病 历 书 写.

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1 病 历 书 写

2 病历系所有医疗护理及各种辅助检查文件的总称，是记录疾病发生、发展和转归的医疗记录。包括入院病历、入院记录、手术记录、转科记录和出院记录等。

3 　　　 一、病历的重要性 （一）完整的病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料，同时也是法律性文件。 （二）完整的病历是诊断、治疗、预后判断及预防的重要依据。 （三）完整的病历是病人再患病时协助诊断和治疗的重要参考资料。

4 （四）完整的病历书写是培养临床医生的重要环节，是医生最主要的基本功之一，是医务人员素质、业务水平的重要标志，也是衡量医院医疗质量、学术水平的主要依据。

5 （五）完整的病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和医疗诉讼的重要依据。
　　因此必须以认真负责和实事求是的严谨的科学态度来对待，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。

6 第一节　病历书写的基本要求 1．病历书写必须采取严肃认真的态度、要准确、及时和客观地如实反映病情。记录的内容与数字须确实可靠，内容完整，重点突出，文字简洁，标点符号正确。

7 2．病历应当按规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。
3．书写病历要求用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

8 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
5．实习医师、毕业后第一年住院医生书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，可不再写入院记录，但上级医师必须认真书写首次病程记录。

9 6．门诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。
7．入院病历和入院记录尽可能于次日晨上级医师查房前完成，最迟不得超过患者入院后24小时。

10 8．急危重患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。

11 9．病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。
10．疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应按《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。

12 11．各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明时、分，采用24h制和国际记录方式。如2003年7月6日3点8分，可写成 ，15：08（月、日、时、分为单数时，应在数字前加0）。 12．各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“/”或“--”。每张记录用纸均须完整填写楣栏（患者姓名、住院号、科别、床号）及页码。

13 13．各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。
14．凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。

14 15．对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字：为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

15 16．规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。消灭错别字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。
17．各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。

16 第二节病历书写的内容与格式 一、门诊病历 二、住院病历 三、常用检查申请单书写要求

17 一、门诊病历 （一）初诊病历 1.一般项目 2.就诊医院、科别 3.就诊日期（年月日），时间以24小时制记录 4.主要病史： 5.体格检查：
6.初步诊断 7.处理意见 8.医生签全名

18 （二）复诊病历 重点记录病人病情变化， （三）急诊病历 1.就诊时间 2.主诉 3.扼要病史 4.生命征 5.辅助检查 6.诊断及抢救措施和经过

19 二、住院病历 住院病历是最完整的病历摸式，因此每个医学生、实习生、住院医师必须掌握，要求在病人入院后24h完成。
住院病历格式与内容； 、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、既往史 5、系统回顾 6、个人史 7、婚姻史 8、月经史、生育史 9、家族史 体格检查 实验室及器械检查； 摘要：要点、阳性及重要阴性结果。不超过300字。 诊断： 初步诊断：入院时的诊断 入院诊断：主治医师第一次检查患者所确定的诊断 修正诊断：凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，由上级医师作出。 医师签名或盖章

20 三、住院期常用医疗文件 1、入院记录； 2、再次住院病历（记录）； 3、24小时内入、出院记录或24小时内入院、死亡记录；
4、病程记录：很重要，是住院经过记录的重要证据，体现医疗水平，常常因疏忽造成失误。 5、同意书 6、上级医师查房记录

21 入院记录 由住院医师（或床位医师）书写，其内容和要求原则上与住院病历相同，但应简明扼要，重点突出，必须24h内完成。其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史和体格检查可以简明记录，免去系统回顾，摘要等。 格式及内容举例。

22 再次住院病历（记录） 1、患者再次住院时，由实习医师书写“第X次住院病历”，住院医师书写“第X次入院记录”。
2、如因旧病复发再次住院，需将过去病历摘要及上次出院后至本次住院前的病情与治疗经过详细记入现病史中，但重点描述本次发病情况。 3、如因新发疾病再次住院，则需按住院病历或入院记录的要求书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。 4、既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”及前次病历的住院号。

23 病程记录 1、是指除了住院病历或入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括-----------。
2、标明日期后，另起一行记录，结束后签名不另起一行。 3、首次病程记录8h内完成，疾病特征、诊断依据及诊断、诊疗计划、鉴别诊断等。 4、经治医师书写，上级医师修改和补充并签字。

24 病程记录 5、一般记录一天一次，危重病人及时记录，并记录时间；稳定时至少3天记录一次；慢性病至少5天记录一次。手术后应连续记录3天。
6、内容：

25 7、交（接）班记录：接班后24h内完成。 8、会诊申请和会诊记录 9、转出（入）记录 10、病例讨论记录：疑难、手术前、死亡病例（1周内） 11、出（转）院记录 12、死亡记录：及时，不超过24h 13、手术前小结 14、手术记录 15、手术后病程记录：连记3天

26 普通住院病历 1、一般项目 2、病史：主诉 现病史 既往史，个人史，月经婚育史，家族史 3、查体：常规查体，专科查体 4、门诊检查结果
5、诊断与签名

27 一般项目 住 院 病 历 住院号 姓名 性别 出生 年 月 日 年龄 婚姻状况 职业 出生地 省（市） 县 民族 国籍 身份证号
姓名 性别 出生 年 月 日 年龄 婚姻状况 职业 出生地 省（市） 县 民族 国籍 身份证号 工作单位及住址 电话 邮编 户口地址 邮编 入院日期时间 联系人姓名 关系 地址 电话 病历书写日期时间 病史叙述者：

28 病史— 主诉 主诉 = 主要症状 + 时间

29 病史— 主诉  作为某一系统疾病的诊断向导；  主诉要有一定的意向性；  应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状；
病史— 主诉  作为某一系统疾病的诊断向导；  主诉要有一定的意向性；  应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状；  诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些 可被患者感知的体征可作为主诉。

30 病史— 现病史 内容包括：  起病情况：时间、地点、诱因、原因等；
 起病情况：时间、地点、诱因、原因等；  主要症状发生发展的情况：按症状发生的先后详细描述症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重的因素等；

31 病史— 现病史  伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴性症状；
 诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；  一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。

32 病史— 现病史 注意事项：  现病史的时间应与主诉保持一致；  既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；
 时间用倒推法，数字前后应一致；  应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。

33 例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周 10年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按“上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治疗好转。1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重，伴有下肢浮肿。（院外治疗情况）曾自服“氨茶碱”无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，（鉴别诊断）食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。

34 例2： 咳嗽、胸痛半年，痰中带血10天 半年前，于受凉后出现发热，体温波动在38.5℃左右，以晚上为重，不伴有咽痛、寒战等，伴有左侧季肋区疼痛，为持续性钝痛，以咳嗽时为重，无他处牵涉及放射，左侧卧位时可减轻。渐有咳嗽，为阵发性干咳。以晨起及晚睡时为重，无咳痰及咯血，无气短。于院外“胸透”，提示“左侧胸腔积液”，给予雷米封0.3一日一次，利福平0.45一日一次，链霉素0.75肌肉注射一日一次治疗，体温降至正常。但仍咳嗽，为阵发性干咳，伴左侧季肋区疼痛，无咳痰、咯血及气短。胸片多次复查提示“胸水略有吸收”。9月3日，无明显原因出现症状加重，咳嗽频繁，以致影响休息，咳少量白痰，间断痰中暗红色血丝，无整口鲜血，无异味，左侧季肋区持续疼痛，无放射，不伴发热、盗汗、五心烦热，轻微活动后气短。为进一步诊治入院。发病以来，无心悸、胸闷、盗汗及五心烦热，食纳少，大小便大致正常，体重减轻5公斤，夜休欠佳。

35 病史— 现病史 为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史:  病史过程  有鉴别意义的阴性症状  病后一般情况的改变

36 病史— 既往史 内容：  既往健康状况  急慢性传染病史  手术史  外伤史  药物过敏及过敏性疾病史  预防接种史

37 病史— 既往史 ☺ 按时间先后顺序记录； ☺ 诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态；
☺ 按时间先后顺序记录； ☺ 诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态； ☺ 诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归。

38 病史— 个人史 ☼ 社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度； ☼ 职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间；
内容： ☼ 社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度； ☼ 职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间； ☼ 习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。

39 病史— 月经史 末次月经时间 （或绝经年龄） 行经期（天） 月经周期（天） 初潮年龄 经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等

40 病史— 婚育史 婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。

41 病史— 家族史 家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死亡的原因及年龄。

42 查体－常规查体 连续记录不分段，严格按顺序写。 顺序： ⒈ 生命体征：T、P、R、BP
⒉ 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容、表情、体位、查体是否合作等 ⒊ 皮肤、淋巴结： ⒋ 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口

43 查体－常规查体 ⒌ 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查； ⒍ 胸部： ①胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房
②肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音

44 查体－常规查体 心脏及血管检查： 视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小
听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音 血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常脉搏、有无周围血管征

45 查体－常规查体 ⒎腹部： 视诊：有无隆起、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤
叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音 ⒏肛门及外生殖器：与病史无关者可略

46 查体－ 常规查体 ⒐脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。 ⒑神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。

47 查体－ 专科查体 记录专科检查情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况。如与常规查体有重复，则在常规查体相应部位记录为“见专科查体”。

48 门诊检查结果  详细记载所作各项检查，尤其是与本次疾病密切相关的检查；  如为外院检查，可予以注明时间及“院外”字样；
 详细记载所作各项检查，尤其是与本次疾病密切相关的检查；  如为外院检查，可予以注明时间及“院外”字样；  如未作门诊检查，可记录为“缺如”。

49 诊断与签名 是患者入院时病史、查体及检查所得出的初步印象。格式： 初步诊断： 1、支气管哮喘（发作期） 2、结石性胆囊炎 李平

50 诊断与签名 内容：  完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。
 对诊断未明确者，可暂用症状或体征作出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。修正诊断后应签名及记录日期。与修正诊断当日，应有相应病程纪录。

51 诊断与签名 初步诊断： 咯血待查 右下肺结核？ 右下支气管扩张症？ 王锦／李平 修正诊断： 1、右下支气管扩张症 2、慢性胆囊炎
2002年3月5日

52 病历书写的一般注意事项  正确的格式；  用词准确、语句通顺，无错别字：  蓝黑钢笔记录；
胆囊、早搏、年龄、瓣膜、阑尾炎、葡萄糖等  蓝黑钢笔记录；  新入院患者24小时内完成病历，急、重患者，在病情允许时随时完成住院病历。

53 再次住院病历 注意点：  用首页纸纪录；  于病历书写的第一行写“第n次住院病历”；
 用首页纸纪录；  于病历书写的第一行写“第n次住院病历”；  如系旧病复发，须将过去病历摘要，及上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过详细记录于现病史中；  如因新患疾病入院，则将上次住院诊断记录于既往史中，按初次住院病历要求书写。

54 接收病历  用病历续页纸书写，将标题写在顶行中央  一般项目：姓名、性别、年龄、职业等
内容及格式：  用病历续页纸书写，将标题写在顶行中央  一般项目：姓名、性别、年龄、职业等  转科前情况：主诉、简要病史，入院时的查体，入院后的检查及治疗情况，转科原因  接收时情况：包括问诊、查体、诊断与治疗计划  诊断与签名

55 病程纪录— 格式要求  病程纪录（二）；  年月日顶格写，必要时注明具体时间，另起一行空两格书写内容，不分段，签全名；
 记录中不留空格或空行；  根据病情随时记录：急、重、危患者随时记录，一般病人每2－3天记录一次，慢性病人每周1－2次。长期住院患者每月作月小结；  特殊病程纪录的标题：

56 病程记录的内容要求－首次病程记录 是对患者住院病历的浓缩＋诊断依据与诊疗计划  患者的姓名、性别、年龄  入院时的主诉及简要病史
 患者的姓名、性别、年龄  入院时的主诉及简要病史  入院查体  门诊检查  入院诊断及依据  入院时的处理意见和诊疗计划

57 一般病程记录 1、症状、情绪、心理、睡眠、饮食、大小便，症状和体征的变化，新的症状和体征的出现，并发症的发生等；
2、特殊检查结果的分析，治疗的反应，治疗措施、重要医嘱更改的理由； 3、诊疗操作的经过； 4、病情的分析及今后诊疗意见及计划；

58 一般病程记录 5、上级医师查房意见。要求三天内有三级医师的查房记录；
6、新诊断的确定、修正诊断、补充诊断的依据和名称。同日于住院病历后进行修正和补充； 7、科查房，疑难病例讨论、重危抢救情况、会诊意见等； 8、与患者家属谈话要点，双方取得一致意见的重要问题，必要时可请家属签字。 

59 病程记录 存在的问题： 1、内容过简：对患者症状的演变描述不清，对病情没有分析，只作了简单的医嘱更改记录； 2、对查房的人应记录全名；
3、对上级医师意见记录不清； 4、重要的检查在病程记录中没有作交代，如血培养、腰穿等； 5、首次病程记录没有诊断的依据； 6、患者病情变化、告病危，未记录是否与患者家属达成共识。

60 特殊病程记录 1、交接班记录 2、转科记录及接收记录 3、出院及死亡记录 4、术后记录： 是对手术的一个概括和总结

61 特殊病程记录 5、术前小结 ① 患者姓名、性别、年龄。 ② 术前诊断及诊断依据。
① 患者姓名、性别、年龄。 ② 术前诊断及诊断依据。 ③ 手术指征，拟行手术名称，如为探查手术，需说明探查的目的。 ④ 术前准备情况，各种必要的检查结果，病人对手术耐受性的估计。 ⑤ 术中应注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的预防措施。 ⑥ 麻醉方式的选择。 ⑦ 手术人员。 ⑧ 手术时间。

62 其他医疗文件的书写－－医嘱 ㈠ 一般要求： 1、医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱需由上级医师审查后签名才有效；
㈠ 一般要求： 1、医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱需由上级医师审查后签名才有效； 2、书写医嘱时，开头应顶格写，如一行不够，下一行错后一个字； 3、每组液体以垂直线分组相连，停用其中一种药物时，应全部停用该组药物后重开。用法应另起一行，从医嘱栏的1／2后开写； 4、签名：前后封口，中间一“..”相连；

63 其他医疗文件的书写－－医嘱 5、注意不能使用简写，如“氨苄”、“先锋V”等，未公开使用的英文缩写如Vc，10％KCL等。
要么全英文、中文、拉丁文，不可混写。 6、用法书写均为小写，包括时间am、pm、t.i.d、b.i.d、q.d、q.i.d，用法i.v drip、 i.m、i.h、i.v等，口服药物不须注明。

64 ㈡长期医嘱的书写要求 1、书写顺序为：护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、护理内容（体位、吸氧、记出入量、留置导尿、胃管引流、测血压等）； 2、护理级别的开写须使用罗马字，如I级护理； 3、医嘱变动较大时可以重整，在医嘱的最后一项下面用红钢笔划一横线，横线上即自动停止执行。横线下空格足够重整医嘱时，按重整医嘱重新开写。如不够用，用红笔划斜线（医嘱栏，左下至右上），另一页重开重整医嘱。重整医嘱前不写时间，后不签名。

65 ㈡长期医嘱的书写要求 4、长期医嘱不得涂改和作废。开错时即停该医嘱，护士也于同时停该遗嘱；
5、外科手术后患者，需重开长期医嘱。在原有医嘱下画红笔横线，横线下中央书写“术后医嘱”（前不写日期，后不签名）。  术后医嘱第一项即护理常规，应注明麻醉方式及手术名称。例如“硬外麻醉下胆囊切除术后常规护理”；  第二项为护理级别，用罗马字书写；  病危  饮食种类  护理内容：测T、P、R、BP等

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67 （三）临时医嘱要求 1、临时医嘱只供一次治疗，包括立即执行（ST）临时备用或需要时使用(p.r.n)。某项医嘱开错，或因故取消时，可用红笔在该项医嘱栏第二个字开始处重叠书写“作废”或“ DC”并在其后用红笔签名。护士对此医嘱不须处理。 2、临时医嘱的执行时间要具体。 3、手术患者术前一天在临时医嘱上开写术前医嘱。

68 检查单 病案首页 填写项目齐全； 粘贴整齐，留空白边； 项目填写齐全、准确 标记清晰，规范，应包括日期及检查项目、结论。
主要诊断与次要诊断定义清楚。