第七章 高低温及化学性伤害.

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1 第七章 高低温及化学性伤害

2 概 述 高温与低温所致的损伤与死亡属于特殊的外因性损伤和死亡。常被怀疑可能与其他死因合并存在，故几乎每例均需进行法医学鉴定以明确死因和有关问题。（疑狱集）所载三国吴末（公元3世纪）“张举烧猪”一例为世界法医学史上鉴别生前与死后焚尸最早的记录。 我国幅原辽阔，地域间经纬度差别极大，形成了北方冬季寒冷干旱、南方夏季高温潮湿的气候特征。故中暑多见于南方的夏秋季节，而冻伤（frostbite）与冻死（death from cold）则主要出现于北方的冬春季节。

3 冻伤与冻死均属于低温所致损伤的后果，法医病理学检验的对象是冻死者的尸体。这类死亡经常伴有特定的个人因素及环境低温的条件，鉴定时需特别注意。
高温损伤除中暑之外，实践中多遇到的是烧伤 与烧死，烫伤与烫死的案例。这类死亡无地理区域的差异，多为意外灾害或事故所致。人为纵火并不少见，偶见放火自焚案例。据有关资料统计，每年我国死于火灾的受害者达上万人，在意外死亡中仅次于道路交通事故而居第二位。仅1994年，全国数个城市人群集中的场所发生的特大火灾即造成上千人死亡。另外，亦有犯罪者采用纵火焚烧现场的手段，焚尸灭迹，其法医学鉴定有时有很大的困难。

4 第一节 烧伤与烧死 概述 烧伤严重程度的估计 *形态学改变 *法医学鉴定

5 一、基本概念： 烧伤（burn）:广义的烧伤，又称热损伤（thermal injury）,是指因炽热的流体（水、汤、油等）、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（钢水钢锭）、电流、化学物质、放射线等，所引起的组织器官的损害，主要是指皮肤或粘膜，严重者可伤及皮下或粘膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。 通常所说的烧伤、烧死都是指火焰与躯体直接接触后导致的损伤或死亡。 烧死（death from burn）: 高温物体（火焰、高温固体、辐射强热、电火花等）作用于机体导致人体死亡。 烫伤（scald）：高温液体或高温气体导致机体灼伤。 烫死(death from scald)：因烫伤而死亡者称为烫死或烫泼死。

6 二、烧伤严重程度的估计 烧伤的严重程度以烧伤面积和深度来表示。 （一）烧伤深度的估计 1.一度烧伤（皮肤红斑）：仅伤及表皮层。肉眼检查主要为红斑肿胀。光镜下主要为血管反应 2.二度烧伤（水疱）：表皮与真皮层分离。 3.三度烧伤（焦痂性烧伤）：皮肤全层及组织甚至浅层筋膜或肌肉。 4.四度烧伤（炭化）：完全破坏了皮肤及其深层组织，可达骨质。 （二）烧伤面积估计 直接计算、新九分法、手掌法

7 一度烧伤（皮肤红斑） 温度：40-50℃ 肉眼检查：主要表现为红斑肿胀。伤及角质层、透明层、颗粒层、棘状层等，基底层健在 局部似红斑。轻度红、肿、热、痛，无水疱，干燥无感染。微过敏，常为烧灼痛。2-3 天症状消退， 3-5 天痊愈，脱屑后无瘢痕 光镜（主要为血管反应）：为生前受热反应，但死后焚尸也可见（死后1-4h,尸斑区接触50-60℃热源可使表皮下血管扩张）。说明皮肤红斑并非生前受热反应的绝对证据，还可因尸斑形成而消退。

8 二度烧伤（水疱） 温度：50-70℃ 肉眼观察： 浅二度：伤及基底层,甚至真皮乳头层,水疱较大,去表皮后创面湿润,创底鲜红、水肿,剧痛、感觉过敏,痛、温觉增高。如无感染 1-2 周痊愈,不留瘢痕。 深二度：若伤及真皮网状层 表皮下积薄液,或水疱较小,去表皮后创面微湿,发白,有时可见许多红色小点或细小血管支,水肿明显,疼痛、感觉迟钝，微痛，局部温度略低。一般 3-4 周后痊愈，可遗留瘢痕。

9 浅二度散在大小不等的水疱 创基红白相间 腐皮已部分脱落，创基红润 深二度部分已达三度烧伤

10 深二度：表皮全层、真皮大部分组织凝固性坏死，结构消失，有时皮肤附件轮廓尚可辨认，痂下组织充血、水肿等。
二度烧伤光镜下改变 浅二度：水疱位于表皮与真皮之间或表皮内部。顶部为坏死的表皮，底部为真皮乳头层，真皮层间质水肿、血管充血，可见中性粒细胞浸润，毛细血管内皮细胞肿胀，部分变性坏死，可见透明血栓等。 深二度：表皮全层、真皮大部分组织凝固性坏死，结构消失，有时皮肤附件轮廓尚可辨认，痂下组织充血、水肿等。

11 三度烧伤（焦痂性烧伤） 温度：65-70℃ 肉眼：伤及全皮层，甚至皮下脂肪、肌肉、骨胳， 创面苍白或焦黄呈炭化，干燥、皮革样，多数部位可见粗大栓塞静脉支 ，疼痛消失、感觉迟钝 ，局部发凉 。3-4 周后焦痂脱落，大的创面需植皮后愈合，遗留瘢痕或畸形 。 炎症反应出现说明系生前形成的损伤。

12 皮肤结构全层破坏 创面为干痂，凹陷 可见粗大的凝固血管枝

13 二度烧伤占体表面积1/2或者三度烧伤达1/3时，可引起死亡。
三度烧伤光镜下改变 烧伤部表皮层结构完全破坏消失，外周基底层细胞及核伸长，再外周细胞及其核肿胀，核内出现空泡，部分核碎裂、溶解。中心部真皮坏死，胶原纤维肿胀、融合呈均质化。皮肤附属器多数坏死，细胞排列紊乱。失活真皮的周围区水肿，血管扩张，血管内红细胞丛集、破碎、溶解。皮下脂肪组织液化，脂肪细胞萎陷，骨骼肌着色不良，横纹消失，肌纤维膜肿胀，边界不清等。 二度烧伤占体表面积1/2或者三度烧伤达1/3时，可引起死亡。

14 作用使组织中的水分丧失，蛋白凝固、组织收缩，变硬变脆，外观呈黑色，称为碳化。
四度烧伤（炭化） 炭化（charring）:火焰长时间的 作用使组织中的水分丧失，蛋白凝固、组织收缩，变硬变脆，外观呈黑色，称为碳化。 碳化完全破坏了皮肤及其深层组织，可达骨 质。导致整个躯体或者躯干阶段性大范围破坏。 炭化的组织水分丧失，蛋白质破坏，干燥、色黑 或褐黑，质硬而脆，无结构。部分体表炭化者可 生存，整个躯体体表的炭化只见与尸体。 烫伤不出现炭化。

15 2. 皮肤表面缺失，四肢末端脱落，骨骼暴露，腹 腔破裂，器官外露；
烧伤面积估计 四度烧伤（炭化） 碳化的五级分法： 1. 尸表碳化，毛发全失，四肢完整； 2. 皮肤表面缺失，四肢末端脱落，骨骼暴露，腹 腔破裂，器官外露； 皮肤完全缺失，四肢脱落，腹壁大部分烧毁 缺失，暴露器官表面碳化皱缩； 4. 头颅、四肢烧毁脱落，内部器官焚毁； 5. 尸骸碳化，仅存一堆骨残渣。

16 面积计算 直接测量出烧伤部位面积，与人体总面积相比，并得出比值
烧伤面积估计 面积计算　直接测量出烧伤部位面积，与人体总面积相比，并得出比值 附人体体表面积计算方法：体表面积（m2）＝ ×身高（cm）＋ ×体重（kg）－  新九分法 头面部6％，颈项部 　3％，双上肢18％，躯干26％，会阴1％，双臀5％,双下肢41％。具体分法见下表。 手 掌 法 以手掌为体表面积1%为标准测量得出估计值

17 中国新九分法 部位 占成人体表（％） 占儿童体表（％） 头颈：发部 3 9＋（12一年龄） 面都 3 颈部 3 共9％
部位　　 占成人体表（％）　 占儿童体表（％） 头颈：发部 ＋（12一年龄） 　 面都　　　 　 颈部　　　 共9％ 上肢：双上臂 　 ×2 双前臂 双手 共18％＝2×9 躯干：躯干前 ×3 躯干后 会阴 共27％＝3×9 下肢：双臀 ﹡ ×5＋1（12一年龄） 大腿 双小腿 双足 ﹡共 46％＝ 5×9＋ 1 ﹡成年女性的臀部和双足各占6％

18 临床烧伤严重程度分级标准 （ 三）、烧伤严重程度的分类 严重 成人 儿童
严重 成人 儿童 程度 烧伤总面积（%）或Ⅲ 度烧伤面积（ %） 烧伤总面积（%）或Ⅲ 度烧伤面积（%） 轻 ＜ ＜ 中 ＜ ＜ 5 重* ＜ 10 特重 ＞ ＞ ＞ ＞ 10 注：成人体表烧伤面积不足31 %（ 或Ⅲ 度烧伤面积不足11 %）或儿童烧伤面积不足16 % （或Ⅲ 度烧伤面积不足6 %），但有下列情况之一者，仍属重度烧伤范围：全身情况较重或已有休克；复合伤或中毒；中、重度吸入性损伤；婴儿头部烧伤超过5 %。

19 三、烧死的形态学改变 法医实际工作中，所遇到的案例多为火场中烧死，也有飞机或汽车中起火烧死的情况，偶见用汽油、酒精等浇洒后烧死或自焚的案件。通常房屋着火，温度很少超过650℃，成人尸体难以完全烧毁，但小儿尸体易在短时间内焚烧殆尽。

20 (一)尸表改变 衣着残片、皮肤烧伤、尸斑鲜红，尸表油腻、尸体重量减轻，身长缩短、拳斗姿势、眼睛改变（眼角皱褶、结膜征候）、假裂创等 （二）内部脏器改变　 呼吸系统（热作用呼吸道综合征）、心血管改变（鲜红色流动状、碳氧血红蛋白）、消化道炭末、硬膜外热血肿、骨折等。

21 拳斗姿势（pugilistic attitude） ：全身被烧炭化时，肌肉遇高热而凝固收缩（变硬），由于屈肌强于伸肌，所以四肢常呈屈曲状，类似拳击比赛中的防守状态，故称为拳斗姿势。拳斗姿势在死后焚尸也可形成，故不能籍以鉴别生前或死后焚烧。 外眼角皱褶 ：火场中，烟雾刺激，使受害人反射性紧闭双目，因而在外眼角形成未被熏黑的“鹅爪状”改变。 睫毛征候 ：由于双目紧闭，睫毛仅尖端被烧焦。 假裂创（false split）:高温使皮肤凝固收缩，皮下组织中水分蒸发，干燥变脆，发生顺皮纹的破裂，形成梭形创口，酷似切创，称为假裂创。皮下组织可从裂口翻出。这些以假乱真的“创”可在任何部位发生，但较多见于伸侧及肘、膝关节和头部。

22 拳斗姿势

23 1.呼吸系统改变(热作用呼吸道综合征): 内部器官改变
人体在吸入火场高温环境中的火焰、空气及烟雾或其他有毒气体后，常引起呼吸道烧伤与肺的病变，烟灰与炭末沉积于呼吸道粘膜表面（如口、鼻、咽喉、气管、支气管等处） ， 呼吸道有喉头水肿，咽喉、气管及支气管粘膜充血、出血、坏死，也可形成水疱，有时形成白喉样假膜，容易剥离。上述改变称为热作用呼吸道综合征。它是生前烧死最确凿的证据。

24 热作用呼吸道综合征

25 2.心血管及血液的改变 重度烧伤者见右心房及上腔静脉内弃满红色流动性血液，心外膜可有瘀点性出血。左心室内膜下可有出血，心肌光泽减退，颜色偏红。血液因含较多碳氧血红蛋白（可高达50%～70%）而呈鲜红色或樱红色。光镜下可见心肌间质充血、出血，心肌纤维肿胀，均质化，心肌横纹模糊不清。

26 3.硬脑膜外热血肿（extradural heat hematoma）：
头部受火焰高温作用，脑及脑膜受热、凝固、收缩，与颅骨内板分离，形成间隙，由于硬脑膜血管及颅骨板障的血管破裂，渗出的血液聚集于该间隙中形成血肿。 尸检时，该血肿易与外伤性硬膜外血肿相混淆。但应注意的是，当机械性暴力与高温共同作用于头部时，鉴别时难度增加。

27 热血肿与外伤性硬膜外血肿的鉴别要点 形成原因 高温作用，多为死后形成, 外伤作用，均为生前形 无生活反应 成,有生活反应
烧死的硬脑膜外热血肿 外伤性硬脑膜外血肿 形成原因 高温作用，多为死后形成, 　　　　　　外伤作用，均为生前形 无生活反应 成,有生活反应 血肿部位 多在颅顶部 血肿部位不定，多在双颞部 范围 较大，重可达 100 g以上 血肿常较局限 质地 脆 软,有弹性 形态 新月形，边缘锐利 多为纺锤形 血肿颜色 砖红色或暗红色 均为暗红色 血肿结构 松软，内含脂肪及气泡而呈蜂窝状 血肿致密而坚硬 与颅骨关系 血肿与颅骨相贴，与硬脑膜粘连不紧密 血肿挤压颅骨，并与硬脑　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　膜紧密粘连 血中HbCO 升高 无 伴发情况 头部无外伤，颅骨有烧焦、炭化, 颅骨 头部有外伤痕迹，颅骨无　　　　　　　　　骨折为外凸或星芒状　　　　　　　　烧痕，常伴有颅骨骨折

28 4.消化道:食道、胃内有咽下的炭末。 5.继发性改变:
休克，毛细血管扩张、充血，管壁通透性增加，水肿及浆液性炎症样改变；浆液性心肌炎；淋巴组织普遍变性、坏死 ；淋巴结肿大、充血，细胞坏死，巨噬细胞吞噬活跃；肾小管上皮细胞水肿及玻璃样变性，肾小球囊腔中浆液聚集 ；胃肠粘膜糜烂；脑组织明显水肿，神经细胞肿胀、均质化或空泡变性 。

29 四、烧死的法医学鉴定 法医学工作者检查火场中发现的尸体，需参与并解决下列问题：
1、现场勘查；2、尸体剖验；3、血液化验；4、鉴别生前烧死与死后焚尸；5、确定死亡原因；6、确定死亡方式；7、尸体的个人识别；8、分析着火原因与火源。

30 现场勘验：调查收集有关资料、寻找火源及收集引火物，注意特殊气味
尸体检验：外眼角皱褶、睫毛征侯、热作用呼吸道综合征（生前烧死）　 死亡原因：火场窒息、烧死、中毒、损伤死 死亡方式　他杀、自焚、意外（多数） 个体识别　存留物体、尸长、年龄、特征、骨骼牙齿等DNA检验

31 烧死与死后焚尸的鉴别要点 烧死 死后焚尸 （1）皮肤烧伤伴有生活反应 皮肤烧伤无生活反应 （2）眼睛有睫毛征候与“鹅爪状”改变 一般无此改变
烧死 死后焚尸 （1）皮肤烧伤伴有生活反应 皮肤烧伤无生活反应 （2）眼睛有睫毛征候与“鹅爪状”改变 一般无此改变 （3）气管、大支气管内可见烟灰、炭末 烟灰、炭本仅在口鼻部 沉着 （4）呼吸道表现为热作用呼吸道 呼吸道无高温作用的表现 综合征 （5）肺呈典型的休克肺改变 无此改变 （6）心血及深部大血管内查出 无或含量极低（吸烟者） 致死量的HbCO （7）烧伤周围组织酶活性增高* 酶活性不增高 （8）无其他可解释的死亡原因 有其他死亡原因 注：酶主要指酸性磷酸酶、碱性磷酸酶、非特异性酯酶。

32 骨和牙齿两种硬组织及牙齿修复材料耐焚烧，是个人识别最好的依据：
1．任一保留完好的长骨可推测死者身长。 2．通过对骨路X线检查可取得关于年龄、性别及一般状态的印象。如原有畸形或陈旧骨折，更能体现个人特征。 3．牙齿常保存完好，个人特征性强，许多案例均经过法医齿科学检查解决了个人识别问题。死者先前的牙病资料极为重要。 4．耻骨联合是推断年龄最具价值的依据。 个体识别

33 中 暑 中暑的概念、分类 发生条件 病理生理及临床表现 形态学改变 法医学鉴定

34 类型　 日射病（sun stroke）：强烈的日光直射头部，使颅内温度急剧增高而引起神经系统功能障碍 热射病（heat stroke）：高温、高湿环境中，机体散热受阻，热量蓄积体内引起机体损伤或功能障碍 热痉挛（heat spasm）热衰竭（heat failure ）

35 环境因素:夏季日光直射，高温环境、通风不良（窑洞）、 湿度较高
中暑的发生条件 环境因素:夏季日光直射，高温环境、通风不良（窑洞）、 湿度较高 机体条件:体质、年龄、胖瘦 ，孕产妇，疲劳、 其他疾病 人为因素:强制性、禁水性、暴露性

36 病理生理及临床表现 高温、散热受阻 热量蓄积、体温上升 神经系统、内分泌功能障碍 循环功能衰竭 头疼、晕眩、恶心、呕吐 意识障碍 昏迷

37 中枢神经系统兴奋，内分泌功能加强 。周围循环衰竭，各器官组织缺氧，功能紊乱，结构破坏。缺氧导致毛细血管壁损伤，可促进血栓形成，或引起播散性血管内凝血。
三大征象（过高热、皮肤干燥无汗及中枢神经系统症状）是诊断中暑最有价值的临床表现。

38 尸体现象：尸冷缓慢、尸斑早而显著、腐败快 皮肤：红、热、干燥, 汗腺周围水肿、淋巴细胞浸润
形态学改变 尸体现象：尸冷缓慢、尸斑早而显著、腐败快 皮肤：红、热、干燥, 汗腺周围水肿、淋巴细胞浸润 内脏器官（休克改变）：小脑浦肯野氏细胞肿胀，脏器淤血水肿、淤血性出血，蛛网膜下腔偶见出血，肝小叶中心可见坏死，骨骼肌坏死、肌浆嗜酸性变

39 临床表现 三大特征（过度高热、皮肤干热无汗以及中枢神经系统症状）。快速起病、死亡迅速
法医学鉴定 环境因素　高温高湿、通风不良等 机体因素　抵抗力下降、疲劳、其他疾病 临床表现　三大特征（过度高热、皮肤干热无汗以及中枢神经系统症状）。快速起病、死亡迅速 尸检　无特异性发现、尸冷缓慢、尸斑显著、骨骼肌坏死出血 其他因素　排除其他死因

40 第二节 低温损伤 概念 发生条件 程度、面积计算 病理生理 临床表现　治疗 形态学改变 法医学鉴定

41 冻伤(frostbite):低温所致体表局部的损伤
概念 冻伤(frostbite):低温所致体表局部的损伤 冻死(freeze to death):寒冷环境中，个体保暖不足，散热量远远超 过产热量，越过体温调节的生理温度，严重影响物质代谢和生理功能引起死亡

42 环境因素 寒冷、御寒条件差、潮湿、风速等，气温骤降
发生条件 环境因素　寒冷、御寒条件差、潮湿、风速等，气温骤降 机体因素　年龄、性别、机体状态（饥饿、疲劳、野外作业 ） 。老年及幼儿机体抵抗力差、散热快。酒精和药物等血管扩张药或麻醉药

43 损伤程度与寒冷的强度、风速、湿度、受冻时间以及机体局部和全身状态有直接关系。
程度与面积计算 损伤程度与寒冷的强度、风速、湿度、受冻时间以及机体局部和全身状态有直接关系。 局部损伤：冻疮（寒冷潮湿的环境下手指、手背、足趾、足跟、耳廊等处局部红斑，弥漫性水肿，并出现大小不等的结节，感觉异常，灼痒，胀痛 ） 、战壕足（战时长时间站立于潮湿寒冷的战壕内引起的一种足部损伤） 、水浸足（手）（手和足长时间浸渍于寒冷的水中，所引起的局部损伤 ） 全身冻伤：冻僵、冻死　　　　　　　　　　　　　　

44 属全身冻伤。身体长时间暴露于寒冷环境中导致全身新陈代谢机能降低，热量大量丧失，体温无法维持，最后意识昏迷，全身冻僵。
程度与面积计算(冻僵) 属全身冻伤。身体长时间暴露于寒冷环境中导致全身新陈代谢机能降低，热量大量丧失，体温无法维持，最后意识昏迷，全身冻僵。 人体受寒开始，一方面代谢增强产生热量，肌肉收缩、心跳加快、血压上升、呼吸次数增加；同时外周血管收缩，减少散热。如继续受冻则散热超过产热，体温下降，至32 ℃以下，寒战不再发生，代谢逐渐降低，血压，脉搏、呼吸也开始下降；30℃以下，进入昏迷状态全身木僵。若不及时抢救，终将导致死亡。

45 一级冻伤(红斑) 伤及皮肤浅层，红、肿、痒、痛。 真皮层血管扩张、间质水肿、可有炎性反应
程度、面积计算（同烧伤） 一级冻伤(红斑)　伤及皮肤浅层，红、肿、痒、痛。 真皮层血管扩张、间质水肿、可有炎性反应 二级冻伤(水疱)　伤及皮肤全层　红、肿、水疱。表皮与真皮分离，水疱内有纤维蛋白及炎性细胞，表皮细胞坏死，组织水肿 三级冻伤(坏死)　皮肤全层坏死，创面呈紫褐色或黑褐色，与周围组织分界清楚。可累及皮下深层。中心组织坏死，炎性充血带，水肿，血栓形成 四级冻伤(深层坏死)　多呈干性坏疽，或温性坏疽。最终致残或致死

46 鉴别内容 二度 三度 皮肤颜色 水 疱 红或紫红 多为澄黄色，浆液性 表紫，苍白，或紫黑 多为红色或咖啡色 疱 底 鲜红色 灰白或污秽色
二三度冻伤复温后区别 鉴别内容 二度 三度 皮肤颜色 水 疱 红或紫红 多为澄黄色，浆液性 表紫，苍白，或紫黑 多为红色或咖啡色 疱 底 鲜红色 灰白或污秽色 渗 出 物 较少 较多 感 觉 痛觉过敏，深感觉存在 深浅感觉迟钝或丧失 皮 温 增高或正常 降低

47 血管收缩 扩张、通透性升高 液体渗入 组织缺氧 冻 伤 低温刺激 产热增加，散热减少 中枢麻痹 代谢停止 体温迅速下降
病理生理 血管收缩 扩张、通透性升高 液体渗入 组织缺氧 冻　　伤 低温刺激 产热增加，散热减少 中枢麻痹 代谢停止 体温迅速下降

48 全身 初期寒战、苍白、发绀、疲劳无力。继而体温下降，肢体逐渐僵硬，出现意识障碍，最终昏迷、休克，各脏器功能衰竭
临床表现及治疗 局部　红、肿、痒、痛，水疱、坏死，坏疽 全身　初期寒战、苍白、发绀、疲劳无力。继而体温下降，肢体逐渐僵硬，出现意识障碍，最终昏迷、休克，各脏器功能衰竭 　　低温　　寒颤　　运动功能失调 　　困倦、虚弱　　 　　意识丧失　　　心跳骤停

49 复温：脱离低温环境，全身快速复温（禁火烤） 局部治疗：局部复温，涂药，抗菌、清创 全身治疗：抗休克，维护呼吸功能 支持对症治疗
　急救：对有心跳、呼吸停止者进行心、肺复苏 　复温：脱离低温环境，全身快速复温（禁火烤） 　局部治疗：局部复温，涂药，抗菌、清创 　全身治疗：抗休克，维护呼吸功能 　支持对症治疗

50 体表改变 衣着：单薄，反常脱衣现象 面容与皮肤：苦笑面容，冻伤（可无），鸡皮状 尸体现象：尸斑鲜红或淡红，尸僵发生迟、消失慢、强硬，腐败延缓
形态学改变 体表改变　　　　　　　　　　　　　　　　衣着：单薄，反常脱衣现象 面容与皮肤：苦笑面容，冻伤（可无），鸡皮状　　尸体现象：尸斑鲜红或淡红，尸僵发生迟、消失慢、强硬，腐败延缓 体表：可有轻度损伤

51 内部脏器改变 淤血、水肿，淤点性出血，干糖元耗竭，肾小管蛋白管型，胃粘膜下出血斑（生前冻死证据）和急性溃疡，可见急性胰腺炎，髂腰肌出血
形态学改变 内部脏器改变 淤血、水肿，淤点性出血，干糖元耗竭，肾小管蛋白管型，胃粘膜下出血斑（生前冻死证据）和急性溃疡，可见急性胰腺炎，髂腰肌出血

52 维湿涅夫斯基溃疡：食管粘膜糜烂或坏死脱落。胃粘膜糜烂，胃粘膜下有弥漫性斑点状出血，沿血管排列，颜色暗红，红褐或深褐。这种胃粘膜下出血斑称～。一般均发生在出血点表面，大小不等。
所有变化中以左心及肺血液呈鲜红色, 胃维湿涅夫斯基斑和溃疡, 胰腺脂肪坏死, 血液粘稠为低温较特征的改变。

53 尸 检 苦笑面容，红色尸斑，冻伤，粘膜下出血斑，髂腰肌出血
法医学鉴定 环境资料　寒冷地区或冬季，湿度，风速 机体状态　体弱或饮酒，衣着单薄 尸　　检　苦笑面容，红色尸斑，冻伤，粘膜下出血斑，髂腰肌出血 其他因素　排除其他死亡原因　

54 冻死 中 暑 烧伤与烧死 概念发生条件 中暑的概念、分类 及发生条件 常用概念及分类 程度、面积计算 高温对机体的局部作用
病理生理及死亡机理 临床表现　治疗 形态学改变 法医学鉴定 中 暑 中暑的概念、分类 及发生条件 病理生理及临床表现 形态学改变 法医学鉴定 烧伤与烧死 常用概念及分类 高温对机体的局部作用 机体反应、治疗及死亡机制 形态学改变 法医学鉴定

55 烧伤：高温液体（水、汤、油等）、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（钢水钢锭）、电流、化学物质、放射线
常用概念及类型 高温损伤:烧伤(死) 、烫伤（死）、日（热）射病等。指机体组织接触干热(火)、湿热(蒸汽或热水)、化学品(如腐蚀物)、电(电流或雷电)、摩擦、辐射或电磁能等所导致的损伤。 类型：擦伤, 混凝土灼伤，化学灼伤，闪光灼伤，辐射灼伤，热灼伤，电烧伤，烘炉灼伤， 烧伤：高温液体（水、汤、油等）、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（钢水钢锭）、电流、化学物质、放射线 烧死: 环境高温或者高温物体（火焰、高温固体、辐射强热、电火花等） 烫伤（死）：高温液体或高温蒸汽作用。 低温损伤：冻伤（死）

56 1.一度烧伤（皮肤红斑）：仅伤及表皮层。肉眼检查主要为红斑肿胀。光镜下主要为血管反应
烧伤程度及面积估计（高温对机体的作用） （一）烧伤程度 1.一度烧伤（皮肤红斑）：仅伤及表皮层。肉眼检查主要为红斑肿胀。光镜下主要为血管反应 2.二度烧伤（水疱）：表皮与真皮层分离。 3.三度烧伤（坏死）：皮肤全层及组织甚至浅层筋膜或肌肉。 4.四度烧伤（炭化）：完全破坏了皮肤及其深层组织，可达骨质。

57 二度烧伤（水疱） 肉眼观察： 伤及基底层,甚至真皮乳头层,水疱较大,去表皮后创面湿润,创底鲜红、水肿,剧痛、感觉过敏,痛、温觉增高。如无感染 1-2 周痊愈,不留瘢痕（浅二度） 若伤及真皮网状层 表皮下积薄液,或水疱较小,去表皮后创面微湿,发白,有时可见许多红色小点或细小血管支,水肿明显,疼痛、感觉迟钝，微痛，局部温度略低。一般 3-4 周后痊愈，可遗留瘢痕（深二度） 光镜下：疱底留下基底层及沉积的纤维蛋白。乳头层及真皮上部充血、水肿、炎细胞浸润。疱周边未剥离的上皮肿胀，部分变性坏死，核着色不良。烧伤区邻近皮肤的基底层及颗粒层细胞核低栅栏状改变。真皮浅层胶原纤维可发生凝固性坏死。皮肤附属器发生相应改变 。

58 三度烧伤（坏死） 肉眼：伤及全皮层，甚至皮下脂肪、肌肉、骨胳 创面苍白或焦黄呈炭化，干燥、皮革样，多数部位可见粗大栓塞静脉支 疼痛消失、感觉迟钝 ，易拔除。局部发凉 。3-4 周后焦痂脱落，需植皮后愈合，遗留瘢痕或畸形 。 炎症反应出现说明系生前形成的损伤。 光镜下：烧伤部表皮层结构完全破坏消失，外周基底层细胞及核伸长，再外周细胞及其核肿胀，核内出现空泡，部分核碎裂、溶解。中心部真皮坏死，胶原纤维肿胀、融合呈均质化。皮肤附属器多数坏死，细胞排列紊乱。失活真皮的周围区水肿，血管扩张，血管内红细胞丛集、破碎、溶解。皮下脂肪组织液化，脂肪细胞萎陷，骨骼肌着色不良，横纹消失，肌纤维膜肿胀，边界不清。

59 烫伤不出现炭化，烧伤程度只限于三度以内。
四度烧伤（炭化） 火焰中长期烧灼，整个躯体或者躯干阶段性大范围破坏。炭化的组织水分丧失，蛋白质破坏，干燥、色黑或褐黑，质硬而脆,无结构。部分体表炭化者可生存，整个躯体体表的炭化只见与尸体。 烫伤不出现炭化，烧伤程度只限于三度以内。

60 面积计算 直接测量出烧伤部位面积，与人体总面积相比，并得出比值
（二）烧伤面积估计 面积计算　直接测量出烧伤部位面积，与人体总面积相比，并得出比值 新九分法 见书274页 手 掌 法 以手掌为体表面积1%为标准测量得出估计值 儿童（〈12岁〉烧伤面积估计： 头颈部烧伤面积＝9％+（12-病人实际年龄）％ 双下肢烧伤面积＝46％-（12-病人实际年龄）％（含臀部）

61 2. 并发症多：休克,感染,脏器功能衰竭,应激性疾病 （二） 瘢痕及瘢痕疙瘩形成 毁容,肢体畸形,功能障碍 死亡机制：
机体反应、治疗、死亡机制 （一）高温对机体的作用（全身与局部） 1. 烧伤面积、深度与后果成正比关系。 2. 并发症多：休克,感染,脏器功能衰竭,应激性疾病 （二） 瘢痕及瘢痕疙瘩形成 毁容,肢体畸形,功能障碍 死亡机制： 窒息类　火焰与烟雾、有毒气体、刺激气体、灼热气体 烧伤类　烧伤、感染、休克、水电解质与酸碱紊乱、内毒素血症 损伤类　火场导致的各种损伤

62 局部 红、热、痛 皮温低、水疱、坏死、感觉消失、结痂
高温对全身的作用及治疗 局部　红、热、痛　皮温低、水疱、坏死、感觉消失、结痂 ＊全身　低血容量休克、下单位肾病与尿毒症、应激性十二指肠溃疡、低蛋白血症、败血症与脓毒血症 并发症　休克、感染、脏器功能衰竭、应激性病 治疗原则　保护烧伤区、防治休克、治疗感染、促进创面愈合、防治脏器功能衰竭

63 (一)体表改变 衣着残片、皮肤烧伤、尸体重量减轻、身长缩短、拳斗姿势、破裂创、眼睛改变（眼角皱褶、结膜征候）
烧死的形态学改变 (一)体表改变 衣着残片、皮肤烧伤、尸体重量减轻、身长缩短、拳斗姿势、破裂创、眼睛改变（眼角皱褶、结膜征候） 拳斗姿势（pugilistic attitude） ：全身被烧炭化时，肌肉遇高热而凝固收缩（变硬），屈肌强于伸肌导致四肢常呈屈曲状，类似拳击比赛中的防守状态。死后焚尸也可形成，不能藉以鉴别生前或死后焚烧。 外眼角皱褶 ：火场中，由于烟雾刺激，使受害人反射性紧闭双目，因而在外眼角形成未被熏黑的“鹅爪状”改变 睫毛征候 ：由于双目紧闭，睫毛仅尖端被烧焦

64 （二）内部脏器 呼吸系统（热作用呼吸道综合征）、心血管改变（红色血液流动性、碳氧血红蛋白）、硬膜外热血肿、消化道炭末、骨折
内部器官改变 （二）内部脏器　呼吸系统（热作用呼吸道综合征）、心血管改变（红色血液流动性、碳氧血红蛋白）、硬膜外热血肿、消化道炭末、骨折 1.呼吸系统改变(热作用呼吸道综合征):火烧时,吸入热的气体、火焰、刺激性气体及烟雾，常引起呼吸道烧伤及肺的病变（呼吸道粘膜表面烟灰、炭末沉积及出现白喉样假膜）。光镜下显示呼吸道粘膜上皮肿胀及表面凝固性坏死，上皮细胞核变细长，呈低栅栏状排列。粘膜腺体分泌亢进，粘膜血管内红细胞碎裂并聚集成团，粘膜下层水肿，原纵行排列的弹力纤维变成不规则或网状。

65 2.心血管及血液的改变 重度烧伤者见右心房及上腔静脉内充满红色流动性血液，心外膜可有瘀点性出血。左心室内膜下可有出血，心肌光泽减退，颜色偏红。血液中碳氧血红蛋白含量增高（可高达50%～70%）而呈鲜红色或樱红色。光镜下可见心肌间质充血、出血，心肌纤维肿胀，均质化, 心肌横纹模糊不清。 3.硬脑膜外热血肿（extradural heat hematoma）：头部受火焰高温作用，脑及脑膜受热、凝固、收缩，与颅骨内板分离，形成间隙，由于硬脑膜血管及颅骨板障的血管破裂，渗出的血液聚集于该间隙中形成血肿。

66 4.其他器官的改变 胃内有咽下的炭末 5.继发性改变: 休克: 毛细血管扩张、充血，管壁通透性增加，水肿及浆液性炎症样改变。浆液性心肌炎；淋巴组织普遍变性、坏死 ；淋巴结肿大、充血，细胞坏死，巨噬细胞吞噬活跃；肾小管上皮细胞水肿及玻璃样变性，肾小球囊腔中浆液聚集 ；胃肠粘膜糜烂，溃疡形成；脑组织明显水肿，神经细胞肿胀、均质化或空泡变性 。

67 现场勘验：调查收集有关资料、寻找火源及收集引火物、注意特殊气味
法医学鉴定：现场勘查；尸体检验；生前烧死与死后焚尸鉴别；死亡原因及死亡机理；烧伤时间推断；死亡方式鉴定；个体识别 现场勘验：调查收集有关资料、寻找火源及收集引火物、注意特殊气味 尸体检验：外眼角皱褶、睫毛征侯、热作用呼吸道综合征（生前烧死）　 死亡原因及机理：火场窒息、烧死、损伤死 死亡方式　他杀、自焚、意外（多数） 个体识别　存留物体、尸长、年龄、特征、骨骼牙齿等DNA检材

68 生前烧死与死后焚尸的鉴别（生活反应）p279 生前烧伤：创面周围组织酸性磷酸酶、碱性磷酸酶、非特异性酯酶活性增高。三大征候（外眼角皱褶、睫毛征侯、热作用呼吸道综合征）。血液中碳氧血红蛋白过多。呼吸道及胃内粘膜烟灰、炭末沉积且沉积越深证据越确凿。 注意鉴别生前外伤性硬脑膜外血肿与热血肿。

69 加州大火(纵火) 火车着火(意外)

70 洛阳东都商厦.309人死亡数十人受伤(窒息死) 2000.3河南焦作.74人死亡(烧死)

71 北京蓝极速网吧大火（纵火）。24人死亡，13人受伤
                                                             2002.6 北京蓝极速网吧大火（纵火）。24人死亡，13人受伤

72 湖北衡阳大火（意外）。20死1伤(损伤死)

73 中暑 环境高温（或伴有高湿）达到一定程度时，机体散热功能衰竭，热量大量蓄积体内引起的全身性损伤 类型
中暑的概念、分类、发生条件 中暑　环境高温（或伴有高湿）达到一定程度时，机体散热功能衰竭，热量大量蓄积体内引起的全身性损伤 类型　 日射病（sun stroke）热射病（heat stroke） 热痉挛（heat spasm）热衰竭（heat failure ） 发生条件 环境因素:夏季日光直射，高温环境、通风不良（窑洞）、 湿度较高 机体条件:体质、年龄、胖瘦 ，孕产妇，疲劳、 其他疾病 人为因素:强制性、禁水性、暴露性

74 三大征象（过高热、皮肤干燥无汗及中枢神经系统症状）是诊断中暑最有价值的临床表现。
病理生理及临床表现 高温、散热受阻 热量蓄积、体温上升 中枢神经系统、内分泌功能障碍。代偿期（CNS兴奋，内分泌功能加强 ）大量出汗，增加散热。 过量出汗 脱水、血液浓缩及粘稠度增加 循环功能衰竭，各器官组织缺氧，功能紊乱，结构破坏 毛细血管壁损伤，可促进血栓形成或引起播散性血管内凝血。 三大征象（过高热、皮肤干燥无汗及中枢神经系统症状）是诊断中暑最有价值的临床表现。

75 尸体现象（窒息、急死、休克样改变）尸冷缓慢、尸斑早而显著、腐败快
形态学改变 尸体现象（窒息、急死、休克样改变）尸冷缓慢、尸斑早而显著、腐败快 皮肤：红、热、干燥, 汗腺周围水肿、淋巴细胞浸润 内脏器官（休克改变）： 全身各器官广泛的细胞变性坏死。血液呈粘稠态。 致命性热射病最突出的变化在脑，尤其小脑病变（小脑浦肯野氏细胞肿胀）明显、恒定且发生快。其次在大脑皮质及基底神经节。 脏器淤血水肿、淤血性出血，蛛网膜下腔偶见出血，肝小叶中心可见坏死，骨骼肌坏死、肌浆嗜酸性变

76 环境因素 特定季节，高温高湿、通风不良、强热辐射体等
法医学鉴定 环境因素　特定季节，高温高湿、通风不良、强热辐射体等 机体因素　抵抗力下降、疲劳、疾病史（心脑血管病） 临床表现　三大特征（过度高热、皮肤干热无汗以及中枢神经系统症状）。快速起病、死亡迅速 尸检　无特异性发现、尸冷缓慢、尸斑显著、骨骼肌坏死出血 其他因素　排除其他死因，综合分析

77 冻伤(frostbite):低温所致体表局部的损伤
低温损伤概念及发生条件 冻伤(frostbite):低温所致体表局部的损伤 冻死(freeze to death):寒冷环境中个体保暖不足，散热量远远超 过产热量，超过体温调节的生理温度，严重影响物质代谢和生理功能引起死亡 发生条件 环境因素　寒冷、御寒条件差、潮湿、风速等，气温骤降 机体因素　年龄、性别、机体状态（饥饿、疲劳、野外作业 ） 。老年及幼儿机体抵抗力差、散热快。酒精和药物等血管扩张药或麻醉药

78 损伤程度与寒冷的强度、风速、湿度、受冻时间以及机体局部和全身状态有直接关系。
程度与面积计算 损伤程度与寒冷的强度、风速、湿度、受冻时间以及机体局部和全身状态有直接关系。 局部损伤：冻疮（寒冷潮湿的环境下手指、手背、足趾、足跟、耳廊等处局部红斑，弥漫性水肿，并出现大小不等的结节，感觉异常，灼痒，胀痛 ） 、战壕足（战时长时间站立于潮湿寒冷的战壕内引起的一种足部损伤） 、水浸足（手）（手和足长时间浸渍于寒冷的水中，所引起的局部损伤 ） 全身冻伤：冻僵、冻死　　　　　　　　　　　　　　

79 属全身冻伤。低温环境中迅速冻死者，尸体全身冻结称之。
损伤程度：冻僵 属全身冻伤。低温环境中迅速冻死者，尸体全身冻结称之。 人体受寒开始，一方面代谢增强产生热量，肌肉收缩、心跳加快、血压上升、呼吸次数增加；同时外周血管收缩，减少散热。如继续受冻则散热超过产热，体温下降，至32 ℃以下，寒战不再发生，代谢逐渐降低，血压，脉搏、呼吸也开始下降；30℃以下，进入昏迷状态全身木僵。若不及时抢救，终将导致死亡。

80 一级冻伤(红斑) 伤及皮肤浅层，红、肿、痒、痛。 真皮层血管扩张、间质水肿、可有炎性反应
程度、面积计算（同烧伤） 一级冻伤(红斑)　伤及皮肤浅层，红、肿、痒、痛。 真皮层血管扩张、间质水肿、可有炎性反应 二级冻伤(水疱)　伤及皮肤全层　红、肿、水疱。表皮与真皮分离，水疱内有纤维蛋白及炎性细胞，表皮细胞坏死，组织水肿 三级冻伤(坏死)　皮肤全层坏死，创面呈紫褐色或黑褐色，与周围组织分界清楚。可累及皮下深层。中心组织坏死，炎性充血带，水肿，血栓形成 四级冻伤(深层坏死)　多呈干性坏疽，或温性坏疽。最终致残或致死

81 低温下血管扩张、麻痹，血流缓慢乃至停止； 心室纤颤； 脑缺氧后血管运动中枢及呼吸中枢麻痹。
病理生理(p295)及死亡机理(p286) 低温　　寒颤　　运动功能失调 　　困倦、虚弱　　 意识丧失　 心跳骤停 死亡机理： 低温下血管扩张、麻痹，血流缓慢乃至停止； 心室纤颤； 脑缺氧后血管运动中枢及呼吸中枢麻痹。

82 全身 初期寒战、苍白、发绀、疲劳无力。继而体温下降，肢体逐渐僵硬，出现意识障碍，最终昏迷、休克，各脏器功能衰竭
临床表现及治疗 局部　红、肿、痒、痛，水疱、坏死，坏疽 全身　初期寒战、苍白、发绀、疲劳无力。继而体温下降，肢体逐渐僵硬，出现意识障碍，最终昏迷、休克，各脏器功能衰竭 治疗：急救；　复温（禁火烤）；局部复温，涂药，抗菌、清创；　全身治疗（抗休克）；支持对症治疗

83 淤血、水肿，淤点性出血，肝糖元减少，肾小管蛋白管型，胃粘膜下出血斑和溃疡（生前冻死证据） ，可见急性胰腺炎，髂腰肌出血
形态学改变 体表改变　 衣着：单薄，有反常脱衣现象； 面容与皮肤：苦笑面容，冻伤（可无），鸡皮状　　 尸体现象：尸斑鲜红或淡红，尸僵发生迟、消失慢、强硬，腐败延缓 体表：可有轻度损伤 内部脏器改变 淤血、水肿，淤点性出血，肝糖元减少，肾小管蛋白管型，胃粘膜下出血斑和溃疡（生前冻死证据） ，可见急性胰腺炎，髂腰肌出血

84 维湿涅夫斯基溃疡：食管粘膜糜烂或坏死脱落。胃粘膜糜烂，胃粘膜下有弥漫性斑点状出血，沿血管排列，颜色暗红，红褐或深褐。这种胃粘膜下出血斑称～。一般均发生在出血点表面，大小不等。
所有变化中以左心及肺血液呈鲜红色, 胃维湿涅夫斯基斑和溃疡, 胰腺脂肪坏死, 血液粘稠为低温较特征的改变。

85 尸 检 苦笑面容，红色尸斑，冻伤，粘膜下出血斑，髂腰肌出血
法医学鉴定 环境资料　寒冷地区或冬季，湿度，风速 机体状态　体弱或饮酒，衣着单薄 尸　　检　苦笑面容，红色尸斑，冻伤，粘膜下出血斑，髂腰肌出血 其他因素　排除其他死亡原因