第十二章、年金保险 第十二章 年金保险 出发点：应对高寿风险 一、年金 二、年金保险 三、年金保险的作用 四、年金保险与人寿保险的区别

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1 第十二章、年金保险 第十二章 年金保险 出发点：应对高寿风险 一、年金 二、年金保险 三、年金保险的作用 四、年金保险与人寿保险的区别
上海对外贸易学院 保险系 第十二章 年金保险 第十二章、年金保险 出发点：应对高寿风险 一、年金 二、年金保险 三、年金保险的作用 四、年金保险与人寿保险的区别 五、年金保险的缴费与给付 六、重要概念 七、应对高寿风险的几种方式 八、企业年金

2 一、年金 二、年金保险 第十二章 年金保险 每隔一定时期进行的连续性的收付均称为年金。 如：职工每个月领一次工资，就是一种收入年金；
上海对外贸易学院 保险系 第十二章 年金保险 一、年金 每隔一定时期进行的连续性的收付均称为年金。 如：职工每个月领一次工资，就是一种收入年金； 房屋出租者每月支付等额的房租，就是一种支出年金。 二、年金保险 是指保险人以投保人交纳保险费为对价，承诺对被保险人作一系列的定期支付。即保险金给付采用年金形式。 被保险人也是年金受领者。 年金保险以年金领取人的生存为给付条件，通常一直给付至被保险人死亡为止（也可指定给付期间）。

3 第四条 保险期间 本合同的保险期间为本合同生效之日起至被保险人年满八十周岁的年生效对应日止。
上海对外贸易学院 保险系 第十二章 年金保险 案例： 国寿鸿寿年金保险（分红型） 第二条 投保范围     凡年满十六周岁以上、六十周岁以下的公民均可作为被保险人，由本人或对其具有保险利益的人作为投保人向中国人寿保险公司（以下简称本公司）投保本保险。 第三条 保险责任开始 本合同自本公司同意承保、收取首期保险费并签发保险单的次日开始生效。除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。 第四条 保险期间     本合同的保险期间为本合同生效之日起至被保险人年满八十周岁的年生效对应日止。

4 上海对外贸易学院 保险系 第十二章 年金保险 第五条 年金开始领取日     年金开始领取年龄分为五十五周岁和六十周岁二种，投保人可选择其中一种作为本合同的年金开始领取年龄。年金开始领取日为年金开始领取年龄的年生效对应日。 第六条 保险责任     在本合同有效期间内，本公司负以下保险责任:     一、自本合同约定的年金开始领取日起至被保险人年满七十九周岁的年生效对应日止，每年在本合同的年生效对应日，若被保险人生存，本公司按保险单载明的保险金额的5%给付年金。     二、被保险人身故，本公司按保险单载明的保险金额的二倍给付身故保险金，本合同终止。     三、被保险人生存至年满八十周岁的年生效对应日，本公司按保险单载明的保险金额的二倍给付满期保险金，本合同终止。

5 上海对外贸易学院 保险系 第十二章 年金保险 第七条 红利事项     在本合同有效期内，在符合保险监管部门规定的前提下，本公司每年根据上一会计年度分红保险业务的实际经营状况确定红利分配方案。如果本公司确定本合同有红利分配，则该红利将分配给投保人。     投保人在投保时可选择以下任何一种红利处理方式：     一、现金领取；     二、累积生息：红利保留在本公司以复利方式累积生息，红利累积利率每年由本公司公布。     若投保人在投保时没有选定红利处理方式 ，本公司按累积生息方式办理。

6 上海对外贸易学院 保险系 第十二章 年金保险 第八条 责任免除     因下列任何情形之一导致被保险人身故，本公司不负保险责任：     一、投保人或受益人对被保险人的故意行为；     二、被保险人故意犯罪、拒捕；     三、被保险人服用、吸食或注射毒品；     四、被保险人在本合同生效（或复效）之日起二年内自杀；     五、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；     六、被保险人感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）或患艾滋病（AIDS）期间；     七、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日内因疾病；     八、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；     九、核爆炸、核辐射或核污染及由此引起的疾病。 无论上述何种情形发生，本合同终止。投保人已交足二年以上保险费的，本公司退还本合同的现金价值；投保人未交足二年保险费的，本公司在扣除本合同约定的手续费后，退还保险费。

7 三、年金保险的作用： 第十二章 年金保险 应对“高寿”风险。为财源枯竭而仍然活着的人提供保障；
上海对外贸易学院 保险系 第十二章 年金保险 三、年金保险的作用： 应对“高寿”风险。为财源枯竭而仍然活着的人提供保障； 有些老人活得太长，养老储蓄不够花。避免财源枯竭而买保险； 有些老人活得太短，养老储蓄没花完就去世了。但他们事先并不知道自己会活多长； 早死的年金领取人的资金被用来支付给晚死的年金领取人。 补充养老保险(企业角度)：用来为公司重要员工提供福利，留人的政策。

8 四、年金保险与人寿保险的区别： 逆选择状况不同： 费率变化趋势不同： 第十二章 年金保险
上海对外贸易学院 保险系 第十二章 年金保险 四、年金保险与人寿保险的区别： 逆选择状况不同： 人寿保险：应对“死亡”风险，健康状况不好 的人更乐于购买； 年金保险：应对“高寿”风险，健康状况越好 的人越乐于购买。 费率变化趋势不同： 人寿保险：费率随年龄增大，死亡率增大而升 高； 年金保险：费率随年龄增大，死亡率增大、生 存率减小而降低。

9 第十二章 年金保险 五、年金保险的缴费与给付 1、缴费 趸缴：一次付清 期缴：分期缴付 2、给付 年金给付频率：按年给付、按季给付、按月给付
上海对外贸易学院 保险系 第十二章 年金保险 五、年金保险的缴费与给付 1、缴费 趸缴：一次付清 期缴：分期缴付 2、给付 年金给付频率：按年给付、按季给付、按月给付 年金给付的起始时间： 即期年金：通常一次缴清保费，缴费后就开始领取年金； 延期年金：签订合同5、10或20年后，或到达某个规定年龄（如65岁），才开始领取年金。 年金给付的期限： 终身年金：年金给付至被保险人死亡； 定期年金：给付时间为约定期限。

10 六、相关重要概念 第十二章 年金保险 年金累积期间：从保单持有人购买延期年金之日 起，到开始领取领取年金之日的时间段；
上海对外贸易学院 保险系 第十二章 年金保险 六、相关重要概念 年金累积期间：从保单持有人购买延期年金之日 起，到开始领取领取年金之日的时间段； 年金给付期间：又称年金清偿期，保险公司利用 累积价值向保单持有人给付的时期。 累积价值：交付的净保费 + 已赚利息 - 提现金额。 提现条款：该条款允许保单持有人在累积期间提 取部分或全部的年金累积价值。 遗嘱给付：如果年金领取人在年金开始给付之前 死亡，那么，年金的累积价值将由保单持有人所 指定的受益人领取。

11 七、应对“高寿风险”的几种方式 第十二章 年金保险 养老社会保险 企业年金（企业补充养老保险，团体养老保险）
上海对外贸易学院 保险系 第十二章 年金保险 七、应对“高寿风险”的几种方式 养老社会保险 企业年金（企业补充养老保险，团体养老保险） 个人商业养老保险（类似个人储蓄）和个人储蓄计划 上述三种途经通常称为“养老保险三支柱”，尽管各国养老保险三支柱的结构不同，但多数人认为，替代率分别为40%、30%、10%较为合理。 替代率：员工养老金给付额与其最后薪金的比例。

12 上海对外贸易学院 保险系 第十二章 年金保险 养老社会保险 属于社会保险中的一种，指国家通过立法，使劳动者在因年老而丧失劳动能力时，可以获得物质帮助以保障晚年基本生活需要的保险制度。 筹资模式： 现收现付制：由单位和个人按照工资总额的一定比例（社会统筹费率）缴纳养老保险费，由在职职工缴费负担已退休职工的养老金。 完全积累式：职工从工作起就建立个人养老保险帐户，由单位和个人逐年缴入，这些保险费不支付给他人，而是进行投资，直到职工退休时方能从自己的账户中领取，实行多交多保，自给自足。 部分积累式：居间模式。（我国向这个方向靠拢） 给付方式：年金，每月给付一次。

13 第十二章 年金保险 现收现付制的特点： 绝大多数工业化国家采用、我国采用；
上海对外贸易学院 保险系 第十二章 年金保险 现收现付制的特点： 绝大多数工业化国家采用、我国采用； 在职人员的缴费率按照当前退休人员所需的养老金决定，所有缴费当期全部发掉，没有留存积累资金； 适用范围：人口增长相对稳定，劳动力增长速度和退休人员增长速度基本协调。 优点：不存在养老基金的投资与增值问题，减少了由于通货膨胀等原因导致的养老金贬值的风险； 缺点：人口老龄化趋势使得现收现付制面临巨大危机。必须改革。

14 第十二章 年金保险 完全积累制的特点： 能够适应人口结构的急剧变化，不会受到人口老龄化的的影响；
上海对外贸易学院 保险系 第十二章 年金保险 完全积累制的特点： 能够适应人口结构的急剧变化，不会受到人口老龄化的的影响； 能够刺激个人缴费的积极性，减弱提前退休的倾向。 缺点：由于投资时间较长，能否保值甚至增值存在很大的不确定性。同时增加了管理成本和难度。 部分积累制的特点： 当期筹集的资金一部分用于支付已退休者的养老金，另一部分为在职者积累起来，用于他们今后的养老； 部分积累制能够满足一定时期的支出（5~10年），能够适应人口结构变化的影响； 能够在一定程度上避免完全积累制下的投资风险，即便个人账户投资收益不佳，损失也不会很大。

15 上海对外贸易学院 保险系 第十二章 年金保险 企业年金 企业年金：是企业及其职工在依法参加基本养老保险的基础上，在国家政策的指导下，根据自身经济实力和经济状况建立的，旨在为本企业职工提供一定程度退休收入保障的补充性养老金制度。 属于团体保险； 中国企业年金的发展背景： 以前，养老社会保险的替代率水平偏高，达到 85%~90%，由于以前很多职工并未缴纳过养老保险 费，在加上人口老龄化，所以，我国养老保险基金 “缺口”严重，国家希望扩大养老保险金的来源，鼓 励养老保险三支柱的形成。

16 第十二章 年金保险 按照劳动和社会保障部的文件规定：
上海对外贸易学院 保险系 第十二章 年金保险 2000年，国务院颁布《关于完善城镇社会保障体系试 点方案》，将企业补偿养老保险正式更名为“企业年 金”，并提出：有条件的企业可为职工建立企业年金， 并实行市场化运营和管理。 2004年5月，劳动和社会保障部颁布了《企业年金试 行办法》和《企业年金基金管理试行办法》，企业年 金进入实质性发展阶段。 按照劳动和社会保障部的文件规定： 缴费：企业和个人共同缴纳，采用确定缴费型完全积 累方式，缴费水平由企业自主决定，但企业缴费每年 不超过本企业上年度职工工资总额的1/12，企业和职 工个人缴费合计不超过本企业上年度职工工资总额的 1/6。鼓励职工少交、企业多交； 支付：职工到达退休年龄时，可一次性领取或定期领 取。

17 个人退休储蓄计划 第十二章 年金保险 在美国、加拿大等国家，政府鼓励纳税人建立“个人退休储蓄计划”。
上海对外贸易学院 保险系 第十二章 年金保险 个人退休储蓄计划 在美国、加拿大等国家，政府鼓励纳税人建立“个人退休储蓄计划”。 鼓励措施是：个人存入合格的退休储蓄计划中的资金可从当年的应税收入中扣除。 这样，尽管退休后的个人收入也需要纳税，但递延纳税可以获得税收优惠。 合格的个人退休储蓄计划： 个人退休帐户：将储蓄资金交给信托机构，如银行、投资公司等。 个人退休年金：购买保险公司出售的个人年金保险。

18 第十三章 健康保险 出发点：应对疾病、残疾残废风险 一、健康保险的概念 二、健康保险的特征 三、健康保险的分类 四、健康保险的经营风险分析
上海对外贸易学院 保险系 第十三章 健康保险 第十三章 健康保险 出发点：应对疾病、残疾残废风险 一、健康保险的概念 二、健康保险的特征 三、健康保险的分类 四、健康保险的经营风险分析 五、健康保险经营风险的控制与管理

19 一、健康保险的概念（理论界没有统一认识）：
上海对外贸易学院 保险系 第十三章 健康保险 一、健康保险的概念（理论界没有统一认识）： 定义：以人的身体为对象，当被保险人在保险有效期内因疾病、分娩或意外事故而支出医疗费用、护理费用、或导致收入损失时，保险人给予经济补偿或给付保险金。 与疾病保险的区别： 疾病保险：补偿疾病造成的医疗花费和收入损失； 健康保险：包括疾病保险，还承保因分娩和意外伤害造成的医疗花费和收入损失。 与医疗保险的区别： 医疗保险：补偿伤病造成的医疗费用支出； 健康保险：包括医疗保险，还承保伤病造成的收入损失。

20 第十三章 健康保险 与意外伤害保险的区别： 与生育保险的区别：
上海对外贸易学院 保险系 第十三章 健康保险 与意外伤害保险的区别： 意外伤害保险：当被保险人因意外伤害事故造成死亡或伤残时，保险人按照合同给付保险金。 健康保险：也对意外伤害造成的医疗花费和收入损失提供保障，但健康保险适用的是财产保险中的“补偿原则”。 与生育保险的区别： 生育保险：补偿被保险人因怀孕、分娩及其并发症导致的医疗费用支出并提供相应收入损失补贴的保险。某些商业生育保险也对产妇或婴儿的意外死亡或伤残（畸形）提供保障； 健康保险：生育保险前半部分与健康保险是交叉的，后半部分“产妇或婴儿的意外死亡或伤残（畸形）保障”属于意外伤害险。

21 二、健康保险的特征 第十三章 健康保险 与人寿保险和意外伤害保险相比：
上海对外贸易学院 保险系 第十三章 健康保险 二、健康保险的特征 与人寿保险和意外伤害保险相比： 保险期限上：健康保险多以一年期短期合同为主。原因：医疗服务成本不断上涨，费用统计资料有限，很难精确计算费率； 保险精算上：采用非寿险精算技术，在制定费率时主要考虑疾病发生率、伤残发生率和疾病（伤残）持续时间；而寿险制定费率主要考虑死亡率、费用率和利息率。 保险给付上：人寿保险和意外伤害保险是按合同约定的保额给付，而健康保险是补偿性给付，适用“补偿原则”，所以有的学者将健康保险划入非寿险范畴。 保险公司经营风险大：医疗费用的不确定性太大；逆选择和道德风险都较大；

22 第十三章 健康保险 三、健康保险的分类 按保障范围分： 按承保对象分： 按给付方式分：
上海对外贸易学院 保险系 第十三章 健康保险 三、健康保险的分类 按保障范围分： 医疗费用保险：承保被保险人因疾病或意外伤害需要治疗时支出的医疗费用。给付项目可以包括：门诊费用、药费、住院费用、护理费用、手术费用、各种检查费用等； 伤残收入损失保险（又称失能收入保险） 按承保对象分： 个人健康保险 团体健康保险 按给付方式分： 定额给付型健康保险：合同中规定疾病种类、治疗方式和相应的给付金额； 费用补偿性健康保险：限额内实报实销。

23 第十二章 年金保险 案例： 国寿康宁定期保险 投保范围：凡六十五周岁以下、身体健康者均可作为被保险人
案例： 国寿康宁定期保险 投保范围：凡六十五周岁以下、身体健康者均可作为被保险人 保险期间：本合同的保险期间为本合同生效之日起至被保险人年满七十周岁的年生效对应日止。 保险责任： 在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任: 一、被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。 二、被保险人身故，本公司按基本保险金额给付身故保险金，本合同终止。 三、被保险人身体高度残疾，本公司按基本保险金额给付高度残疾保险金，本合同终止。 四、被保险人生存至年满七十周岁的年生效对应日，本公司按所交保险费（不计利息）给付满期保险金，本合同终止。

24 四、健康保险的经营风险分析 第十三章 健康保险 影响医疗服务利用(风险发生频率)的因素 年龄：年龄越大，发生伤病机会越大；
上海对外贸易学院 保险系 第十三章 健康保险 四、健康保险的经营风险分析 影响医疗服务利用(风险发生频率)的因素 年龄：年龄越大，发生伤病机会越大； 性别：女性较男性更多地利用医疗服务； 职业、习惯、嗜好、既往健康状况、经济收入、距医院的远近等 总结：风险发生频率主要取决于被保险人 影响医疗服务费用(风险损失程度)的因素 被保险人的病情； 但主要取决于医生、医院和治疗方式

25 其他影响医疗费用(同时影响损失频率和损失程度)的因素 医疗技术进步：如新型检查设备的投入使用；
上海对外贸易学院 保险系 第十三章 健康保险 其他影响医疗费用(同时影响损失频率和损失程度)的因素 医疗技术进步：如新型检查设备的投入使用； 客户对健康保险需求的变化：希望及早治疗、希望到甲级医院、希望看最好的最权威的专家； 人口老龄化和疾病的构成：各类心脑血管疾病和代谢性疾病、艾滋病、乙肝病等越来越多

26 五、健康保险经营风险的控制与管理 第十三章 健康保险 （一）传统的健康保险风险控制方法 保单条款设计（产品开发时的风险控制） 免赔额：自付额
上海对外贸易学院 保险系 第十三章 健康保险 五、健康保险经营风险的控制与管理 （一）传统的健康保险风险控制方法 保单条款设计（产品开发时的风险控制） 免赔额：自付额 等待期：签订合同后的等待期内发生的保险事故，不予赔偿，消除既往疾病的影响； 比例共付：保险人出一定比例的医疗费用，被保险人出另一部分。 一般认为，自负比例达到25%时，医疗服务的需求显著降低。 保额限制：保险人只支付限额以内的医疗费用，分项限额、最高限额； 除外责任：如军事行为或战争导致的损伤；自伤自残；既往疾病的治疗；康复或美容手术；牙科校正；验光配镜；戒毒治疗；精神疾病和各种实验性治疗方式等。

27 第十三章 健康保险 理赔时的风险控制 赔案审查：严审索赔文件，看各项花费是否合理；
上海对外贸易学院 保险系 第十三章 健康保险 理赔时的风险控制 赔案审查：严审索赔文件，看各项花费是否合理； 住院费用账目审核：审核医院提供的住院账目单据，看收费是否合理； 病人和医生（医院）黑名单：通过事后的审核、分析、总结，将那些倾向于过度利用医疗服务的病人、倾向于提供不必要医疗服务的医生和医院列为重点注意对象，以后严格审查、监控治疗过程等。 理赔经验分析：保险人对以前的理赔资料和理赔经验进行系统分析，便于明确风险因素、指导理赔工作、调整核保策略； 建立定点医院：显然，保险人与医院在健康保险中合作是必须的。定点医院的建立便于保险人审核理赔资料、监控医疗服务过程，控制道德风险。

28 医疗服务使用情况监测：派医学专家监测治疗情况；
上海对外贸易学院 保险系 第十三章 健康保险 （二）健康保险风险控制方法的新进展 对医疗服务过程的控制 第二外科医生手术意见 医疗服务使用情况监测：派医学专家监测治疗情况； 医疗服务补偿方式变革：开发出按病种预付、按人头预付和按诊断相关分类预付等预付制医疗服务补偿方式，支付标准事先给定，医疗费用的结余归医院所有，超支部分也由医院承担。 无赔款优待 预防保健和健康教育

29 上海对外贸易学院 保险系 第十三章 健康保险 管理型保健 在美国，按1998年统计数据，1.5亿人拥有商业健康保险，最常见最重要的是团体医疗费用保险（group medical expense coverage）。 下面通过介绍美国团体医疗费用保险（属于雇主向雇员提供的雇员福利）的改革来说明管理型保健（管理型医疗） (1) 传统的“服务付费方式”医疗保险 (2) 现代医疗保险：“健康维持组织”

30 在美国，20世纪40年代到80年代，雇主组织的医 疗费用保险的主要形式是“服务付费方式”。
上海对外贸易学院 保险系 第十三章 健康保险 (1) 传统的“服务付费方式”医疗保险 在美国，20世纪40年代到80年代，雇主组织的医 疗费用保险的主要形式是“服务付费方式”。 特征： 通过自保（大型企业）或购买保险（中小型企 业），雇主为特定的医疗费用提供全部或部分的 保障； 雇员有权选择提供医疗护理服务的医生或医院； 雇员接受医疗服务时，医疗服务的提供者将向雇 员和保险人收取服务费用（由此得名“服务付 费”）。

31 医疗服务的重要特征是，医疗服务提供者比消 费者更了解所需要的治疗服务。
上海对外贸易学院 保险系 第十三章 健康保险 服务付费方式与医疗成本： 医疗保险体系主要包括三方当事人： 医疗服务提供者，如医生、护士、医院； 消费保健服务的雇员/个人 雇主/保险人，提供保险以支付未预期的个人医疗成本。 医疗服务的重要特征是，医疗服务提供者比消 费者更了解所需要的治疗服务。 如果一名医生推荐某种检查或治疗程序，绝大多数消费者没有资格质疑和否定医生的决定。 结果，医生和医院决定甚至创造着医疗服务需求，经常提供额外医疗服务，提高了医疗成本。

32 第十三章 健康保险 为什么会有“额外医疗服务”？
上海对外贸易学院 保险系 第十三章 健康保险 为什么会有“额外医疗服务”？ 从雇员角度看，服务付费方式的医疗保险下，病人只需承担医疗护理费用的一小部分。在不大关注总医疗成本的情况下，病人倾向于接受过多的护理（道德风险），或者至少愿意接受提供者所推荐的护理，尽管并不是必须的。 现象:“小病大治”、“总去医院”、“总找专家诊断”等 从医院和医生来看，其收入会随着医疗服务的 增加而提高，既然保险人/雇主提供病人的绝大 多数医疗费用，医生/医院有动机提供对病人健 康有帮助的任何护理服务，甚至提供不必要的 护理。 说明：在服务付费方式下，医疗服务的提供与 保险的提供是分开进行的，雇主/保险公司无法 干涉医生/医院的治疗程序和费用。

33 保险人、雇主、雇员都有积极性来减少“额外医疗服务”，原因是：
上海对外贸易学院 保险系 第十三章 健康保险 减少“额外医疗服务”的动机 保险人、雇主、雇员都有积极性来减少“额外医疗服务”，原因是： 在保费固定的情况下，短期内，保险人希望尽可能减少“额外医疗服务”以减少理赔成本。 长期情况下，保险人会通过提高保费将“额外医疗服务”的成本转移到雇主医疗保险计划上，实际就转移到了雇员头上。雇员必须以更低的工资、更高的保费来承担全部保险成本。 但是，困难在于：每种疾病的合理医疗费用很难确定，或者说有很大的不确定性。 我们并不能像汽车保险那样，发生事故后根据确定的修理费用确定理赔成本。

34 结果，在20世纪80年代和90年代早期，美国的医疗成本增长十分迅速。雇主开始改变传统的“服务付费方式”医疗保险，转向“管理型医疗”。
上海对外贸易学院 保险系 第十三章 健康保险 结果，在20世纪80年代和90年代早期，美国的医疗成本增长十分迅速。雇主开始改变传统的“服务付费方式”医疗保险，转向“管理型医疗”。

35 健康维持组织（health maintenance organization）：将医疗护理的提供与保险职能合为一体。
上海对外贸易学院 保险系 第十三章 健康保险 (2) 现代医疗保险：“健康维持组织” 健康维持组织（health maintenance organization）：将医疗护理的提供与保险职能合为一体。 受健康维持组织保障的雇员必须接受特定医生的 医疗护理。 健康维持组织的种类： 个体营业计划：健康维持组织与医生签订合同，由签约医生为被保险人提供医疗服务。 如果签约医生的额外护理超过了特定水平，健康维持组织或者减少支付或者终止合同； 若额外护理控制在一定水平以下，健康维持组织会向医生发奖金。 合同规定允许健康维持组织对医生进行密切监督。

36 团体营业计划：医生团体与健康维持组织签订合同，同意根据每个被保险人的费用提供相应的医疗护理服务。
上海对外贸易学院 保险系 第十三章 健康保险 团体营业计划：医生团体与健康维持组织签订合同，同意根据每个被保险人的费用提供相应的医疗护理服务。 健康维持组织雇佣的医生提供相应的服务。健康维持组织雇佣了医生，并且可能拥有一家或多家医院。 健康维持组织通过对医生的控制以及激励来控制医疗成本； 就医程序：雇员生病时，首先必须到与健康维持组织签订合同（或雇佣）的基层护理医生处就诊，并且，基层护理医生决定着病人是否可以接受专家护理。基层护理医生的这种把关职能（gatekeeper，看门人）控制了获得专家服务和其他昂贵护理形式的途径。 效果：“预防为主、”“住院时间短”、“术后尽快出院”、“手术次数及专家咨询次数减少”

37 了解我国商业健康险现状： “健康险三分之一亏损 谁医健康险之病” 看一款健康保险产品： “平安康顺终身女性重大疾病保险条款”
上海对外贸易学院 保险系 第十三章 健康保险 了解我国商业健康险现状： “健康险三分之一亏损 谁医健康险之病” 看一款健康保险产品： “平安康顺终身女性重大疾病保险条款”