多囊卵巢综合征 (POLYCYSTIC OVARY SYNDROME，PCOS)

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1 多囊卵巢综合征 (POLYCYSTIC OVARY SYNDROME，PCOS)

2 概述

3 历史 1845年，Cheseau首先描述这种卵巢形态学改变 1907年，Frindley称之为囊性退化卵巢
1935年，Stein-Leventhal将其归纳为 肥胖、多毛、 不孕和卵巢囊性增大的一种综合征，认为是一种内分 泌紊乱。称之为Stein-Leventhal综合征。

4 1950年代，人们注意到这类病人 尿LH升高， 　以及Stein-Leventhal综合征具有非典型征象， 　并且发现雄激素增高是其主要特征。 1960年代开始逐渐改称为多囊卵巢综合征 1970年代，下丘脑—垂体—卵巢模型确立后， 　又知道了其LH，FSH水平与GnRH分泌之间的 　关系 现又知道 胰岛素抵抗/高胰岛素血症 是该综合 　征的重要特征

5 定义 是指青春期前后发病，卵巢泡膜细胞良性增生引起的 雄激素生成过多造成月经紊乱、持续排卵障碍、高雄 激素血症、卵巢多囊样变等一系列表现。

6 多囊卵巢（PCO）与PCOS是两个不同的概念：
PCO只是一个形态学上的体征，只表现为卵巢呈多 囊性改变，PCO可存在于无明显内分泌异常的妇女 中，或PCO不一定伴有内分泌综合征的改变。 此外，无临床症状的正常妇女B超检查时，约20%有 PCO征。

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8 患病率 PCOS是一种十分常见的妇科内分泌疾病， 育龄妇女中PCOS的患病率为5%-10%（Legro,1999）
妇科内分泌临床上约占20%-60%，闭经妇女中占 25% 无排卵不育症妇女中约占1/3，辅助生育技术助孕的 病人中约占50%

9 临床表现

10 一、症状与体征 青春期发病 PCOS患者初潮年龄一般正常，各种症状多在青 春期月经初潮前后不久陆续出现，提示内分泌紊 乱发生在下丘脑-垂体-卵巢轴功能建立之前。 月经与排卵异常、不孕 月经失调：可表现为月经量少、月经稀发、功能 性子宫出血、闭经等 不孕及卵巢黄体功能不全：不孕多由无排卵所 致

11 高雄激素症状 多毛：指面部或躯体表面毛多。PCOS患者中 发生率约70%（17%-83%） 多毛分布于唇上、 下颌、乳晕周围、脐下正中线、耻骨上、大 腿根部等处，性状粗硬而长、着色深。

12 多毛：

13 痤疮：是毛囊皮脂腺的一种慢性炎症。 多见于面部，如前额、双颊等，胸背、肩部也可出 现。 最初表现为粉刺，以后可演变为丘疹、脓疱、结节、 囊肿、瘢痕等。 其他男性化体征：有肌肉发达、乳房萎缩、声调低沉、 出现喉结、阴蒂增大、秃顶等。但在PCOS患者很少 出现，偶有阴蒂略大，或稍见喉结突出。

14 肥胖

15 国际上测量肥胖程度的方法有： 体重或体质指数（body mass index,BMI）以体重 （kg）/身高（m）2表示之。 女性BMI≥24为超重，≥26为肥胖； 标准体重：成年妇女标准体重（kg）=身高（cm）- 105。 若实测超过标准体重10%以上为超重，超过 20%以上为肥胖。 肥胖的类型 以腰围与臀围比值（Waist-hip ratio WHR）为指标. WHR＞0.85为上腹部肥胖或男性肥胖，其T生 成率及FT水平增高； WHR≤0.75为下腹部肥胖或女性肥胖，其A2及 E1水平增高

16 黑棘皮症 当有胰岛素抵抗合并雄激素过多时常出现黑棘皮症。可 发生于颈背部、腋下及阴唇，呈灰褐色，皮肤增厚。

17 卵巢多囊性变 在妇科检查时可摸到增大的卵巢，病理可 见卵巢均匀增大，卵巢白膜均匀增厚，多 个直径<1cm的囊性卵泡。

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20 通过B超、腹腔镜等手段可协助测量卵巢大小。

21 二、血液中激素的改变 高雄激素血症 高雌酮血症 LH、FSH水平比例异常 高胰岛素血症 高泌乳素（PRL）血症 高肾素血症

22 （一）高雄激素血症 PCOS患者血清各种雄激素，包括睾酮（T）、双氢睾酮（DHT）、雄烯二酮（A2）、脱氢表雄酮（DHEA）、脱氢表雄酮（DS）水平皆可升高，但以A、T为主。

23 （二）高雌酮血症 PCOS卵巢内卵泡分泌的E2量相当于正常早、中卵泡 期水平；
因此，血E1水平增高，E1 /E2浓度比大于1

24 （三）LH、FSH水平比例异常 1970年Yen等首先报道正常妇女卵泡期血LH平均为 5.0IU/L。
PCOS不孕患者卵泡期血LH≥10IU/L者占37%，明 显高于正常妇女的21% FSH相对低下，致使LH/FSH>2～3；LH/FSH周期性 高峰消失

25 （四）高胰岛素血症 1980年Burghen首先报告PCOS患者空腹血 胰岛素水平增高，并与增高的T、A2水平正相 关，以后被大量研究证实。
研究表明，非肥胖的PCOS患者中高胰岛素 血症约占30%，肥胖PCOS患者中则约70%。 此外，葡萄糖耐量试验（OGTT或IGTT）后， 血胰岛素反应高亢，但血糖反应正常，提示 存在胰岛素抵抗。

26 （五）高泌乳素（PRL）血症 文献报道约10%～30%PCOS患者有轻度高PRL血症

27 （六）高肾素血症 Jatinen(1995)报道PCOS患者血总肾素水平增高， 且与LH水平、LH/FSH比值、T、A2有正相关， 与BMI、胰岛素水平不相关。 提示PCOS患者肾素血管紧张素系统功能亢进。

28 B超检查 卵巢体积增大.形态饱满,长径可以大于4cm,可 以达到5cm.包膜明显增厚,回声增强.
卵巢实质内部可见多数大小不等的类圆形卵 泡回声,多数小于5mm最大一般不超过1cm,卵 泡之间互相挤压,排列杂乱无章.每一个切面数 目可在10个以上. 经阴道超声可见髓质面积增大,回声增强,且血 流丰富.在正常卵巢一般髓质回声不是很明显.

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30 子宫内膜改变,表现为无排卵型子宫内膜.可表现为增生期/囊腺型或腺型增生过长

31 形态学诊断 依据二维超声表现诊断PCOS尚缺乏统一的标准，文献中提及的一些诊断标准见表1。

32 Fulghesu等发现利用最大切面卵巢间质与卵巢总面 积之比(S／A)大于0．34作为诊断PCOS指标的敏感 性、特异性均可达到100％，可区别PCOS、正常对 照组及多滤泡卵巢患者；而依赖卵巢体积、表面积和 间质体积作为诊断指标的敏感性分别仅有20％~62％。 三维超声可以更精确的测算卵巢及间质的体积，是一 种新的技术手段。

33 多囊卵巢综合征的三维超声与彩超检查

34 临床分型 1986年Givens提出在经典高LH的PCOS患者外，还 存在一组肥胖LH水平正常的PCOS亚组。
Dale等（1992）行垂体兴奋试验显示，无肥胖高LH 的患者，LH反应值为肥胖正常LH患者的2～3倍。

35 吴效科等： Ⅰ型：LH基值高，LH/FSH比值≥3 →BMI 正常、 LH基值显著高于Ⅱ型 Ⅱ型：LH基值正常，LH/FSH比值＜3→BMI、INS 基值显著高于Ⅰ型 结论是：Ⅰ型是以高LH值为主的疾病 Ⅱ型是以高INS为特征的糖代谢异常疾病

36 1999Yen提出 非肥胖PCOS是真正的PCOS，GnRH-LH、GH- IGF-I系统分泌亢进为主要病理生理变化； 而肥胖PCOS患者GnRH-LH系统的病理生理改变受 到肥胖的修饰，加上高胰岛素的作用，构成PCOS的 变异类型。 临床上也可见到不属于以上两型的混合型患者

37 病理生理

38 一、生殖轴功能障碍 GnRH-LH脉冲分泌异常导致Gn分泌不协调 LH泡膜细胞系统功能亢进 FSH颗粒细胞系统功能受阻
卵巢胰岛素样生长因子系统（IGFs）异常

39 GNRH-LH脉冲分泌异常导致GN分泌不协调
PCOS患者血LH水平增高、FSH水平正 常或偏低。GnRH刺激试验显示LH反应 高亢。 PCOS妇女无论肥胖与否，均有GnRH- LH脉冲频率增高的现象。

40 LH泡膜细胞系统功能亢进 卵巢静脉插管研究显示：PCOS患者卵巢静脉血 T浓度比外周血高4倍

41 FSH颗粒细胞系统功能受阻 PCOS另一个重要的病理生理改变是卵泡募集后 发育的小窦状卵泡不能继续发育成熟，不能激活 GC芳香化酶生成E2，即优势卵泡选择受阻。 PCOS患者的卵泡颗粒细胞数目少，缺乏芳香化 酶活性。

42 卵巢胰岛素样生长因子系统（IGFS）异常
由于PCOS卵泡液中，低IGF-Ⅱ,与IGF有 高亲和力的结合蛋白（IGFBG-2）高，缺 乏IGFBP-4水解酶，游离IGF-Ⅱ低，与 正常排卵妇女闭锁卵泡相似，因此不能发 育为优势卵泡。 IGFBP为阻断FSH作用的物质。 PCOS卵巢IGF系统的改变可能与高雄、 高胰有关；也可能有其他因素与IGF系统 相互作用，使PCOS维持在受阻状态而不 闭锁

43 二、代谢障碍 （一）胰岛素抵抗与高胰岛素血症 （二）生长激素轴功能异常 （三）脂肪代谢异常

44 三、肾上腺皮质功能异常 四、多囊卵巢综合征与神经肽的关系

45 发病机制

46 本症是多个病因所引起的共同最终表现： 一、肾上腺功能初现亢进 PCOS发病在青春期月经初潮前后（Kent SC,2002 ）

47 概括起来，青春期的生理变化与PCOS的病理生理变化相似之处有 （李琳,2005）
雄激素分泌增多及高雄激素血症； 胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症； 月经初潮后l～3年内大多是无排卵周期，随着下丘脑 一垂体一性腺轴逐渐发育成熟而在青春期晚期建立排 卵功能； 卵巢形态的改变：正常青春期少女超声下常可见到卵 巢多囊性变，但小卵泡数目不如多囊卵巢综合征多， 无卵巢间质回声增强及体积增大，随着日后排卵的发 生，小卵泡会日渐减少； 青春期促性腺激素逐渐呈脉冲式分泌，LH对促性腺 激素释放激素反应增强：随着促性腺激素释放激素脉 冲分泌频率加快及振幅增大，LH分泌量增加，醒睡 差异逐渐消失，使LH／FSH比值由<1转变为>1。

48 由此，有学者提出PCOS的青春期发育亢进学说，认 为青春期生理与多囊卵巢综合征发生机制有一定的联 系，PCOS可能是青春期的延续及扩大，可能由于青 春期启动异常与发育亢进而发病，或可称之为“超青 春期”或“青春期亢进”的现象

49 二、下丘脑GNRH脉冲发生器异常 Berga（1997）认为GnRH－LH脉冲分泌亢进是 PCOS的关键特点，若无GnRH－LH脉冲分泌， PCOS不会发生或维持。

50 三、卵巢外GN的促进物质 PCOS的发生不仅由于下丘脑垂体卵巢轴、卵巢内 自分泌/旁分泌调节异常，还由于卵巢外因素的协同 作用。
Poretsky提出高INS与LH是两个独立的原发因素， 协同作用与PCOS的发病有关。 并提出PCOS双重缺陷的发病学说：

51 四、遗传因素的作用 PCOS是一种复杂的异质性内分泌紊乱疾病，其发病 可能是遗传因素和环境因素相互作用所致。
有研究认为宫内激素环境影响成年后个体的内分泌状 态，孕期暴露于高雄激素环境的雌性大鼠，成年后会 发生不排卵和多囊卵巢。 青春期有贪食等饮食障碍的女性常发生PCOS。 迄今为止尚未发现特异的PCOS基因，但PCOS相关 基因已见报道，因而PCOS更像多个基因作用的结果， 同时可能存在环境因素，尤其是宫内因素和营养因素 的作用。PCOS发病由几个关键基因和环境致病因子 共同触发或维持。

52 相关基因有 （屡见报道，但目前没有一个得到确证）：
1、甾体激素代谢相关基因 胆固醇侧链裂解酶基因（CYPIIa） 17 羟化酶/17,20 裂解酶基因（CYP17基因） CYP21基因 11B羟类固醇脱氢酶1型的基因(11B-HSD1)： 醛固酮合成酶(CYP11B2)基因 性激素结合球蛋白(SHBG)基因 尿苷二磷酸葡糖醛酸转移酶(UGT2B)基因 雄激素受体基因

53 2、糖代谢相关基因 ①胰岛素分泌调节基因 ②胰岛素受体基因 ③胰岛素受体底物基因 ④钙激活酶基因 ⑤肿瘤坏死因子(TNF)受体2基因： ⑥SORBS1基因 ⑦过氧化物体增殖激活受体(PPARγ)

54 3、月经与排卵相关激素基因 卵泡刺激素β(FSHβ)基因、卵泡刺激素受体(FSHR) 基因等

55 最近研究证明：GnRH受体基因、LH基因、卵泡抑 素基因、多巴胺D3受体基因、肿瘤坏死因子（TNF） 基因、生长分化因子基因、瘦素基因与瘦素受体基因 与PCOS均无相关性。

56 　近期及远期 　　合并症

57 妊娠合并症 （一）自然流产率高 PCOS是慢性无排卵，需要通过促排卵后生育。 妊娠后比非PCOS患者自然流产率增高。
Glueck(1990)报道早期自然流产率达44％ Regan(1990)报道自然流产率增加5倍

58 1、流产率增高与高LH有关 2、与克罗米酚（CC）的促排卵有关。 3、与高胰岛素、高雄激素有关 4、与高纤溶酶原活化抑制因子1（PAI-1）活性有关

59 （二）妊娠糖尿病发生率增加 PCOS患者有肥胖、高胰岛素血症、胰岛素抵抗、 高脂血症，均可为妊娠糖尿病（GDM）的高危 因素。 （三）妊娠高血压 PCOS患者妊娠高血压（PIH）的患病率是否增 高，文献报道不一致。

60 代谢综合征 某些PCOS涉及高胰岛素血症、高胰岛素抵抗、肥胖、 高脂，属于代谢综合征早期。 PCOS妇女合并代谢综合征的诊断标准：
特征 指标 1、腹性肥胖 腹围88cm 2、甘油三酯 ＞150mg/dl 3、HPL-C ＜50mg/dl 4、血压 ＞130/85mmHg 5、空腹血糖或 mg/dl 餐后2hOGTT mg/dl 符合以上5条中的3条可诊断

61 心血管病 许多报道提到血压与胰岛素水平有正 相关 高血压多发生在PCOS患者的晚期 有PCOS病史的绝经后妇女高血压3倍 于正常人群
（一）高血压 许多报道提到血压与胰岛素水平有正 相关 高血压多发生在PCOS患者的晚期 有PCOS病史的绝经后妇女高血压3倍 于正常人群 （二）血脂异常 本症患者于体重相配的正常妇女相比， 常有TG、总胆固醇（T）C、低 密度脂 蛋白胆固醇（LDL-C）增高；HDL-C、 ApoA浓度降低等。

62 高胰岛素血症为冠心病的高危因素， 除引起血脂异常外，血管内皮功能损害是引 起动脉硬化的原因之一。
（三）冠心病 高胰岛素血症为冠心病的高危因素， 除引起血脂异常外，血管内皮功能损害是引 起动脉硬化的原因之一。 （四）血液流速 Prelievie等发现年轻的PCOS患者与 年龄匹配的正常妇女相比，主动脉瓣血液流 速低，而休息使前臂血液流速高。空腹胰岛 素浓度与收缩期流速有负相关，与休息时前 臂流速正相关。这些发现与健康绝经后妇女 的发现相似。 说明PCOS患者循环方面有些“老化”。

63 糖尿病 PCOS患者高胰岛素血症、胰岛素抵抗和肥胖，易发 展为隐性糖尿病。

64 肿瘤 本症长期闭经、无排卵、E1与E1/E2比值升高，无 孕激素对抗，使子宫内膜增生，子宫内膜癌的危险性 增大。 与乳癌的关系尚未确定。

65 诊断与鉴别诊断

66 一、诊断 1、稀发排卵或无排卵。 2、有高雄激素血症的临床和/或生化学特征。 3、多囊卵巢
（一）2003年鹿特丹会议（Potterdam标准），使 PCOS诊断更加标准化，并提出新的研究方向 1、稀发排卵或无排卵。 2、有高雄激素血症的临床和/或生化学特征。 3、多囊卵巢 排除其它原发性疾病（先天性肾上腺皮质增 生、分泌雄激素的肿瘤、柯兴氏综合征、甲 状腺功能紊乱、促性腺激素低下和卵巢早衰， 高泌乳素血症等） 符合以上三条中的二条即可。

67 第1条的临床特点： 闭经、月经紊乱或其他方式月经不调（孕激素试验有 撤血）；不育（无排卵） 无排卵主要机理是：高雄

68 第2条的临床特点： 高雄激素体征（临床表现）：多毛、痤疮、脂溢性皮 肤 高雄激素血症（睾酮水平）：有局限性（不是所有患 者睾酮水平都高）

69 第3条的临床特点： PCO诊断标准：直径2-9mm的卵泡＞12个和或卵巢 体积的计算公式：0.5×长×宽×厚；卵泡数目应包 括横切面和纵切面的扫描；卵泡直径＜10mm；指横 径与纵径的平均值。

70 2003年诊断标准未提到： 1、LH（LH/FSH）
LH不作为PCOS的诊断标准但可作为辅助的 参考，单次测定LH/FSH几乎没有诊断敏感 性，肥胖PCOS患者的LH升高不明显或不升 高。 2、胰岛素抵抗： 不作为诊断标准的参考，而将其同男性型肥 胖、高血压、呼吸-睡眠暂停和高血脂列为 PCOS合并代谢综合征

71 二、鉴别诊断 1.间质性卵泡膜增生 •  临床表现与PCOS相似 •  鉴别要点： *HA更重，E1更高，伴发内膜癌更多 *IR、HI较重，LH正常或偏低 *卵泡小，黄素化卵泡膜细胞呈岛状散在分布 于间质内 *CC及卵巢楔切常常无效 *发病年龄偏大，可在40岁以后 *常在楔切或活检后才能确诊

72 2.先天性肾上腺皮质增生 •  21-羟化酶、11β-羟化酶缺乏 •  性连锁隐性遗传病 •  21-羟化酶缺乏→皮质醇合成↓ →ACTH代 偿性↑ →17OHP、A ↑ →T ↑ •  迟发型—轻度，发生于青春期或以后，表 现与PCOS相似，诊断依据： 17OHP ↑ •  重型—假两性畸形

73 3.皮质醇增多症（库欣综合征） 病因 •  垂体ACTH瘤或增生伴肾上腺皮质增生 •  异位ACTH瘤：支气管癌、胰腺癌 •  肾上腺皮质瘤或癌 鉴别点 •  满月脸、乏力、紫纹、高血压、精神失常 •  血清F增高、失去昼夜节律 •  影像学诊断：超声、CT、MRI

74 4.高PRL血症 •  鉴别点：PRL↑、FSH ↓ 、LH ↓ 、E2↓ 有时可检测到垂体瘤

75 5.甲状腺功能异常 •  甲亢→甲状腺素↑→T、E2 ↑ →E1、E2 ↑→下丘脑-垂体敏感性↑ →LH ↑、FSH被负 反馈抑制→卵泡发育受阻→类PCOS •  鉴别：HA症状不明显
无HI及IR T3、T4↑ •甲减→甲状腺素↓ →SHBG ↓ →A、E1 ↑ →PCO •鉴别： T3、T4 ↓、TSH ↑ 甲状腺素治疗有效

76 6、男性化肿瘤 •  卵巢门细胞瘤、支持-间质细胞瘤、肾上腺皮质肿 瘤 •  鉴别：肿瘤多为单侧 男性化表现较重，血雄激素水平接近男性 B超、CT

77 7、药物性高雄激素血症 •  丹那唑 •  苯妥英钠

78 治疗

79 治疗原则： 促排卵 恢复月经和生育能力 遏制高雄激素血症和男性化表现 监测子宫内膜病理变化，防止癌变

80 1. 孕激素 • 安宫黄体酮10mg/日× 10天/每月 • 抑制LH及继发产生的卵巢来源的雄激素 • 控制子宫内膜生长，防止子宫内膜癌
一、调整月经、预防子宫内膜增生 1. 孕激素 •  安宫黄体酮10mg/日× 10天/每月 •  抑制LH及继发产生的卵巢来源的雄激素 •  控制子宫内膜生长，防止子宫内膜癌

81 2. 口服避孕药（OC） 避孕 使月经周期正常化，预防子宫内膜过度 增生和内膜癌 能治疗多毛症，多毛患者需治疗6个月以上
•  OC可减轻高雄激素血症的一些临床症状 •  机制：抑制垂体LH分泌→雄激素↓ 增加肝脏SHBG合成 抑制5-α还原酶 抑制雄激素与受体的结合 •优点： 避孕 使月经周期正常化，预防子宫内膜过度 增生和内膜癌 能治疗多毛症，多毛患者需治疗6个月以上

82 激素药物对月经的调整 黄体酮撤退性出血 雌孕激素联合疗法（短效避孕药） P E P
雌孕激素联合疗法（短效避孕药） P E P

83 复方醋酸环丙孕酮（复方CPA） --达因-35
• 含炔雌醇0.035mg和CPA2mg • CPA是有效的孕激素制剂，并有高效抗雄 激素作用 • 是目前临床上应用最为广泛的抗雄激素药 物 • 作用机制： 阻断DHT与受体结合 促进睾酮代谢 减少5α-还原酶活性 减少雄激素的产生 每月21片

84 妈富隆（MARVELON）--短效OC • 含炔雌醇30μg、地索高诺酮150 μg—新一代孕激 素 •  雄激素活性低、对代谢影响小、很少引起发胖— 可长期服用 •  每月21片

85 3、孕酮受体拮抗剂 米非司酮 　预防子宫内膜增生 避孕 不宜久服

86 4. 糖皮质激素 地塞米松0.25~0.5mg/日 或强的松5~7.5mg/日
可改善先天性肾上腺皮质增殖症或DHEA增高的 PCOS患者的高雄激素血症 对超重患者不考虑用糖皮质激素治疗

87 二、节食、运动及减肥 是治疗PCOS患者IR预 防代谢并发症的基本措 施 患者体重下降7~15%， 即可改善IR并使糖耐量 低减好转
部分患者可恢复自发月 经，甚至排卵受孕  部分节食困难的患者可 考虑使用食欲抑制剂

88 三、高胰岛素血症的治疗 HI和IR是PCOS的重要特征 引起代谢紊乱 是发展动脉硬化的危险因素 抗INS治疗在PCOS中刚开始
 引起代谢紊乱 是发展动脉硬化的危险因素 抗INS治疗在PCOS中刚开始 抗胰岛素制剂包括二甲双呱--双呱类 曲格列酮--噻唑烷二酮类 治疗后40~50%PCOS患者恢复月经规则来潮， 少数自发排卵并受孕

89  1.二甲双呱 作用机理 　（1）. 抑制肝糖原异生及肝葡萄糖的输出   （2）. 降低人卵巢泡膜细胞雄激素的合成   （3）. 增加肌肉等外围组织对胰岛素敏感性 服用方法：500mg tid 连续服用8周以上

90 2.噻唑烷二酮类 ——曲格列酮、罗格列酮 作用机理：
 2.噻唑烷二酮类 ——曲格列酮、罗格列酮  作用机理： 　• （ 1） 直接增加肌肉及脂肪组织对胰岛素的敏感 性，降低代偿性高胰岛素血症 • （ 2） 增加肝脏对胰岛素敏感性，使HGP合成下 降 服用方法:400mg，每日与早餐同服 曲格列酮因对肝有毒性引起死亡已于1999年退出市 场

91 四、多毛与痤疮的治疗   系雄激素过多或毛囊对雄激素反应过强所致  常因心理和美容方面的问题而求诊

92 1.促性腺激素释放激素类似物（GNRHA） • 治疗严重卵巢高雄激素血症最有效，但少 用 • 选择性抑制卵巢来源的雄激素 • 副反应与雌孕激素反加治疗 • 剂量与制剂： nafarelin 500μg鼻喷，每日2~3次 histrelin 100μg/d ，皮下注射 leuprolide acetate 1.5mg/d皮下注射 长效leuprolide 3.75mg每月肌注 疗程：6个月

93 2. 安体舒通---醛固酮拮抗利尿剂 　•  作用机制：竞争性地抑制DHT与受体结合 抑制5α还原酶活性 干扰细胞色素P450酶活性 •剂量：因人而异，50~200mg/d •副反应：盐丢失过多、头晕、嗜睡、月经紊 乱、乳房 疼痛、情绪不稳定、疲劳、性欲减退 •建议：与口服避孕药同时服用（避免男胎女 性化） 并可增加对多毛的疗效 •6~12月后才可出现明显临床疗效

94  3. 醋酸环丙孕激素制剂（CPA） 　•  达英-35—治疗多毛时CPA与雌激素配伍成OC •  用于高雄激素血症及多毛症，同时有避孕作用 •  疗程6~60个月 •  副反应少 •  应用最广

95 4.氟化酰氨（FLUTAMIDE） 　•  非类固醇类抗雄激素药物 •  作用机制：抑制雄激素与靶器官受体的结 合 抑制 肾上腺来源的雄激素 •  显效时间早，治疗后3月即可减轻体征 •  有较强的肝毒性作用 •  仅用于PCOS患者顽固性雄激素过多症 •  一般剂量为250~500mg/d •  疗程6~24个月 •  多毛症治疗需至少3~6个月才有疗效

96 5.5Α还原酶抑制剂－非那雄胺FINASTERIDE
　•  作用机制：抑制5α-还原酶，减少T向DHT转化 •  抗雄激素作用与安体舒通相似，但副作用较小 •  治疗剂量为5mg/d •   疗程6个月以上 •  治疗期间应避孕（男胎女性化）

97 物理治疗 紫翠宝石激光 波长755um，作用是破坏毛囊

98 五、促进生育

99 （一）促排卵治疗 1.枸盐酸氯米芬（CC） 首选，最为有效且安全的药物 具有较强的抗雌激素效应和较弱的雌激素作 用 作用机制：
首选，最为有效且安全的药物 具有较强的抗雌激素效应和较弱的雌激素作 用  作用机制： 　•  在下丘脑及垂体部位与雌激素竞争受体 •  解除雌激素的负反馈作用 •  刺激内源性GnRH释放 •  促进垂体分泌FSH及LH •  也可能增加卵泡对促性腺激素反应

100 　•  用CC后排卵率为75~90% •  妊娠率仅为30~40% •  高排卵率、低妊娠率的原因 （1）黄体功能不足：约5% （2）宫颈粘液分泌不良：约10~15% （3）卵泡未破裂黄素化综合征（LUFS）：26~40% 正常妇女中为9% （4）卵子质量欠佳

101 用法 1.常规用法：CC 50~200 mg/日×5天 2.CC+HCG 3.CC+HMG或FSH+HCG 4.CC+DXM
•  监测：BBT、B超、尿LH •  若CC抵抗，可先抗雄激素治疗，然后再CC治疗

102 副反应：少，与个体敏感性有关 卵巢增大 潮热 腹部不适 乳房疼痛 恶心呕吐 神经过敏和失眠  视觉症状 过度刺激综合征非常罕见

103 2.促性腺激素 制剂： 　HMG：FSH75IU、LH75IU 尿FSH—Metrodin 高纯FSH —Metrodin-HP 基因重组FSH—gonal-F 适应症：CC治疗失败 雌激素水平低落的垂体或下丘脑性无排卵不 育患者

104 治疗方案  1.常规方案： 　•  治疗前准备 •  监测：E2、B超、宫颈评分 •  用法：加用HCG、GnRH-A促排卵 加用P或HCG支持黄体功能 2. 低剂量缓增方案 　目的：摸索一个最接近FSH阈值的剂量 　　　避免OHSS 3.减量方案—模拟生理性的月经周期FSH变 化

105 疗效 　•  排卵率：83%~98% •  妊娠率：37 % ~80% •  MP：17 % ~24% •  OHSS：6.3%~25% •  自发流产：11%~23% •  取消率：20%~25%

106  HMG或FSH与其他药物合用 　•  1.加用DXM •  2. HMG或FSH治疗未妊娠：IVF-ET •  3.GnRH-a Buserelin500μg鼻喷每日二次至 E2<20pg/ml，再用常规方案，Buserelin用至注 HCG日

107 合并症 （1）卵巢过度刺激综合征（OHSS） （2）多胎妊娠 （3）自然流产

108 分类 发生率% 治疗 轻度 8~23 密切观察随访 卵巢直径＜5cm，腐胀，体重不增加 中度 6~7 住院观察，卧床休息
卵巢过度刺激综合征分类与治疗 分类 发生率% 治疗 　　　轻度 　　　　　　　　　　 8~ 　　　　密切观察随访 　　 卵巢直径＜5cm，腐胀，体重不增加 　　　中度 　　　　　　　　　　 6~ 　　住院观察，卧床休息　　　　　　　　　　　　 　　　腹部不适，腹水，恶心，　　　　　　　　　　　　　　　　　　检查轻柔 　　　和（或）呕吐，体重增加4kg 　　　以内，卵巢直径5~10cm　 　　　重度 　　　　　　　　　　　＜ 　　 住院，绝对卧床，免盆检； 　　　卵巢直径＞10cm，低蛋白血症，血浓 　　　　　 　　　监测生命指标、腹围、胸 　　　缩，电解质紊乱，低血容量尿少， 　　　　　　　　腹水、红细胞压积、血生化 　　　休克，呼吸窘迫 　　　　　　　　　　　出凝血指标。 、肝肾功、 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　扩容输血蛋白。纠正电解质 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　失衡、高凝、氮质血症。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　穿刺卵泡液或胸腹水

109 对促排卵以及辅助助孕过程中严重并发症OHSS的防治
应用FSH 低剂量递增方案诱导排卵可以获得 少量的成熟卵 HMG-HCG不作为PCOS患者的首选治疗方 案 多个卵泡成熟或卵巢直径>6cm时，不加用 HCG 促排卵后可不在当月雌激素水平高时移植,冷 冻保存 未成熟卵母细胞的体外成熟( IVM)

110 3. 促性腺激素释放激素（GNRH） 脉冲形式给药 •  使用静脉注射泵 •  每90分钟给药15μg •  优点：可引起FSH和LH以恰当的比例释 放 单个卵泡发育 降低OHSS和多胎的发生 •  排卵率约为50% •  在PCOS，疗效不如HMG

111 4. 他莫昔芬--三苯氧胺 　•  结构上及药理上与克罗米芬相似 •  排卵率与妊娠率均与克罗米芬相似 •  用法：月经周期第3~7天服用10 ~30mg /d •  一般在克罗米芬治疗失败时使用

112 （二）、手 术 治 疗 1、 卵巢楔切术现，由于易发生术后粘连，现已很少 应用

113 2、腹腔镜下卵巢电灼术和激光汽化术 　　——药物促排卵治疗无效时

114 腹腔镜下卵巢

115 方法： 每侧卵巢打孔4个左右 破坏部分卵巢皮质 使雌激素水平暂时下降 通过反馈作用使FSH分泌增加 LH/FSH比值改变--自发排卵
  方法： 每侧卵巢打孔4个左右 破坏部分卵巢皮质 使雌激素水平暂时下降 通过反馈作用使FSH分泌增加  LH/FSH比值改变--自发排卵 50%的PCOS患者可由此获得妊娠 疗效与卵巢楔切术相同

116  优点： 　•  1. 疗效可与HMG或纯FSH促排卵相仿， 无过度刺激综合征和多胎妊娠的发生 •  2. 损伤小，术后粘连相对少，可代替开腹 手术，手术简单，恢复快 •  3. 价格适中，无需复杂的监测排卵 •  4. 在不育症患者的腹腔镜诊断手术中增加 不多的操作即可达到目的 •  5. 妊娠后自然流产率可以减低

117 3、阴道B超下卵泡穿刺 Ferraretti AP（2001）在阴道B超指引下，行卵泡 穿刺抽吸，方法同IVF的取卵术，对直径1cm以上的 卵泡者全部穿刺抽吸。

118 助孕技术的应用 ——体外受精胚胎移植（IVF-ET）
1、指征： PCOS不育患者CC及促排卵失败，卵泡 不成熟。 或同时存在其他IVF-ET的指征，如盆腔粘连、卵管 梗阻、男性精液异常，盆腔子宫内膜异位症等原因。

119 诱导排卵和/或宫腔内人工授精（COS+IUI） 克罗米芬 HCG IUI HMG ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
B超监测卵泡

120 COS + IUI

121

122 2、前期治疗： （1）减低体重： （2）降低LH水平： （3）降低血T水平： （4）降低血胰岛素水平，改善胰岛素抵抗： 安体舒通80mg/d
（1）减低体重：　 对BMI＞24患者，运动和减轻体重5%以上 （2）降低LH水平： 使用长效GnRH-a，不超过三个月； 或达英-35，一般3~6个月 （3）降低血T水平： 安体舒通80mg/d 达英-35； 地塞米松0.5mg/d （4）降低血胰岛素水平，改善胰岛素抵抗： 二甲双胍，注意检测肝功能

123 •  Gn治疗6个周期仍不妊娠者，IVF-ET有效 •  6个治疗周期累积妊娠率可达82% •  这一结果与因输卵管因素所致不孕的治疗效果相 似 •  其原因在于体外受精胚胎移植不受输卵管因素影 响，同时不需要强调控制单卵泡发育

124 预防远期并发症 子宫内膜癌 卵巢癌 糖尿病 心血管疾病

125 中医对多囊 卵巢综合征 的认识

126 历史文献 元代朱丹溪《丹溪心法》：若是肥盛妇人，禀受甚厚， 恣于酒食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭 塞子宫，宜行湿燥痰，用……导痰汤之类。 清代《石室秘录》：痰气盛者，必肥妇也，……难以 受精。 《医宗金鉴·妇科心法要诀》：……因体盛痰多，脂 膜壅塞胞中而不孕。

127 明代《万氏妇人科》：中已有与本综合征相似病症的 描述，“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开；挟 痰者，痰涎壅滞，血海之波不流。故有过期而经始行， 或数月经一行，及为浊，为带，为经闭，为无子之 病”。

128 根据其症状表现属中医学的 “月经失调”“闭经”“不 孕”“癥瘕” 等病证的某些证型范畴。

129 中医病因病机 (1)肾虚夹痰　多因禀赋不足，肾气未盛，冲任未充，肾 阳不足，脾阳失于温煦，气化失职，水湿运化失调，湿蕴成痰， 阻滞胞中而为病。 (2)阴虚夹痰　肾阴亏损，心肝失养，君相火旺，煎熬津 液，炼液为痰，脉络阻滞，痰瘀互结，留滞胞络而为病。 (3)气滞痰湿　情志所伤，肝郁气滞，脾胃受制，运化失 职；或寒湿外袭，脾阳被困，水湿失运，蕴而成痰，肝郁脾虚， 气滞、痰湿互结而为病。 (4)肝火痰实　情志不遂，肝郁化火，煎熬津液， 炼液成痰，郁火、痰湿互结，阻滞胞络而为病。

130 中医治疗 　中医对于PCOS的辨证治疗从整体观念出发， 结合卵巢周期性变化，调整肾阴肾阳间平衡， 促进肾脏功能，使失调的肾一天癸一冲任一 子宫之间的平衡重新建立，从而调整内分泌， 促进月经正常按期来潮，达到治疗目的。并 且根据体肥、多毛、卵巢增大、包膜增厚等 特点，除调经治本之外，常配以涤痰软坚、 化瘀破症之品，辅以针刺、耳穴、足反射法 等疗法。生活饮食方面要求患者少食膏脂肥 厚之品。

131 辨证治疗 1)肾虚夹痰 证候特点：月经初潮晚，或月经稀发量少，甚或 闭经，白带少而清稀，肥胖，多毛，乳房发育差，形 寒肢冷，嗜睡乏力，腰脊酸楚。舌淡胖或边有齿印， 苔薄白，脉沉弱。 治法：温肾化湿，涤痰软坚。 方药：肾气丸合苍附导痰丸加减。 干地黄12g，山药12g，山茱萸10g，牡丹皮10g，泽泻15g，　　　 茯苓20g，桂枝9g，附子9g，苍术10g，香附10g，陈皮6g，半 夏6g，胆南星12g，枳壳10g，甘草6g，神曲9g。

132 2)阴虚夹瘀 证候特点：月经稀发或稀少，甚或闭经，或不规则阴 道流血，伴口干咽燥，心烦失眠，腰膝酸软，大便干 结。舌红，舌尖或有瘀斑，苔少，脉细数。 治法：养阴润燥，化瘀软坚。 方药：增液汤合桃红四物汤加减。 瓜蒌12g，石斛10g，玄参10g，麦冬12g，生地黄 15g，瞿麦9g，桃仁10g，益母草15g，牛膝15g，红 花3g，当归10g，川芎9g，赤芍12g。 加减：若形体肥胖者加胆南星、贝母渗湿化 痰；失眠者加茯神、酸枣仁养心安神。

133 3)气滞痰湿 证候特点：月经稀发或稀少，甚或闭经，形体肥胖， 多毛，胸闷泛恶，喉中有痰，嗜睡乏力，纳减便溏， 乳房胀痛，时欲太息。舌苔薄腻或白腻，脉弦滑。 治法：行气散结，燥湿涤痰。 方药：丹溪治湿痰方。 苍术12g，白术12g，半夏10g，茯苓15g，滑石10g，香附9g， 川芎10g，当归10g，柴胡9g。 加减：若胸胁满闷者，酌加瓜蒌、枳壳；肢体浮肿 明显者，酌加益母草、泽泻、泽兰。

134 4)肝火痰实 证候特点：月经稀发或稀少，或闭经，或月经频发， 经量增多，毛发浓密，乳房胀痛，口苦咽干，心烦易 怒，大便干结。舌红，苔黄，脉弦滑。 治法：清肝泻火，涤痰软坚。 方药：龙胆泻肝汤合启宫丸加减。 龙胆草10g，栀子9g，黄芩9g，车前子15g，木通10g，泽泻 15g，生地黄12g，当归12g，甘草6g，半夏9g，香附9g，苍术 12g，陈皮6g，茯苓15g，川芎9g。 加减：若痰湿内盛、胸闷气短者，加瓜蒌、胆南星、 石菖蒲，宽胸理气以化痰。

135 针刺疗法 其他中医疗法 主穴：关元、中极、子宫、大赫、三阴交 配穴：脾肾气虚才加脾俞、肾俞、足三里、 太白、公孙。
手法：用补法加灸加电针，每次留针20分钟， 每日一次，20次为一个疗程。 肝郁气滞者配肝俞、厥阴、期门。用平补平 泻法加电针。每次留针20分钟，每日一次， 20次为一个疗程。

136 关于PCOS的中医病因病机的研究，各家各有不同的看法。
2、牛德惠、金维新观察到多数排卵功能障碍患者多 见有不同程度肾虚症状，故认为肾虚是导致排卵功能 障碍的主要原因。

137 3、侯璟玟等从中医理论“肾主生殖”、“女子七岁 肾气盛⋯⋯二七天癸至⋯ ⋯”出发，结合实践中不少 患者均有青春期月经失调现象，认为本病与肾气有关， 与七情相关，并在分析患者的临床症状后发现多属肾 虚，部分有痰湿夹杂。并且认为PCOS的高雄激素高 胰岛素血症患者在临床上表现出阴虚内热，冲任有瘀 的征象。

138 4、马素侠等经过25例PCOS患者的观察治疗分析。 认为病本在肾，肾气不足，精血不充，阴阳失调，兼 见肝火脾湿，瘀血内阻，导致性腺功能失调。

139 5、郑恺经过对临床28例PCOS患者辨证论治，认为， 本病与痰湿郁火有密切关系。女子以肝为先，以血为 用。肝血不足，则影响冲任血海的调节充盈，表现为 月经失调、闭经等；肝血不足，则阳气偏亢，郁结化 热化火，即所谓气有余便是火，表现为面部痤疮、毛 发浓密的阳实之症；肝为风木之脏，易横逆克；则脾 胃受制，运化失司，痰湿脂膜积聚，表现为体胖丰盛。

140 6、朱红鹏等认为本病在一个月经周期的不同阶段中 有肾虚、痰湿、瘀血的不同病机。应模拟自然周期。 采用中药人工周期治疗。
7、陈玲等认为本病以脾肾虚弱为本，痰湿为标： 发 病多为肾虚不能蒸腾下焦津液，脾虚不能运化水湿， 津液水湿聚而成痰，痰湿阻滞胞络，经水不行，故出 现闭经、不孕等症。 8、卢清艺等研究PCOS患者，认为本病病机当属脾 肾虚损。湿聚成痰所致诸症。

141 文献报道的 中医辨证分型,辨证论治 1、俞瑾等按肾虚痰实的辨证进行治疗,以熟地黄、山 药、补骨脂、淫羊藿、黄精、桃仁、皂角刺、冰球子 为基本方,畏寒者加附子、肉桂。观察治疗前、后血 中性激素的变化。结果:治疗９０天中９例共来月经 ２２次;其中６例计９个周期出现排卵。这９个周期 在治疗中血ＦＳＨ和Ｅ２(雌二醇)值均有上升,ＬＨ／ ＦＳＨ比值先下降,后ｌｇＴ／ｌｇＥ２比值也下降 而排卵。１３例无排卵周期者无此现象,其中９例血 催乳素(ＰＲＬ)值过高,２例经清肝补肾治疗后血ＰＲ Ｌ降为正常而排卵。提示补肾化痰是调节下丘脑—垂 体—卵巢轴而促排卵,但对高催乳素血症者须清肝补 肾治疗方有效,为古人“肝肾同源”理论提供了科学 证据。

142 2、周丽容等对ＰＣＯＳ中表现为高胰岛素、高雄激 素血症的患者,采用补肾阴为主的中药治疗,以生地黄、 熟地黄、黄精、麦冬、当归、皂角刺等组方,于月经 中期酌加活血化瘀中药,月经期可继续服药;连续治疗 ３个周期,可使ＰＣＯＳ患者的血睾酮(Ｔ)、胰岛素水 平下降。结果在２４例接受规则治疗的ＰＣＯＳ患者 中,恢复排卵率５９.７%,妊娠率达４１.２%。

143 3、齐玲玲等采用自拟补肾化瘀汤(熟地黄、山茱萸、 巴戟天、肉苁蓉、紫石英、当归、川芎、桃仁、红花、 三棱、莪术、穿山甲、丹参、甘草)治疗ＰＣＯＳ伴 双侧卵巢增大者也取得较好疗效。

144 4、对２２例用克罗米芬治疗无效的ＰＣＯＳ患者,侯 景玟等 “应用天癸方(知母、龟板、麦冬、黄精、当 归、补骨脂、石菖蒲、虎杖、马鞭草、淫羊藿、生地 黄、桃仁等)治疗１０例,并与二甲双胍治疗１２例比 较,疗程３个月,结果天癸方促排卵效果优于二甲双胍, 而后者降胰岛素效果更显著。

145 5、桑海莉认为ＰＣＯＳ以肾虚为主,按肾虚、肾虚兼 血瘀痰阻和肝胆郁热分为三型,并按月经周期的不同 时间,分别服用补肾活血胶囊Ｉ号、ＩＩ号、Ｉｌｌ 号或ＩＶ号(Ｉ号胶囊主要由淫羊藿、鹿角胶、羊肾、 紫河车等组成;ＩＩ号胶囊主要由肉苁蓉、巴戟天、 穿山甲、女贞子、菟丝子、怀牛膝、茺蔚子等组成; ＩＩＩ号胶囊主要由穿山甲、皂角刺、昆布、海藻等 组成;ＩＶ号胶囊主要由柴胡、夏枯草、大黄、生地 黄等组成)。月经前１２天服用Ｉ号胶囊,后１６天用 ＩＩ号胶囊。根据分型不同肾虚Ｉ型只用Ｉ号、ＩＩ 号胶囊,肾虚ＩＩ型、ＩＩＩ型均在使用Ｉ号、ＩＩ 号的基础上分别加用ＩＩＩ号、ＩＶ号胶囊,在月经 的第１２天进行针刺促排卵治疗,治疗３个月为一疗 程,以１～２个疗程为限。治疗３５例患者,结果治愈 率４８.６%,总有效率为９１.４%;并与克罗米芬对照, 其在临床疗效、妊娠率、月经周期恢复正常率等方面 均明显优于对照组。

146 6、另有人认为:ＰＣＯＳ属实证者多,且表现为肝旺 证候,因而采用龙胆泻肝汤治疗。治疗３６例闭经患 者,月经恢复最早者在服药的第５天行经,最长为５６ 天,平均２３.７天。３６例所测１１８个月经周期的 基础体温中,出现双相体温４２次,占３５．５%。

147 7、也有人认为:ＰＣＯＳ病本在肾,肾气不足, 精血不充,阴阳失调,兼见肝火、脾湿、瘀血内 阻;故予六味地黄丸加味治疗。肾阴虚内热者, 加知母、黄柏、旱莲草、女贞子;肾阳虚偏盛 者,加鹿角胶、肉桂;肝郁火旺者,加柴胡、白 芍、青皮、郁金、夏枯草;脾虚痰阻者加苍术、 半夏、皂角刺、炒白术、连翘、鱼腥草、蒲 公英;瘀血内阻者加红花、全蝎、三棱、桃仁、 炮穿山甲。１个月为１疗程,经期停服。６个 疗程时统计疗效,结果２０４例ＰＣＯＳ患者, １５０例痊愈,１８例显效,好转３２例,有效 率９９%

148 中西医结合治疗 目前，中西医结合治疗PCOS逐渐显示出其独特的优 势及良好的发展前景。有关中西医结合治疗的临床报 道已多见。

149 1、梅彬等对50例PCOS患者应用如下治疗方案：月 经周期或撤退出血第5天开始，服用CC，同时加服 维生素C，共2O天。中药治疗分四阶段，月经第5～ 11天，滋阴补肾为主，稍佐温阳药；月经第12～16 天，活血化瘀为主；月经第17～24天，温补脾肾为 主；月经第25～下个月经来潮，用桃红四物汤加减。 应用此方案治疗的50例患者中有33例出现排卵，5例 妊娠。

150 2、黎小斌等以补肾导痰活血为原则而立导痰种子方 1号、2号，并结合CC治疗PCOS性不孕。经系统观 察77例，治疗组(导痰种子方+CC组)47例在月经第 5～9天服CC，连服5天，月经第5～14天服用导痰种 子1号方，第14天或排卵后服用导痰种子2号方。治 疗组受孕率达65．9％ ，排卵率85．2％ 。

151 3、蔡丽慧等对临床75例PC0S患者按照月经周期各 阶段不同的生理状态选用不同的方药(促排卵汤、排 卵汤、促黄体汤)调整人体阴阳。模拟人体内激素的 周期性变化，从根本上协调肾气、天癸、冲任、子宫 之间的关系，并在月经来潮的第5天连服5～7天的 CC。促排卵成功率达80％，妊娠率达88％。

152 4、卢清艺等治疗多囊卵巢综合征23例，采用加味补 中益气汤日服I剂，从正调治。再加西药克罗米芬促 其排卵，使卵发育正常。这样，易于使月经复常，更 有利于受孕，故23例中有2O例月经恢复正常，17例 B超监测恢复排卵，其中有13例妊娠。

153 5、朱红鹏等采用中西医结合疗法对15例对 CC耐药的难治性PCA)S患者进行治疗。治疗 分两阶段，前期治疗阶段使用复方醋酸环丙 孕酮、2炔雌二醇(EE)，同时加服安体舒通， 按周期服用至LH和睾酮(T)水平降至正常停 药。开始第二阶段人工周期。人工周期又分 别包括以滋补肾阴为主的促卵泡发育期；以 活血通经为主，辅以HCG穴位注射的促排卵 期；和滋阴补肾为主，佐以温阳药的置体支 持期。并在人工周期治疗的同时每日加服二 甲双胍。采用此治疗方案治疗，治疗四个周 期内的排卵率为86．87％，治疗后的妊娠率 13．33％

154 谢谢!!!