HIV职业暴露及防护                                      栏杆集镇卫生院 徐明.

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1 HIV职业暴露及防护                                      栏杆集镇卫生院 徐明

2 感性认识 这是一个极其微小的病毒，形象地说，在一个标点符号里足以容下2.3亿个病毒。1
感染HIV只需1.4毫微升血液，HBV只需0.4毫微升血液。 每毫升血液中含HBV病毒就有一亿个感染剂量。

3 你的世界 每年有数百万病人接受静脉输液治疗和各种侵入性手术治疗。
以许你就是这项技术的执行者。随着各项技术的执行，无形中也增加了由血液暴露引起的血源性疾病感染的机会。 每年你所接触的大量病人以及你数以百次可能的被血液感染的潜在危险，其严重后果是什么？你想过吗？

4 目的和意义 帮助广大医务工作者，了解知识、提高自我防范意识，遇到事故后正确的处理程序和预防用药原则。

5 主要内容 一、关于艾滋病的基本知识 二、职业暴露的危险 三、职业暴露的预防 四、职业暴露后处理　　　                        

6 一、关于艾滋病的基本知识

7 艾滋病病毒的结构

8 HIV-1的生命周期

9 HIV-1的生命周期 1. 结合与感染 2. 反转录和 DNA的整合 3. 转录和翻译 4. 修饰与组装 5. 出芽与成熟

10 艾滋病主要通过那些途径传播 有传染性的体液包括 血液、精液、阴道分泌物、脑脊液、羊水、胸水、腹水、心包液、滑膜液 一切有可见的血液污染的体液
　　血液、精液、阴道分泌物、脑脊液、羊水、胸水、腹水、心包液、滑膜液 一切有可见的血液污染的体液 目前研究表明，人体主要通过以下三种途径感染HIV

11 性接触传播 　通过同性或异性的性行为传播，是HIV传播的主要方式，目前全球约80%的HIV感染者都是通过性行为方式感染的。研究表明，在不同的性行为中，肛交具有最大的传染危险，其次是无保护的阴道性交、口交等。

12 血液传播 　　HIV大量存在于感染者和病人的血液中，通过输入被污染的血液;注射被污染的血液制品;移植HIV感染者或病人的器官;与HIV感染者和病人共用注射器、针头;使用不洁的医疗器具或理发、美容工具等，均可导致HIV的感染。 经血液传播HIV视不同的传播形式而不同：经输血传播的概率为95%；共用静脉注射器传播的概率大于70%；针头刺伤皮肤传播的概率约为1:400～1:300。

13 母婴传播 感染了HIV的妇女可在怀孕、分娩或哺乳时将病毒传给胎儿或婴儿，其概率大约为20%～35%。受感染的儿童存活时间较短，50%大约在2岁前死亡，80%存活不到5岁。在世界范围内，不同的地区其传播概率有所不同，非洲大约为25%～40%，美国和欧洲大约为15%～25%。

14 《HIV/AIDS的预防与控制》—护理人员用书
人民卫生出版社 年出版 这是近年来的新的观点（第四类传播途径） 职业感染血源性传染病的医务人员中，80～90％由针刺伤造成。 针刺伤的主要危害： ⑴、血行感染危险； ⑵、心理伤害。

15 没有传染性的体液是 唾液 泪液 汗液 尿液 粪便

16 传播差异 如果你被感染HBV血液的针头扎伤而又未经免疫的话，你感染的几率为6—30％；如果该病人乙肝e抗体呈阳性，你感染的几率为27—43％。 有十四个研究结果表明：如果你被HIV污染的针头扎伤，受感染的几率是0.29％。 由此可见，我们应该重视职业性血源性疾病感染的危险。尽管你所接触的病人导致你感染的几率相当低，但是……………

17 二、职业暴露的危险

18 什么是HIV职业暴露？ HIV职业暴露是指工作人员，如实验室技术员、医生、护士、护理员、警察、监狱管理人员等，在从事艾滋病防治工作及有关工作中，意外地被HIV感染者或艾滋病人的血液、体液或含有浓缩病毒的液体污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有HIV的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，而导致有被HIV感染可能性的情况。

19 谁有职业暴露感染HIV危险 容易感染的人员: 检验人员、 护士、内科医生、外科技师、 透析医师、停尸房工作人员，医疗垃圾处置人员等在医院工作的所有群体。                                     

20 容易使皮肤受伤的物品 注射器或缝合针、 碎玻璃、手术刀等

21 针头刺伤与HIV感染 被针头刺伤后是否会感染HIV主要取决于针头是否被HIV污染。如果这个针头被HIV污染了，就有感染危险。
感染可能性大小与针头的特性、刺伤的深度、针头上有无可见的血液及血液量的多少、感染源患者的感染阶段、以及被伤者的遗传特性有关。空心针头较实心针头感染的可能性大；刺伤越深、针头上被污染的血液越多，感染的可能性就越大，反之感染的可能性就小；如作为感染源的病人在被刺2个月内因艾滋病死亡，被感染的可能性则大。 一般而言，针刺的平均血量为1.4μL，一次针头刺伤感染HIV的概率为0.33%。（美国曾调查HIV职业暴露的危险概率约为6.4/万，显著低于医务人员暴露于乙型肝炎病毒刺伤19%的感染概率）。

22 职业性HIV感染的危险 经皮暴露:0.3% (95%可信限0.2%-0.5%) 粘膜暴露:0.09% (95%可信限0.006%-0.5%)
来源 23项研究 经皮暴露:0.3% (95%可信限0.2%-0.5%) 粘膜暴露:0.09% (95%可信限0.006%-0.5%)

23 那么，发生事故时，你在做什么？ 事故发生时医护人员的行为是值得研究的重要内容。 事故发生时医护人员的行为大致分为以下三类：
1、器械使用以后，弃置以前：当使用过的尖锐器械被重新放入容器时，针放在病人床或其它不合适的地方时，或当拆卸静脉输注系统时，可能发生事故。该类行为中最常见的错误操作是回套针帽。 2、器械使用前、使用中：当病人在治疗过程中移动时，器械滑脱，当针头拔出套管或橡胶塞后出现回血时，容易发生事故。 3、弃置时、弃置后：不正确的收集、处置行为。

24 三、HIV职业暴露预防

25 什么是普遍性防护原则？ 世界卫生组织推荐的普遍性防护原则认为，在为病人提供医疗保健服务时，无论是病人还是医务人员的血液和体液，也不论他（她）是HIV抗体阴性还是阳性，都应当作为具有潜在传染性加以防护。

26 为何应遵循普遍性防护原则？ 1、HIV潜伏期长，不易被发现； 2、艾滋病症状多样，易误诊； 3、大多数感染者是隐匿的，不易发现（主要原因）；
4、社会不接受，病人不愿主动告诉医生。

27 普遍性防护原则主要内容是什么？ 安全处置锐利器具（具体） 对所有器具严格消毒 认真洗手 使用防护设施避免直接接触体液 安全处置废弃物

28 焦点、零点和要点 焦点 在于个人的自律性和慎独精神。明确你对自己的操作承担的责任。 建立和实施安全性目标，包括意识、教育、培训和大环境。
使身心及行为安全、健康地发展。 追求安全性更高的操作。

29 零点 个人操作方式和技术发展方向。 个人行为规范，如OSHA常规。 你的环境、病人和可能影响你操作的其它原因。

30 个人操作方式和技术发展 环境的变化是很快的，常使你在不经意间使自己的很多行为接近本能，如静脉注射操作对你来说如呼吸一样自然，下意识地做着………… 但是现在，你最好暂停一下，回头看你的操作。在你掌握地技能中，那些是安全的，哪些是具有潜在的危险性？

31 戴还是不戴手套？ 在静脉穿刺过程中，你什么时候戴手套？ A、有时戴，主要看病人的情况。 B、总是戴，戴的次数多了，就越习惯在开始穿刺时就戴。
C、当我感觉有必要或对病人情况把握不准时。 D、从不戴手套。我有能力保证病人接受治疗时不出血。

32 你准备静脉穿刺和戴手套，何时洗手 A、开始静脉穿刺注射以前。 B、开始穿刺前和处理完毕后。 C、当你忘记手套时。
D、有时你忘记了在治疗过程完毕后洗手，没关系，因为你认为手套起到了屏障作用。 E、从来不洗手。

33 你什么时候摘手套？ A、在治疗过程完毕和整体处理完毕后。 B、因为某种情况你有时会在治疗后10—15分钟内忘记摘手套。 C、你离开病人后。
D、你带着手套洗手并投入新的操作。

34 你是否保持手套的完整？ 是否所有的手套都经过同样的处理？ 双层手套是否比单层手套更好？ 手套是否肯定起到保护作用？

35 器械的使用与处理 发现裸露针头时，你应该？ A、手拿针头，打着手势。 B、始终不让指尖触及针头。 C、确保没有人紧挨在你的后面或无旁人。
D、确保拿着针头经过拥挤的人群时，大声提醒旁人注意。

36 如果锐器盒离你太远时，你怎么处置？ A、双手将针头回套。 B、单手操作将针头放回护套。 C、将针头交给同事，让她替你扔掉。
D、把针头部分盖住并折弯。 E、将针头固定放置在某个清扫干净且不碍事的地方，容易辨认，且不会丢失。

37 针头从道管中取出后，怎么处置？ A、放在地板上。 B、放在锐器盒里。 C、如果别无选择，则将针头放在指定专门放置针头的地方。
D、放在床单或床垫上。 E、如别无选择，则用单手回套针帽或其它机械工具将针帽回套。

38 在处理过程中………… A、里的手始终不要碰到锐器盒，小心将针头丢人容器。 B、用力将针管压入一个已经满的容器内。
C、有时，存放针头的容器已满，你将针头丢人边上的尿盆中。 D、确保你能看到容器的顶部，不要将手和手指接近突兀的尖锐容器。

39 要点 计划你的行为。（明确你要做什么？） 操作前强化意识。 安全操作概述。 评价你的病人。 毫不迟疑地寻求帮助
了解你操作选择【①带一个小的托盘或便于收集锐器地盒子。②如没有其它方法，可单手并小心操作。③操作后应尽快处理掉锐利物。】

40 以史为鉴 有记载的医源感染 1924年，第一例报道医务人员感染白喉 1949年，第一例报道医务人员感染肝炎
1984年，美国首例报道医务人员感染HIV 1987年，Italy首例ICU护士感染HIV 1998年，报道感染HIV＋HCV 2003年，报道实验室感染HIV＋HCV

41 到目前为止（1984～2004年），医务人员发生HIV(美国CDC)确认感染累计59例。可疑职业感染报道为139人次。
59例职业分布构成比为： 护士 24人 ％ 检验 20人 ％ 医生 8人 ％ 其他 7人 ％ 其中48人是由于针刺伤导致的HIV感染。

42 严格而又不断更新的培训制度 所有工作人员，包括临时进修人员，都必须经过培训（包括上岗培训和复训），并要接受实验室管理人员的监督，实验室的上级专家要对工作安全及整个安全工作环境负责，所有工作人员均有责任保证自己和他人的工作安全，同时加强新技术新知识培训。

43 四、HIV职业暴露后处理

44 暴露发生后处理程序是什么 局部紧急处理 局部皮肤洗、冲、挤，70％酒精消毒； 大量水冲洗眼睛 安全事故报告和随访 向医院感染管理科及时报告
及时确定暴露后药物预防（PEP） 如要服药则需在24小时内完成 暴露者血液检测：0周、4周、8周、12周、 6月 感染评估 建立安全事故登记和报告制度

45 如何进行局部处理？ 如是血液、体液等溅洒于皮肤粘膜表面应立即先用肥皂，再用清水、自来水或生理盐水冲洗；
如溅入口腔、眼睛等黏膜部位，立即用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗； 如发生皮肤粘膜针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应立即挤出损伤局部的血，然后用清水、自来水或生理盐水等彻底冲洗，再用碘伏、75%酒精、0.2%次氯酸钠、0.2%～0.5%过氧乙酸、酸性氧化电位水等消毒创面。【尽管没有现行数据说明快速自救措施可以降低感染危险，快速自救却的确是一项公认的基本常识。也没有什么证据表明有什么东西（如杀菌剂或漂白剂之类）比肥皂和水更能降低感染的风险。】

46 职业暴露后应遵循哪些处理原则 及时处理原则 报告原则 保密原则 知情同意原则

47 如何对职业暴露进行评估处理 确定暴露级别 确定暴露源级别 推荐用药方案

48 暴露物是否是体液、含血体液、OPIM或其沾染器械
步骤1：确定暴露级别 暴露物是否是体液、含血体液、OPIM或其沾染器械 是 否 不需PEP 血液或含血体液 完整的皮肤 刺、割伤皮肤 粘膜或可能有损伤的皮肤 不需PEP 危险度 暴露量 低危 表皮擦伤、针刺 高危 伤口较深、见血液 量小 暴露时间短 量大 暴露时间长 2级暴露 3级暴露 1级暴露 2级暴露

49 步骤2：确定HIV传染源头严重程度 传染源的HIV情况 HIV阳性 传染源不明 HIV阴性 不需PEP 传染源HIV滴度低 无症状，CD4高
（轻度） HIV暴露级别2 （重度） HIV暴露级别 不明

50 步骤3：预防性治疗的推荐方案 暴露级别 传染源级别 推荐方案 2 1 使用基本PEP程序治疗 3 1或2 使用强化PEP程序治疗
暴露级别 传染源级别 推荐方案 PEP不一定用，本人决定 使用基本PEP程序治疗 使用基本PEP程序治疗 使用强化PEP程序治疗 或 使用强化PEP程序治疗 原因不明 原因不明 使用基本PEP程序治疗

51 暴露源感染状态不明如何预防 如果职业暴露时暴露源的HIV感染状态或暴露级别不明，暴露后预防应结合临床病历、流行病学资料、暴露的类型来分析暴露源为HIV抗体阳性的可能性。 有HIV传播的可能，但尚未证实 实施PEP基本服药方案 HIV阴性，终止服药 HIV阳性，重新评估暴露级别，修改服药方案

52 暴露后哪些情况感染风险较高？ 医务人员本身的皮肤粘膜破损或不完整，如炎症、皲裂，深而大的针刺伤和切割伤所致新鲜出血性伤口等，接触HIV阳性血液或感染性体液，特别是接触早期急性期HIV感染者或晚期艾滋病人的血液或感染性体液； 含HIV血液或感染性体液的空心针具（如注射器、穿刺针等）深度刺伤皮肤或造成动、静脉穿透伤； 皮肤表浅伤，但接触HIV阳性血液或感染性体液的时间长或面积大； HIV阳性血液或感染性体液体内直接注入医务人员体内等。

53 哪些情况暴露不会导致HIV感染 由于职业暴露而导致的HIV感染的概率是很小的，并不是每一次职业暴露都会导致HIV感染的发生，许多情况下可以不必过度紧张担心，如： （1）、 经证实接触的可疑血液或体液为HIV阴性； （2） 、完整无损皮肤或无新鲜流血的陈旧性伤口等接触HIV阳性血液、感染性体液； （3）、完整无破损皮肤或无新鲜流血的陈旧性伤口等接触HIV阳性血液、感染性体液且及时冲洗消毒后； （4）、完整粘膜或皮肤粘膜结合部短时接触少量、低滴度（如HIV血浆浓度低于1500拷贝/毫升）HIV阳性血液或感染性体液；

54 什么是暴露后HIV监测和随访？ HIV监测 第0周、第4周、8周、3个月、6个月 随访和咨询

55 为何对暴露后预防用药进行监测？ 由于暴露后预防用药有一定毒副作用，包括对肝、肾、胰腺重要脏器及骨髓功能有影响。
最基本的监测是血常规、肾功能和肝功能。 一般在服药2周后开始监测，以后每隔一周进行一次监测。如果监测结果出现停药或换药的指征，应立即停药或换药。

56 为何暴露后用药可预防感染 急性HIV感染的一些资料已经显示，HIV从局部到全身的感染需要一段时间，在此期内使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒的复制。

57 什么是暴露后预防用药最佳时间？ 暴露后预防开始的时间越早，降低体内HIV复制和消灭活病毒的机会就越好。很多专家推荐最好在暴露后1～2小时，最长不超过24小时内用药；

58 暴露后预防用药疗程多长？ 职业暴露后预防的疗程一般为28天。

59 暴露后药物预防效果如何？ 虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是100%有效。有资料报道，服用药物后可以减少81%的危险。目前国外已经至少有21例预防失败的报道，所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。 AZT作为母婴传播阻断 67%

60 影响暴露后用药失败原因有哪些？ HIV有多种亚型，如果暴露于一个耐药的HIV病毒株，预防用药可能失败；
在暴露严重的情况下预防可能失败。动物实验已经证实，大量病毒接种预防的有效性会减低； 从药物预防暴露后HIV感染的机制可见，用药开始时间延迟，病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现，药物的预防作用会减低。 因不能承受药物副作用或其他原因而导致没有坚持全程28天服药或服药剂量不足，预防用药的效果也会减低。

61 预防用药在哪儿可以得到？ 艾滋病定点治疗的医院； 建议医院建立紧急救治储备药箱，备份几人份的药物； 省CDC有少量储备。

62 被暴露者在生活工作中注意什么？ 在尚未证实该职业暴露没有导致被暴露者感染HIV的情况下，也就是从暴露发生起1年的时间内，应将被暴露者视为可能的HIV传染源加以预防。

63 谢谢！