脊柱、脊髓伤 骨伤学教研室.

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1 脊柱、脊髓伤 骨伤学教研室

2 在各种创伤病例中，脊柱伤十分多见。由于引起的后果严重，尤其在伴有脊髓伤时，不仅伤者本人，且对其家庭、单位以至对整个社会都将造成一系列问题。脊柱骨折发生率占全身各部骨折的5～7%。脊柱骨折脱位在任何椎节均可发生, 但有60%～70％的病例好发于胸10至腰2段。其中，胸12至腰1段更为高发, 约占其中的80％；颈4～6椎节及颈1～2为次多发区，约占20%～25％；其余病例散见于其他椎节。

3 脊髓损伤(spinal cord injury, SCI)在脊柱骨折脱位中的发生率约占17％左右，其中以颈段发生率最高，胸段及腰段次之。颈1～2及枕颈伤易引起死亡，且多发生在致伤现场的当时。从暴力的作用方式观察，直接暴力所致比例最高，尤其是火器贯穿伤，几乎是百分之百，其次为过伸性损伤。如从骨折的类型判定，则以椎体爆裂性骨折多见。当然，伴有脱位的骨折合并脊髓损伤的发生率更高。临床上也可遇到椎骨损伤严重, 却无明显脊髓受损症状的所谓“幸运型脊柱骨折”的病例, 这主要是由于椎管较宽大的缘故。

4 在上世纪初，脊髓损伤（SCI）的病死率几乎达到50%，之后逐年下降，目前约为4%～6%。尽管在降低病死率方面有所改善，但在减轻急性脊髓损伤（ASCI）病人神经损害程度上却收效不大。急性脊髓损伤患者中有半数为完全性损伤，且多伴有心理和情感方面的创伤。而且这些人近半数在40岁以下。因此，需要竭尽全力去改善急性脊髓损伤所引起的各种不良后果。 随着世界各国经济建设及高速公路的发展，脊髓损伤(SCI)的发生率日益增多，美国脊髓伤患者至少为二十余万人，且每年以一万以上的速度增长。人口较少的法国，每年递增一千名脊髓伤患者。尽管中国尚无全国性统计报道，但由于我国当前的工农业发展速度及交通运输业的突飞猛进，其发生率不会低于以上数据。不伴有脊髓损伤的一般脊柱骨折病例，则发病率更数倍高于伴有脊髓伤患者。脊髓创伤已构成当前创伤外科领域中的重点课题之一。

5 脊柱和脊髓的大体解剖 1、脊柱的大体解剖 脊柱是躯干的支柱，由33个椎骨，23个椎间盘，借助韧带和关节囊组成的柱状结构。该结构主要功能是支撑和传导身体重量，维持身体的运动及平衡，以及保护胸腹腔、盆腔内内脏器官和脊髓神经的作用。在发育过程中，5个骶椎融合为骶骨，4个尾椎形成尾骨，其余24个为脊椎。颈椎7个，胸椎12个，腰椎5个。脊柱有四个弯曲的类似弹簧作用的生理弧度，即颈段前凸、胸段后凸、腰段前凸、尾段后凸，借助椎间盘和生理弧度，以缓冲外力对脊柱的冲击和震荡。

6 典型的脊椎骨由椎体和椎弓构成。椎体在前，呈柱状，是椎骨的负重部分，椎弓在后，由椎弓根、椎板、横突、上下关节突和棘突构成。椎体的后面与椎弓根和椎板共同围成椎孔，各椎骨的椎孔相连形成椎管，其中有脊髓和马尾神经通过。相邻的椎弓根上、下切迹组成椎间孔，是脊神经的通路。自第二颈椎到第一骶椎相邻椎骨的上、下关节突构成关节突关节，属于微动关节。脊柱各段的关节突关节的形状及排列方向因其活动方式而不同。颈椎关节突的关节面与椎体呈40～45度角，颈椎屈伸运动时，上颈椎的下关节突在下颈椎的上关节突上滑动，此有利于颈椎的屈伸运动，但稳定性较差。胸椎的关节突关节面呈冠状位，下关节突位于上关节突的背侧，与椎体呈60～70度角，棘突彼此叠掩，又有胸肋、肋椎关节加强，稳定性好。腰椎的关节突关节面逐渐变为斜位。 脊柱的椎间盘位于相邻的两个椎体之间，共有23个。椎间盘的外围是坚韧致密的胶原纤维环，紧密附着于椎体软骨板上，连接相邻椎体，其中央包围着富有弹性、半流体的胶状髓核。椎间盘的功能。 脊柱的韧带

7 2、脊髓的大体解剖 脊髓位于椎管内，为圆形索状组织，前后略扁，上方连于延髓，下方止于第2腰椎上缘，由软脊膜、蛛网膜和硬脊膜包被。胚胎早期，脊髓和椎管等长，在发育过程中，脊柱的生长速度超过脊髓，以至脊髓的分节平面与椎骨平面不一致，颈髓节和上胸髓节的节段平面为椎骨数加一，中胸髓节为椎骨数加2，下胸髓节为椎骨数加三，腰髓节位于胸椎10～12之间，骶髓节位于胸椎12与腰椎1之间，第2腰椎以下为马尾神经。因此，第1胸髓节段与第6颈椎椎体同高，而第3腰髓节段则位于第12胸椎或第1腰椎椎体平面。脊髓上有两个膨大区域，颈膨大（颈髓4～胸髓1）为臂丛神经发出区，支配上肢的运动和感觉；腰膨大（胸髓12～骶髓2）为腰骶丛发出区，支配下肢的运动和感觉及膀胱自主排尿功能。起自腰膨大的神经根纵行向下，围绕终丝成为马尾神经，位于第2腰椎以下的椎管内。

8 脊髓的沟裂 沟裂分5种8条，即前正中裂与后正中沟，前外侧沟、后外侧沟和后旁正中沟各2条。
脊髓的被膜 脊髓的沟裂 沟裂分5种8条，即前正中裂与后正中沟，前外侧沟、后外侧沟和后旁正中沟各2条。 脊髓的内部结构 在脊髓的横切面上可见中央部的灰质和其周围的白质。 灰质 呈H形，主要由神经细胞和部分胶质细胞构成，有中央管居中。在中央管前后的横行灰质称为灰质联合，并有前后之分。灰质系有大量运动（前角）及感觉（后角）细胞群所组成。 白质 由密集的有髓纤维组成，以前、后外侧沟为界，将其分为：前索、侧索和后索。在灰质连合的前后方分别有白质前后连合。白质中的神经纤维根据其传导通路走向不同，可分为上行束、下行束和节间束。节间束为节间联系纤维，多于灰质外面构成一薄层，又称固有束。

9 脊髓的血供 脊髓的血液循环主要来源于以下血管：
脊髓的生理 脊髓主要包括以下五种功能： 感觉的传导 运动的传导 躯体的营养作用 支配内脏活动 反射活动 脊髓的血供 脊髓的血液循环主要来源于以下血管： 髓前动脉 脊髓后动脉 动脉冠 根动脉

10 病因和致伤机转 直接暴力 直接暴力较少见，指暴力直接损害脊柱所致。以交通事故、自然灾害（如地震等）及火器伤为多见。多伴有软组织损伤，并易引起内脏伤，应注意检查。 间接暴力 主要因作用于头颈及足、臀部的暴力纵向传导至脊柱的某一节段，由于压应力的作用而引起骨折或脱位。因暴力的方向不同可以分为以下6种： ⑴ 屈曲压缩 ⑵ 伸展损伤 ⑶ 垂直压缩 ⑷ 侧屈损伤 ⑸ 屈曲旋转损伤 ⑹ 水平剪切损伤 肌肉拉力 肌肉急骤收缩造成的棘突，或横突撕脱性骨折。 病理性骨折 临床上较为多见，尤其高龄患者。当脊柱椎体有转移性肿瘤，或骨质疏松症时，对正常人不致引起骨质受损的轻微外力，即可导致椎体压缩性骨折样病变。

11 脊柱脊髓伤的病理解剖特点 （见最后）

12 分类 根据脊柱损伤的致伤机理 根据损伤部位 根据脊柱骨折稳定程度 ⑴ 稳定性骨折 ⑵ 不稳定性骨折 根据有无脊髓神经损伤

13 临床表现 （一）脊柱脊髓伤的临床特点 视脊柱损伤的部位、程度、范围、时间及个体特异性不同，临床症状与体征差别较大。现就其共性症状进行阐述。
1、一般特点 【外伤史】 【疼痛】 具有骨折患者所特有的剧烈疼痛，除昏迷或重度休克病例者外，几乎每个病例均出现，尤以在搬动躯干时为甚，常感无法忍受。因此，患者多采取被动体位而不愿做任何活动。在检查与搬动时应设法减轻这一症状。

14 【压痛、叩痛及传导痛】 骨折局部均有明显的压痛及叩痛(后者一般不做检查，以免增加患者痛苦)，并与骨折的部位相一致。单纯椎体骨折者，压痛较深在，主要通过棘突传导。椎板及棘突骨折的压痛较浅表。除单纯棘突、横突骨折外，一般均有间接叩痛，疼痛部位与损伤部位相一致。 【活动受限】 无论何型骨折，脊柱均出现明显的活动受限。在检查时，切忌让患者坐起或使身体扭曲，以防使椎管变形而引起或加重脊髓及脊神经根受损；也不应让患者做各个方向的活动(包括主动与被动)，以免加剧骨折移位及引起副损伤，甚至造成截瘫。

15 2、神经症状 这里的神经症状指脊髓、马尾或神经根受累的症状。 【高位颈髓伤】　 高位颈髓伤指颈椎1～2或枕颈段骨折脱位所引起的颈髓损伤，如该处的生命中枢直接受到压迫并超过其代偿限度时，患者多立即死亡。所幸该处椎管矢状径较大，仍有一定数量的存活者。但也可引起四肢瘫痪及因并发症而发生意外。

16 【下位颈髓伤】　 下位颈髓伤指颈椎3以下部位的颈髓伤。严重者，不仅四肢瘫痪，且胸部呼吸肌多受累，仅保留腹式呼吸。完全性瘫痪者，损伤平面以下呈痉挛性瘫痪。 【胸段或腰段脊髓伤】　 胸段或腰段脊髓伤以完全性损伤多见，尤其是在胸段。损伤平面以下感觉、运动及膀胱和直肠的功能均出现障碍。

17 【马尾伤】　 视受损的范围不同，马尾伤的症状差异较大，除下肢运动及感觉有程度不同的障碍外，直肠、膀胱功能也可受波及。 【根性损害】　 根性损害多与脊髓症状同时出现，常因神经根受压而引起剧烈疼痛，尤以完全性脊髓伤者多见，且常常成为该类患者要求手术的主要原因之一。

18 3、脊髓损伤平面的临床判定 脊髓损伤平面一般与骨折平面相一致, 但其顺序数却因成人脊髓末端止于第1腰椎下端的解剖特点而与脊髓损伤平面顺序数不同。脊髓损伤时其椎节平面应该是：颈椎+1，上胸椎+2，下胸椎+3，圆锥位于胸12与腰1之间处。此外, 临床上尚可根据受累肌肉的部位来推断脊髓神经根的受损平面。 4、其他症状 根据骨折脱位的部位、损伤程度、脊髓受累情况及其他多种因素不同，脊髓损伤患者尚可出现某些其他症状与体征，其中包括：

19 【肌肉痉挛】　 指受损椎节椎旁肌肉的防御性挛缩。实质上，它对骨折的椎节起固定与制动作用。 【腹肌痉挛或假性急腹症】　 常见于胸、腰段骨折。主要原因是由于椎体骨折所致的腹膜后血肿刺激局部神经丛，造成反射性腹肌紧张或痉挛。个别病例甚至可出现酷似急腹症样的症状与体征，以致因被误诊而行手术探查，最后在术中才发现系腹膜后血肿所致。

20 【发热反应】 多见于高位脊髓伤者。主要因全身的散热反应失调所致, 也与中枢反射、代谢产物的刺激及炎性反应等有关。 【急性尿潴留】 除脊髓伤外，单纯胸、腰段骨折患者也可发生急性尿潴留。后者主要是由于腹膜后出血所致的反射性反应。 【全身反应】　 除全身创伤性反应外，其他如休克、创伤性炎症反应及其他各种并发症等均有可能发生，应全面观察。 （二）影像学检查

21 诊断 脊柱脊髓伤的诊断 在当前的设备条件下，对任何类型的脊拄骨折的诊断都应无太大困难。由于MR的出现，使脊髓损伤与脊休克的鉴别诊断问题已有可能获得解决。但无论如何，临床诊断仍应放在首位。因此，对每位受伤者均要求按正规的临床检查顺序进行检查，在获取初步印象后再去做更进一步的特殊检查，这样更有利于诊断的准确性和及时性。

22 （一） 临床检查 对伤后早期来诊者，应按顺序快速作出以下判定：
外伤史：应扼要、简单询问患者或陪送者有关患者致伤机转、着地部位及伤后情况等，对全身情况不清者应边检查边收取病史。 意识情况：意识不清者表示颅脑多合并损伤，且危及生命，应优先处理, 同时迅速检查双眼瞳孔及对光反应，并注意双耳及鼻孔有无脑脊液样物及鲜血流出。 心肺功能：检查有无胸部合并伤。膈肌麻痹者，有可能系颈4以上损伤所致；血压升高者多伴有颅脑伤；血压过低者，则多合并有内脏、骨盆及严重的四肢伤，应迅速找出原因。 （一） 临床检查

23 脊柱局部：包括局部压痛、双侧骶棘肌紧张度、棘突向后方突出的部位及程度以及传导叩痛等均易于发现及确定诊断。检查时切忌将患者任意翻动，以防加重损伤的程度。
感觉与运动：应对上肢、躯干及下肢的感觉、主动运动做全面检查，以推断有无脊髓受损、受损平面及受损的程度等，对每例患者均不应遗漏。

24 会阴部和足趾的感觉、运动及反射：对脊髓受累者，尤其是严重型病例，均应对肛门周围的感觉及缩肛反射、足趾的感觉与运动等作出判定。即使有少许功能残留，而肢体的感觉运动基本消失者，也仍属不全性脊髓损伤。因此，对脊髓受损程度的判定及与完全性损伤的鉴别至关重要，切勿忽视。 （二） 影像学检查 按前章内容,原则上以X线平片为主,再酌情辅以CT或MR。 （三） 其他检查 见前述内容, 可酌情选择。

25 脊柱损伤的定位诊断 对每例脊柱损伤均应进行受损椎节的定位，尤应注意脊髓受累节段的判定。 （一） 椎骨的一般定位
当对患者完成临床检查后，依据椎骨的特点及其体表标志，一般不难作出对受累椎节的定位。个别困难者可依据常规X线片或其他影像学检查进行定位。 （二） 脊髓受累节段的定位 椎骨有外伤存在时，其受损节段与脊髓受累节段多相一致。但如波及脊髓的大根动脉时，则脊髓受累的实际节段明显高于受伤平面。因此，临床判定脊髓受累平面时,切忌仅凭X线平片来决定，以防片面。现对脊髓受累不同平面的主要症状特点分别阐述。

26 【上颈髓损伤】 上颈段主要指颈椎第1、2节段。为便于表达, 现将颈髓分为颈1～4及颈5～8两段。颈髓1～4之间受损时，病情多较危笃, 且病死率高, 约半数死于现场或搬运途中。其主要表现为： 呼吸障碍：多较明显，尤其是损伤在最高位时，患者常死于现场。患者因膈神经受损程度不同而表现为呃逆、呕吐、呼吸困难或呼吸肌完全麻痹等。

27 运动障碍：指头、颈及提肩胛等运动受限，患者因脊髓受损程度不同而出现轻重不一的四肢瘫痪，肌张力多明显增高。
感觉障碍：受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部。在受损平面以下出现部分或完全性感觉异常，甚至消失。 反射：深反射亢进；浅反射，如腹壁反射、提睾反射或肛门反射多受波及，并可有病理反射出现，如霍夫曼征、巴彬斯基征及掌颏反射等均有临床意义。

28 【下颈髓损伤】 指颈5～8段颈髓受累，在临床上较为多见，且病情较严重。其主要表现如下： 呼吸障碍：较轻，因为虽胸部肋间肌受累但膈神经正常。 运动障碍：主要范围为肩部以下的躯干及四肢。受累局部呈下神经元性瘫痪，而其下方则为上神经元性瘫痪。前臂及手部肌肉多呈萎缩状。 感觉障碍：根性痛多见于上臂以下部位, 其远端视脊髓受累程度不同而表现为感觉异常或完全消失。 反射：肱二头肌和肱三头肌腱反射以及桡反射多受波及而出现异常。

29 【胸髓损伤】 胸髓损伤并不少见，患者因受损节段不同而表现出受累范围不同的运动及感觉障碍。在通常情况下，受累范围介于前者及后者之间。 【胸腰段或腰髓膨大部损伤】 主要表现为腰髓膨大部或稍上方处的脊髓受累，临床表现如下： 运动障碍：髋部以下多呈周围性瘫痪征, 视脊髓损伤程度而表现为完全性或不全性瘫痪, 轻者仅肌力减弱影响步态，重者则双下肢呈软瘫状。 感觉障碍：指臀、髋部以下温觉、痛觉等浅感觉障碍。脊髓完全性损伤者，则双下肢感觉丧失。 排尿障碍：因该节段位于排尿中枢以上，因此表现为中枢性排尿障碍，即呈间歇性尿失禁。膀胱在尿潴留情况下出现不随意反射性排尿，与周围性排尿障碍有所差异。

30 【圆锥部脊髓损伤】 脊髓圆锥部位于脊髓的末端，因呈锥状，故而得名。由于胸12至腰1处易引起骨折,因此此处的脊髓损伤在临床上十分多见，其损伤时的主要表现如下： 运动：多无影响。 感觉障碍：表现为马鞍区的麻木、过敏及感觉迟钝或消失。 排尿障碍：因脊髓圆锥部为排尿中枢所在，所以脊髓完全损伤时会因尿液无法在膀胱内滞留而出现小便失禁。如为不完全性损伤，则括约肌尚保留部分作用，当膀胱充盈时出现尿液滴出现象，但在膀胱空虚时则无尿液滴出。

31 【马尾受损】 马尾受损见于上腰椎骨折，临床上多见，其主要表现如下： 运动障碍：指下肢周围性软瘫征, 其程度视神经受累状况差异较大，从肌力减弱到该支配肌肉的完全瘫痪。 感觉障碍：其范围及程度与运动障碍一致, 除感觉异常外，还常伴有难以忍受的根性痛。 排尿障碍：也属周围性排尿障碍。

32 脊髓损伤程度的判定 关于脊髓损伤程度的一般判定标准各家意见不一。国内曾按伤者的运动、感觉及大小便功能，依据是属于部分障碍还是完全障碍，将脊髓损伤程度分为6级。这种分法虽简单易行，但难以确切反映出患者的致伤程度，有待进一步改进与完善。国外多采用Frank分类标准，共分5级，即： A级：受损平面以下无感觉及运动功能； B级：受损平面以下有感觉，但无运动功能； C级：有肌肉运动，但无功能； D级：存在有用的运动功能, 但不能对抗阻力； E级：运动与感觉基本正常。

33 也有人主张将其分为： 脊髓完全性损伤， Brown-Sequard症候群， 急性脊髓前部损伤 及急性颈髓中央症候群等四大类。

34 （二） 完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别 完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别一般多无困难，见表2： 表2、不完全性与完全性脊髓损伤鉴别表

35 （三） 对严重的不完全性脊髓损伤与脊髓横断性损伤的鉴别
这种鉴别在临床上为一大难题，用MR、脊髓造影等特殊检查也难以区分。作者认为，在临床检查时，以下几点可能有助于两者的鉴别。 1、足趾有自主性微动者表明属不完全性脊髓损伤。 2、马鞍区有感觉者属不完全性脊髓损伤。 3、缩肛反射存在者在急性期时多为不完全性脊髓损伤。 4、有尿道球海绵体反射者多属不完全性脊髓损伤。 5、足趾残留位置感觉者系不完全性脊髓损伤。 6、刺激足底、足趾有缓慢屈伸者多系脊髓完全性损伤。

36 （四）不同损伤平面时的瘫痪特点 从大脑至马尾, 不同平面受损时的受累范围及特征各异, 尤其是运动神经系统的症状与体征更有利于对受累部位的判定 。

37 （五）上运动神经元与下运动神经元所致瘫痪的鉴别
每位临床医师都应对上神经元及下神经元受损所表现出的不同瘫痪特征有一个明确认识

38 治疗原则 脊柱脊髓伤的治疗仍应遵循骨折的基本治疗原则，即急救、复位、固定及功能锻炼。对于开放性损伤者应首先将其变成闭合性骨折，再按上述原则处理；对有严重合并伤，合并症者，应视危及生命的程度，选择严重者而优先处理。

39 现场急救 象对任何骨折的急救一样，脊柱骨折者的现场急救必须及时，急救措施应得当，急救顺序应正确。这些 急救后果有着至关重要的影响。因此，必须重视对现场急救人员平时训练及素质的培养。 （一）现场处理 除合并有窒息、大出血等情况需紧急采取相应之措施外，一般情况下主要判定依据为： 1、受损部位：可根据患者主诉及对脊柱由上而下的快速检查决定。在检查时，切勿让患者坐起或让脊柱前屈。

40 2、有无瘫痪：主要依据患者伤后双侧上下肢的感觉、运动及有无大小便失禁等判定之。
3、临时固定：最好选用制式急救器材，如用于颈椎损伤的颈围，制式固定担架或其他设计的成品。无专门器材时，应选择硬质担架或门板、床板等能保持胸腰部稳定的材料将脊柱予以临时固定。将伤者搬向担架时，应采取3-4人平托法，切忌两人或一人抱起状的错误搬法；后者可引起或加重脊髓损伤。

41 （二）伤者后送 视患者之伤情及附近医院情况，迅速将患者送到有进一步治疗能力的综合性或专科医院。途中应密切观察病情，出现生命体征危像者应及时抢救。对颈椎损伤者应尽可能利用费城颈围、沙袋或一般牵引带的牵引下后送。切忌因脊髓过屈、过伸或旋转等异常活动，而引起或加重脊髓损伤。在输送过程中，应尽量让患者之躯干随救护车的起伏而同步运动。 （三）急诊室快速检查 患者抵达急诊室后，在除外其他更严重的颅脑、胸腹伤外，就脊柱而言，尤应注意呼吸、膀胱充盈状况、双下肢感觉、膝跳反射及足踝部肌力，此均有代表性。X线摄片时，应保持患者的平卧位。

42 一般治疗原则 对各种脊柱损伤均应遵循以下原则： 单纯性脊柱骨折脱位：按骨折脱位的一般原则予以复位、固定及功能活动。并注意避免引起脊髓损伤。
伴有脊髓损伤的脊柱骨折脱位：首先应以有利于脊髓功能的恢复与重建作为首先着眼点，来进行处理。 脊髓损伤的治疗原则是： 脊髓周围有致压物者 应通过手法或手术消除对脊髓的致压物。 对脊髓休克患者 以非手术疗法为主，密切观察病情变化，切忌随意施术。 脊髓完全横断者 减压术虽无效，但对不稳定骨折脱位者可同时作内固定，能获得早期翻身活动的机会。从而减少局部的再损伤。

43 损伤早期应予脱水治疗，包括地塞米松及高渗葡萄糖静注等。但应注意胃肠道应急性溃疡等并发症。
积极预防各种并发症，其中尤应注意呼吸道和尿道感染、褥疮及静脉血栓形成等并发症。 对颈髓伤者 应注意保持呼吸道通畅，对颈5以上的脊髓损伤，原则上均应做气管切开，其他椎节酌情处理。 全身支持疗法 对高位脊髓伤者尤为重要。 对四肢的功能活动与功能重建 应采取积极态度及有效之措施。 其他非手术疗法包括低温疗法、高压氧及各种促神经生长药物等均可酌情选用，但不可代替手术疗法。

44 原则：早期开始，循序渐进，根据需要，力量和耐力。
药物治疗 早期：局部肿胀、剧烈疼痛、胃纳不佳、大便秘结、舌苔薄白、脉旋紧，证属气滞血瘀，治宜行气活血，消肿止痛。多用复元活血汤、隔下逐瘀汤，外敷膏或消肿散。兼有少腹胀满、小便不利者，证属瘀血阻滞、膀胱气化失调，治宜活血祛瘀，行气利水，用隔下逐瘀汤合五苓散。若局部持续疼痛，腹满胀痛、大便秘结、苔黄厚腻、脉弦有力，证属血瘀气滞，腑气不通，治宜攻下逐瘀，方用桃核承气汤或大成汤加减。 中期： 后期： 功能锻炼 原则：早期开始，循序渐进，根据需要，力量和耐力。