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第三十一章 子宫肿瘤 遵医附院妇产科 明祖谦
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第一节 子 宫 肌 瘤
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[病 因] 确切病因不清 1.细胞遗传学异常 2.雌激素水平增高有关 依据： (1) 好发于生育年龄 (2) 绝经后停止生长，甚至萎缩、消失
(3) 妊娠、口服避孕药后肌瘤增大，而产后 或停药后又缩小 (4) 用雄激素治疗后，肌瘤缩小
![[病 因] 确切病因不清 1.细胞遗传学异常 2.雌激素水平增高有关 依据： (1) 好发于生育年龄 (2) 绝经后停止生长，甚至萎缩、消失](http://slidesplayer.com/slide/11140796/59/images/3/%5B%E7%97%85+%E5%9B%A0%5D+%E7%A1%AE%E5%88%87%E7%97%85%E5%9B%A0%E4%B8%8D%E6%B8%85+1.%E7%BB%86%E8%83%9E%E9%81%97%E4%BC%A0%E5%AD%A6%E5%BC%82%E5%B8%B8+2.%E9%9B%8C%E6%BF%80%E7%B4%A0%E6%B0%B4%E5%B9%B3%E5%A2%9E%E9%AB%98%E6%9C%89%E5%85%B3+%E4%BE%9D%E6%8D%AE%EF%BC%9A+%281%29+%E5%A5%BD%E5%8F%91%E4%BA%8E%E7%94%9F%E8%82%B2%E5%B9%B4%E9%BE%84+%282%29+%E7%BB%9D%E7%BB%8F%E5%90%8E%E5%81%9C%E6%AD%A2%E7%94%9F%E9%95%BF%EF%BC%8C%E7%94%9A%E8%87%B3%E8%90%8E%E7%BC%A9%E3%80%81%E6%B6%88%E5%A4%B1.jpg "(3) 妊娠、口服避孕药后肌瘤增大，而产后. 或停药后又缩小. (4) 用雄激素治疗后，肌瘤缩小.")
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[分 类] 1. 按部位分： 宫体肌瘤(占92%) 宫颈肌瘤(占8%) 2. 多发性子宫肌瘤： 多个或多种类型的肌瘤发生于同一子宫。
![[分 类] 1. 按部位分： 宫体肌瘤(占92%) 宫颈肌瘤(占8%) 2. 多发性子宫肌瘤： 多个或多种类型的肌瘤发生于同一子宫。](http://slidesplayer.com/slide/11140796/59/images/4/%5B%E5%88%86+%E7%B1%BB%5D+1.+%E6%8C%89%E9%83%A8%E4%BD%8D%E5%88%86%EF%BC%9A+%E5%AE%AB%E4%BD%93%E8%82%8C%E7%98%A4%28%E5%8D%A092%25%29+%E5%AE%AB%E9%A2%88%E8%82%8C%E7%98%A4%28%E5%8D%A08%25%29+2.+%E5%A4%9A%E5%8F%91%E6%80%A7%E5%AD%90%E5%AE%AB%E8%82%8C%E7%98%A4%EF%BC%9A+%E5%A4%9A%E4%B8%AA%E6%88%96%E5%A4%9A%E7%A7%8D%E7%B1%BB%E5%9E%8B%E7%9A%84%E8%82%8C%E7%98%A4%E5%8F%91%E7%94%9F%E4%BA%8E%E5%90%8C%E4%B8%80%E5%AD%90%E5%AE%AB%E3%80%82.jpg "[分 类] 1. 按部位分： 宫体肌瘤(占92%) 宫颈肌瘤(占8%) 2. 多发性子宫肌瘤： 多个或多种类型的肌瘤发生于同一子宫。")
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3. 据肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系分3类 (图31-1)： (1) 肌壁间肌瘤： 占60%～70%，肌瘤位于子宫肌壁 内，周围均被肌层包围。 (2) 浆膜下肌瘤： 约占20%，肌瘤表面仅由子宫浆膜 覆盖。寄生性肌瘤、阔韧带肌瘤。 (3) 粘膜下肌瘤： 占10%～15%,肌瘤表面仅由粘膜层 覆盖，娩出型粘膜下肌瘤。
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图31-1 各型子宫肌瘤示意图
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[病 理] 1. 目检： 假包膜：来自被压缩的子宫肌纤维 2. 镜检： 由平滑肌纤维及纤维结缔组织组成
[病 理] 1. 目检： 假包膜：来自被压缩的子宫肌纤维 2. 镜检： 由平滑肌纤维及纤维结缔组织组成
![[病 理] 1. 目检： 假包膜：来自被压缩的子宫肌纤维 2. 镜检： 由平滑肌纤维及纤维结缔组织组成](http://slidesplayer.com/slide/11140796/59/images/7/%5B%E7%97%85+%E7%90%86%5D+1.+%E7%9B%AE%E6%A3%80%EF%BC%9A+%E5%81%87%E5%8C%85%E8%86%9C%EF%BC%9A%E6%9D%A5%E8%87%AA%E8%A2%AB%E5%8E%8B%E7%BC%A9%E7%9A%84%E5%AD%90%E5%AE%AB%E8%82%8C%E7%BA%A4%E7%BB%B4+2.+%E9%95%9C%E6%A3%80%EF%BC%9A+%E7%94%B1%E5%B9%B3%E6%BB%91%E8%82%8C%E7%BA%A4%E7%BB%B4%E5%8F%8A%E7%BA%A4%E7%BB%B4%E7%BB%93%E7%BC%94%E7%BB%84%E7%BB%87%E7%BB%84%E6%88%90.jpg "[病 理] 1. 目检： 假包膜：来自被压缩的子宫肌纤维 2. 镜检： 由平滑肌纤维及纤维结缔组织组成.")
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[肌瘤变性] 玻璃样变：最多见 囊性变 红色变： 多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型的坏死。 表现为急性腹痛、发热，检查肌瘤迅速增大。剖面暗 红色，漩涡改变消失，呈生牛肉状。 肉瘤变： 多见于年龄大妇女，短期内迅速增大，或伴不规则 阴道出血。 钙化
![[肌瘤变性] 1. 玻璃样变：最多见 2. 囊性变 3.](http://slidesplayer.com/slide/11140796/59/images/9/%5B%E8%82%8C%E7%98%A4%E5%8F%98%E6%80%A7%5D+1.+%E7%8E%BB%E7%92%83%E6%A0%B7%E5%8F%98%EF%BC%9A%E6%9C%80%E5%A4%9A%E8%A7%81+2.+%E5%9B%8A%E6%80%A7%E5%8F%98+3..jpg "红色变： 多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型的坏死。 表现为急性腹痛、发热，检查肌瘤迅速增大。剖面暗 红色，漩涡改变消失，呈生牛肉状。 4. 肉瘤变： 多见于年龄大妇女，短期内迅速增大，或伴不规则 阴道出血。 5. 钙化.")
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[临 床 表 现] 症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤 变性有关，与肌瘤大小、数目多少关系不大。 1. 月经改变：为最常见症状
(一) 症状： 症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤 变性有关，与肌瘤大小、数目多少关系不大。 1. 月经改变：为最常见症状 表现为： 周期缩短、经量增加、经期延长及 不规则出血。
![[临 床 表 现] 症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤 变性有关，与肌瘤大小、数目多少关系不大。 1. 月经改变：为最常见症状](http://slidesplayer.com/slide/11140796/59/images/10/%5B%E4%B8%B4+%E5%BA%8A+%E8%A1%A8+%E7%8E%B0%5D+%E7%97%87%E7%8A%B6%E5%87%BA%E7%8E%B0%E4%B8%8E%E8%82%8C%E7%98%A4%E9%83%A8%E4%BD%8D%E3%80%81%E7%94%9F%E9%95%BF%E9%80%9F%E5%BA%A6%E5%8F%8A%E8%82%8C%E7%98%A4+%E5%8F%98%E6%80%A7%E6%9C%89%E5%85%B3%EF%BC%8C%E4%B8%8E%E8%82%8C%E7%98%A4%E5%A4%A7%E5%B0%8F%E3%80%81%E6%95%B0%E7%9B%AE%E5%A4%9A%E5%B0%91%E5%85%B3%E7%B3%BB%E4%B8%8D%E5%A4%A7%E3%80%82+1.+%E6%9C%88%E7%BB%8F%E6%94%B9%E5%8F%98%EF%BC%9A%E4%B8%BA%E6%9C%80%E5%B8%B8%E8%A7%81%E7%97%87%E7%8A%B6.jpg "(一) 症状： 症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤. 变性有关，与肌瘤大小、数目多少关系不大。 1. 月经改变：为最常见症状. 表现为： 周期缩短、经量增加、经期延长及. 不规则出血。")
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出血机理 (1) 子宫内膜面积增大 (2) 妨碍月经期正常的子宫收缩 (3) 常合并无排卵月经（子宫内膜增生 过长） 各型肌瘤所引起的月经改变不同: 粘膜下肌瘤：月经改变最明显 肌壁间肌瘤 浆膜下肌瘤：无月经改变
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2. 腹部包块 白带增多 腹痛、腰酸、下腹坠胀 压迫症状： 压迫膀胱：尿频、排尿障碍、尿潴留等。 压迫输尿管：肾盂积水。 压迫直肠：排便困难。 不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或宫腔变 形，妨碍着床。 继发贫血
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(二) 体征 与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性有关。 腹部体征 肌壁间肌瘤 ─ 子宫增大，不规则， 妇科检查 单个或多个突起 浆膜下肌瘤 ─ 扪及质硬，球状块物 与子宫有细蒂相连，活动 粘膜下肌瘤 ─ 子宫均匀增大，宫口 扩张，瘤位于宫口或阴道内
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[诊断与鉴别诊断] 1. 诊断：病史、症状、体征＋辅助检查。 2
[诊断与鉴别诊断] 诊断：病史、症状、体征＋辅助检查。 鉴别诊断： (1) 妊娠子宫 (2) 卵巢肿瘤 (3) 子宫腺肌病及腺肌瘤 共同点：经量增加，子宫增大。 病史：继发性进行性痛经。 不同点 体征: 子宫均匀增大，很少>2～3 个月妊娠 大小，经期增大，经后缩小。 B超 (4) 盆腔炎性块物 (5) 子宫畸形(双子宫或残角子宫)
![[诊断与鉴别诊断] 1. 诊断：病史、症状、体征＋辅助检查。 2](http://slidesplayer.com/slide/11140796/59/images/14/%5B%E8%AF%8A%E6%96%AD%E4%B8%8E%E9%89%B4%E5%88%AB%E8%AF%8A%E6%96%AD%5D+1.+%E8%AF%8A%E6%96%AD%EF%BC%9A%E7%97%85%E5%8F%B2%E3%80%81%E7%97%87%E7%8A%B6%E3%80%81%E4%BD%93%E5%BE%81%EF%BC%8B%E8%BE%85%E5%8A%A9%E6%A3%80%E6%9F%A5%E3%80%82+2.jpg "[诊断与鉴别诊断] 1. 诊断：病史、症状、体征＋辅助检查。 2. 鉴别诊断： (1) 妊娠子宫 (2) 卵巢肿瘤 (3) 子宫腺肌病及腺肌瘤 共同点：经量增加，子宫增大。 病史：继发性进行性痛经。 不同点 体征: 子宫均匀增大，很少>2～3 个月妊娠 大小，经期增大，经后缩小。 B超 (4) 盆腔炎性块物 (5) 子宫畸形(双子宫或残角子宫)")
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[治 疗] 根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小 等情况全面考虑： 1
[治 疗] 根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小 等情况全面考虑： 1. 随访观察： 适应症：肌瘤小无症状，尤其近绝经期，3～6个 月随访一次。 2. 药物治疗： 适应症：① 肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内。 ② 症状不明显或较轻。 ③ 近绝经期。 ④ 全身情况不能耐受手术。
![[治 疗] 根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小 等情况全面考虑： 1](http://slidesplayer.com/slide/11140796/59/images/15/%5B%E6%B2%BB+%E7%96%97%5D+%E6%A0%B9%E6%8D%AE%E6%82%A3%E8%80%85%E5%B9%B4%E9%BE%84%E3%80%81%E7%94%9F%E8%82%B2%E8%A6%81%E6%B1%82%E3%80%81%E7%97%87%E7%8A%B6%E3%80%81%E8%82%8C%E7%98%A4%E5%A4%A7%E5%B0%8F+%E7%AD%89%E6%83%85%E5%86%B5%E5%85%A8%E9%9D%A2%E8%80%83%E8%99%91%EF%BC%9A+1.jpg "[治 疗] 根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小 等情况全面考虑： 1. 随访观察： 适应症：肌瘤小无症状，尤其近绝经期，3～6个 月随访一次。 2. 药物治疗： 适应症：① 肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内。 ② 症状不明显或较轻。 ③ 近绝经期。 ④ 全身情况不能耐受手术。")
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(1) 雄激素： 对抗雌激素使宫内膜萎缩 作用机理 直接作用于平滑肌使其收缩减少出血 近绝经患者提早绝经 常用药物：丙酸睾丸酮，25mg im 5天1次， 总量<300mg/月。 (2) 黄体生成素释放激素类似物(LHRHa) 作用机理：抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水 平，LHRHa 150ug im qd，连用 ～6个月。 副反应： 围绝经期综合征，骨质疏松。
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（3）拮抗孕激素药物 米非司酮：与孕激素竞争受体，拮抗孕激素 作用。 3. 手术治疗： 手术指征 肌瘤>2
（3）拮抗孕激素药物 米非司酮：与孕激素竞争受体，拮抗孕激素 作用。 手术治疗： 手术指征 肌瘤>2.5月妊娠子宫大小。 症状明显致继发贫血。
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手术方式： (1) 肌瘤切除术 适应症 年龄<35岁 希望保留生育功能的 方 法： 经腹或用腔镜，经阴道手术。 (2) 子宫切除术 适应症： 肌瘤大、症状明显，药物治疗无效， 不要保留生育功能，或疑有恶变者。 方 法： 全子宫或次全子宫切除术。
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The End !
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