肌肉與骨骼系統相關癌症之 症狀與原因 蔣安仁主治醫師/博士 正修科技大學 2015.10.01.

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1 肌肉與骨骼系統相關癌症之 症狀與原因 蔣安仁主治醫師/博士 正修科技大學

2 Bone Tumors 骨腫瘤

3 Pathology Bone-forming tumors Cartilage-forming tumors
Osteoma, Ostoid osteoma(Osteoblastoma), Osteosarcoma Cartilage-forming tumors Osteochondroma, Chondroma(Enhondroma), Chondroblastoma, Chondromyxoid fibroma, Chondrosarcoma Fibrous and fibro-osseous tumors Fibrous Non-ossifying fibroma, fibrous dysplasia, Malignant fibrous histiocytoma Miscellaneous Tumors Giant cell tumor, Ewing's sarcoma and primitive neuroectodermal tumor

4 Common Primary Bone Tumors
Malignant bone tumors Multiple Myeloma 多發性骨髓瘤(同惡性漿細胞瘤). Osteosarcoma (osteogenic sarcoma) 骨肉瘤;骨癌. Chondrosarcoma 軟骨肉瘤(惡性,見長骨末端及盆骨). Ewing's sarcoma Benign Non-ossifying fibromaunicameral (simple) bone cyst Osteochondroma 骨軟骨瘤(骨瘤與軟骨瘤融合) Giant cell tumor 巨大細胞瘤 Enchondroma 內生性軟骨瘤(軟骨瘤生於骨幹后端,常見 於手足) Fibrous dysplasia 纖維性發育不良(骨質增厚纖維化). 不過 其實都很罕見

5 骨腫瘤的發病率 38959例骨腫瘤發病率及性質 原發良性骨腫瘤 55.7% 原發惡性骨腫瘤 43.69% 瘤樣病變 11.3%
原發良性骨腫瘤 % 原發惡性骨腫瘤 % 瘤樣病變 % 轉移癌 %

6 原發良性骨腫瘤 骨軟骨瘤　 （３８。５％） 骨巨細胞瘤 （１８。４％） 軟骨瘤 　　（１４。６％）

7 原發惡性骨腫瘤 骨肉瘤 % 軟骨肉瘤　　　　 　14.2% 纖維肉瘤　　　　 ６.６％ 骨髓瘤　　　　　　 ６％ 依汶氏肉瘤　　　 ４.６％ 惡性骨巨細胞瘤　　 ４％　　　　

8 發病年齡

9 發病部位 １ 股骨下端、脛骨上端（多惡性） ２ 脊柱、骨盆、肩胛骨（轉移性骨腫瘤） ３ 膝關節和肘關節以遠骨骼（多良性） 

10 根據腫瘤的性質、部位不同，骨腫瘤的腫脹程度不同。
骨腫瘤的臨床表現 疼痛 １.良性腫瘤一般無痛或輕度。 ２.疼痛是惡性腫瘤早期症狀，進持性加重。 ３.休息時疼痛反而加重，考慮惡性病損。 ４.夜間疼痛是骨腫瘤的重要特徵。 腫脹 根據腫瘤的性質、部位不同，骨腫瘤的腫脹程度不同。 損傷 損傷可誘發骨腫瘤症狀的出現或加重骨腫瘤症狀。 

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12 骨腫瘤的臨床表現 追蹤病患病史 局部檢查 骨結核------骨轉移、骨肉瘤 急性骨髓炎-----依汶氏肉瘤
Brodis骨膿腫-----軟骨肉瘤 其它部位原發性腫瘤-----骨轉移 局部檢查 1.骨腫瘤邊界、質地、活動度和光滑程度 2.疼痛、壓痛和腫脹程度 3.表面皮膚發紅發熱、淺表靜脈怒張、動脈博動

13 骨腫瘤的診斷 病理學檢查 X光檢查(影像學檢查) 生化檢查 活組織檢查 實驗室檢查 血常規、血鈣、血磷、鹼性磷酸酶、性能磷酸酶、總蛋白濃度
生化檢查　 血常規、血鈣、血磷、鹼性磷酸酶、性能磷酸酶、總蛋白濃度 活組織檢查　 穿針活檢、切開活檢 實驗室檢查 １.HB下降 ２.血沉加快 ３.鹼性磷酸酶增高 ４.酸性磷酸酶 ５.血清總蛋白增加 血沉和鹼性磷酸酶可作為觀察骨腫瘤療效的動態指標 病理學檢查 １.常規組織學切片 ２.組織化學檢查 ３.免疫組織化學 X光檢查(影像學檢查)

14 Multiple Myeloma多發性骨髓瘤
most common primary bone cancer. malignant tumor of bone marrow. 20 people per million each year. Most cases are seen in patients between the ages of 50 and 70 years old. Any bone can be involved.

15 Osteosarcoma 惡性骨肉瘤 second most common bone cancer (20%).
production of osteoid or immature bone by the malignant cells 2-3 new case per million people each year. Most cases occur in teenagers (75%<20y/o). Most common primary malignancy of bone in children and adolescents Painful and progressively enlarging mass primary malignant tumors of bone that are characterized by the production of osteoid or immature bone by the malignant cells uncommon, Only about 400 cases are diagnosed each year in the United States, mainly in children and adolescents Despite their rarity, osteosarcomas are the most common primary malignancy of bone in children and adolescents, and the fifth most common malignancy among adolescents and young adults aged 15 to 19

16 Osteosarcoma Most arise from metaphyseal region of long bone of extremities Most occur around the knee. Other common locations include the hip and shoulder.

17 骨肉瘤（成骨型）

18 骨肉瘤（溶骨型）

19 混合型骨肉瘤

20 Ewing‘s sarcoma 依汶氏肉瘤 Malignant small round cell tumor of bone
6-10% of primary bone cancer 2nd most common sarcoma of children Youngest of all bone sarcoma, Most in y/o (80%< 20 y/o) Most arise in diaphyses of long tubular bone especially femur and flat bone of pelvis The most common locations are the upper and lower leg, pelvis, upper arm, and ribs.

21 Chondrosarcoma 軟骨肉瘤 ½ frequency as osteosarcoma, 2nd matrix producing cancer of bone most commonly in patients between 40 and 70 years of age. (usually > 40y/o) Central portion of skeleton Most cases occur around pelvis, shoulder, hip, ribs. Rarely involve distal extremities. Osteosarcoma 一半頻率 2nd

22 Giant cell tumor (GCT)巨大細胞瘤
Multinucleated osteoclast-type giant cell >> osteoclastoma Most in adults between the ages of 20 to 40 years. rare in children or in adults older than 65 years of age. Involve both epiphyses and metaphyses Relatively uncommon benign but locally invasive Most arise around knee (distal femoral and proximal tibia), Any bone can be involved Location at the end of bone and relate to arthritic symptoms Benign giant cell tumors also occur, These tumors may be clinically indistinguishable from sarcomas, but pathologically they are found to consist of clusters of large osteoclasts (osteoclastoma).

23 巨大細胞瘤

24 巨大細胞瘤

25 Osteochondroma 骨軟骨瘤 Exostosis (外生骨疣 )
most common noncancerous bone tumor % of all benign bone tumors. osteochondroma may grow in a child or adolescent. Its growth usually stops at maturity diagnosed in patients aged 10 to 30

26 骨軟骨瘤的組織學切片

27 骨軟骨瘤的大體外觀

28 良性骨腫瘤 骨軟骨瘤（外生骨疣）

29 Simple bone cyst 骨囊腫 Non-ossifying fibromaunicameral (simple) bone cyst usually found in patients younger than 20 years of age. Location: most common-upper arm (proximal humerus) or thighbone (proximal femur). Less common locations include the pelvis, ankle (talus), or heel (calcaneus).

30 Chondroma and Enchondroma 軟骨瘤和內生軟骨瘤
Chondromas are benign tumors of hyaline cartilage most arise In modullary cavity >> Enchondroma often found in patients between 10 and 20 years of age often occur in the small bones of the hand and feet. Sometimes in the long bones of the upper arm and thigh. the most common tumor of the hand.

31 內生軟骨瘤

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33 Fibrous dysplasia 纖維性發育不良
Benign Any bone may be affected. The most common bones involved are the thighbone, shinbone, ribs, skull, upper arm bone, and pelvis. Monostotic (70%, Usually, only one bone is involved) Polyostotic (27%) Polyostotic+ café au lait skin pigmentation and endocrinopathies (3%)>> McCune-Albright syndrome Ground glass

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35 轉移性骨癌

36 骨癌的治療 以下治療方式之介紹，以惡性骨肉瘤與 依汶氏肉瘤此兩種骨癌為主。 治療目標
骨癌的治療  以下治療方式之介紹，以惡性骨肉瘤與 依汶氏肉瘤此兩種骨癌為主。 治療目標 目前惡性骨肉瘤的治療目標，不但要治 癒病患，使其存活下來，而且還需盡量 保持肢體及外觀的完整，以更進一步改 善其日後的生活品質。   

37 惡性骨肉瘤的治療方式 根除性外科切除術＋密集的化學治療  依據腫瘤部位開刀截除患肢，通常需切除至腫 瘤邊緣近側之上7.5公分（3吋）或者是受侵犯 骨骼近側關節之上，以免癌細胞已侵犯鄰近組 織而復發。手術後，使用高劑量化療藥物，如： Methotrexate（MTX，滅殺除癌）、 Epirubicin（艾黴素注射劑）、Cisplatin （愛寧達）、Ifosfamide（好克癌注射劑）、 VP-16（滅必治）等藥物進行化學治療，為期 約10個月至1年的療程。許多研究證實，完整 的化學治療，可明顯提高存活率。 

38 惡性骨肉瘤的治療方式 新式輔助化學治療  目前較常用的治療方式是在手術前先使用約2 個月的化學治療，之後進行原發性腫瘤部位廣 泛切除，並以人造義肢取代。待傷口癒合（約 需2週）再繼續化學治療。使用此治療方式的 優點是可使腫瘤變小，便利手術，且使病患有 機會接受肢體保留手術，也可由手術後之病理 報告看出腫瘤壞死的程度（即化學治療對腫瘤 的療效），此與病患之疾病存活率有相關性。 對於術後病理組織顯示腫瘤壞死程度不佳的病 患，主治醫師會考慮是否改用其他化學治療藥 物，以使存活率獲得改善。

39 依汶氏肉瘤的治療方式 目前的治療方式是使用放射線治療，密 集照射受侵犯的部位，同時再加上化學 治療，常使用的藥物有Vincristine （生物鹼抗腫瘍劑）、Actinomycin-D （抗腫瘍用藥）、Cyclophosphamide （Endoxan，愛得星）及Adriamycin （常稱為VACA，阿黴素，俗稱小紅莓）。 但有些病患則仍需視病情配合手術治療 才能達到更好的治療效果。治療期間及 治療後，需定期接受完整的病情追蹤。

40 軟組織肉瘤

41 軟組織肉瘤背景 軟組織肉瘤是一組源於全身各部位結締組織除骨或軟骨以外的惡性腫瘤。主要包括發生於纖維組織、脂肪組織、平滑肌組織、橫紋肌組織、神經組織、間皮組織、滑膜組織、血管和淋巴管等組織。由於發病率低，常常被人們忽視，但軟組織肉瘤的惡性度高，多可造成肢體病損，甚至直接危及患者生命。

42 軟組織肉瘤特點 分佈廣、類型多 腫瘤細胞形態結構相似多 良惡性鑑別困難多 易形成“假包膜”而誤認為良性，致使復發多 軀幹尤其大腿多 軟組織肉瘤常轉移至肺；腹腔軟組織肉瘤常轉移 至肝臟和腹膜

43 流行病學特徵 發病率約為2/10萬～3/10萬，占成人惡性腫瘤的 1%，兒童惡性腫瘤的15％，病死率占所有惡性腫 瘤相關病死率的2%。 2007年美國最新資料：每年新發病例>9000例， 死亡約3500例，5年生存率50～60％。 2001年以前，由於胃腸道基質瘤 （ Gastrointestinal stromal tumor ，GIST）未在腫 瘤資料庫登記，因此其實際發病率更高，美國每 年預期新發GIST病例為5000例。 各年齡組均有發病，但常見於老年人，發病高峰 為50歲，男︰女為1.1︰1.0。

44 病理類型 腺泡狀軟組織肉瘤 促結締組織增生的 小圓細胞腫瘤 上皮樣肉瘤 透明細胞肉瘤 骨外軟骨肉瘤 骨外骨肉瘤 胃腸間質瘤
依汶氏肉瘤/原始神 經外胚層瘤 纖維肉瘤 平滑肌肉瘤 脂肪肉瘤 惡性纖維組織細胞瘤 惡性血管外皮細胞瘤 惡性周邊神經鞘瘤 橫紋肌肉瘤 滑膜肉瘤 未分類

45 分佈 肢體軟組織肉瘤：50％ 胃腸道基質瘤：25％ 腹膜後軟組織肉瘤：15～20％ 頭頸部軟組織肉瘤：9％

46 肢體軟組織肉瘤

47 診斷 檢查項目： 病史和體格檢查 足夠的影像學檢查（MRI±CT） 原發病灶單純的X光檢查（供選擇）
胸部影像學檢查 在足夠的影像學檢查完成後，進行細針穿刺或切除活檢 活檢應確立病理學分級和組織學亞型 適當進行分子和細胞遺傳學分析 其他可選擇的檢查： PET檢查：判斷預後、確定分期和判定化療療效方面具有 一定的作用。 對脂肪肉瘤、上皮樣肉瘤、血管肉瘤以及平滑肌肉瘤考 慮進行腹部或盆腔CT檢查。

48 治療 低度惡性（Ⅰ期） 高度惡性（Ⅱ, Ⅲ期） 無法切除病變 復發或轉移性病變

49 低度惡性（Ⅰ期） Ⅰ期（T1a-1b,N0,M0,低度惡性） 首選手術治療 Ⅰ期（T2a-2b,N0,M0,低度惡性）
切緣距病灶＞1cm或完整的筋膜剝離 追蹤 切緣距病灶≤1cm考慮術後放療（2B） 追蹤 Ⅰ期（T2a-2b,N0,M0,低度惡性） 首選手術治療或手術＋放療 追蹤 隨機臨床試驗結果支持輔助放療：儘管不延長總生存期，但可延長無病生存期。 術前放療與術後放療具有相同的局部控制率和無進展生存期（PFS），但術前放療可增加傷口併發症的發生率，影響傷口的癒合，尤其是下肢軟組織肉瘤。

50 追蹤原則 每2～3個月進行病史和體格檢查，持續 2～3年，然後每年1次；
根據局部復發危險因素評估對原發部位定 期影像學檢查（容易體檢的部位可以不要 求影像學檢查）； 考慮首次治療後基本的檢查； 考慮每6～12個月進行X光檢查

51 高度惡性（Ⅱ, Ⅲ期） 不影響功能的完全切除，可選擇： 對功能產生不利影響可能性的切除，可選擇： 無法切除 手術＋放療±化療 追蹤
手術＋放療±化療 追蹤 術前放療 手術 考慮術後輔助化療 追蹤 術前化療 手術 放療±化療 追蹤 術前放化療 手術 放療±化療 追蹤 手術 追蹤 對功能產生不利影響可能性的切除，可選擇： 術前放療 手術 考慮術後輔助化療 追蹤 術前化療 手術 放療±化療 追蹤 術前放化療 手術 放療±化療 追蹤 無法切除

52 腫瘤較大（直徑＞10cm）的肢體軟組織肉瘤患者， 局部復發或轉移的危險性較大，應考慮術前治療。
多項臨床試驗證實，術前化療或放化療可降低 腫瘤分期，利於有效的手術切除，尤其是對於 化療敏感類型的軟組織肉瘤，療效更為確切。 含阿黴素的術前同步放化療可以提高軟組織肉 瘤患者的局部控制率。 可切除的軟組織肉瘤患者，首選手術＋術後放 療，也可以同時選擇術後化療；術前僅進行放 療的患者，術後可單獨選擇輔助化療；單純的 手術僅用於腫瘤較小，且切緣距病灶距離較大 的患者。

53 Ⅱ,Ⅲ期追蹤原則 每3～6個月進行病史、體格檢查以及胸部影像學 檢查（普通X光或胸部CT），共持續2～3年；此後 每6月1次追蹤，持續2年；最後1年追蹤1次。 根據局部復發危險因素評估對原發部位定期影像 學檢查（MRI，CT，可考慮超音波）。

54 復發、轉移或無法切除病變的治療 局部復發 單個器官、有限的腫瘤體積和局部淋巴結轉移 對於淋巴結轉移，可考慮區域性淋巴結切除
考慮轉移瘤切除±術前或術後化療±放療（綜合患者復發轉 移的時間以及既往的治療來決定是否選擇轉移瘤切除術） 局部消融（射頻消融RFA） 栓塞治療 彌散性轉移或無法切除 觀察，如果沒有症狀（適用於無病生存期長或僅存在1個較 小體積的轉移病灶，如小於1cm的肺結節） 化療 放療 姑息性手術 支持性治療 消融治療（RFA或冷凍療法）

55 腹膜後軟組織肉瘤

56 診斷 檢查項目： 病史和體格檢查 腹部或盆腔的增強CT±MRI
切除前活檢並不一定需要，主要根據診斷為其 他惡性腫瘤的可疑程度來確定；如考慮腹膜後 淋巴瘤或生殖細胞瘤，活檢是必需的，主要目 的是避免不必要的手術治療。 對於接受術前放療或化療的患者，活檢是必需 的（CT引導下的穿刺活檢優先考慮） 胸部影像學檢查（CT或X光） 指導下的內窺鏡檢查

57 治療 可切除病變的治療 無法切除或轉移性病變的治療 復發病變的治療

58 可切除病變的治療 概念：可切除的腫瘤，指腫塊＜5cm，未累 及周圍內臟或神經血管。 進行活檢：如果考慮術前治療，必須進行 活檢。
未進行活檢或未診斷

59 可切除病變的治療（進行活檢） 非肉瘤 按所診斷疾病進行治療 肉瘤 胃腸道基質腫瘤按其治療指南治療之 硬纖維瘤按其治療指南治療之 其他類型肉瘤 術前治療：放療或化療 手術±術中放療 根據手術結果進行下一步治療

60 可切除病變的治療（未進行活檢或未診斷） 手術±術中放療
R0切除（低度惡性）：追蹤（每3～6個月進行腹部 或盆腔CT檢查，持續2～ 3年，此後每年1次；考慮 胸部影像學檢查） R0切除（高度惡性）：考慮術後放療後追蹤（每3～ 6個月進行腹部或盆腔CT檢查，持續2～ 3年，此後 每6個月1次，持續2年，最後每年1次；考慮胸部影 像學檢查） R1切除：按R0切除（高度惡性）組進行治療和追蹤 R2切除：按不可切除治療 非肉瘤：按所診斷疾病治療

61 腹膜後軟組織肉瘤周圍往往存在重要的組織結構，因此 不足70％的患者能夠得到完全切除，術後約50％的患者 出現局部復發。
III期臨床試驗結果證實，術前放療能夠增加手術切除機 會，並能減少局部復發。 兩項臨床研究結果顯示，經術前放療後達到R0或R1切除 的中度或高度惡性腹膜後軟組織肉瘤患者，5年的無局部 復發生存率、無病生存率和總生存率分別大於60％、45 ％和60％。 術前化療比術後化療對患者更有益，但仍需要有足夠的 臨床試驗證據。 R0切除的高度惡性患者和R1切除的患者需行術後輔助放 療。 採用輔助或新輔助放療或化療需要臨床醫生根據臨床情 況來進行判定。

62 無法切除或轉移性病變的治療 不能手術切除的腫瘤，指腫瘤侵及無法切除的 重要的組織或器官，或切除腫瘤導致死亡。 活檢 可選擇治療：
觀察，如果無症狀 化療 放療 為控制症狀進行姑息性手術 最佳支持治療

63 無法切除或轉移性病變經放化療後的後續治療
分期降低 可切除：按可切除部分進行治療 無法切除：按下述未降低分期部分治療 分期未降低，可選擇： 觀察，如果無症狀 化療 放療 為控制症狀進行姑息性手術 最佳支持治療

64 復發病變的治療 可切除 參考可切除病變的治療指南 無法切除 參考無法切除病變的治療指南 如果復發之前未進行放化療，考慮進行術前放 療或化療。

65 腹腔內軟組織肉瘤

66 腹腔內的軟組織肉瘤 胃腸道基質腫瘤（GIST） 按GIST治療指南治療 其他非GIST肉瘤 按非GIST肉瘤治療指南治療

67 胃腸道基質腫瘤（GIST）

68 背景 是一組獨立起源於胃腸道壁的間葉性腫瘤， 與傳統的平滑肌瘤和神經鞘瘤不同，其基 本腫瘤細胞為一種未定的或多能的梭形或 上皮樣間葉細胞（間質幹細胞）。 病理特點為：由不同數量的梭形細胞和上 皮細胞組成，根據梭形和上皮樣的比例可 分為上皮樣細胞型、梭形細胞型和混合細 胞型。

69 特性 GIST是軟組織肉瘤的一種病理亞型，占所有胃腸道腫瘤 的0.2%，但占胃腸道肉瘤的80%。
大多數起因於一種蛋白酪氨酸激酶受體KIT（亦稱CD117） 的突變，85～95％GIST-CD117陽性，5％GIST-CD117陰性。 GIST中c-kit基因的突變主要涉及11號、9號、13號和17 號四個外顯子，其中以11號外顯子為最常見；除c-kit之 外，部分GIST有血小板衍化生長因數（PDGFR）基因的啟 動突變，突變的PDGFR具有不依賴配體的自磷酸化功能， 導致腫瘤的發生；GIST中的PDGFR基因突變與c-kit基因 突變不相重疊，即有PDGFR基因突變的GIST無c-kit的突 變，反之亦然。

70 GIST中KIT和PDGFR突變 KIT PDGFR 總突變率: 87.4% 外顯子9(11%) 細胞膜 外顯子11(67.5%)
外顯子12(0.9%) 外顯子13(0.9%) 外顯子14(0.3%) 外顯子17(0.5%) 外顯子18(6.3%) 細胞質 Heinrich et al. Hum Pathol.2002;33:484. Corless et al.Proc Am Assoc Cancer Res.2003;44. Abstract R4447.

71

72 GIST可以發生在胃腸道的任何部位、 腹腔內其他部位或腹膜後
50% 胃 25% 小腸 10% 15% 結腸 其他部位 （直腸、食道、腸膜、腹膜）

73 GIST：曾經被歸類於其他的軟組織肉瘤 N=600 28% 7% 34% 13% 18% GIST 平滑肌瘤 平滑肌肉瘤 平滑肌母細胞瘤
Kindblom et al.Ann Oncol.2002;13:157. Abstract 577O. Kindblom. At:

74 高發年齡為40～60歲，男、女發病率相當，但有些報導提示男性發病率略高。
對放療和化療都不敏感，客觀緩解率低於5%。 臨床表現：早期的飽脹感、腹脹、消化道出血以及與貧血相關的疲乏等。 大約20%～25%的胃GIST和40%～50%的小腸GIST在臨床上呈明顯的惡性生物學行為，主要發生腹腔內和肝臟轉移，淋巴結轉移很少見，晚期轉移至肺及腹腔外。

75 GIST的免疫表型 約85-95%的GIST KIT（CD117） 陽性 GIST中其他陽性的指標有 CD34（間葉/造血細胞標記 物）
陽性率60-70% 平滑肌動蛋白 陽性率15-60% S-100 陽性率10% GIST偶爾表達結蛋白 GIST中KIT的陽性染色 (膜和漿,漿,膜以及核旁點狀濃集)

76 GIST：惡性潛能的評估 惡性潛能 腫瘤大小 核分裂數 高危險性 任何大小 >10/50 HPF >10 cm 不論多少
惡性潛能 腫瘤大小 核分裂數 高危險性 任何大小 >10/50 HPF >10 cm 不論多少 >5 cm >5/50 HPF 中危險性 5-10 cm <5/50 HPF <5 cm 6-10/50 HPF 低危險性 2-5 cm <5/50 HPF 極低危險性 <2 cm <5/50 HPF 然而，即便是惡性潛能低危的腫瘤也可能發生轉移

77 部分學者認為GIST的部位與臨床生物學行為有一 定的關係，GIST位於賁門者預後不佳，位於胃竇 者預後相對較好。

78 診斷 病史和體格檢查 腹部或盆腔的增強CT±MRI 胸部影像學檢查 超音波內鏡 內視鏡檢查（如果之前未進行） 分享決策(團體/跨科別會議)

79 治療 局限性或潛在性可切除病變的治療 不可切除或轉移性病變的治療 術後輔助治療 進展期治療

80 局限性或潛在性可切除病變的治療 手術應保證最小的手術相關死亡率，否則應考慮 Imatinib (如Glivec) 輔助治療。
不考慮輔助治療：通過術前治療，手術相關死亡率並不能 降低。 手術切除 病理結果和風險評估 確診為GIST：參考GIST術後輔助治療 胃腸道起源的其他肉瘤：參考非GIST肉瘤治療指南 其他惡性腫瘤：參考相應腫瘤治療指南 考慮輔助治療：通過術前治療，手術相關死亡率可降低。 活檢 根據活檢結果進一步治療

81 活檢 不可切除或轉移性病變的診治 確診為GIST 胃腸道起源的其他肉瘤 其他惡性腫瘤 可能達不到陰性切除或手術可導致明顯併發症
不可切除或疾病轉移 胃腸道起源的其他肉瘤 其他惡性腫瘤

82 可能達不到陰性切除或手術可導致明顯併發症
除標準的CT±MRI，可考慮PET檢查（有條件進行PET 追蹤者） Imatinib 治療 起始劑量400mg/d，如果外顯子9陽性，劑量可加大至 800mg/d。 如果發生危及生命的副作用，通過最佳的對症治療無 法控制，則考慮Sunitinib治療。 治療過程中患者出現出血或其他症狀，可進行手術。

83 可能達不到陰性切除或手術可導致明顯併發症
療效評價（PET療效評價可在新輔助治療2～4周後 進行） 有效 Imatinib原劑量3～6個月 手術切除 參考術後輔助治療 CT確認 手術切除 無法手術，參考進展期治療 手術最佳時機需要腫瘤內科醫生與外科醫生商討確 定， Imatinib可一直用到手術開始前，術後患者一 旦可以耐受口服藥治療，即可恢復Imatinib治療。

84 不可切除或轉移性病變 基本的CT±MRI外，可考慮PET檢查（有條件進行 PET追蹤者，PET不能取代CT）
Imatinib治療（起始劑量400mg/d，如果外顯子9 陽性，最近的資料支援將劑量加大至800mg/d） 療效評價：CT±PET（治療後3個月內進行） 有效 繼續Imatinib治療 外科會診 手術切除 參考術後輔助治療指南 不適合手術，繼續Imatinib治療 PD：參考進展期治療指南

85 術後輔助治療 開始Imatinib治療 每3～6個月進行病史和體格檢查，同時進行 腹部或盆腔CT檢查 轉移性病變 繼續Imatinib治療
R2切除 繼續Imatinib治療，可考慮殘留病灶再次手術，術 後繼續Imatinib治療，直至病情進展；如果有效， 提倡Imatinib終生服用，除非出現不能耐受的毒副 反應，否則不該停藥。 不完全切除（未曾服用Imatinib ） 開始Imatinib治療 每3～6個月進行病史和體格檢查，同時進行 腹部或盆腔CT檢查 Imatinib輔助治療後的完全切除 完全切除

86 術後輔助治療 輔助治療後的完全切除 如果術前評價有效，繼續Imatinib治療 每3～6個月進行病史和體格檢查，同時進行腹部或盆腔 CT檢查
每3～6個月進行病史和體格檢查，持續5年，此後每年1 次（絕大部分GIST復發出現在術後3～5年）。 每3～6個月進行腹部或盆腔CT檢查，持續3～5年，此後 每年1次。 臨床試驗結果顯示，GIST完全切除術後接受Imatinib 400mg/d治療，1年無復發生存率為97％，安慰劑組為83 ％，復發風險下降了67.5％。（P= ），證實 Imatinib輔助治療可以降低GIST患者根治術後的疾病復 發率。

87 進展期治療 局限性疾病進展 如果手術可行，則對進展病變進行手術切除。 考慮射頻消融或栓塞治療。
繼續原劑量Imatinib治療或增加劑量或改用 Sunitinib，CT或PET評價療效（進展緩慢的患者 建議繼續服用Imatinib）。 對少數合併骨轉移的患者，考慮姑息性放療。

88 進展期治療 全身性疾病進展 身體狀況良好的患者繼續Imatinib治療（尤其 是進展緩慢的患者），並增加至患者可耐受的 劑量。
Imatinib增加劑量後進展或不能耐受的患者可 改用Sunitinib。 CT或PET評價療效。 如果患者無法從Imatinib或Sunitinib治療中獲 益，則選擇最佳支持治療。

89 活檢原則 GIST為柔軟易脆的腫瘤，活檢可能導致腫瘤出血並 增加腫瘤播散的風險。
活檢應當考慮病灶的範圍和疑診的組織學類型（如 淋巴瘤）。超音波內鏡（EUS）活檢優於經皮活檢。 在計畫進行新輔助治療時必須進行活檢。 需要專門的病理科力量，對於複雜和少見的肉瘤， 需請專業中心會診。 如果鑑別診斷中有GIST，需要做CD117免疫染色。 對CD117陰性的腫瘤，考慮進行變異分析研究。 小心操作，防止腫瘤破裂，以肉眼完全切除、假包 膜完整為目標。

90 Imatinib（Glivec ，基利克）
一種高選擇性KIT蛋白酪氨酸激酶抑制劑。 最早的一項Imatinib治療隨機研究結果顯示，對 於晚期GIST患者，Imatinib治療的總緩解率為68 ％，臨床受益率（CR+PR+SD）為84％，中位總生 存期達到58個月。相比之下，阿黴素治療的兩年 生存率僅20％，單純手術治療中位生存時間不足 14個月。 國際多中心的Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗證實，Imatinib 對無法切除或轉移性GIST有效率達到50％。 大約有5%的GIST為CD117陰性，但Imatinib治療也 可能有效。 Imatinib治療達到最佳療效的時間需要3～6個月， 因此不宜過早判斷Imatinib耐藥。

91 Sunitinib（紓癌特） 一種多靶點的小分子酪氨酸激酶抑制劑，可競爭性 抑制VEGFR、PDGFR、幹細胞因數受體（KIT）等。
一項Ⅲ期大型臨床試驗比較了Sunitinib與安慰劑 治療Imatinib治療失敗/不能耐受的GIST患者的療 效和安全性，Sunitinib為50mg/天，用藥4周，休 息2周，每6周為一療程，兩組的客觀緩解率分別是 7％和0％，疾病穩定率分別是58％和48％，臨床獲 益率分別是65％和48％，中位TTP分別為27.3周和 6.4周，不良反應主要是手足綜合症和疲勞。 2006年1月FDA批准Sunitinib用於Imatinib治療失 敗/不能耐受的GIST患者的治療。

92 局限性病變或可切除疾病 復發或轉移性病變 不考慮 新輔助治療 考慮 新輔助治療 手術切除 病理活檢，包括CD117染色，基因檢測 其他胃腸道肉瘤 病理結果風險評估 確診GIST 參考相應治療指南 其他胃腸道肉瘤 確診GIST 可能達不到陰性切除或手術可導致明顯併發症者 不可切除或疾病轉移 參考相應治療指南 術後輔助治療 不完全切除/R2切除/轉移性疾病 完全切除 CT±MRI，PET 每3－6個月體檢和 腹部/盆腔CT檢查 Imatinib 400mg/d； exon9突變，Imatinib 800mg/d Imatinib治療直至疾病復發 有研究證明，術後Imatinib治療降低復發風險

93 繼續Imatinib治療，每3～6個月體檢和腹部/盆腔CT檢查
Imatinib400mg/d； exon9突變，Imatinib800mg/d PET監測療效可在2～4周後進行 3個月內CT±PET監測療效 無進展 疾病進展 無進展 繼續Imatinib治療3～6月 手術、栓塞 、射頻消融 繼續Imatinib治療 手術切除 完全切除 不完全切除/R2切除/轉移性疾病 持續Imatinib治療相同劑量或加量 Sunitinib或其他新藥 手術治療或繼續Imatinib治療 繼續Imatinib治療，每3～6個月體檢和腹部/盆腔CT檢查 Imatinib治療直至疾病復發 最佳支持治療

94 腹腔內的非GIST肉瘤

95 腹腔內的非GIST肉瘤 可切除病變的治療 可切除同時合併肝臟單個病灶轉移的治療 無法切除或轉移性病變的治療 復發疾病的治療

96 可切除病變的治療 可切除同時合併肝臟單個病灶轉移 手術±術中放療
完全切除 追蹤（每3～6月進行胸部/腹 部/盆腔CT檢查，持續3年；此後每6月複查1次， 持續2年；此後每年1次） 不完全切除 無法切除部分治療 可切除同時合併肝臟單個病灶轉移 原發灶的切除，同時可選擇： 轉移灶的切除±術前或術後化療±放療 消融治療（RFA） 栓塞治療 追蹤 每3～6月進行病史、體格檢查和影像學檢查

97 無法切除或轉移性病變的治療 可選擇： 追蹤： 觀察，如果無症狀 化療 放療 姑息性手術 最佳支持治療 消融治療（RFA或冷凍療法） 栓塞治療
每3～6月進行病史、體格檢查和影像學檢查（胸 部/腹部/盆腔CT）

98 復發疾病的治療 孤立病灶（可切除），可選擇： 手術 化療 最佳支持治療 無法切除（僅肝臟轉移），可選擇：
局部消融治療：肝葉切除，RFA或栓塞 臨床試驗

99 復發疾病的治療 全身播散，可選擇 觀察，如果無症狀 化療 姑息性放療 姑息性手術 最佳支持治療 消融治療 栓塞治療

100 硬纖維瘤

101 背景 硬纖維瘤是一種少見的腫瘤，占軟組織腫瘤的 0.03%，Dahn統計每年每1百萬人群中僅發生2～ 5例，但在家族性腺瘤性息肉病中其發生率可高 達8％～38％，較一般人群高出852倍。 硬纖維瘤多發於家族性腺瘤性息肉病，兩者的 關係尤以手術創傷者為突出，啟發人們考慮到 遺傳因素的可能性，但其病因目前仍不清楚。 硬纖維瘤也稱為侵襲性纖維瘤病，常被認為是 良性腫瘤，事實上這類腫瘤是侵襲性成纖維細 胞增生，具有局部浸潤、無包膜和分化的特點。

102 特徵 硬纖維瘤並不具備肉瘤的組織病理學特徵，但因 其復發率高，自然病史長，為達到根治而要求外 科手術範圍較大，組織病理學分類困難，因此歸 入肉瘤範疇。 硬纖維瘤術後易復發，因此常被歸類於低度惡性 肉瘤，它可局部破壞和浸潤，但很少轉移。絕大 多數硬纖維瘤並非死於腫瘤本身，但可導致功能 性損害。 乳腺硬纖維瘤與乳腺癌在臨床表現和放射學上類 似，因此兩者之間很難鑒別。

103 診斷 病史和體格檢查，包括對加德納氏綜合 征的評估 胸部影像學檢查 對原發病灶選擇適當的CT或MRI檢查

104 治療 可切除病變的治療 首選手術 R0切除：觀察或考慮術後放療（腫瘤較大） R1切除：再次手術或放療（術前未放療）或觀察
無法手術或無法接受手術 放療 全身治療 其他模式治療失敗，考慮根治性手術 觀察

105 硬纖維瘤放療 放療可以降低切緣陽性患者的復發風險，而且在復發有 可能增加死亡率的情況下應考慮放療。
硬纖維瘤對放療的反應較慢，通常需要2年的時間才可 能看到硬纖維瘤對放療的反應。 一項臨床研究顯示，23例無法進行手術的硬纖維瘤患者 採用放射治療，5年控制率達到69％；另一項報導顯示， 10例硬纖維瘤患者接受放療，8例有效，其中CR 5例， PR 3例。 細胞生長抑制劑或細胞毒藥物的全身治療，對硬纖維瘤 有一定的效果。 細胞生長抑制劑(如IFN-α)、干擾劑或其他非類固醇藥 物可抑制腫瘤進展。 細胞生長抑制劑治療失敗，可考慮細胞毒藥物的全身治 療，方案包括MTX＋VLB，或含ADM的化療方案。 Imatinib也可用於對硬纖維瘤的治療。

106 Kaposi’s sarcoma (卡波濟肉瘤 )

107 卡波濟肉瘤 一種免疫缺陷的機會性腫瘤，一種皮膚的多 發性血管性肉瘤，也稱為“特發性多發性出 血性肉瘤”
愛滋病病人獨具的一種惡性腫瘤，它很少在 非愛滋病病人身上發生。是愛滋病病人直接 死亡的原因之一，也是我國愛滋病診斷標準 的一項依據 奧地利皮膚病專家Kaposi（卡波濟）1872年 報導

108 臨床特徵 多見於軀幹、四肢，也可見 於面部、頸部、胸部、腹部、 皮膚的多發性紅斑或紫色的 斑塊損害，為稍微隆起的硬 結，壓之無疼痛，不褪色； 也可見於口腔黏膜及上消化 道黏膜或淋巴結周圍。 以後累及肝、脾、胃、腸管、 肺、腦、胰腺、膀胱、睾丸、 前列腺（男性）、子宮、卵 巢（女性）。

109 臨床分型： 經典型或歐洲型 較稀少,見於東歐,義大利和俄羅斯 病因：未明。可能與一種不明原因的感 染因數有關係 非洲型（地方性Kaposi肉瘤） 主要侵犯年輕人，男女比例為13 -17：1，以類似於經典Kaposi肉 瘤的表面良性結節為特徵。常常 在5-8年內死亡，小孩可發生淋巴結病型

110 臨床分型： 愛滋病型(AIDS相關Kaposi肉瘤) 流行病學：大多數此類病人是男同性戀，男女 比例為106：1，HIV陽性患者發展成Kaposi肉 瘤的總危險率是正常人的20，000倍。平均生 存時間為17月。 症狀與體徵：多中心、對稱性疾病。斑疹、斑 片、丘疹或結節可發生在皮膚或黏膜的任何位 置，尤其是口腔、鼻、耳後、軀幹、陰莖、腿 與足。淋巴結病很常見，常有疼痛性潰瘍、肢 體濕疹。內臟常見有胃腸道與肺的受累，任何 臟器均可受累。 移植物有關的卡波濟肉瘤(免役抑制型) 常發生在免役抑制的器官移植患者，年齡約20- 60歲，病程可慢可快，由於免疫抑制藥物的不 連續應用經常發生復發。

111 Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus （人皰疹病毒8型 ）
In 1994, the Kaposi’s sarcoma- associated herpesvirus (KSHV/HHV-8) was identified as the etiologic agent（致病 的相關因數）of Kaposi’s sarcoma (KS). latent genes：blue lytic genes：red

112 Latent genes are expressed in almost all spindle cells in late KS lesions
Lytic genes are expressed during the phase of the viral life cycle when viral progeny are produced .these viral genes are expressed in cells ultimately destined to die (lyse)

113 Contribution of multiple oncogenic, proinflammatory and immune-evasive strategies for the development of KS in KSHV-infected cells. KS lesions are heterogeneous, composed of endothelial-derived spindle cells as well as multiple inflammatory and mesenchymal cells. Viral production occurs in a limited number (1–5%) of the KS cells that undergo lytic replication. Expression of the vGPCR oncogene in these cells and in cells aberrantly expressing lytic gene programs may contribute to sarcomagenesis because of the activation of a complex signaling network, including the NF-kappaB and Akt–mTOR pathways and multiple Rho GTPases and MAPKs, concomitant with the expression of potent proangiogenic, proinflammatory and chemoattractant factors such as the virally encoded vIL-6 and the vGPCR-induced secretion of IL-8, VEGF and Gro-alpha. These cytokines and chemokines promote the recruitment and proliferation of other latently infected endothelial-derived cells in a paracrine manner, in which the viral proteins vFlip, vCyclin and LANA provide a proliferative advantage. The host antiviral responses are inhibited by the antiapoptotic vIRFs and vBcl2 molecules, whereas the adaptive immune responses are evaded by the expression of multiple immunomodulatory molecules such as vMIPs. D Martin and J S Gutkind, Oncogene (2009) 27, S31–S42; doi: /onc

114 Consequences of normal (lytic) (A) and dysregulated (nonlytic) (B) expression and signaling of vGPCR. A) Proliferative signals initiated by vGPCR prolong lytic cell survival to ensure efficient viral replication. Concomitantly, proangiogenic growth factors secreted by vGPCR-expressing cells recruit neighboring endothelial cells that are then infected by the newly formed progeny virion. B) Unregulated vGPCR signaling to survival pathways promote direct cell transformation while continuous secretion of chemokines and growth factors induce the recruitment and subsequent indirect (paracrine) cell transformation of neighboring endothelial cells.

115 治療 （1）聯合治療 硫酸長春鹼（Vinblastine）對AIDS的KS有明顯療效，開 始劑量4mg，生理鹽水或5%葡萄糖20-30ml靜脈注射，在 維持白細胞在2.5-3×109/L的情況下，漸增至每次9mg，每 週一次，6-8周。 長春新鹼（Vincristine）與長春花鹼相似，對AIDS的KS 有一定療效， mg/次，用生理鹽水20-30ml靜脈注 射，每週一次。 VP-16（etoposide vepesid）是治療AIDS的有效藥物。 Bleomycin ，Doxorubicin 。 （2）放射療法，可緩解症狀，有效劑量 rad。 （3）局部液氮冷凍 （4）免疫調節劑：干擾素、異丙肌苷、胸腺素、介白素等 （5）vGPCR的抗體藥物