第八章 镇 痛 药.

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1 第八章 镇 痛 药

2 镇 痛 药 概念: 是作用于CNS，在不影响意识和其他感觉的情况下，选择性抑制痛觉的药物。因反复应用可成瘾，又称麻醉性镇痛药。

3 麻醉性镇痛药 麻醉药品：指连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾癖的药品，使用和贮存应严格管理。如:阿片类、可卡因、大麻类等。
麻醉药：全麻药、局麻药

4 疼痛和镇痛的意义 （1）疼痛： （2）镇痛的意义：
疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受到伤害后发出的一种保护反应，常伴有不愉快的情绪反应。可分为锐痛和钝痛。 （2）镇痛的意义： ①镇痛药的及时应用不但能消除病人的感觉，还可改善、防止可能产生的生理功能紊乱。 ②疼痛的部位是诊断疾病的主要依据，对诊断不明确的病不要滥用镇痛药。

5 药物分类： （1）阿片生物碱类镇痛药：如吗啡； （2）人工合成镇痛药：如度冷丁； （3）其他类镇痛药：如罗通定。

6 一、阿片生物碱类药 阿片（opium) 从罂粟科植物未成熟果实浆汁的干燥物，公元16世纪已被广泛用于镇痛、止咳、止泻；1806年，德国学者分离提取出有效成分，并命名为吗啡。

7 镇痛药 阿片生物碱类 阿片生物碱类

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10 吗啡（Morphine） 【体内过程】 1. 口服易吸收，但有明显首过消除，生物利用度低，常注射给药；
1. 口服易吸收，但有明显首过消除，生物利用度低，常注射给药； 仅有少量透过血脑屏障进入中枢发挥作用，并可通过胎盘进入胎儿体内；临产前及哺乳期妇女禁用吗啡。

11 1、镇痛、镇静： [药理作用] 一、中枢神经系统 ①镇痛作用强大，对各种疼痛有效，特别对慢性钝痛效果大于急性锐痛。
②在镇痛的同时，有镇静作用，消除疼痛引起的情绪反应。 ③有欣快感 ，这种欣快感是导致成瘾的重要原因。

12 吗啡激动阿片受体，抑制P物质释放，干扰痛觉冲动传入脑内，产生中枢性镇痛作用。
镇痛机制： 吗啡激动阿片受体，抑制P物质释放，干扰痛觉冲动传入脑内，产生中枢性镇痛作用。 图14-1含脑啡肽的神经元与疼痛 含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者可与感觉神经末梢上的阿片受体结合，减少感觉神经末梢在疼痛刺激时释放P物质，从而阻止痛觉冲动传入脑内。

13 内源性抗痛系统 吗啡 1806年被分离 1962年 邹冈证明镇痛部位在第三脑室周围灰质 1973年 Snyder等提出脑内存在阿片受体 1975年 Hughes等成功分离出脑啡肽 年 克隆出 μ δ κ 阿片受体

14 作用机制示意图 含脑啡肽的神经元 镇痛药 接受神经元 向中枢传入 冲动→ 痛觉感受 神经元 P物质受体 P物质

15 2、抑制呼吸： 治疗量呼吸频率减慢，潮气量降低，中毒量时，呼吸3-4次/分，呼吸停止死亡。
机制：①激动阿片受体，降低呼吸中枢对CO2敏感性；②直接抑制呼吸调整中枢。 3、镇咳 镇咳作用强大，因为成瘾，少用。 4、缩瞳 ： 中毒时瞳孔针尖样大小， 是中毒特征。

16 二、心血管系统 1、扩张外周血管，引起体位性低血压： ①抑制血管运动中枢，扩张外周血管； ②促进组胺释放，扩张血管； 2、扩张脑血管，升高颅内压：因抑制呼吸，引起CO2蓄积而致脑血管扩张。

17 三、兴奋平滑肌作用 1、引起便秘，有止泻作用 提高胃肠道平滑肌张力，使肠道推进性蠕动减弱，引起粪便干燥，导致便秘。 2、升高胆内压，诱发胆绞痛：提高奥狄括约肌张力。 3、对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程，禁用于分娩止痛。

18 [作用机制]：激动阿片受体 产生作用。 作用部位： 镇痛—丘脑、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区。 镇咳、呼吸抑制—延脑的孤束核
镇静—边缘系统 欣快感—蓝斑核 缩瞳—中脑盖前核

19 阿片受体的分型 体内存在至少8个亚型，中枢至少有4种亚型 即：μκδσ
阿片受体的分型 体内存在至少8个亚型，中枢至少有4种亚型 即：μκδσ 激动μ受体 ：镇痛（脊髓以上水平 激动δ受体：镇痛（脊髓水平） 激动κ受体： 镇痛（脊髓水平） 激动σ受体：血管运动中枢兴奋 吗啡能激动前三种受体，对σ受体几乎无作用， 镇痛新能拮抗μ受体，激动后三种受体 σsigma δdelta ξksi

20 1．镇痛： 各种剧痛，包括严重创伤、烧伤、战伤及晚期癌肿疼痛。 2．心源性哮喘： 由于左心衰突发性急性肺水肿而引起呼吸困难。
[临床应用] 1．镇痛： 各种剧痛，包括严重创伤、烧伤、战伤及晚期癌肿疼痛。 2．心源性哮喘： 由于左心衰突发性急性肺水肿而引起呼吸困难。 治疗包括：强心苷、氨茶碱、利尿及吸氧外，静注吗啡可产生良好效果。 机理：①扩张外周血管，减轻心脏负荷，利于消除水肿 ②镇静作用，消除紧张、焦虑、恐惧情绪 ③降低呼吸中枢对CO2敏感性，缓解急促浅表的呼吸。 3. 止泻： 不用

21 【不良反应】 1. 常见的有眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、嗜睡、体位性低血压； 2.成瘾性 一旦停用吗啡，产生戒断症状 严格管理，严格控制使用。

22 不良反应 反复应用引起成瘾！

23 镇痛药 阿片生物碱类 成瘾性

24 3. 急性中毒：血压下降、紫绀、昏迷、呼吸深度抑制、针尖样瞳孔、休克。
呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。 措施：可注射吗啡拮抗药纳洛酮。人工呼吸、给氧抢救。

25 4.颅脑损伤及颅内压升高患者 [禁忌证] 1.诊断未明确的急腹痛 2.分娩止痛、哺乳期妇女止痛 3.支气管哮喘、肺源性心脏病
5.肝功能严重减退

26 可待因（Codeine） 【特点】 1. 在体内脱甲基转化为吗啡后才产生作用； 2. 镇痛作用为吗啡的1/10；
3. 镇咳作用是吗啡的1/4； 4. 用于中等疼痛和剧烈干咳。 伴有胸痛的干咳首选（胸膜炎）

27 二、人工合成镇痛药 哌替啶（度冷丁，Dolantin） 【特点】 1. 镇痛、镇静作用时间比吗啡短，镇痛作用为吗啡的1/10；
（一）、阿片受体激动药 哌替啶（度冷丁，Dolantin） 【特点】 1. 镇痛、镇静作用时间比吗啡短，镇痛作用为吗啡的1/10； 抑制呼吸作用似吗啡，成瘾性小于吗啡； 3. 兴奋平滑肌，因作用时间短，无止泻作用； 4. 不延缓产程，可用于分娩止痛（临产前2~4h内不宜使用）。

28 【临床应用】 1. 各种剧痛：如手术后、创伤、烧伤、晚期癌痛等，取代吗啡。 2.心源性哮喘，代替吗啡。 3. 麻醉前给药：可消除患者手术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量。 4. 人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用于人工冬眠疗法。

29 安那度（anadol） 短效 镇痛药，维持1~2小时 1. 镇痛强度是吗啡的100倍 2. 常用于神经安定镇痛术
芬太尼（fentany）、舒芬太尼（sufentany）、 阿芬太尼（alfentany） 1. 镇痛强度是吗啡的100倍 2. 常用于神经安定镇痛术

30 美沙酮（mothadone） 1. 口服与注射同样有效 2.依赖性产生慢 3. 主要用于代替吗啡脱瘾 曲马朵(tramadol)
1. 口服有效 2. 镇痛强度是吗啡的1/3 3. 依赖性轻、慢

31 （二）阿片受体部分激动药 喷他佐辛（pentazocine 镇痛新） 1.非麻醉药品管理 2.拮抗μ受体，激动κσ受体，属部分激动剂
3.镇痛作用是吗啡的 1/3

32 三、其他镇痛药 罗通定及延胡索乙素（颅痛定） 植物延胡索（玄胡、元胡）的有效成分——延胡索乙素——左旋体即罗痛定。 【作用机制】
通过阻断脑内多巴胺受体，也可促进脑啡肽和内啡肽的释放，产生明显的镇静和镇痛作用。与阿片受体无关。

33 【作用特点及应用】 1. 镇痛作用比度冷丁弱，但比解热镇痛药强。对慢性持续性钝痛较好。 2. 用于胃肠及肝胆系统疾病引起的钝痛，也用于痛经及分娩止痛。 3. 有镇静和催眠作用，用于伴有头痛的失眠首选； 4. 不良反应小，无成瘾性。

34 阿片受体拮抗药 纳洛酮（naloxone）的化学结构与吗啡相似，对阿片受体有竞争性拮抗作用，能快速对抗阿片类药物过量中毒。 【临床应用】 主要用于吗啡类及酒精类急性中毒，解除呼吸抑制及中枢抑制症状，也用于吸毒成瘾患者的诊断。纳洛酮也是重要的工具药。

35 轻度疼痛 解热镇痛药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等）
 癌痛镇痛三阶梯疗法 轻度疼痛 解热镇痛药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等） 中度疼痛 弱阿片类（可待因、曲马朵等） 重度疼痛 强阿片类（吗啡、二氢埃托啡、度冷丁等） 需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药）。

36 疼痛 1 2 3 吗啡 可待因 非甾体抗炎药 疼痛

37 思 考 题 1、吗啡的药理作用、镇痛机制和临床应用。 2、哌替啶的临床应用。 3、癌症患者三级止痛疗法。