第十六章 体育康复.

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1 第十六章 体育康复

2 第一节　体育康复的基本概念、范围 一、康复（Rehabilitation） 康复是指综合地、协调地应用医学的、教育的、社会的、职业的各种方法，使病、伤、残者（包括先天性残）已经丧失的功能尽快地、能尽最大可能地得到恢复和重建，使他们在体格上、精神上、社会上和经济上的能力得到尽可能的恢复，使他们重新走向生活，重新走向工作，重新走向社会（WHO）。

3 康复包括康复评定和康复治疗二大部分。 （一）康复评定
　　1．运动功能评定—徒手肌力检查（MMT）、关节活动度（ROM）检查、步态分析（GA）、日常生活能力测定（ADL）等。 　　2．神经-肌肉功能评定椀缯锒稀⒓〉缤迹?/FONT>EMG）、诱发电位（EP）。 　　3．心肺功能及体能测定。 　　4．心理评定—心理、行为及认知能力等检测。 　　5．语言交流测定。 　　6．职业评定—测定残疾人的作业水平和适应职业的潜在性。 　　7．社会生活能力测定—人际交往能力、适应能力、个人社会角色的实现。

4 （二）康复治疗： 1.物理疗法（PT）：包括物理治疗、体育疗法、运动疗法。
　　2.作业疗法（OT）：包括功能训练、心理治疗、职业训练及日常生活训练方面的作业疗法，目的使患者能适应个人生活、家庭生活及社会生活的环境。 　　3.语言治疗：对失语、构音障碍及听觉障碍的患者进行训练。 　　4.心理治疗：对心理，精神，情绪和行为有异常患者进行个别或集体心理调整或治疗。

5 5.康复护理：如体位处理、心理支持、膀胱护理、肠道护理、辅助器械的使用指导等，促进患者康复、预防继发性残疾。
6.康复工程：利用矫形器、假肢及辅助器械等以补偿生活能力和感官的缺陷。 7.职业疗法：就业前职业咨询，职业前训练。 8．传统康复疗法—利用传统中医针炙、按摩、推拿等疗法，促进康复。

6 二、体育康复 　体育康复是医学一个新分支的学科，主要涉及到利用物理因子和方法（包括电、光、热、声、机械设备和主动活动）以诊断、治疗和预防残疾和疾病（包括疼痛），研究使病、伤、残者在体格上、精神上、社会上、职业上得到康复，消除或减轻功能障碍，帮助他们发挥残留功能，恢复其生活能力，工作能力以重新回归社会。体育康复是由理疗学，物理医学逐渐发展形成一门新学科。

7 第二节 体育康复基础理论概要 一、体育康复基本原则 体育康复的三项基本原则：功能锻炼、全面康复、重返社会。 二、残疾与康复 （一）概念
第二节　 体育康复基础理论概要 一、体育康复基本原则 　体育康复的三项基本原则：功能锻炼、全面康复、重返社会。 二、残疾与康复 　（一）概念 　　残疾是指造成不能正常生活，工作和学习的身体上和/或精神上的功能缺陷，包括程度不同的肢体残缺，感知觉障碍，内脏器官功能不全，精神情绪和行为异常，智能缺陷。 　　世界卫生组织胺照残疾的性质、程度和影响把残疾分为Impairment（残损），Disability(残疾)、Handicap(残障)三类。

8 （二）残疾与康复： 　在康复工作中根据残疾人残疾程度的轻重的不同采取不同的对策： 　　1．对于只有组织结构和/或功能上的缺损，而尚未影响至社会生活功能者，应积极进行临床治疗和康复功能训练，以防止功能障碍的出现或发展。 　　2．对有个体生活能力障碍，但尚未影响至社会生活功能者，应进行各方面的康复治疗、教育和训练，发展其代偿能力，或以器具辅助补偿能力的不足。 　　3．对有严重残疾，以致造成社会生活能力障碍者，除进行康复治疗外，更重要的是在社会层次上调整和改变其生活，学习和工作条件，以利于残疾人重返社会。

9 三、运动功能恢复的神经学基础 中枢神经系统的损伤后运动功能恢复的生理、解剖学基础是目前许多学者探索的重点课题。 　　（一）脊髓的代偿： 　　当高级中枢的功能出现缺损后，最容易出现的代偿就是低级中枢活动增强，这首先表现在最早恢复的“运动”是脊髓控制的联合反应和共同运动，它是以一些固定的异常运动模式出现的，以异常姿势反射和痉挛为基础的，主要是由于高级中枢对下位中枢的调控能力丧失而下位中枢的活动被释放出来。

10 （二）大脑的可塑性： 　　中枢神经细胞轴突的再生，树突的“发芽”以及突触阈值的改变机制，在中枢神经系统内重新组织一个功能细胞集团的网络系统，实现功能重组（functionedreorganization），这就是神经系统的“可塑性”理论。

11 （三）同一功能在脑内有多重代表性 　 在执行每个功能时都有大量神经元同时活化，许多神经环路和中枢参与。因此某一部位损伤时，这个活动的执行将转换到调节这一活动的未受损的其它神经元和邻近神经元，甚至远隔区的神经元，调节每个功能活动的神经元多少，与后天环境下的运动学习有关，如人们经常进行非常熟悉的活动，参与调节区内活动的神经元及神经元环路就丰富，并在脑内几乎形成了定型，损伤后对活动反应也好，因此，同一功能在脑内有多重代表性也是偏瘫患者具有恢复潜能的一个因素。

12 第三节 康复功能评定 一、肌力评定 （一）手法检查及分级
第三节 康复功能评定 一、肌力评定 　　（一）手法检查及分级 　　临床常用的手法检查及肌力分级法系K.W.Lovett于1916年提出,以后具体操作续有修改,但其原则未变.此法使受试肌肉在一定的姿位下作标准的测试动作,观察其完成动作的能力。由测试者用手施加阻力或助力。肌力分级标准见表（2-1-1）。

13 肌力分级标准表 测试结果 Lovett分级 M．R．C．分级 Kendall 百分比 能抗重力及最大阻力运动至测试姿位或维持此姿位 正常（Normal,N） 正常-（Normal－ 5 5－ 100 95 同上，但仅能抗中等阻力 良+（Good+,G+） 良（Good,G） 4+ 4 90 80 同上，但仅能抗小阻力 良－（Good－,G+） 好+（Falr+,F+） 4－ 3+ 70 60 能抗自体重力运动至测试或维持此姿位 好（Fair,F） 3 50

14 能抗自体重力运动至接近测试姿位，能在消除重力姿位运动至测试姿位或加小助力能运动至测试姿位
好－（Falr－,F－） 3－ 40 能在消除重力姿位作中等幅度运动或加中等助力能运动至测试姿位 差+（Poor+,P+） 2+ 30 能在消除重力姿位作小幅度运动或加较大助力能运动至测试姿位 差（Poor,P） 2 20 可见到或扪到微弱的肌肉收缩或肌腱活动，无可见的关节运动 差－(Poor－) 微（Trace,T） 2－ 1 10 5 无可测知的肌肉收缩 零（Zero,O）

15 1．等长肌力检查 　　在标准姿位下用测力器测定一个肌肉或肌群的等长收缩（isometric contraction）肌力。常用检查须目如： 　　（1）握力 用大型握力计测定。测试时上肢在体测下垂，握力计表面向外，将把手调节到适宜的宽仪式。测试2～3次，取最大值（图2-1-1）。以握力指数评定： 握力指数=好手握力（kg）/体重（kg）×100 　　正常应高于50。 　　（2）捏力用拇指和其他手指的指腹捏压握力计或捏力计可测得质量力（图2-1-2），其值约为握力的30%。

16 图2-1-3 拉力测定 图2-1－2　捏力计图 图2-1-1 握力测定

17 2．等张肌力检查 　　即测定肌肉进行等张收缩（isotonic contraction）使关节作全幅度运动时所能克服的最大阻力。作1次运动的最大阻力称1次最大阻力（i repetition maximum,IRM），完成10次连续运动时能克服的最大阻力（10RM），测定时对适宜负荷及每次测试负荷的增加量应有所估计，避免多次反复测试引起肌肉疲劳，影响测试结果。运动负荷可用哑铃、砂袋、砝码可定量的负重练习器进行。此法在康复医学中应用较少。

18 3．等速肌力检查 　　用带电脑的Cybex型等速测力器进行。测试时肢体带动仪器的杠杆作大幅度往复运动。运动速度用仪器预先设定，肌肉用力不能使运动加速，只能使肌力张力增高，力矩输出增加。此力矩的变化由仪器记录，并同步记录关节角度的改变，绘成双导曲线，并自动作数据记录。这种等速测试法精确合理，能提供多方面的数据，已成为肌肉功能检查及其力学特性研究的良好手段。

19 （二）肌力检查的注意事项 　　为了使检查结果准确、稳定、具有较好的可重复性与可比性，应使操作过程严格规范化。要特别注意以下方面： 　　1．采到正确的测试姿位，在等长测试时要特别注使关节处于正确的角度。 　　2．测试动作应标准化、方向正确，近端肢体应固定于适当姿位，防止替代动作。 　　3．作适当的动员，使受试者积极合作，并处于适当的兴奋状态。可作简单的准备活动。 　　4．规定适当的测试时机，在锻炼后、疲劳时或饱餐后不作肌力测试。

20 5．每次测试都要作左右对比，因正常肢体的肌力也有生理性改变。一般认为两侧差异大于10%有临床意义。
　6．记录时可采用绝对肌力或相对肌力，后者即单位体重肌力。作横向比较时宜用相对肌力。 　7．注意禁忌证。肌力测试特别是等长肌力测试时，持续的等长收缩可使血压明显升高。测试时如持续地闭气使劲，可引起乏氏反应（Valsalva effect），对心脏活动造成困难，有高血压或心脏疾患者慎用，明显的心血管疾病患者忌用。 　8．注意肌力测试不适用于上位运动神经损害的运动功能评估，如中风后偏瘫肢体的运动功能不宜采用肌力检查。对于中枢性运动功能障碍的评估，应采用Brunnstrom法或Fugl-Meyer法，或上田敏法，请参阅中风康复章节。

21 （一）关节活动度（range of motion ROM）检查的一般事项
　　（1）通过检查发现阻碍关节活动的因素。 　　（2）判定障碍的程度。 　　（3）提示治疗方法。 　　（4）作为治疗、训练的评价手段。

22 2．ROM的种类 　　（1）主动活动：受检者以自力能够动的关节活动度。 　　（2）被动活动：用外力能够移动的关节活动度。 　　（3）关节除被动活动外，还有非生理性的关节附加活动度（accessory），主要用于康复的手法治疗。 　　3．基本姿位 　　全身所有的关节凡按劳取解剖的姿位放置者则为0°。前臂的运动手掌面在呈矢状面上状态为0°轴、面的概念与解剖学一致。

23 （二）ROM表示方法 　　文献中有关ROM的表示方法不尽相同，一种以解剖部位为“O”不论屈或伸，当关节伸直受限时，测量的角度数可能成为负数。另一种在屈曲活动记录时以充分伸直为“O”，在伸直活动记录时以充分伸直为“180”，这样可避免出现负数，但使关节总活动度的计算变得复杂化，本书采用前一种方法。 （三）ROM受限因素 　　1．关节骨性解剖结构异常。 　　2．关节周围软组织病变，如关节囊粘连、韧带损伤， 肌腱挛缩等。 　　3．运动关节的肌肉软弱无力。 　　4．拮抗肌张力过高。

24 （四）ROM测量注意事项 　　1．对要测量的关节必须充分暴露，特别是对女性检查时应准备单房间及更衣室。检查异性时须有第三者在场。 　　2．要使受检者精神沉着，耐心说明，以使其采取轻松姿势。 　　3．对基本轴的固定是很重要的。固定的位置应在关节的近位端或远位端，不能在关节处固定。 　　4．角度计的轴应与关节的轴取得一致，不要妨碍轴的平等移动。 　　5．用角度计要测量两次，即在活动的前后测量，并左右对照。 　　6．对有两个关节肌（多关节肌）的关节，要充分考虑肌肉的影响。 7．有关节痛时，要发现疼痛的范围并作记录，注意慢慢检查

25 三、步态检查 　　 1．步态的基本情况 　 从一侧的足跟着地起，到此侧足跟再次着地为止，为一个步行周期（gait cycle）。其中每一足都经历了一个与地面接触的支撑期（stance phase）及一个腾空挪动的摆动期(swing phase)。支撑期由5个环节构成，依次为足跟着地(heel stride,HS)，脚掌着地（foot flat,FF），重心前移至踝上方时支掌中期（midstance,MSt），身体继续前移至足提起时为足跟离地（heel off ,HO），最后为足趾离地（toe-off）。摆动期从足趾离地开始，经加速期至下肢垂直位为摆动中期（midswing ,MSw）,以后经减速期止于足跟着地，一侧足跟着地至另一侧足跟着地为一单步（step），至同侧足跟再次着地为一复步（stride）。

26 在步行周期中支撑长于摆动期，因此每一步行周期中约有15%的时间即自一侧足跟着地至对侧足趾离地，双腿都处于支撑期，称为双侧支撑期（double support）。是为步行的特征，如没有双侧支撑，相反出现双足腾空即为跑步。 　　步频（cadence）指每分钟的行动步数，成人约为110～120步/分，快步可至140步/分。步幅（step width）指一单步移动的距离，与步频、身高等因素有关，一般男性为70～75cm。

27 2．常见的病理步态 按异常步态的病理及表现，可分以下各类：
　　按异常步态的病理及表现，可分以下各类： 　　（1）短腿步态 如一腿缩短超过3.5cm时，患腿支撑时可见同侧骨盆及肩下沉，故又称斜肩步，摆动时则有代偿性足下垂。 　　（2）关节强直步态 下肢各关节挛缩强直时步态随之改变，关节挛缩于畸形姿位时改变更著。如髋关节屈曲挛缩时引起代偿性骨盆前倾，腰椎过伸，步幅缩短，膝屈曲挛缩30°以上时可出现短腿步态。膝伸直挛缩时，摆动时可见下肢外展或同侧骨盆上提出，以防止足趾拖地。踝跖屈挛缩时足跟不能着地，摆动时以增加髋及膝屈曲度来代偿，状如跨槛，故称跨槛步。此时患肢支撑期常有膝过度伸直，可引起膝反曲。

28 （3）关节不稳步态：如先天性髋脱位时步行时左右摇晃如鸭步。
（4）疼痛步态：当各种原因引起患难与共肢负重时疼痛时，患者尽量缩短患肢的支撑期，使对侧摆动腿呈跳跃式快速前进，步幅缩短，又称短促步。 （5）肌肉软弱步态 　　①胫前肌步态：胫前肌无力时足下垂，摆动期用增加髋及膝屈曲度以防足趾拖地，形成跨槛步。 　　②小腿三头肌软弱时支撑后期忠髋下垂，身体向前推进减慢。 　　③股四头肌步态：在患腿支撑期不能主动维持稳定的伸膝，故患者使身体前倾，让重力线在膝前方通过，从而使膝被动伸直，此时髋微屈可加强臀肌及股后肌群的张力，使股骨下端后摆，帮助被动伸膝。在支撑早期利用膝的持续过伸作为一种代偿性稳定机制常导致膝反曲。如同时有伸髋肌无力，则患者常须俯身用手按压大腿使膝伸直。

29 ④臀大肌步态：伸髋肌软弱时，患者常使躯干用力后仰，使重力线通过髋关节后方以维持被动伸髋，并控制躯干的惯性向前运动。形成仰胸凸肚的姿态。
　⑤臀中肌步态：髋外展肌软弱时不能维持髋的侧向稳定，故患者在支撑期使上体向患侧变，使重力线在髋关节外侧通过，以便依靠内收肌来维持稳定，同时防止对侧髋部下沉并带动对侧下肢提起及摆动。两侧髋外展肌损害时，步行进上体左右摇摆，状如鸭子，又称鸭步。

30 （ 6）肌痉挛步态 因肌张力过高引起。如： 　　①偏瘫步态：常有患足下垂、内翻、下肢外旋或内旋，膝不能放松屈曲，为了避免足部拖地，摆动时常使患肢沿弧线经外侧回旋向前，故又称回旋步。上臂常呈屈曲内收，摆动停止。临床所见的偏瘫步态可有较多的变异。 　　②剪刀步：又称交叉步，多见于脑瘫或高位截瘫患者。因内收肌痉挛，步行时两髋内收，两膝互相磨擦，步态雀跃不稳。内收肌严重痉挛使两腿交叉难分，步行成为不可能。

31 （7）其他中枢神经损害 ①小脑性共济失调时，步行摇晃不稳，状如醉 汉，故称酩酊步态。
　　①小脑性共济失调时，步行摇晃不稳，状如醉 汉，故称酩酊步态。 　　②帕金森氏病或其他基底节病变时，步态短而快，有阵发性加速，不能随意立停或转向，手臂摆动缩小或停止，称前冲步态或慌张步态。 （8）奇异步态不能有已知步态解释者应考虑是否为癔病性步态，其特点是动作表现不一贯，有时用更慢更费力的方式完成动作，与肌力检查结果不一致，肌张力检查时可有齿轮样反应（cogwheel response）等。

32 3．步态检查 　　作临床步态检查时，应嘱病人以其习惯的姿态及速度来回步行数次，观察其步行时全身姿势是否协调，各时期下肢各关节的姿位及动幅是否正常，速度及步幅是否匀称，上肢摆动是否自然等。其次嘱病人作快速及慢速步行，必要时作随意放松的步行及集中注意力的步行，分别进行观察。并试行立停、拐弯、转身、上下楼梯或坡道、绕过障碍物、穿过门洞、坐下站起、缓慢地踏步或单足站立、闭眼站立等动作。有时令患者闭眼步行，也可使轻度的步态异常表现得更为明显。 　　用手杖或扣拐步行可掩盖很多异常步态，因此对用拐杖步行者应分别作用拐或杖及不用拐或杖的步态检查。

33 4．异常步态的矫治原则 （1）异常步态病因的矫治 ①短腿步态患者须用矫形手术或矫形鞋来平衡两下肢的长度。
　　（1）异常步态病因的矫治 　　①短腿步态患者须用矫形手术或矫形鞋来平衡两下肢的长度。 　　②关节挛缩畸形时，须通过关节活动度锻炼或矫形手术改善关节活动度，消除畸形。 　　③因疼痛引起步态异常时，须用理疗、局封、按摩、药物等治疗消除疼痛。因关节不稳或骨关节炎引起疼痛时，须用免荷支架减轻局部负荷。 　　④肌肉软弱时，可通过肌肉锻炼得到加强。锻炼难以收效时，考虑肌肉重建手术或用支架进行功能替代。 　　⑤肌肉痉挛时用放松练习，包括肌电反馈练习、按摩、被动牵伸、热敷或冷敷、解痉药物、神经注射或手术切除等方法缓解痉挛。

34 （2）步态训练步态训练一般对着镜子进行。治疗师从旁指出需要纠正之处，指导纠正，经反复练习以求熟练掌握与巩固。步态训练应设定可以达到的近期目标。可以从步态检查中所用的各种动作中选取病人勉强可以完成但有缺点及困难的动作作为练习动作进行系统练习，达到目的后再改选难度更高的动作作为练习动作。练习时应令病人适当集中注意力，但不宜引起过度紧张，特别在肌痉挛时。练习一般每日进行1～2次，每次1～2小时，包括间歇休息，避免明显疲劳。 　　步行练习时应采取必要的安全措施，包括采用适当的支架、拐杖、步行器、平行杠等。或给予人工的保护或扶持，防止跌倒，并使病人有必要的安全感。

35 步态训练中要注意病人的全身适应能力，必要时进行坐、站的耐力练习、上肢及腹背肌肌力练习及心血管系统功能锻炼，即用上肢运动或蹬车等方式进行的耐力运动练习，以适应步态异常时步行能耗的增加。

36 思考题 掌握康复功能评定的内容 熟习肌力评定的方法 熟习关节活动度的检查方法 了解步态检查的内容