103 年度 癌症診療品質認證 兒童癌症診療品質認證試評 －醫院說明會－

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1 103 年度 癌症診療品質認證 兒童癌症診療品質認證試評 －醫院說明會－
103 年度 癌症診療品質認證 兒童癌症診療品質認證試評 －醫院說明會－ 主辦機構：國民健康署 承辦機構：國家衛生研究院 癌症研究所 TCOG 簡報日期：103 年2月 11日

2 議 程 103年度兒癌認證試評作業程序重點說明 試評對象 試評申請程序 試評方式 實地試評程序 試評結果 試評醫院應配合事項 重要宣導事項
議　程 103年度兒癌認證試評作業程序重點說明 試評對象 試評申請程序 試評方式 實地試評程序 試評結果 試評醫院應配合事項 重要宣導事項 103 年度兒癌認證試評基準及評分重點說明 問題與討論

3 103 年度 兒童癌症診療品質認證 試評作業程序重點說明

4 103年兒癌認證試評預定工作時程 時間 重要工作事項 2月 舉行試評醫院說明會 ( 2/11 ) 由國民健康署公告兒癌試評基準及作業程序
由國民健康署徵求並核選試評醫院 5-6月 召開試評行前委員共識會 通知醫院試評時間 7月 受理試評醫院申請 ( 7/14~7/16 ) 9月 進行實地試評作業 10月 召開試評後委員暨醫院檢討會 視需要召開基準修訂會議 11月 完訂 104 年兒癌認證基準及作業程序 召開 104 年兒癌認證醫院說明會

5 試評對象 由本院分離另設立之兒童醫院，且本院需在醫院評鑑合格有效期間內。 預計徵求1~ 2 家兒童醫院進行試評作業。
認證網頁已於1月22日公告試評自評書初稿，若有相關修訂建議，請於2月28日前告知。正式版之試評醫院自評書將於3月15日前公告。

6 試評申請程序 103年7月14日至103年7月16日下午五點前，填妥「兒童癌症診療品質認證試評申請表」一份（如附件二）及「兒童癌症診療品質認證試評－醫院自評書」一式三份（其中二份請勿裝訂）及電子檔一份，寄達健康署所委託之認證機構（以郵戳為憑），以完成報名之申請。 如有相關資料或證明文件未及備齊，應於7月18日前完成補件。 試評作業暫定於103年8月至9月進行，實地試評日期由認證機構於6月30日前通知各院。 預計103年10月前召開試評醫院檢討會議。

7 試評方式-1 自評書資料審查 審查意見將由認證機構於實地試評前兩週，以電子郵件方式通知醫院之聯絡人。
請醫院於試評當日之簡報時間進行意見回覆。 實地試評 試評作業為期一天。 實地試評程序： (1) 醫院簡報（僅需依據委員自評書審查意見進行回覆）。 (2) 實地試評。 (3) 綜合討論。

8 試評方式-2 實地試評 （續） 實地試評作業 (1) 依據基準屬性，分為醫療及護理兩組，每組各2~3名試評委員，依基準及書面資料進行實地訪查。 (2) 至癌症照護單位訪視並與相關醫療人員晤談。 (3) 病歷抽樣審閱（病歷抽審機制請見「103年度兒童癌症診療品質認證試評基準」）。

9 實地試評程序 進 行 程 序 時間分配 備 註 實地試評會前會 30 分鐘 地點：請醫院安排。 召集委員致詞並 介紹試評委員 5 分鐘
進 行 程 序 時間分配 備 註 實地試評會前會 30 分鐘 地點：請醫院安排。 召集委員致詞並 介紹試評委員 5 分鐘 醫院代表說明並致詞 醫院簡報及意見回覆 僅需依委員審查意見進行回覆。 請保留 5 分鐘予委員發問。 實地訪查與訪談 （含午餐時間，預計 12：00～12：50） 300 分鐘 相關資料及抽查病歷請置於會場並清楚標示資料內容。 由試評委員與院方討論，各自進行訪查與面談。 委員交換意見及 整理書面資料 40 分鐘 與院方綜合座談 20 分鐘 試評委員講評、院方提出說明。

10 試評結果 試評醫院應配合事項 各項試評基準之成績與試評結果不予公布，僅供作為兒癌認證基準研修之參考。 提供試評醫院實地試評之個別建議事項。
試評醫院應於規定時間內配合提報試評所需相關資料，並配合實地試評作業。 派員參加試評結果檢討會議，以提供後續基準修訂意見。 受評醫院如因故未能配合以上與其他相關事項，致無法完成試評作業，則取消其試評資格。

11 103 年度 兒童癌症診療品質認證 試評基準及評分重點說明

12 試評基準評量項目 項 次 評量項目合計 第一章 兒童癌症委員會之組織 運作與任務 3 項 第二章 兒童癌症診療服務 12 項
項 次 評量項目合計 第一章 兒童癌症委員會之組織 運作與任務 3 項 第二章 兒童癌症診療服務 12 項 第三章 兒童癌症照護品質 5 項 （1 項加分項目） 總　計 20 項 加分項目：1項 【註】：必要項目待試評結束後再議。

13 試評任務分組 項 次 分組 基 準 第一章 兒童癌症委員會之組織運作與任務 醫療 1.1、1.2、1.3 第二章 兒童癌症診療服務
項　次 分組 基　準 第一章 兒童癌症委員會之組織運作與任務 醫療 1.1、1.2、1.3 第二章 兒童癌症診療服務 2.1、2.2、2.3.1、2.3.2、2.3.3、2.4、2.5、2.6.1、2.6.2、2.7、2.8 護理 2.6.3 第三章 兒童癌症照護品質 3.1、3.2、3.3、3.4 3.5

14 認證等級評定 資料統計及審閱區間 待試評結束後再議。 自評書之資料統計區間：103 年 1 至 6 月。
認證現場資料審閱區間：103 年 1 月至試評前 2 個月。

15 第一章 兒童癌症委員會之 組織運作與任務

16 兒童醫院應成立全院性跨科部之癌症委員會（或類似單位），由具癌症診療相關專長之醫療及行政等人員組成，且定期召開會議。
基準1.1 兒童醫院應成立全院性跨科部之癌症委員會（或類似單位），由具癌症診療相關專長之醫療及行政等人員組成，且定期召開會議。 評分說明 須達成下列事項方為符合： 設有全院性之癌症委員會（或類似單位），並明定組織章程且具實際運作之事實。 癌症委員會成員應由具癌症診療專長之醫師、醫師以外之醫療相關人員以及其他行政單位人員等共同組成。 癌症委員會（或類似單位）每季至少須召開一次會議。 癌症委員會成員之年度平均整體出席率至少須達70%。

17 基準1.1（續） 全院之組織架構圖（須標明癌症委員會於全院組織架構圖之位置）。
準備文件 全院之組織架構圖（須標明癌症委員會於全院組織架構圖之位置）。 癌症委員會之組織架構圖及組織章程或辦法（須敘明成立宗旨、角色功能及運作方式等）。 癌症委員會成員名單（含成員的單位與職稱，臨床成員請註明該成員之癌症診療專長）及任命之相關佐證資料。

18 基準1.1（續） 癌症委員會（或類似單位）之層級須為全院性，任務為監督執行單位；執行單位則由各醫院自行決定。
重點 癌症委員會（或類似單位）之層級須為全院性，任務為監督執行單位；執行單位則由各醫院自行決定。 癌症委員會（或類似單位）成員之任命須有書面文件佐證（如：聘書、任命之會議紀錄）。 癌症委員會（或類似單位）成員至少應包含 【表一】所列之科別（部門）。 癌症委員會（或類似單位）成員之年度平均整體出席率之定義為： 分子：癌症委員會成員總出席人次。 分母：癌症委員會成員人數 × 年度實際召開會議次數。

19 【表一】癌症委員會（或類似單位）之基本成員組成
基準1.1（續） 【表一】癌症委員會（或類似單位）之基本成員組成 （腫瘤）外科 醫院管理 （腫瘤）內科 護理 影像診斷科 藥劑 病理科 營養 放射腫瘤科 備註： 癌症委員會成員係為該科別（部門）之代表，故不限定其職務別。 若為代理出席則不列入出席率計算。

20 癌症委員會（或類似單位）應規劃年度重要工作或改善方案，設立目標、執行策略及優先順序。
基準1.2 癌症委員會（或類似單位）應規劃年度重要工作或改善方案，設立目標、執行策略及優先順序。 評分說明 須達成下列事項方為符合： 癌症委員會（或類似單位）至少須規劃一項與臨床診斷、治療及照護相關之年度重要工作或改善方案。並訂定適切的改善目標，且視需要照會或交辦相關單位據以執行。 須定期檢核年度重要工作或改善方案之方向及進度，且於當年度後續會議中，至少進行一次追蹤檢討並有紀錄可查。 年度重要工作或改善方案已達年度目標值；若未達目標值者，癌症委員會（或類似單位）須進行相關檢討並擬定後續計畫。

21 基準1.2（續） 年度重要工作或改善方案內容至少須呈現以下項目之摘要敘述：
準備文件 癌症委員會（或類似單位）之會議紀錄及相關附件（建議可標示年度重要工作或改善方案相關之內容）。 重點 年度重要工作或改善方案內容至少須呈現以下項目之摘要敘述： 主題名稱。 選擇該主題原因。 執行策略。 執行成果。 後續檢討與改善。 年度重要工作或改善方案應於癌症委員會（或類似單位）之會議中進行討論，確認其為全院性癌症病人照護品質重要議題，並有會議紀錄佐證。

22 基準1.2（續） 重點 年度重要工作或改善方案如未達年度目標值，下個年度可延續此主題繼續執行，惟至少應進行一次追蹤檢討，若今年選定之改善主題已達目標值，則下個年度可提高目標值或訂定新的改善主題。多年期之改善主題仍應每年進行分析檢討。 如訂定與認證基準相關之改善方案至少須符合以下之一： 訂立高於基準要求之改善目標。 因基準執行不力，在進行評估與檢討後呈送癌症委員會（或類似單位），方可選定。

23 癌症委員會（或類似單位）應規劃或督導院內同儕審查機制，以確保癌症診療與照護品質。
基準1.3 癌症委員會（或類似單位）應規劃或督導院內同儕審查機制，以確保癌症診療與照護品質。 評分說明 須達成下列事項方為符合： 癌症委員會（或類似單位）會議中，已針對同儕審查應辦理項目之提報資料進行討論並訂定適切的改善目標，且視需要照會或交辦相關單位據以執行。 須定期檢核改善目標及執行進度，並給予適切之建議與協助，且須於當年度後續會議中，至少進行一次追蹤檢討並有紀錄可查。 改善方案已達年度目標值；若未達目標值者，癌症委員會（或類似單位）須針對回報之改善方案或結果進行討論與建議。

24 基準1.3（續） 癌症委員會（或類似單位）之會議紀錄及相關附件（建議可標示年度督導院內同儕審查應辦理項目相關之內容）。 本項基準之精神如下：
準備文件 癌症委員會（或類似單位）之會議紀錄及相關附件（建議可標示年度督導院內同儕審查應辦理項目相關之內容）。 重點 本項基準之精神如下： 【規劃】由癌症委員會（或類似單位）下設醫療品質稽核小組或由癌症中心啟動同儕審查機制 → 審查結果回饋各團隊（或單位）進行檢討 → 改善方案或結果回報至癌症委員會（或類似單位）進行討論與建議。 【督導】各團隊（或單位）啟動同儕審查機制並進行檢討 → 改善方案或結果回報至癌症委員會（或類似單位）進行討論與建議。

25 基準1.3（續） 各團隊（或單位）應提交監測結果至癌症委員會（或類似單位）進行討論之院內同儕審查應辦理項目應包含： 診療指引遵循。 重點
治療計畫書監測。 必要提報事件檢討。 抗癌藥物之處方、給藥及異常事件監測。 癌症病理診斷品質。 放射線治療政策與程序指引遵循。

26 第二章 兒童癌症診療服務

27 兒童醫院應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂不同癌症之診療指引，且視需要定期檢視或改版，並據以執行臨床癌症之診療。
基準2.1 兒童醫院應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂不同癌症之診療指引，且視需要定期檢視或改版，並據以執行臨床癌症之診療。 評分說明 須達成下列事項方為符合： 已至少制訂六種癌別之診療指引。 針對其中四種癌別之診療指引遵循設有監測機制。 監測結果須進行統計分析及檢討，並將討論結果（或改善方案）提交癌症委員會（或類似單位）。 準備文件 最新版次之診療指引。 多專科團隊討論 / 修訂診療指引之會議紀錄與相關參考文獻（資料）及院內公告之佐證資料。 診療指引遵循之監測辦法、監測結果統計分析及相關檢討或改善紀錄。

28 基準2.1（續） 重點 癌症診療指引須符合以下原則： 依據實證醫學精神，並註明主要參考文獻（至少為peer review article）；若引用醫院之資料庫資料，則須提供分析及討論紀錄。 參酌國情並經院內共識討論，且有相關會議紀錄佐證。 須經院內公告（如：發文公告、院內網站公 告、舉辦教育訓練課程等），並視需要定期檢視或改版（至少每年一次，且明確標示制定或修訂日期）。

29 基準2.1（續） 可參酌台灣兒童癌症研究群（TPOG）制訂之診療指引，列舉如下：
重點 可參酌台灣兒童癌症研究群（TPOG）制訂之診療指引，列舉如下： 兒童急性淋巴性白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）。 兒童急性骨髓性白血病（acute myeloid leukemia, AML）。 兒童蘭格罕細胞組織球增生症（Langerhans cell histiocytosis, LCH）。 兒童神經母細胞腫瘤（neuroblastoma）。 兒童非何杰金氏淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma, NHL）。 兒童惡性骨肉瘤（osteosarcoma）。 兒童橫紋肌肉瘤（Rhabdomyosarcoma, RMS）。 兒童威爾姆氏腫瘤（Wilms’ tumor）。

30 監測機制（如：監測對象、監測頻率、監測人員等）由各院自訂，但監測內容至少須包含以下重點：
基準2.1（續） 重點 監測機制（如：監測對象、監測頻率、監測人員等）由各院自訂，但監測內容至少須包含以下重點： 確認主治醫師是否依據診療指引進行與期別相關之主要檢查。 確認主治醫師是否依據診療指引擬訂治療計畫書（以major modality為主）。

31 兒童醫院應提供院內治療之癌症病人專屬治療計畫 書。
基準2.2 兒童醫院應提供院內治療之癌症病人專屬治療計畫 書。 評分說明 須達成下列事項方為符合： 已依癌症別制定院內統一之癌症治療計畫書格式。 所抽查之病歷，50%（含）有治療計畫書，且填載所有基本必要項目。 所抽查之病歷，50%（含）依據院內診療指引（或經團隊會議）制訂治療計畫書，並依據治療計畫書進行後續治療，遇有病情變化時能根據動態更新計畫書。 針對四種癌症之治療計畫書設有監測機制，且確實執行亦有紀錄可查。 監測結果須進行統計分析及檢討，並將討論結果（或改善方案）提交癌症委員會（或類似單位）。

32 治療計畫書之監測辦法、監測結果統計分析及相關檢討或改善紀錄。
基準2.2（續） 準備文件 機構制訂之癌症治療計畫書格式。 103年1～6月全癌新診斷兒童（0～18歲）癌症個案（Class 1、2）之名單（請以癌別分列，並排除原位癌個案，且註明癌症分期及病歷號碼）。 治療計畫書之監測辦法、監測結果統計分析及相關檢討或改善紀錄。

33 基準2.2（續） 治療計畫書之基本必要項目（minimum requirement）: 基本資料。 診斷。 癌症既往史。 分期。
重點 治療計畫書之基本必要項目（minimum requirement）: 基本資料。 診斷。 癌症既往史。 分期。 共病（comorbidity）及重要影響預後因子。 預定之治療計畫（手術須呈現術式、化療須呈現regimens、放療須呈現 dose）。 須提供（或更新）病人專屬治療計畫書時程： 診斷後或初次治療時。 初次復發時。 治療計畫書非指病人同意書或治療摘要（summary note），且可於書面（電子）病歷中查閱。

34 基準2.2（續） 重點 治療計畫書上應呈現以「病人為中心」之完整治療模式，且須於主要治療前即完成，而非治療完成後以補填方式完成；若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時，於病歷中說明記載即可。 所謂「根據動態更新治療計畫書」，係指病人有病程變化（如：疾病復發、原訂治療方式無效、原訂治療造成嚴重合併症或副作用等），導致原始制定之治療計畫必須被改變時，應載明原因並更新治療計畫書。但術前已寫一份治療計畫書，術後確認須進行化學治療後再寫一份治療計畫 書，此屬原訂的治療計畫未完成（亦即治療計畫之延續填寫），非屬「動態」之呈現。

35 基準2.2（續） 重點 監測機制（如：監測對象、監測頻率、監測人員等）由各院自訂，但監測內容至少須包含以下重點： 治療計畫書之完整性。
病人首次療程（包含手術、抗癌藥物治療及放射線治療等）之治療方式是否符合治療計畫書。 備註 病歷抽審機制： 病歷抽審對象：103年1～6月新診斷兒童（0~18歲）癌症個案（Class 1、2）。 病歷抽審方式：採現場抽審。醫院請於抽審後2小時內將病歷送達認證現場，若病歷延遲送達，則該本病歷不予計分。 應審閱病歷數：8 本。 加抽病歷數：不得超過應抽審病歷數之半數。

36 兒童癌症病人之（電子）病歷記載應正確詳實並包含以下重點：
基準2.3 兒童癌症病人之（電子）病歷記載應正確詳實並包含以下重點： 基準2.3.1 主治醫師須於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期。 評分說明 須達成下列事項方為符合： 病歷應記載之重點項目如下： 於院內規範之「固定位置」，呈現最正確之癌症分 期資訊（initial stage）。 (2)依據病歷中，原發腫瘤大小或淋巴結數目（或大 小），「正確詳實」記載病人之臨床或病理分期。 病歷評分指數≧80%。

37 自103年起，癌症新診斷個案之分期資訊應標明臨床（C）或病理分期（P）。
基準2.3.1（續） 重點 全院應於（電子）病歷中規範一處「固定位 置」，該處所呈現之癌症分期資訊係為最正確之癌症分期資訊（initial stage），各癌別須使用目前國際上認可之分期系統。若為根治性手術之個案須呈現正確之病理分期；如個案未進行手術，則須有正確之臨床分期。 自103年起，癌症新診斷個案之分期資訊應標明臨床（C）或病理分期（P）。 癌症病人之分期資訊若由多專科團隊討論判定，應回饋該個案之主責醫師，醫院則須建立癌症分期資訊之回饋修正機制。

38 基準2.3.1（續） 病歷評分指數計算方式如下： 【舉例】
備註 病歷評分指數計算方式如下： 【舉例】 某醫院抽查 8 本病歷，其中 6 本符合 2 項重點、 1 本符合 1 項重點、1 本全不符合，得分即為： 〔（2×6＋1×1＋0×1）/（2×8）〕× 100% ＝13/16 × 100%＝81.25%， 得分應四捨五入計算至小數點第一位，評分指數=81.3%，故評分為符合。 病歷抽審機制：同基準2.2。 「審查項目完整度」×「符合審查病歷數」 「重點項目」 × 「應抽審病歷數」 × 100 %

39 應記載主要治療方式之副作用（或合併症）及因應處置。 須達成下列事項方為符合： 病歷應記載之重點項目如下：
基準2.3.2 應記載主要治療方式之副作用（或合併症）及因應處置。 評分說明 須達成下列事項方為符合： 病歷應記載之重點項目如下： 治療後所產生之特殊或常見副作用或合併 症。 副作用須有等級或頻率之描述。 針對 Grade III 以上副作用之因應處置。 病歷評分指數≧75%。

40 無副作用，亦須於病歷中註明，不得空白未寫；輕微副作用，已記錄等級及頻率即可。
基準2.3.2（續） 重點 副作用之評估記載須由醫師執行，非醫師（如：護理人員或專科護理師）協助評估並將副作用記載於病歷上（或toxicity checking list等相關單張），須有醫師確認核章。 副作用之評估及記載以療程為單位（含癌症就醫門、住診）；每次住院皆須記載，所有療程中有50% 療程有記載即視為符合。例如：CAF每三週注射一次 × 6次，其中3次有記載副作用即不扣 分。惟門診weekly治療，至少每四週須記載一 次。 無副作用，亦須於病歷中註明，不得空白未寫；輕微副作用，已記錄等級及頻率即可。

41 基準2.3.2（續） 病歷評分指數計算方式如下： 【舉例】
備註 病歷評分指數計算方式如下： 【舉例】 某醫院抽查 8 本病歷，其中 6 本符合 3 項重點、 1 本符合 2 項重點、1 本全不符合，得分即為： 〔（3×6＋2×1＋0×1）/（3×8）〕× 100% ＝20/24 × 100%＝83.33%， 得分應四捨五入計算至小數點第一位，評分指數=83.3%，故評分為符合。 病歷抽審機制：同基準2.2。 「審查項目完整度」×「符合審查病歷數」 「重點項目」 × 「應抽審病歷數」 × 100 %

42 在診療與追蹤過程中，應適當及完整記錄病人治療與病程之改變。 須達成下列事項方為符合： 病歷應記載之重點項目如下： 疾病病程的變化。
基準2.3.3 在診療與追蹤過程中，應適當及完整記錄病人治療與病程之改變。 評分說明 須達成下列事項方為符合： 病歷應記載之重點項目如下： 疾病病程的變化。 腫瘤對治療反應之情形（如：完全緩解、部分 緩解、穩定或惡化）。 (3)治療方式改變原因（副作用、復發或其他更理 想治療方式等）。 病歷評分指數≧75%。

43 部分neoadjuvant治療，無法評估其治療成效，可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」。
基準2.3.3（續） 重點 所有治療（含手術、化學治療、放射線治療）於階段性療程結束時，主治醫師應彙整各項檢查結果以針對治療反應進行即時性評估（或追蹤時進行病程之定期性評估），並呈現於病歷紀錄。 部分neoadjuvant治療，無法評估其治療成效，可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」。 評估病程變化時，「未復發」者應於病歷中記載Complete Response、Complete Remission（CR）或No Evidence of Disease（NED）等相關內容；而「復發者」亦應有臨床發現之相關記載，不可僅以檢查報告結果取代。

44 基準2.3.3（續） 病歷評分指數計算方式如下： 【舉例】
備註 病歷評分指數計算方式如下： 【舉例】 某醫院抽查 8 本病歷，其中 5 本符合 3 項重點、 1 本符合 2 項重點、2 本全不符合，得分即為： 〔（3×5＋2×1＋0×2）/（3×8）〕× 100% ＝17/24 × 100%＝70.84%， 得分應四捨五入計算至小數點第一位，評分指數=70.8%，故評分為不符合。 病歷抽審機制：同基準2.2。 「審查項目完整度」×「符合審查病歷數」 「重點項目」 × 「應抽審病歷數」 × 100 %

45 兒童醫院應訂定癌症相關多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行。 須達成下列事項方為符合：
基準2.4 兒童醫院應訂定癌症相關多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行。 評分說明 須達成下列事項方為符合： 應至少成立一個兒童癌症相關團隊，且每月至少召開兩次會議。 核心成員出席率皆達70%以上。 準備文件 多專科團隊召開會議之場次及出席統計數據與相關會議紀錄。

46 可考量院內兒童癌症特性及癌症個案數成立兒童癌症相關團隊，團隊數目不限。
基準2.4（續） 重點 可考量院內兒童癌症特性及癌症個案數成立兒童癌症相關團隊，團隊數目不限。 兒童癌症相關團隊核心成員出席率以科別（部 門）計算，至少須包含下列科別（部門）： 小兒血液腫瘤科。 影像診斷科。 病理科。 放射腫瘤科。 個案管理師。 出席率之評分計算基準：未滿一年期間以其所佔之時間比率換算。評分標準依各年度獨立計算，需每年度皆達該項評分標準才予給分。

47 若因病人數目太少而無個案討論，雖可註明「無討論個案」，但仍需召開會議，且有會議紀錄佐證。
基準2.4（續） 重點 多專科團隊會議內容建議可包含： 討論病人診療計畫。 修正診療指引。 定期工作檢討。 相關個案教學。 若因病人數目太少而無個案討論，雖可註明「無討論個案」，但仍需召開會議，且有會議紀錄佐證。

48 兒童醫院應訂立每年平均應提送癌症多專科團隊進行個案討論之百分比，且個案討論應著重於問題解決、治療前評估、癌症分期或治療策略。
基準2.5 兒童醫院應訂立每年平均應提送癌症多專科團隊進行個案討論之百分比，且個案討論應著重於問題解決、治療前評估、癌症分期或治療策略。 評分說明 須達成下列事項方為符合： 多專科團隊應建立病人提報討論與必要提報事件檢討機制。 提送多專科團隊討論之個案數須達個案總數的10%，其中屬事前討論者至少須達總數的5%，並能將討論結果呈現於病歷上。 必要提報事件於多專科團隊進行檢討後，應將討論結果（或改善方案）彙整提交至癌症委員會（或類似單位）。

49 基準2.5（續） 多專科團隊相關會議紀錄。 多專科團隊建立之病人提報討論與必要提報事件檢討機制。 必要提報事件之檢討或改善報告。
準備文件 多專科團隊相關會議紀錄。 多專科團隊建立之病人提報討論與必要提報事件檢討機制。 必要提報事件之檢討或改善報告。 重點 符合下列任一項者皆可列入討論： 病理、影像檢查結果之呈現與再確認。 病人治療方式之多科討論。 其他如病人營養、副作用、心理支持等治療相關事宜。

50 基準2.5（續） 事前討論定義包含以下： 新診斷尚未治療個案。 新診斷已開始治療個案，但討論增加或改變治療之必要性。
重點 事前討論定義包含以下： 新診斷尚未治療個案。 新診斷已開始治療個案，但討論增加或改變治療之必要性。 已診斷且完成治療，討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理。 末期病人討論支持性或緩和性治療之必要性。 必要提報事件之提報檢討機制（如：提交討論之時間點）由各院自訂，但提報案件至少須包含： 輔助性化療或根治性放療治療期間（含療程結束 30 天內）死亡之個案。 根治性手術 30 天內死亡之個案。

51 基準2.5（續） 多專科團隊討論率定義： 分子：認證前一年度經多專科團隊討論之兒童癌症個案數。
重點 多專科團隊討論率定義： 分子：認證前一年度經多專科團隊討論之兒童癌症個案數。 分母：認證前一年度之新診斷兒童癌症全癌個案數（含原位癌且個案分類為 Class 1～3）。 會議紀錄中僅呈現被討論病人名單，而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論），不列入「討論個案數」計算。個案討論須（1）於（電子）病歷上呈現討論結果（conclusion or recommendation）（2）於會議紀錄中呈現主要討論問題（key issue）、重要臨床發現及結論。兩者皆符合方可列入計算。 備註 病歷抽審機制：由醫院提供之多專科團隊會議紀錄中，抽審2～4本進行審查。

52 兒童醫院應建立院內癌症病人化學治療安全管控機制且落實監測，並符合以下重點：
基準2.6 兒童醫院應建立院內癌症病人化學治療安全管控機制且落實監測，並符合以下重點： 基準2.6.1 應依據實證醫學並經由院內共識制訂院內通用抗癌藥物處方。 評分說明 須達成下列事項方為符合： 已制訂至少六種癌別之院內通用抗癌藥物處方。 針對其中三種癌別之抗癌藥物處方遵循設有監測機制。 監測結果須進行統計分析及檢討，並將討論結果（或改善方案）提交癌症委員會（或類似單 位）。

53 會議討論 / 修訂抗癌藥物處方之紀錄與相關參考文獻（資料）及院內公告之佐證資料。
基準2.6.1（續） 準備文件 最新版次之抗癌藥物處方。 會議討論 / 修訂抗癌藥物處方之紀錄與相關參考文獻（資料）及院內公告之佐證資料。 抗癌藥物處方遵循之監測辦法、監測結果統計分析及相關檢討或改善紀錄。

54 參酌國情並經院內共識討論，且有相關會議紀錄佐證。
基準2.6.1（續） 重點 院內通用抗癌藥物處方須符合以下原則： 依據實證醫學精神，並於處方集中註明主要參考文獻（至少為peer review article）；若引用醫院之資料庫資料，則須提供分析及討論紀錄。 參酌國情並經院內共識討論，且有相關會議紀錄佐證。 經院內公告（如：發文公告、院內網站公 告、舉辦教育訓練課程等），並視需要定期檢視或改版（至少每年一次，且明確標示制定或修訂日期）。

55 基準2.6.1（續） 重點 本基準所指院內通用抗癌藥物處方（含口服抗癌藥物及標靶藥物）至少應包含輔助（adjuvant）、新輔助（neoadjuvant）、合併化學及放射線治療處方（concurrent chemoradiotherapy, CCRT）之第一線治療用藥。各院可由下列癌別中自行選取制訂： 兒童急性淋巴性白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）。 兒童急性骨髓性白血病（acute myeloid leukemia, AML）。 兒童蘭格罕細胞組織球增生症（Langerhans cell histiocytosis, LCH）。 兒童神經母細胞腫瘤（neuroblastoma）。 兒童非何杰金氏淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma, NHL）。 兒童惡性骨肉瘤（osteosarcoma）。 兒童橫紋肌肉瘤（Rhabdomyosarcoma, RMS）。 兒童威爾姆氏腫瘤（Wilms’ tumor）。

56 基準2.6.1（續） 重點 處方內容須呈現藥物品名（學名為佳）、劑量、給藥方式，基準精神為確保處方之一致性（即同一種 regimen 在不同科別仍應有相同給藥方式）。

57 應制訂適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全 性。 須達成下列事項方為符合：
基準2.6.2 應制訂適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全 性。 評分說明 須達成下列事項方為符合： 已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程，並針對院內制訂之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方開立格式。 針對處方開立過程中遵循標準作業流程的情 況，建立監測機制。 監測結果須進行統計分析及檢討，並將討論結果（或改善方案）提交癌症委員會（或類似單位）。

58 基準2.6.2（續） 準備文件 抗癌藥物處方開立標準作業流程及院內公告之佐證資料。
抗癌藥物處方開立之監測辦法、監測結果統計分析及相關檢討或改善紀錄。 重點 抗癌藥物處方開立之標準作業流程須符合以下原則： 須包含開立抗癌藥物處方之醫師資格、處方開立格式、複核機制。 處方開立格式內容須包含藥物名稱、劑量、稀釋 液、給藥途徑及速率。 處方開立者非主治醫師或專科醫師（內科或外科專科醫師）層級時，則須有主治醫師或專科醫師複 核，方可調配。 經院內公告（如：發文公告、院內網站公告、舉辦教育訓練課程等），並有相關紀錄佐證。

59 應提供適當作業規範，以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥，並提供病人及家屬護理指導。
基準2.6.3 應提供適當作業規範，以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥，並提供病人及家屬護理指導。 評分說明 須達成下列事項方為符合： 已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範。 能確實遵循標準作業規範執行給藥，並有監測機制及相關佐證資料。 對於使用抗癌化學治療注射劑治療過程中，病人所產生之症狀或副作用給予護理指導及後續評值，並記載於護理紀錄中。 針對異常事件進行統計分析後，回饋發生單位進行檢討，並將討論結果（或改善方案）提交癌症委員會（或類似單位）。

60 抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及監測辦法。 抗癌化學治療注射劑儲存空間及相關設備之保養維護紀錄。
基準2.6.3（續） 準備文件 抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及監測辦法。 抗癌化學治療注射劑儲存空間及相關設備之保養維護紀錄。 異常事件（含給藥異常、外滲事件等）之統計分析及相關檢討或改善紀錄。 護理人員之相關教育訓練佐證資料。

61 抗癌化學治療注射劑給藥標準作業規範應包含以下重點，並註明主要參考文獻或資料：
基準2.6.3（續） 重點 抗癌化學治療注射劑給藥標準作業規範應包含以下重點，並註明主要參考文獻或資料： 常用之血液管路給藥（Port-A、Hickman、PICC等）。 藥物儲存、給藥人員資格（含教育訓練規定）、個人安全防護設備、意外處理及廢棄物處理。 抗癌化學治療注射劑給藥須有二位護理人員於病人單位核對後複簽，始能進行給藥。

62 基準2.6.3（續） 抗癌化學治療注射劑給藥人員之資格（含教育訓練規定）須包含以下重點：
訓練時數：新進人員（首次接觸抗癌化學治療之護理人員）須於到職 3 個月內完成教育訓練（包含 6 小時抗癌化學治療注射劑給藥相關訓練），且執行給藥之護理人員每年須接受抗癌化學治療注射劑給藥繼續教育訓練。 課程內容建議包括： 抗癌危害性藥品作業安全（含備藥、給藥途徑、安全處理危害藥品）。 化學藥物副作用或併發症之評估與處理。 靜脈外滲預防與處理。 化學藥物管路照護。 不規範教育訓練方式，有學習紀錄佐證即可。

63 基準2.6.3（續） 重點 抗癌化學治療注射劑給藥之基本防護配備如下： 化學治療藥物潑灑處理箱（spill kits）之基本配備 如下：
手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口， 如：外科手套。 護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡。 口罩 至少為外科醫用口罩。 隔離衣 防水，需每日更換。 手套 活性碳口罩 防水隔離衣 護目鏡（一般眼鏡可替代護目鏡） 擦手紙或紗布 單面吸水襯墊 雙層塑膠袋 警告標誌 可拋棄式小鏟子或夾子（視需要） 可密封之收納容器（視需要）

64 實地認證範圍：兒童癌症照護病房及門診化療 室。 評分方式：認證委員可至上述單位查看給藥相關紀錄，並詢問護理人員執行情形。
基準2.6.3（續） 重點 護理紀錄應記載之重點項目如下： 症狀或副作用之評估。 症狀或副作用之處置或護理指導。 相關處置或護理指導後之評值。 備註 實地認證範圍：兒童癌症照護病房及門診化療 室。 評分方式：認證委員可至上述單位查看給藥相關紀錄，並詢問護理人員執行情形。 重點3、4之基本防護配備將於103年試評完成後，再參酌國民健康署委託台灣腫瘤護理學會訂定之「抗癌危害性藥品給藥防護作業指引」進行研 修。

65 為確保癌症病理診斷品質，應設有解剖病理品質提升小組（或類似單位），並建立病理切片同儕（院內或院際）複閱機制，且確實執行。
基準2.7 為確保癌症病理診斷品質，應設有解剖病理品質提升小組（或類似單位），並建立病理切片同儕（院內或院際）複閱機制，且確實執行。 評分說明 須達成下列事項方為符合： 已設立院內解剖病理品質提升小組（或類似單位），且實際運作。 已制定適合機構之同儕複閱機制，且在治療前完成惡性腫瘤（含原位癌）診斷確認之複閱。 設有臨床與病理醫師間討論回饋或向外諮詢之機制。 對於病理報告複閱與病理提報討論個案（院內或院 外）之監測結果進行統計分析及檢討後，將討論結果（或改善方案）提交癌症委員會（或類似單位）。

66 基準2.7（續） 解剖病理品質提升小組（或類似單位）成員名單及相關會議紀錄。 院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄。
準備文件 解剖病理品質提升小組（或類似單位）成員名單及相關會議紀錄。 院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄。 臨床與病理醫師間討論回饋或向外諮詢之機制及相關紀錄。 病理報告複閱與病理提報討論個案之監測結果統計分析及檢討或改善紀錄。 重點 複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法： 由專科醫師進行複閱。 設有科內複閱會議。

67 暫不要求複閱外院轉入及骨髓穿刺檢驗之病理切片報告，且本項複閱機制是指permanent section。
基準2.7（續） 重點 暫不要求複閱外院轉入及骨髓穿刺檢驗之病理切片報告，且本項複閱機制是指permanent section。 若醫院所有病理切片皆採外包診斷（如：委託台北病理中心），則須提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明。 醫院應自訂臨床與病理醫師間之討論回饋或向外諮詢之機制並確實執行。應提報討論個案包含：（1）複閱不一致者、（2）臨床與病理診斷不一致者。

68 放射線治療部門應針對常見之兒童癌症制訂放射線治療政策與程序之指引，並確實執行，且於醫院病歷呈現完整之治療紀錄。
基準2.8 放射線治療部門應針對常見之兒童癌症制訂放射線治療政策與程序之指引，並確實執行，且於醫院病歷呈現完整之治療紀錄。 評分說明 須達成下列事項方為符合： 已制訂腦瘤（brain tumor）及軟組織肉瘤（soft tissue sarcoma）之根治性目的（curative intent）放射線治療政策與程序之指引，且設有監測機制並確實執行。 現場抽審病歷中，已有治療前評估紀錄及完成紀 錄，且符合「總劑量」及「總治療時間及次數」之規範。 監測結果須進行統計分析後，由放射線治療部門進行檢討，並將討論結果（或改善方案）提交癌症委員會（或類似單位）。

69 基準2.8（續） 最新版次之放射線治療政策與程序之指引。
準備文件 最新版次之放射線治療政策與程序之指引。 放射線治療部門（或多專科團隊）討論之會議紀錄與相關參考文獻（資料）及院內公告之佐證資料。 放射線治療政策與程序指引之監測辦法、監測結果統計分析及相關檢討或改善紀錄。 103年1～6月符合重點1所列癌別之根治性目的（curative intent）放射線治療名單（名單請以癌別分列，並註明癌症分期及病歷號碼）。 重點 醫院至少需自腦瘤（brain tumor）及軟組織肉瘤（soft tissue sarcoma）中各自選取一種院內常見之腫瘤型態，制訂根治性目的（curative intent）之放射線治療政策與程序指引。

70 基準2.8（續） 根治性目的之放射線治療政策與程序指引須符合以下原則：
重點 根治性目的之放射線治療政策與程序指引須符合以下原則： 依據實證醫學精神，並於指引中註明主要參考文獻（至少為peer review article），若引用醫院自身資料庫之資料，則須提供分析及討論紀錄。 參酌國情並經科部內（或多專科團隊）共識討 論，且有相關會議紀錄佐證；若院內放射線治療部門成員太少（如：只有一名醫師），則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂，惟亦須有會議紀錄及相關參考文獻。 經院內公告（如：發文公告、院內網站公告、舉辦教育訓練課程等），並視需要定期檢視或改版（至少每年一次，且明確標示制定或修訂日期）。

71 基準2.8（續） 根治性目的之放射線治療政策與程序指引至少須包含以下內容：
重點 根治性目的之放射線治療政策與程序指引至少須包含以下內容： 針對該癌別之放射治療流程如體位設定、固定方法、模擬攝影之要求、特殊注意事項等。 放射治療部位【含臨床腫瘤體積（CTV）及治療計畫標靶體積（PTV）之定義】、各階段之放射治療劑量、放射治療次數及劑量調整原則。治療指引對於在最終劑量之界定範圍，若未有特殊臨床狀況說明時，則應在±5%合理界限內，並以此作為監測基準。例如：臨床腫瘤體積（CTV）最終劑量為66.6Gy / 37fx（range：63～70.2 Gy / 35～39fx）。

72 已完成根治性目的（curative intent）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載：
基準2.8（續） 重點 已完成根治性目的（curative intent）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載： 新病人評估紀錄：至少應包含病人簡史、理學檢查、重要檢查結果、診斷評估及治療計畫。 完成紀錄：應至少包含照射部位、劑量、治療期間。 此處病歷係指全院性之醫院病歷，非指放射治療科專用病歷。 72

73 基準2.8（續） 基於確保病人安全原則，監測機制至少須包含：
重點 基於確保病人安全原則，監測機制至少須包含： 放射線治療科主治醫師須於第一次治療前，對該療程之治療計畫（treatment planning）及位置驗證（verification）進行確認及簽章負責。 針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測。若「總劑量」及「總治療時間及次數」與原訂計畫不同，須於病歷中呈現因個別病況考量所改變之原因。 備註 病歷抽審機制：由醫院提供之根治性目的放射線治療名單中抽審2～4本進行審查。

74 第三章 兒童癌症照護品質

75 兒童醫院應制訂下列照護作業準則，並提供相關教育訓練，且護理人員需據此照護作業準則提供癌症病人照護服務。
基準3.1 兒童醫院應制訂下列照護作業準則，並提供相關教育訓練，且護理人員需據此照護作業準則提供癌症病人照護服務。 （1）嗜中性白血球低下。 （2）口腔黏膜炎。 （3）癌症疼痛。 評分說明 須達成下列事項方為符合： 建立上述所有癌症病人照護作業準則。 已提供護理人員照護作業準則教育訓練，並針對準則之執行制訂監測機制且確實執行。 監測結果須進行統計分析及檢討，並將討論結果（或改善方案）提交癌症委員會（或類似單 位）。

76 院內權責單位討論 / 修訂照護作業準則之會議紀錄與相關參考資料及院內公告佐證資料。
基準3.1（續） 準備文件 最新版次之癌症照護作業準則。 院內權責單位討論 / 修訂照護作業準則之會議紀錄與相關參考資料及院內公告佐證資料。 教育訓練課程之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）。 照護作業準則執行之監測辦法、監測結果統計分析及相關檢討或改善紀錄。

77 依據實證醫學精神，並於準則中註明主要參考文獻（至少為peer review article或參酌腫瘤相關專業學會發展之照護準則）。
基準3.1（續） 重點 癌症病人照護作業準則須符合以下原則： 依據實證醫學精神，並於準則中註明主要參考文獻（至少為peer review article或參酌腫瘤相關專業學會發展之照護準則）。 參酌國情並經院內權責單位共識討論，且有相關會議紀錄佐證。 經院內公告（如：發文公告、院內網站公 告、舉辦教育訓練課程等），並視需要定期檢視或改版（至少每兩年一次，且明確標示制定或修訂日期）。

78 監測辦法係針對護理人員是否瞭解癌症病人照護作業準則並落實執行。 癌症疼痛照護準則重點為癌症病人之疼痛評估（含評估工具）及處理。
基準3.1（續） 重點 監測辦法係針對護理人員是否瞭解癌症病人照護作業準則並落實執行。 癌症疼痛照護準則重點為癌症病人之疼痛評估（含評估工具）及處理。 備註 實地認證範圍同基準2.6.3。

79 兒童癌症照護病房應訂定癌症照護品質監測主題，並建立品質提升之改善機制。
基準3.2 兒童癌症照護病房應訂定癌症照護品質監測主題，並建立品質提升之改善機制。 評分說明 至少訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標，且持續監測，並有具體改善措施及評值。 準備文件 癌症照護品質監測主題相關內容。 癌症照護品質監測結果、相關檢討改善及評值資料。 重點 癌症照護品質監測主題係指兒童癌症照護病房之癌症照護品質改善項目，非全院性品質改善計 畫。但若該病房之監測結果不理想，方可列入病房監測主題。 須針對兒童癌症專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題，並以品質管理方式進行持續性監測。

80 基準3.2（續） 癌症照護品質監測主題訂定方向建議如下： 常見管路照護之監測（外滲事件除外）。 治療副作用之照護。 臨床照護之異常事件。
重點 癌症照護品質監測主題訂定方向建議如下： 常見管路照護之監測（外滲事件除外）。 治療副作用之照護。 臨床照護之異常事件。 感染管控。 癌症照護品質監測主題內容至少須呈現以下項目之 摘要敘述： 監測主題名稱。 監測理由。 監測指標與閾值。 監測頻率。 監測對象。 備註 實地認證範圍同基準2.6.3。

81 兒童醫院應建立院內腫瘤個案管理照護制度。
基準3.3 兒童醫院應建立院內腫瘤個案管理照護制度。 評分說明 須達成下列事項方為符合： 建立腫瘤個案管理照護制度，並訂定以病人照護為中心且符合重點3所列之腫瘤個案管理護理師職責與工作規範。 至少設有一名兒童專任腫瘤個案管理護理師，該員須接受至少50小時腫瘤個案管理相關教育訓 練，並確實執行職責與工作規範。 將收案管理資料進行彙整及分析。 建立至少三項癌症個案管理指標之監測機制，並將監測結果回饋多專科團隊進行報告及檢討。

82 腫瘤個案管理護理師教育訓練相關佐證資料。 收案管理資料之彙整及分析資料。 癌症個案管理指標之監測機制、監測結果統計分析及相關檢討或改善資料。
基準3.3（續） 準備文件 腫瘤個案管理護理師之職責與工作規範。 腫瘤個案管理護理師教育訓練相關佐證資料。 收案管理資料之彙整及分析資料。 癌症個案管理指標之監測機制、監測結果統計分析及相關檢討或改善資料。

83 年度新診斷但未於本院接受首次療程之個案（Class 0），需有追蹤機制並有紀錄佐證。
基準3.3（續） 重點 個案管理照護範圍應包含： 年度新診斷 Class 1、2 之個案。 第一次復發後積極治療（手術、化學治療、放射線治療）之癌症病人。此指局部復發或單一器官局部轉移之個案，在經過積極治療（手術、化學治療或放射線治療）後仍有痊癒機會者，不包含復發後僅能進行 palliative treatment 之個案。 年度新診斷但未於本院接受首次療程之個案（Class 0），需有追蹤機制並有紀錄佐證。

84 基準3.3（續） 腫瘤個案管理護理師之職責與工作規範如下： 個案管理：
重點 腫瘤個案管理護理師之職責與工作規範如下： 個案管理： 依病人需求提供治療資訊，協助病人與治療團隊溝通，幫助病人及家屬了解治療計畫，以利個案與照顧者進行決策。 監測病人治療過程之異常現象。 參與多專科團隊會議，並協助個案照護相關決議事項之追蹤。 臨床照護： 依據癌症病人或家屬需求，協助聯繫院內、外相關醫療照護資源，確保病人接受後續追蹤治療。 擔任與其他醫療團隊成員間之溝通協調管 道，協助解決癌症病人與家屬需求問題。

85 基準3.3（續） 重點 從事病人個案管理相關工作之腫瘤個案管理護理 師，至少需於到職一年內接受台灣護理學會、腫瘤護理學會所舉辦之腫瘤個案管理護理師培訓課程。 癌症個案管理指標建議如下（醫院可選取其他指 標，但若選擇下列指標，則定義需採【表二】所列）：

86 基準3.3（續） 【表二】癌症個案管理指標定義 指標項目 分子 分母 備註 個案失聯率 應追蹤個案失聯達N個月人數
應追蹤個案數（總收案人數－已死亡人數） 失聯定義由各院自訂 留治率 分母中有在本院治療之個案數 當年度本院新診斷癌症個案數 含緩和治療 完治率 分母中有完成首次治療或整個治療組合（手術、化療、放療）人數 當年度本院新診斷癌症個案（Class 1、2），並在本院進行癌症治療人數（扣除治療中人數） 治療完成定義可為總療程或單種治療（如化學治療、放射線治療）的完成

87 兒童醫院應依據癌症病人之需求提供專業營養照護或飲食衛教。
基準3.4 兒童醫院應依據癌症病人之需求提供專業營養照護或飲食衛教。 評分說明 須達成下列事項方為符合： 已建立全院統一之營養照會篩檢標準與會診機 制，且照護團隊成員皆熟悉。 依據癌症住院病人之需求，確實執行營養照會，並依據營養診斷提供適切之營養介入照護服務，且將收案管理資料進行整理分析。 依據住院病人營養問題形成之相關原因設定介入目標後進行主動追蹤，且視需要修正營養介入或飲食衛教之計畫內容，並進行成效分析。 能將收案管理及成效分析資料回饋至照護團隊。

88 營養照護紀錄表或營養飲食衛教服務（如：指導單張）之相關佐證資料。 營養收案管理及成效分析之相關與回饋之佐證資料。
基準3.4（續） 準備文件 營養照會篩檢標準與會診機制。 營養照護紀錄表或營養飲食衛教服務（如：指導單張）之相關佐證資料。 營養收案管理及成效分析之相關與回饋之佐證資料。 重點 確認機構是否針對癌症住院病人，主動提供營養篩檢，並了解各院如何啟動營養照會機制（含評估、診斷、介入及追蹤評值）施予完整之營養照護。 照護團隊成員（如：醫師、護理人員、個案管理師、專科護理師）皆為個案之營養照護提供者。

89 基準3.4（續） 重點 營養診斷應涵蓋營養問題、相關原因及佐證資料，營養介入應能提供癌症病人營養支持、營養教育及飲食指導等，並設定目標及監測項目，持續追蹤營養介入績效，且進行分析及檢討改進。 評分說明3之「成效分析」意指營養師針對營養介入目標（如：「營養介入後，體重下降速度減緩」或「進食量（intake）達到建議量」或「BMI上升」等）進行專業之分析，進而提供醫療團隊專業建議，增進照護品質。非指單純針對收案數量及基本資料進行統計之分析資料。

90 兒童醫院應依據癌症病人需求提供專業之心理照護諮詢服務。 須達成下列事項方為符合：
基準3.5 加分項目 兒童醫院應依據癌症病人需求提供專業之心理照護諮詢服務。 評分說明 須達成下列事項方為符合： 針對癌症住院病人提供情緒壓力篩檢，並確實執行轉介會診，且由心理師提供適切心理諮商。 能將收案管理分析資料回饋至照護團隊。 準備文件 情緒壓力篩檢及會診機制與執行之相關紀錄。 收案管理資料分析與回饋之佐證資料。

91 機構應針對癌症住院病人建立情緒壓力篩檢機制，且照護團隊成員皆能了解如何啟動該機制並視需要進行轉介會診。
基準3.5 加分項目（續） 重點 機構應針對癌症住院病人建立情緒壓力篩檢機制，且照護團隊成員皆能了解如何啟動該機制並視需要進行轉介會診。 心理師應針對收案管理資料進行彙整與分析，並透過如聯合討論會等方式將資料回饋至照護團隊或院內醫療單位，以增進照護品質。

92 問題與討論