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0 院内静脉血栓栓塞症防治管理建议

1 目 录 院内静脉血栓栓塞症预防建议 2 院内静脉血栓栓塞症预防的基本原则 院内VTE预防措施介绍 3 院内VTE预防流程（草案） 5
目 录 院内静脉血栓栓塞症预防建议 2 院内静脉血栓栓塞症预防的基本原则 院内VTE预防措施介绍 3 院内VTE预防流程（草案） 5 外科住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表 6 不同种类外科手术的VTE危险分层 7 外科住院患者大出血并发症危险因素评估表 外科住院患者院内VTE预防措施推荐 8 骨科大手术患者院内静脉血栓栓塞症预防的推荐意见 9 内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表 10 内科住院患者出血危险因素评估表 11 内科住院患者院内VTE预防措施推荐 住院患者静脉血栓栓塞症的预防措施及观察记录表 12 静脉血栓栓塞症的抗凝预防知情同意书 13 院内VTE预防性抗凝后严重出血的处理流程 14 院内急性肺栓塞诊治建议 15 基于危险度分层的急性肺栓塞诊疗策略 急性肺栓塞诊断流程 16 肺栓塞严重程度指数评分及分级 18 急性肺栓塞溶栓抗凝流程 19 急性肺栓塞抗凝治疗疗程建议 急性肺栓塞溶栓后疗效观察指标 20 静脉血栓栓塞症的抗凝治疗知情同意书 21 静脉血栓栓塞的溶栓治疗知情同意书 22 急性肺栓塞的其他治疗方案 23 附录 24 参考文献 备注

2 院内静脉血栓栓塞症预防建议 院内静脉血栓栓塞症预防建议的基本原则 静脉血栓栓塞症预防简易流程
由于静脉血栓栓塞症的发生是十分复杂的病理、生理过程，采取预防措施前 必须进行个体化评估，权衡抗凝与出血的利弊，并认真研读药物及器械相关 说明书； 如预防过程中出现药物使用禁忌症或其他特殊情况，请及时邀请专业科室医 生会诊； 即使采取VTE预防措施之后，仍有可能发生VTE。—旦发生，应采取相应治疗 措施 (见p19-急性肺栓塞诊疗流程）； 预防性抗凝药物使用后可能出现出血并发症，故用药前请家属签署《静脉血 栓栓塞症的抗凝预防知情同意书》（见p13）；—旦发生出血，应采取相应治 疗措施（见p14 -院内VTE预防性抗凝后严重出血的处理流程）； 建议各临床科室根据专业特点制定相应的预防措施，如本科室已有专业指南 （如骨科），请遵循该专业指南执行。 静脉血栓栓塞症预防简易流程 重新评估 VTE风险评估及危险分层 出血风险评估 患者教育，医生选择合适预防措施 重新评估

3 院内深静脉血栓栓塞症预防措施介绍 基本预防措施 非药物预防措施 药物预防措施 常规进行静脉血栓相关知识的患者教育
积极的活动可以减少VTE的发生。对于VTE风险为低危的内科疾病和活动不受限的小手 术患者，仅需鼓励及早进行主动与被动活动，早期进行功能锻炼。一般无需应用药物 预防措施。 建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖以及血脂。 非药物预防措施 1. 机械性预防措施 机械性预防措施包括：梯度压力弹力袜 (Graduated Compression Stockings, GCS )、间歇 气嚢压迫 (Intermittent Pneumatic Compression, IPC)装置以及下肢静脉泵(Venous foot pumps, VFP )。 使用机械方法预防VTE发生的原理为：促使静脉血流加速，减少下肢静脉血液淤滞。 机械性方法可减少部分患者发生DVT的危险，但疗效逊于抗凝药物，其最大优势在于没有 出血并发症。目前，没有一种机械方法被证实能减少死亡或PE的危险。这些设备应尽可能 在双腿应用，且一直持续到可以开始使用药物预防为止。单独使用机械性预防措施仅适用 于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者；极高危患者单独应用疗效差，推荐与有效 的抗凝治疗联合应用。 下列情况禁止使用机械性预防措施：1）充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；2） 下肢DVT、血栓性静脉炎或PE；3）下肢局部严重病变（如皮炎、坏疽或近期接受皮肤移植 手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病以及下肢严重畸形。 2. 腔静脉滤器 (Inferior Vena Caval Filters, IVCF) 不建议常规植入IVCF作为预防措施，即使是VTE高危患者也不推荐常规使用。适应证： 近端DVT，全剂量抗凝治疗有禁忌证或者近期接受大手术的患者。 药物预防措施 1. 普通肝素 皮下注射低剂量的普通肝素 (Low-Dose Unfractionated Heparin, LDUH ) 适合VTE风险中、 高危的患者，但对于VTE极高危患者，不适合单独应用。 预防剂量：根据患者的危险级别不同，推荐两种剂量。一般情况下无需监测APTT。中危 剂量为5000U每日两次，高危剂量为5000U每天三次，皮下注射。

4 Xa因子抑制剂的治疗窗宽，剂量固定，无需常规的血液学监测。当发生低剂量普通肝素诱发的血小板减少症时可作为替代抗凝药物。
2. 低分子量肝素 (Low Molecular Weight Heparin, LMWH) LMWH可根据体重调整预防剂量，使用方便；一般情况下无需常规血液学监测。研究 结果表明不同LMWH的疗效没有明显差别，但考虑到不同LMWH的药理特性有显著区别， 每种LMWH都应被当作一种独立的药物。目前还没有直接比较不同LMWH在外科手术患者 中疗效的研究，不同制剂需要参照产品说明书中的推荐为准。以下以依诺肝素（商品名： 克赛®）为例，介绍LMWH在深静脉血栓栓塞症预防中的使用方法： 外科患者VTE预防 内科患者VTE预防 给药剂量和给药方式 血栓形成危险 中危 高危 推荐剂量为每日一次皮下给药40mg (0.4 ml)。 用法用量 20mg(0.2ml)，每日一次，皮下注射 40mg(0.4ml)，每日一次，皮下注射 起始给药时间 普外手术中，推荐术前2 小时第一次皮下注射； 当患者有高度血栓形成倾向时（如矫形外科手术），推荐术前12小时开始给药。 持续给药时间 外科手术患者预防剂量一般应持续7-10天； 在矫形外科手术中，连续3 周给药是有益的。 最短应为6天，直至患者不需卧床为止，最长为14 天。 蛛网膜下腔/硬膜外麻醉 使用依诺肝素每日剂量低于40mg，至少12 小时后拔除导管； 使用较高剂量（1mg/kg 每日两次或1.5mg/kg 每日一次），放置或移除导管时间延长至24 小时。 拔除导管4小时后应再次给药 3. Xa 因子抑制剂 Xa因子抑制剂的治疗窗宽，剂量固定，无需常规的血液学监测。当发生低剂量普通肝素诱发的血小板减少症时可作为替代抗凝药物。 间接Xa因子抑制剂：如磺达肝癸钠。用于择期THR术、TKR术、髋部骨折术的骨科围手术期。预防剂量为每日2.5mg，皮下注射。 直接Xa因子抑制剂：如利伐沙班（商品名：拜瑞妥）目前仅可用于接受择期髋膝关节 置换术的成人患者预防静脉血栓栓塞，但尚无临床试验评估其在髋骨骨折及其他骨科 创伤的疗效与安全性，也未获得普外科手术和内科患者VTE预防的适应症。预防用药 剂量：10mg口服，每日一次。 4. 维生素K拮抗剂 (VKAs) VKAs是长期预防的主要药物。由于其起效慢，因此在急性期往往与肝素合用。常用药物为华法林，调整剂量控制INR范围在 之间。易受食物或药物影响。

5 手术前停用口服避孕药、激素替代疗法或抗血小板聚集药物* 72hr内重新评估VTE风险和出血风险，调整预防措施
病人入院/转科/病情变化 外科手术住院患者VTE危险分层 （Caprini评分，见P6-7） 内科住院患者VTE危险分层 （Padua评分,见P10） 中/高危 （≥3分） 低危 （1-2分） 极低危 （0分） 低危 （<4分） 高危 （≥4分） 填写观察表格，家属签字（见附录 ） 为患者提供VTE预防教育 评估外科患者出血风险 （见P7） 评估内科患者出血风险 （见P11） 手术前停用口服避孕药、激素替代疗法或抗血小板聚集药物* 通知医生，综合VTE风险与出血风险，选择药物预防/非药物预防措施。（见P8/P11） 填写观察表、知情同意书（见P12/13） 72hr内重新评估VTE风险和出血风险，调整预防措施 *术前请心内科或相关科室会诊提供参考建议

6 VTE风险评分（基于Caprini模型）
科 名： 床 号： 住院号： 患者姓名： 性 别： 年 龄： 入院时间： 临床诊断： 评估人员签名及时间： VTE风险评分（基于Caprini模型） 评分 病史 实验室检查 手术 1分/项 □年龄41-60 (岁） □计划小手术（<45分钟） □肥胖(BMI≥25 ) □异常妊娠 □妊娠期或产后（1月） □口服避孕药或激素替代治疗 □卧床的内科患者 □炎症性肠病史 □下肢水肿 □静脉曲张 □严重的肺部疾病，含肺炎（1月内） 口肺功能异常，COPD □急性心肌梗塞 □充血性心力衰竭（1月内） □败血症（1月内） □既往大手术史（1月内） □血栓家族史 □其他高危因素 2分/项 口年龄61-74 (岁) □大手术（>45分钟） □石膏固定（1月内） □腹腔镜手术(>45分钟） □患者需要卧床大于72小时 □关节镜手术 □恶性肿瘤（既往或现患） □中心静脉置管 3分/项 □年龄≥75(岁) □抗心磷脂抗体阳性 □盆腔手术史 □深静脉血栓/肺栓塞历史 口凝血酶原20210A阳性 □因子Vleiden阳性 □肝素引起的血小板减少HIT □狼疮抗凝物阳性 □其他先天或获得性血栓形成 □血清同型半胱氨酸酶升高 5分/项 □脑卒中（1月内） □选择性髋关节或膝关节置换术 □急性脊髓损伤（瘫痪）（1月内） □髋关节，骨盆或下肢骨折多发性创伤(1月内） □多发性创伤（1月内） 总分 合计评分 注：0分：很低危。尽早活动、宣传教育; 1分以上：宣传教育、通知医生，悬挂预警标志；并进一步根据不同种类手术确定危险分层。

7 具有以下任何一项，则为出血高风险或出血会导致严重后果的人群
不同种类外科手术的VTE危险分层 普外科手术* 整形外科手术 其他手术 非常低危 Caprini 0 Caprini 0-2 大多数门诊手术 低危 Caprini 1-2 Caprini 3-4 脊柱手术（非恶性肿瘤） 中危 Caprini 5-6 妇科非肿瘤手术；心脏手术； 大多数胸部手术；脊柱手术（恶性肿瘤导致） 高危 Caprini ≥ 5 Caprini 7-8 减肥手术；妇科肿瘤手术；全肺切除术； 开颅手术创伤性脑损伤；脊柱损伤及其他大创伤；骨科大手术 *普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术 外科住院患者大出血并发症危险因素评估表 具有以下任何一项，则为出血高风险或出血会导致严重后果的人群 常规危险因素 手术特异性危险因素 出血并发症可能会导致严重后果的手术 □活动性出血 腹部手术： 口恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白<13g/dL， 行复杂手术（联合手术、分离难度高或超过一 个吻合术） □开颅手术 □既往大出血病史 □脊柱手术 口已知、未治疗的出血疾病 胰+二指肠切除术: □败血症，胰瘘，定点出血 □脊柱创伤 口严重肾功能或肝功能衰竭 □游离皮瓣重建手术 □血小板减少症 肝切除术: □肝叶切除数量，伴随肝外器官切除，原发性 肝癌，术前血红蛋白数量和血小板计数低 □急性脑卒中 口未控制的高血压 心脏手术 □腰穿，硬膜外或椎管内麻醉前4h〜后12h □使用阿司匹林 口同时使用抗凝药、抗血小 板治疗或溶栓药物 □术前3天使用氯吡格雷 □BMI<25kg/m2，非择期手术，放S5个以上的 支架，老龄 □老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外 循环时间较长 胸部手术： □全肺切除术或扩张切除术

8 外科住院患者院内VTE预防措施推荐 外科手术住院病人VTE风险评估(Caprini评分结果) 高危 （≥5分） 中危 （3-4分） 低危
（1-2分） 是否同时存在高出血风险或出血会导致严重后果? 是 否 是 否 LMWH/LDUH或 机械性预防 LMWH/LDUH+ 机械性预防 是否为肿瘤患者? 是 延长LMWH预防至4周 机械性预防

9 骨科大手术患者院内静脉血栓栓塞症预防的推荐意见
骨科大手术类型 推荐的预防措施 合并高危出血风险 的人群 全膝/全髋关节置换手术 低分子肝素 磺达肝癸钠 NOAC（新型口服抗凝药物） 低剂量普通肝素 调节剂量VitK抑制剂 阿司匹林 IPCD或不预防 直至出血风险消除可加用药物预防 或IPCD（间断充气加压装置） 或药物联合机械 预防 髋部骨折手术

10 内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表(Padua评分)
危险因素 1分/项 □年龄≥ 70 岁 □心脏和（或）呼吸衰竭 □急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中 □急性感染和（或）风湿性疾病 □肥胖（体质指数≥ 30 kg/m２ ） □正在进行激素治疗 2分/项 □近期（ ≤ 1个月）创伤或外科手术 3分/项 □活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）６ 个月内接受过化疗和放疗 □既往静脉血栓栓塞症 □制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3d □有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C 或S 缺乏，Leiden V 因子、凝血酶原G20210A突变，抗磷脂抗体综合征（可查抗心磷脂抗体ACL，抗β2GP1抗体和狼疮抗凝物LA） 合计评分 注：4分以下：低危。尽早活动、宣传教育； 累积评分≥4分即定义为VTE高风险人群

11 内科住院患者出血危险因素评估表 内科住院患者院内VTE预防措施推荐 VTE高危内科住院病人(Padua评分≥4分)
有1项即为出血高危 2项以上即为出血高危 □活性胃肠道溃疡 □年龄 ≥ 85 岁 □入院前 ３ 个月内有出血事件 □肝衰竭（INR ＞ 1.5） □血小板计数 ＜ 50×109/L □严重肾衰竭（肾小球滤过率＜ 30ml·min -1·m-2 ） □入住重症加强护理病房或心脏病重症监护治疗病房 □中心静脉导管 □风湿性疾病 □癌症 □男性 内科住院患者院内VTE预防措施推荐 VTE高危内科住院病人(Padua评分≥4分) 是否同时存在高出血风险或出血会导致严重后果? 否 是 LMWH/LDUH药物预防 GCS/IPC 机械预防

12 住院患者静脉血栓栓塞症的预防措施及观察记录表
科名： 床号：  住院号: 患者姓名： 性别：  年龄：  入院时间： VTE风险： □极低危 □低危 评估时间： 患者/家属签名 □中危 □高危 VTE预防措施 非药物预防 宣教/采用项目:√ □及早下床 □梯度加压弹力袜 □下肢静脉泵 □间歇气囊压迫装置 药物预防 选择药物:√ □依诺肝素 □那曲肝素 □华法林 □利伐沙班 方案(自行填写）： 观察内容： 预防抗凝治疗中观察记录 时间：第XX天，有：√ 天数 出血 血小板减少 胃肠道反应 转氨酶增高 注射部位反应 INR (华法林） 其他 预防结果：√ (出院/转科/死亡时填写） □未发生VTE 备注： 发生VTE的转归 痊愈 好转 死亡 深静脉血栓栓塞 肺栓塞 说明：病情变化（包括手术）时请及时重新评估VTE风险并更改预防措施。对有争议、疑难、特殊病例或未尽事宜请会诊。本表随病历归档。

13 静脉血栓栓塞症的抗凝预防知情同意书 姓名: 性别: 年龄: 床号: 住院号:
疾病介绍和治疗建议 静脉血栓栓塞症是包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。静脉血栓栓塞症除了可引起死亡的严重后果，也可导致存活患者持续存在严重慢性并发症：静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，严重影响患者的身体健康和生活质量。 根据患者目前的病情，需要进行静脉血栓栓塞症的抗凝治疗。 治疗中要注意的问题及潜在风险和对策 由于静脉血栓栓塞症的发生是十分复杂的病理、生理过程，并且因患者个体的特殊体质等因素，患者可能在抗凝治疗过程中或者治疗后发生一些并发症或其他风险，造成患者身体不同程度的损害，严重者可能导致患者死亡。 医生告知我如下治疗中需要注意的问题及可能发生风险等，有些不常见的风险可能没有在此列出。 具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。同时，医生也说明此方法也并非是百分之百的有效治疗手段。 不同部位出血：注射部位小血肿；出血性脑血管意外；有出血倾向的器官损伤；或出血风险的 增加；影响凝 血的药物等； 肝素诱导的血小板减少症； 对抗凝药物过敏； 酶增高：如r-谷氨酰胺转肽酶、转氨酶、脂肪酶、淀粉酶等； 注射部位偶有皮肤反应：红斑、硬结、钙沉猜以及非常罕见的皮肤坏死等； 偶见胃肠道反应：如恶心、呕吐、腹泻； 骨质疏松和自发性骨折； 治疗无效； 其他不可预料或无法防范的不良后果。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我的病情、将要采取的静脉血栓栓塞症的抗凝治疗措施、治疗中需要注意的事项、该治疗及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于该治疗 的相关问题。我理解我的治疗需要多位医生共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 我明白在治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更诊疗方案，我授权医师 在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，我保证承担全部所需费用。 我明白在治疗开始之前，我可以随时签署拒绝医疗的意见，以取消本同意书的决定。 我已详细阅读以上内容，对医师详细告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我同意进行静脉血栓栓塞症的抗凝治疗。 患者签名 　签名日期 年 月 日 如果患者无法或不宜签署该知情同意书,请其授权的代理人或近亲属在此签名： 患者授权的代理人或近亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 联系电话： 医生陈述： 我已经告知患者的病情、静脉血栓栓塞症的抗凝治疗措施、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于该治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

14 院内VTE预防性抗凝后严重出血的处理流程
严重出血* 1 致死性出血 和/或 2 在关键区域或关键脏器发生症状性出血：如颅内出血、椎管内出血、眼内出血、腹膜后出血、关节内或心包出血、或伴有筋膜间隙综合症的肌肉出血 和/或 3 出血导致血红蛋白水平降低2g/dL(1.24 mmol/L)或更多，或需要2单位及以上的全血或红细胞进行输血 *国际血栓与出血协会（the International Society on Thrombosis and Haemostasis, ISTH）定义 院内VTE预防性抗凝后严重出血的处理流程 立即停用抗凝药物； 向上级医生及患者家属报病危； 监测生命体征； 急查血色素、血小板、DIC全套、输血前全套、血型； 合血备用； 酌情输血或者输入新鲜冰冻血浆或者IV因子凝血酶原复合物浓缩剂； 给予抗凝药物的相应拮抗药物：VitK、鱼精蛋白等(建议病房抢救车常备两药); 急请血液科、呼吸科、血管外科会诊协助诊治，必要时考虑手术止血； 向科室领导和医务处报告备案。

15 临床可能性评估（Wells评分或 Geneva评分）
院内急性肺栓塞诊治建议 基于危险度分层的急性肺栓塞诊疗策略11 疑似肺栓塞病人 临床可能性评估（Wells评分或 Geneva评分） 初始危险分层 休克或低血压？ 是 否 高危患者诊断流程（P17） 非高危患者诊断流程（P17） 确诊肺栓塞 临床风险评估(见P16） （PESI或sPESI） 确诊肺栓塞 PESI分级III-IV或sPESI≥1 PESI分级I-II或sPESI=0 中危患者 进一步危险分层 右心室功能（超声或CT）；生物标志物 二者均阳性 二者之一阳性或均为阴性 高危患者 中高危患者 中低危患者 低危患者 再灌注治疗 抗凝；监测；考虑补救性再灌注治疗 抗凝；住院治疗 早期出院；门诊监护

16 急性肺栓塞临床可能性评估-- Wells 或 Geneva评分
急性肺栓塞诊断流程 临床可能性评估 初始危险分层 逐级选择检查手段 1 2 3 确诊肺栓塞 1 急性肺栓塞临床可能性评估-- Wells 或 Geneva评分 临床情况 分值 □既往PE或DVT病史 1.5 □心率≥100bpm □过去4周内有手术或制动史 □咯血 1 □肿瘤活动期 □DVT临床表现 3 □其他鉴别诊断的可能性低于PE 合计评分 PE可能性评估（3级） 总分 低 0-1 中 2-6 高 ≥7 临床情况 分值 □年龄＞65岁 1 □既往DVT或PE病史 3 □一个月内手术或骨折史 2 □恶性肿瘤 □症状 非对称的下肢疼痛 咯血 □体征 HR 75~94次/分 HR ≥95次/分 5 有DVT的体征 4 PE可能性评估（3级） 总分 低 0-3 中 4-10 高 ≥11 急性肺栓塞初始危险分层 2 可疑高危患者 临床疑似PE可能 休克或持续性低血压？ 排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压<90mmHg，或收缩压下降≥ 40mmHg并持续15分钟以上 可疑非高危患者

17 (临床判断或Wells评分、 Geneva 评分）
3 根据危险分层，逐级选择检查手段 A 可疑非高危PE患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性 (临床判断或Wells评分、 Geneva 评分） 低可能性（0-4分） 高度可能性（>5分） D-二聚体 阴性 阳性 CT肺动脉造影 阴性 阳性 排除肺栓塞 确诊肺栓塞 可疑高危PE患者（伴低血压或休克） B 是否具备行CT肺动脉造影的条件？ 否 是 超声心动图 具备增强CT检查条件且病情稳定 右心室超负荷 CT肺动脉造影 未增加 增加 缺乏其他检查或病情不稳定 阳性 阴性 寻找其他病因 肺栓塞治疗 寻找其他病因

18 肺栓塞严重程度指数评分（PESI或sPESI）及分级11
指标 原始版本 简化版本 年龄 以年龄为分数 1分（>80岁） 男性 +10分 - 肿瘤 +30分 1分 慢性心力衰竭 慢性肺部疾病 脉搏≥110bpm +20分 收缩压<100mmHg 呼吸频率>30次/分 体温<36℃ 精神状态改变 +60分 动脉血氧饱和度<90% 合计评分 肺栓塞严重程度分级 I级 ≤65分 II级 66-85分 III级 86-105分 IV级 分 V级 >125分 Ref: 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014

19 急性肺栓塞溶栓抗凝流程 急性肺栓塞抗凝治疗疗程建议
重组组织纤溶酶原激活物（rt-PA）: mg 或尿激酶（UK）20000 IU/kg，静脉滴注2hr APTT<80 sec，或低于基线值的2倍 抗凝 低分子量肝素: 按kg体重给药（依说明书调整剂量） 华法林：2.5-5 mg q.d. 口服 INR维持 之间24小时后 停用LMWH，单用华法林并维持INR在 急性肺栓塞抗凝治疗疗程建议 可逆性因素所致PE首发 首次特发性PE 癌症患者PE 抗磷脂抗体阳性或有两个以上血栓 形成倾向 PE复发 抗凝血酶缺乏、PC/PS缺乏、 FVIeiden和促凝血酶G20210A突变、 同型半胱氨酸血症或因子VIII 水平高 3个月 6-12个月 长期 3-6个月 12个月 长期 长期 6-12个月 3 6 9 12 月

20 急性肺栓塞溶栓后疗效观察指标 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 科室： 床号： 主治医生： 观察指标 改善表现
性别： 年龄： 住院号： 科室： 床号： 主治医生： 观察指标 改善表现 患者是否出现 该项 改善表现 (是/否） 症状 症状减轻，特别是呼吸困难好转。 生命体征 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。 动脉血气分析 示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降（原来是呼吸性 碱中毒者），或者上升（合并代 谢性酸中毒者)。 心电图 提示急性右室扩张表现的改变（如不完全性 右束支 传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、 或V,S波挫折， V1-V3 S波挫折粗顿消失等） 好转，胸前导联T波倒 置加深，也可直立 或不变。 胸部X线平片 原来显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血流分布 不均的情况改善。 超声心动图 ①室间隔左移减轻; ②右房、右室内径缩小; ③右心 室运动功能改善; ④肺动脉收缩压下 降; ⑤三尖瓣反 流减轻。 注：溶栓效果不以影像学中栓子的大小和多少决定。 评估者： 评估时间：

21 静脉血栓栓塞症的抗凝治疗知情同意书 姓名: 性别: 年龄: 床号: 住院号:
疾病介绍和治疗建议 静脉血栓栓塞症是包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。静脉血栓栓塞症除了可引起死亡的严重后果，也可导致存活患者持续存在严重慢性并发症：静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，严重影响患者的身体健康和生活质量。 根据患者目前的病情，需要进行静脉血栓栓塞症的抗凝治疗。 治疗中要注意的问题及潜在风险和对策 由于静脉血栓栓塞症的发生是十分复杂的病理、生理过程，并且因患者个体的特殊体质等因素，患者可能在抗凝治疗过程中或者治疗后发生一些并发症或其他风险，造成患者身体不同程度的损害，严重者可能导致患者死亡。 医生告知我如下治疗中需要注意的问题及可能发生风险等，有些不常见的风险可能没有在此列出。 具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。同时，医生也说明此方法也并非是百分之百的有效治疗手段。 不同部位出血：注射部位小血肿；出血性脑血管意外；有出血倾向的器官损伤；或出血风险的 增加；影响凝 血的药物等； 肝素诱导的血小板减少症； 对抗凝药物过敏； 酶增高：如r-谷氨酰胺转肽酶、转氨酶、脂肪酶、淀粉酶等； 注射部位偶有皮肤反应：红斑、硬结、钙沉猜以及非常罕见的皮肤坏死等； 偶见胃肠道反应：如恶心、呕吐、腹泻； 骨质疏松和自发性骨折； 治疗无效； 其他不可预料或无法防范的不良后果。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我的病情、将要采取的静脉血栓栓塞症的抗凝治疗措施、治疗中需要注意的 事项、该治疗及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于该治疗 的相关问题。我理解我的治疗需要多位医生共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 我明白在治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更诊疗方案，我授权医师 在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，我保证承担全部所需费用。 我明白在治疗开始之前，我可以随时签署拒绝医疗的意见，以取消本同意书的决定。 我已详细阅读以上内容，对医师详细告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我同意进行静脉血栓栓塞症的抗凝治疗。 患者签名 　签名日期 年 月 日 如果患者无法或不宜签署该知情同意书,请其授权的代理人或近亲属在此签名： 患者授权的代理人或近亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 联系电话： 医生陈述： 我已经告知患者的病情、静脉血栓栓塞症的抗凝治疗措施、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于该治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

22 静脉血栓栓塞的溶栓治疗知情同意书 姓名 性别 年龄 床号 住院号
疾病介绍和治疗建议 静脉血栓栓塞症是包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传、 环境及行为等多种危脸因素共同作用的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因 之一。静脉血 栓栓塞症除了可引起死亡的严重后果，也可以导致存活患者持续存在严重慢性并 发症：r静脉瓣功能不全 和慢性肺动脉高压，严重影响患者的身体健康和生活质量。 根据患者目前的病情，需要进行静脉血栓栓塞症的溶栓治疗。 治疗中需要注意的问题及潜在风险和对策 由于静脉血栓栓塞症的发生是十分复杂的病理、生理过程，并且因患者个体的特殊体质等因 素，患 者可能在溶栓治疗过程中或者治疗后发生一些并发症或其他风险，造成患者身体不同程 度的损害，严者可能导致患者死亡。 医生告知我如下治疗中需要注意的问题及可能发生的风险等，有些不常见的风险可能没有在 此列出， 具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同。如果我有特殊的问题可与我的医生详 细讨论。同时医生 也说明此方法也并非是百分之百的有效治疗手段。 不同部位出血：如注射或穿刺部位局部血肿；出血性脑血管意外；有出血倾向的器官损伤； 出 血风险的増加等； 过敏反应发生：如引发支气管痉挛、皮疹和发热。 血细胞比容及血红蛋白降低； 偶见心律失常； 罕见血压下降； 治疗无效； 其他不可预料或无法防范的不良后果。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我的病情、将要采取的静脉血栓栓塞症的抗凝治疗措施、治疗中需要注意的 事项、该治疗及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于该治疗 的相关问题。我理解我的治疗需要多位医生共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 我明白在治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更诊疗方案，我授权医师 在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，我保证承担全部所需费用。 我明白在治疗开始之前，我可以随时签署拒绝医疗的意见，以取消本同意书的决定。 我已详细阅读以上内容，对医师详细告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我同意进行 静脉血栓栓塞症的抗凝治疗。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法或不宜签署该知情同意书,请其授权的代理人或近亲属在此签名： 患者授权的代理人或近亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 联系电话： 医生陈述 我已经告知患者的病情、静脉血栓栓塞症的抗凝治疗措施、治疗及治疗后可能发生的并发症 和风险、 可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于该治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

23 急性肺栓塞的其他治疗方案 一、肺动脉血栓手术取栓术 适应症：
大面积PTE,肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者 （尽可能通 过血管造影确诊）； 或有溶栓禁忌证者； 或经溶栓和其它积极的内科治疗无效者。 二、经静脉导管介入治疗 适应症：急性大面积肺栓塞患者有溶栓禁忌症，或者对溶栓和内科治疗疗效 差，缺乏手术条件。

24 附录 参考文献 备注： 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2009） ICU病人深静脉血栓形成预防指南（2009）
内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议（2015） 中国肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识（2010） 中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015） Antithrombotic Therapy for VTE Disease : American College of Chest Physicians. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence—Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 备注： 本草案最终解释权归江苏省人民医院所有； 本草案中涉及药品的用法均以相应产品说明书为准； 本草案基于现阶段信息及相应指南拟定，将根据最新信息及指南及时更新； 本草案属内部资料，仅供参考。