦女需補充元素鐵 60 – 120 mg/天 懷孕期間會增加鐵的需要量 懷孕前有些婦女體內的鐵含量已經不足 產婦缺鐵可能會導致 嬰兒期貧血、流產、早產、低體重兒、新生兒低鐵儲備 在妊娠26-28週需評估 S.C.的血紅素 以及 血比容。如果這些數值沒有異常，則孕婦在產前所需的鐵量是足夠的。

9 49-1 Question 2 – 討論 葉酸的需要量 有懷孕可能的婦女約 0.4 mg的葉酸 /天 大部分的維生素則含有 mg的葉酸 曾懷有NTD嬰兒的婦女則攝取 4mg 的葉酸 /天 須在懷孕前一個月以及懷孕的前三個月 需聽從藥師處方 葉酸是合成DNA以及RNA的必要物質 攝取葉酸過少的孕婦易懷有神經管缺陷(Neural tube defects；NTD)的小孩。 例如脊椎斷裂和無腦畸形。 S.C.應該去諮詢NTD的風險。由於她有NTD的歷史，她應該在她剩下的懷孕期中從每天的維他命中獲取足夠的葉酸。

10 49-1 Question 2 – 討論 鈣的需要量 懷孕時19歲或以上的女性為1,000 mg/天 懷孕時小於19歲的女性為1,300 mg/天 鈣對於懷孕時胎兒的骨頭和牙齒的礦化非常重要，尤其是在妊娠中晚期當牙齒開始產生，而且骨頭生長最大時。 孕婦體內存有的鈣可以補足膳食中的鈣不足，但消耗體內儲存的鈣之後可能產生骨質疏鬆的風險。 。 可多吃含有豐富鈣質的食物(例如：牛奶、起司、優格、豆科植物、堅果、乾燥水果)或是鈣質補充營養品幫助達到鈣的RDA。

11 Question 2 – 結論 應鼓勵S.C攝取均衡的飲食包含多種類維生素B、油溶性維生素(A, E, D, K)、葉酸、礦物質（鐵，鈣，磷，鎂，碘，鋅）。若SC還未攝取任何一種，應在懷孕前攝取產前維生素(Prenatal vitamins) 數個月以確保在胎兒器官發育形成的關鍵時期有適當的營養需求。

12 CASE 49-1 QUESTION 3 S.C. starts her prenatal vitamins that contain iron and folic acid immediately. Two months have passed, and now S.C. believes that she may be pregnant because her period is 2 weeks late. She requests help in selecting an over-the-counter commercially available home pregnancy test. 1. How do these home pregnancy tests work? 2. How should S.C. be counseled?

13 hCG懷孕測試 類胎盤絨毛膜性腺激素即胎盤上的滋養層細胞 受孕後約8-10天的尿中偵測 1-5分鐘內可快速得到結果且有高準確度

14 使用建議 S.C.應買一個含兩劑試劑的產品，避免偽陰性發生 偽陰性結果成因： -異位懷孕(子宮外孕) -卵巢囊腫
太早測定 -異位懷孕(子宮外孕) -卵巢囊腫 -接受menotropins或絨毛膜促性腺激素治療

15 CASE 49-1, QUESTION 4 What is S.C.’s “due date” based on her LMP?
LMP ( last menstrual period ) EDC ( expected date of confinement )

16 LMP日期推算EDC 孕婦最後一次月經後的第一天，加上九個月又七天(280days)就是預產期(EDC)
S.C.的LMP在8月6日，因此，她的預產期就是5月13日。 更確切的預產期使用第一妊娠期超音波來估計 日期計算器 LMP的日期是最常用來估計胎兒胎齡的方法。

17 CASE 49-1, QUESTION 5 S.C. is concerned about any possible changes that might occur with her medications (levothyroxine 88 mcg orally [PO] daily, prenatal vitamins) now that she is 6 weeks pregnant. Are there any pregnancy-induced pharmacokinetic changes that might occur that will affect her medication use?

18 maternal physiologic changes
the effects of the placental–fetal compartment.

19 ABSORPTION 胃排空時間增加 PH值升高 藥物吸收增加導致噁心嘔吐副作用發生率增加 噁心嘔吐減少藥物攝入
Take medicine in evening Rectal route

20 DISTRIBUTION 分佈體積增加 體內總水量增加 蛋白結合減少，增加游離態藥物
水溶性藥物(例如aminoglycosides)，因為增加藥物分布的體積，因此要減少預期藥物的最大濃度 蛋白結合減少，增加游離態藥物 血漿白蛋白濃度在懷孕期間會減少，因血漿體積增加而被稀釋 白蛋白濃度減少 類固醇與胎盤激素濃度增加

21 METABOLISM 蛋白結合，肝酵素的活性，肝血流量決定藥物的肝清除率
CYP3A4和CYP2D6活性增加，像是增加phenytoin的代謝 CYP1A2，xanthine oxidase，N-acetyltransferase活性降低，導致肝排除減少，像是theophylline和caffeine，caffeine的清除率會降低70% 心輸出肝血流相對降低，絕對速率不變 非肝酵素(plasma cholinesterase)活性降低

22 ELIMINATION 懷孕前3個月腎小球過濾速率(GFR)增加50%
早期妊娠期腎血流增加25%~50%，因此腎排泄藥物(eg:B-lactams、enoxaparin、digoxin)會增加 腎小球過濾速率(GFR)增加，腎排泄藥物必須調整劑量高達25%~65%

23 PLACENTAL–FETAL COMPARTMENT EFFECT
孕婦和胎兒的藥物濃度依賴通過胎盤的藥量，由胎盤代謝的程度影響胎兒藥物的分布與代謝。 ‧擴散是通過胎盤最主要的藥物傳遞機制，親脂性非離子物質更易轉移，而水溶性的物質不容易通過胎盤， ‧高蛋白結合率和大分子量的藥物(如:heparin和insulin)不通過胎盤。 【未成熟的胎兒肝臟和胎盤可以代謝藥物，胎兒的藥物蓄積和二次物代謝限制酵素活性有關，伴隨著約一半的血流由臍動脈進入胎兒的肝臟，進而進入心臟和腦循環，另一種機制也可能導致藥物長時間的效果在胎兒多室離子的捕獲。】 ‧這種現象的發生是因為胎兒血漿的pH值比孕婦的血漿酸，導致弱鹼性(如:非離子性，親脂性)擴散通過胎盤屏障變成離子性在較酸的胎兒血漿中。 ‧淨效應是從母體到胎兒區間的藥物運動，孕婦和胎兒區室之間的這種平衡， ‧在治療時胎兒所需的藥物濃度變得很重要(如: digoxin治療子宮內胎兒心律不整)， ‧藥物由胎兒排除主要藉由擴散作用回到母體， ‧隨著胎兒的腎臟成熟，藥物代謝排泄入羊水中。

24 1. 產婦吸收改變 2.產婦增加未結合藥物分數 3.產婦增加血漿容積 4.改變肝清除率 5.增加母體腎血流量和腎小球濾過率 6.胎盤轉移 7.可能的胎盤代謝 8.胎盤血流量 9.母親-胎兒血液pH值不同 10.優先的胎兒心臟&腦循環 11.不發達的胎兒血腦屏障 12.未成熟的胎兒肝臟酵素活性 13.增加胎兒未結合藥物的分佈

25 Question5—結論 S.C.應定期檢查甲狀腺功能
在S.C.懷孕期間，增加甲狀腺素在血管，肝和胎兒胎盤單元的Vd，會導致雌性素和甲狀腺素的結合球蛋白增加，並增加了胎盤運輸和甲狀腺素的母體代謝發生。 整個懷孕期間要增加劑量30-50％，產後須調整降低劑量。

26 Case 49-1 question6: S.C. is currently 8weeks pregnant and now is concerned about her medication use during pregnancy and the risk of birth defects. Hoe should S.C. be counseled about the teratogenicity potential of levothyroxine use during pregnancy?

27 人類發展的關鍵時期 27

28 Placental transfer of drugs
多種因素會影響藥物穿透胎盤的速率有: 1.分子量 2.脂溶性 3.離子化 4.蛋白質結合 5.子宮血流uterine blood flow 6.臍帶血流umbilical blood flow 7.產婦疾病 maternal diseases 分子量:藥物的分子量<600易穿透，而>1000例如:heparin難穿透或不穿透；因多數藥品的分子量是<600故多數藥品可進入母親的循環系統也能進入到胎兒。 脂溶性:脂溶性的物質能快速的穿透，進入的速率主要取決於非解離型分子的脂溶性。相反的，在生理PH下呈解離型的分子(例如:cholinergic 四級胺)則是慢速的穿透。 弱酸和鹼與解離常數值(pKa)4.3和8.5之間能快速的穿透進入胎兒。 蛋白質結合:高蛋白結合藥物的穿透是受到抑制的；只有自由型和非蛋白結合的藥物能穿透胎盤。 子宮血流uterine blood flow:是主要決定藥物穿透速率的因子，子宮血流會隨著孕期逐漸增加。 會影響子宮血流和藥物傳遞速率的變數有: 產婦的血壓:低血壓會減少子宮血流和物質傳遞到膜的速率。 臍帶的壓迫cord compression:會減少血流在胎兒端的血流量。 藥物治療:使用α-adrenergic藥物(例如:epinephrine)會使子宮血管收縮從而減少血流。 產婦疾病 maternal diseases:像是懷孕誘導的高血壓、紅血球增多症(erythroblastosis)、糖尿病會改變胎盤的穿透力和可能減少或增加穿透。 28 28

29 Prevalence of Congenital alformations
懷孕期間最重要的藥物使用問題是先天畸形的風險，定義為在胚胎期時的結構異常。 29

30 畸形原因 基因的起源 染色體異常 多因子遺傳 環境因素 未知
最有名的致畸病毒是德國麻疹，這可能會導致胎兒德國麻疹綜合徵包括白內障，心臟疾病，及耳聾。 第一妊娠期(前三個月)內在子宮暴露於德國麻疹病毒可能導致胎兒高達85％的缺陷

31 31 Alcohol 生長受限，心智遲緩，臉部發育不全，腎和心臟缺陷 Androgens (testosterone) 雄性素
女性胎兒男性化 Angiotensin-converting enzyme inhibitors(ACEI) and angiotensin receptor blockers(ARB) 肺發育不全，顱骨是發育不全，羊水過少，胎兒腎性無尿，以及新生兒腎功能衰竭 Antithyroid drugs抗甲狀腺藥物 胎兒和新生兒甲狀腺腫使用；使用Methimazole表皮發育不全的風險較小 β-Blockers 在第二期和第三期，接受β-Blockers以及具有內生性擬交感活性(ISA) 會導致 胎兒宮內發育遲緩和胎盤重量下降 Carbamazepine 神經管缺陷，輕微顱面畸形，指甲發育不全 Cigarette smoking抽菸 胎兒宮內發育遲緩，功能和行為缺陷 Cocaine 腸道閉鎖，心臟、四肢、面部和泌尿生殖道畸形，小腦症，腦梗塞，生長受限 Corticosteroids (systemic) 在器官成長時期會產生唇顎裂 Cyclophosphamide 臉部、顱骨、眼睛、四肢缺陷，胎兒宮內發育遲緩，神經異常 Diethylstilbestrol 陰道癌等泌尿生殖系統缺陷 Lamotrigine 唇顎裂 Lithium 先天性心臟病(Ebstein氏異常) 31

32 Levothyroxine FDA孕婦分級為A級 懷孕每個階段皆可使用

33 Advice SC should be counseled that levothyrosine can safetly be used during all trimesters of pregnancy including the period of organogenesis. 33

34 懷孕狀態之管理 Case 49-1 Question 7：10週有噁心嘔吐 Question 8：非藥物治療 Question 9：藥物治療

35 Case 49-1 question 7: S.C.目前是妊娠10週的懷孕婦女,在這幾天出現噁心並伴隨一天2~3次的嘔吐，但她還是能維持一天吃兩餐或是吃流質食物。 她在懷孕期間體重仍有些微增加。目前體重為72公斤。 她表示聞到例如魚、蛋、義大利麵醬和豆類的味道會使她反胃，她的噁心嘔吐症狀會持續多久呢?

36 NVP 通常在前三個月內症狀消失(91%於20週消失) NVP：Nausea and Vomiting during Pregnancy
妊娠5~12週有50%~80%出現症狀。 原因：可能雌激素、黃體素、絨毛膜促性腺激素及激素水平的變化。 輕至中度NVP有較低的機率造成： 流產(miscarriage) 早產(preterm delivery) 死胎(stillbirth)。

37 Case 49-1 question 8: S.C.針對噁心嘔吐症狀應該嘗試用什麼非藥物的治療？

38 非藥物治療的建議 心理支持、生活型態及飲食的改變。 少量多餐，低脂、均衡、高蛋白以及低水份的飲食（例如，香蕉，餅乾，大米，烤麵包）。
避免辛辣和添加大量香料的食品。 避免食用觸發嘔吐反射的食物。 晚上服用含鐵的產前維生素減輕症狀。

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40 Case 49-1 question 9: S.C.試圖用餅乾來避免食物讓她產生咽反射，但這種非藥物治療對她的噁心嘔吐症狀沒有改善。
哪種藥物治療是適合她的?

41 止吐藥 使用時機： 中度-重度的噁心及嘔吐。 已影響到孕婦的代謝和營養。 非藥物的治療已經無效。 確保嬰兒安全及媽媽孕程中營養的攝取。

42 TA B L E 4 9 -2 Common Antiemetics Used for Nausea and Vomiting During Pregnancy
Drug Dose Comments Vitamin B6 (pyridoxine) 10–25 mg PO TID First-line therapy Vitamin B6 (pyridoxine)– doxylamine combination Pyridoxine 10–25 mg PO TID–QID; Doxylamine 12.5 mg PO TID–QID First-line therapy; Available OTC; Well-documented safety in pregnancy through large meta-analysis Antihistamines Diphenhydramine 25–50 mg PO every 8 hours First-line therapy; Meclizine 25 mg PO every 6 hours Antihistamines have not been shown to be teratogenic Hydroxyzine 25–50 mg PO every 4–6 hours Dimenhydrinate 50–100 mg PO every 4–6 hours Phenothiazines Promethazine 12.5–25 mg PO, PR every 6 hours Second line of therapy; Prochlorperazine 5–10 mg PO every 6–8 hours Available as suppositories; Also suppositories and buccal tablets; Usually add phenothiazine or metoclopramide to therapy if antihistamines fail Can cause EPS. Dopamine Antagonists Metoclopramide 10 mg PO every 6 hours Avoid treatment greater than 12 weeks’ duration, risk of tardive dyskinesia; Can cause EPS; Droperidol 1.25–2.5 mg IV/IM or Boxed warning regarding torsades de pointes, may need ECG during Continuous infusion 1 mg/h for administration. treatment of hyperemesis Continuous infusion of droperidol requires concomitant diphenhydramine gravidarum56 50 mg IV every 6 hours. 5-HT3 Receptor Antagonists Ondansetron 4–8 mg IV/PO every 6–8 hours Available as ODT tablets; Does not cause sedation; Studies suggest low risk in pregnancy Glucocorticoids Methylprednisolone 16 mg PO every 8 hours × 3 days, For refractory cases, last line of therapy; then taper over 2 weeks Avoid use before 10th week of gestation, associated with oral cleft and palate Ginger extract 125–250 mg PO every 6 hours Available OTC as food supplement

43 Drug Dose Comments Antihistamines (H1 blocker) Diphenhydramine 25–50 mg PO every 8 hours First-line therapy; Meclizine 25 mg PO every 6 hours Antihistamines have not been shown to be teratogenic Hydroxyzine 25–50 mg PO every 4–6 hours Dimenhydrinate 50–100 mg PO every 4–6 hours Phenothiazines Promethazine 12.5–25 mg PO, PR every 6 hours Second line of therapy; Prochlorperazine 5–10 mg PO every 6–8 hours Available as suppositories; Also suppositories and buccal tablets; Usually add phenothiazine or metoclopramide to therapy if antihistamines fail Can cause EPS.

44 Antihistamines H1 receptor blocker： Diphenhydramine、Hydroxyzine
Meclizine、Mimenhydrinate 無致畸胎 副作用：鎮靜

45 Phenothiazine 低劑量通常對母親和胎兒是安全的 promethazine、prochlorperazine

46 Drug Dose Comments Dopamine Antagonists Metoclopramide 10 mg PO every 6 hours Usually add phenothiazine or metoclopramide to therapy if antihistamines fail Avoid treatment greater than 12 weeks’ duration, risk of tardive dyskinesia; Can cause EPS; (Extrapyramidal symptom) Droperidol 1.25–2.5 mg IV/IM or Boxed warning regarding torsades de pointes(多形性心室頻脈), may need ECG during Continuous infusion 1 mg/h for administration. treatment of hyperemesis Continuous infusion of droperidol requires concomitant diphenhydramine gravidarum56 50 mg IV every 6 hours.

47 Dopamine Antagonists 多巴胺能受體拮抗劑，可控制妊娠嘔吐及胃逆流。
Metoclopramide比promethazine少嗜睡和頭暈的副作用。 治療時應避免超過12週(會致畸胎)。

48 Drug Dose Comments 5-HT3 Receptor Antagonists Ondansetron 4–8 mg IV/PO every 6–8 hours Available as ODT (口腔快速崩散錠)tablets; Does not cause sedation; Studies suggest low risk in pregnancy Glucocorticoids Methylprednisolone 16 mg PO every 8 hours × 3 days, For refractory cases, last line of therapy; then taper over 2 weeks Avoid use before 10th week of gestation, associated with oral cleft and palate Ginger extract 125–250 mg PO every 6 hours Available OTC as food supplement

49 其他 Ondansetron Methylprednisolone Glucocorticoids Last line
5-HT3 Receptor Antagonists 不會有鎮靜的副作用 對孕婦造成不良反應的風險小 Methylprednisolone Glucocorticoids Last line 懷孕期前三個月有唇齶裂風險。

50 替代療法 Drug Dose Comments Vitamin B6 (pyridoxine) 10–25 mg PO TID
First-line therapy Vitamin B6 (pyridoxine)– doxylamine combination Pyridoxine 10–25 mg PO TID–QID; Doxylamine 12.5 mg PO TID–QID First-line therapy; Available OTC; Well-documented safety in pregnancy through large meta-analysis

51 Multivitamins OTC 1st line： 相對安全且有效。 Diclegis®
Doxylamine+Pyridoxine(vitamin B6) 相對安全且有效。 Diclegis®

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53 Case 49-1 question 10: S.C.在妊娠12週後返回診所，她近3個星期已經損失約4公斤，無法容忍任何液體或藥物治療達2週，而且感覺脫水、頭暈目眩。 S.C.被建議到醫院就診。應給予S.C.什麼建議，以幫助她控制噁心和嘔吐？

54 Hyperemesis Gravidarum, HG
妊娠劇吐 <1%。 孕前體重損失 >5%與酮尿和電解質異常有關。 若不及時治療；代謝性酸中毒、酮中毒、低血容量、電解質紊亂、體重損失可能隨之而來。 減少食道下段壓力、胃腸蠕動、胃排空可能會加重噁心和嘔吐。

55 Drug Dose Comments Dopamine Antagonists Metoclopramide 10 mg PO every 6 hours Usually add phenothiazine or metoclopramide to therapy if antihistamines fail Avoid treatment greater than 12 weeks’ duration, risk of tardive dyskinesia; Can cause EPS; (Extrapyramidal symptom) Droperidol 1.25–2.5 mg IV/IM or Boxed warning regarding torsades de pointes(多形性心室頻脈), may need ECG during Continuous infusion 1 mg/h for administration. treatment of hyperemesis gravidarum Continuous infusion of droperidol requires concomitant diphenhydramine 50 mg IV every 6 hours.

56 Dopamine Antagonists Droperidol 廣泛使用在劇吐和術後噁心嘔吐的預防和治療。
人類和動物的實驗表示對胎兒有低的致畸風險。

57 建議 應IV輸液、電解質替代療法、補充多種維生素(包含維生素B6)及水分。 IV Ondansetron。 IV Droperidol。
全靜脈營養 上述方案失效 導管敗血症、血栓凝集的潛在風險。

58 Case 49-1 question 11: S.C.現在懷孕30週，不再抱怨噁心或嘔吐。 然而，現在當躺下時，她的胃灼熱更為嚴重。

59 逆流性食道炎、胃灼熱 子宮擴大增大腹內壓力。 雌激素和孕激素使食道括約肌鬆弛。
胃酸逆流進入食道下部，導致在進食、躺或彎腰時，有加重胸骨後灼痛的症狀。

60 改善方式 改變生活型態及飲食 藥物治療 少量多餐，避免接近就寢時間進食，提高床頭高度。避免水楊酸鹽，咖啡因，酒精和尼古丁。 碳酸鈣抗酸劑
硫糖鋁(Sucralfate) Proton-Pump Inhibitors (PPIs) Omeprazole, Lansoprazole, Esomeprazole, Pantoprazole H2受體拮抗劑： cimetidine, ranitidine, famotidine, nizatidine

61 孕婦泌尿道感染 & 腎盂腎炎 Case 49-1 Question 12：31週有泌尿道感染症狀

62 Case 49-1 question 12: S.C懷孕31週，尿液中白血球酯(Leukocyte esterase)和硝酸鹽(Nitrite)呈陽性。 她的尿液在最近的產前檢查中發現大腸桿菌呈陽性有100,000 CFU(菌落形成單位)。她沒有任何頻尿、緊迫性排尿和任何發燒症狀。 體溫98.9℉ (37.1℃)。無任何藥物過敏史。 在懷孕期間為什麼具有尿路感染的風險，以及應該如何治療?

63 泌尿道感染 病理 診斷 尿液運送的路線受到阻礙 膀胱肌肉因黃體激素而變得鬆弛 尿量、頻尿感增加 孕期血糖上升，有利細菌滋長
無症狀性菌尿症(Asymptomatic Bacteriuria,ASB)>105 CFU 急性膀胱炎 尿頻，尿急，尿痛，血尿無發燒或全身性疾病 且>105 CFU

64 藥物治療 無症狀性菌尿症(ASB) 最佳的抗生素組合及所需治療時間，應針對實際檢測出的菌種去做測試而得。 懷孕31週使用上是安全的
Nitrofurantoin，7天療程 懷孕31週使用上是安全的 新生兒會有低風險的溶血性貧血

65 懷孕期間尿路感染常用抗生素 Drug 胎兒風險 常見 Aminoglycosides (gentamicin) 低風險
(絨毛膜羊膜炎，腎盂腎炎) 劑量目標：Peak─8 mcg/mL Trough─小於1 mcg/mL. 傳統Aminoglycosides有耳毒性 (kanamycin, streptomycin) 但是Gentamicin沒被指出 Cephalosporins 適合 第一線治療UTI Clindamycin 懷孕期間使用很多 Erythromycin 不包括estolate salt，引起孕 婦的肝毒性

66 懷孕期間尿路感染常用抗生素 Metronidazole Nitrofurantoin Penicillins
Fluoroquinolones 動物數據顯示風險 人類數據顯示低風險 動物實驗中關節病的報告指出 胎兒軟骨損傷，而不是在人的 數據證實。 避免在懷孕早期使用。 用於有抗藥性的菌種(非第一線使用) Metronidazole 誘變細菌和囓齒動物致癌。 第二和第三孕期可以使用。 Nitrofurantoin 低風險 第一線治療UTI 避免在第三孕期分娩前使用 G6PD缺乏的婦女和新生兒可能誘發溶血性貧血的 Penicillins 適合 對大腸桿菌抗藥性高 可用於GBS

67 懷孕期間尿路感染常用抗生素 Trimethoprim sulfamethoxazole 懷孕前三個月禁忌 懷孕晚期謹慎使用
避免在懷孕早期使用， 因為trimethoprim的葉酸 拮抗作用導致神經管畸形 避免用於第三孕期和分娩 時，會造成新生兒黃疸 Tetracyclines 懷孕禁用 乳牙變色 Vancomycin 適合 使用於革蘭氏陽性菌有耐 受性的第二線藥物

68 Case 49-1 question 13: 病人兩週後回診所告知已結束nitrofurantoin 100mg一天兩次口服的抗生素七天療程。 並主訴自身症狀有發燒，右腰部疼痛，發冷顫抖，噁心和嘔吐。檢查發現肋脊角疼痛(腎臟感染時輕拍後背腎臟位置會有疼痛感)，送進醫院檢查是懷孕婦女感染急性腎盂腎炎(acute pyelonephritis)。 懷孕期間感染急性腎盂腎炎的風險是甚麼?以及該如何治療?

69 細菌性急性腎盂腎炎 病理 症狀 併發症 細菌經由膀胱或尿道造成的上泌尿道感染 發燒、寒顫、腰痛、噁心、嘔吐、肋脊角壓痛 敗血性休克
急性呼吸窘迫症狀（ARDS） 彌散性血管內凝血

70 治療 IV給予水分、注射抗生素及解熱劑 抗生素治療 例如acetaminophen 密切監測尿量以免體液負荷
IV給予cephalosporins、penicillin、Gentamicin Ampicillin容易造成E. coli抗藥性 Kanamycin 和 streptomycin容易對孕婦造成耳毒性副作用。

71 Cephalosporins 療程 Cefazolin 2g IV every 8 hours
治療波峰達到8 mcg/mL，波谷不低於1 mcg/mL 並在無發燒後持續48小時 Ceftriaxone 2 g IV every 24 hours 之後可依照細菌培養結果轉為口服抗生素，例如:口服Cephalexin 500 mg一天四次持續10~14天的抗生素療程(IV+PO)

72 預防性治療 復發率約6％至8％ 使用預防性抗生素直到產後4-6週。 接近產期時，Nitrofurantoin應停藥
該藥會導致G6PD缺乏的婦女和新生兒誘發溶血性貧血。 Nitrofurantoin不該用於腎盂腎炎(深層組的織感染)，因為藥物只會濃縮在尿液而不會穿透組織。

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