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女性生殖道炎症的规范治疗 重庆医科大学附属二院妇产科 熊正爱
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阴道炎症的治疗
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【外阴及阴道的解剖及生理】 正常女性双侧大阴唇自然合拢，遮蔽阴道口和尿道口； 盆底肌肉的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，防止外界污染。
阴道的微生态 【外阴及阴道的解剖及生理】 正常女性双侧大阴唇自然合拢，遮蔽阴道口和尿道口； 盆底肌肉的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，防止外界污染。
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【阴道内正常微生物群】 正常状态下，阴道内存在着多种微生物，但由于阴道与这些微生物之间形成生态平衡而并不致病；
阴道内主要常驻菌有：乳杆菌、葡萄球菌、棒状杆菌、链球菌、粪杆菌、支原体，假丝酵母菌以及消化球菌等。 其中最重要的成员是乳杆菌；
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自净作用 乳杆菌的主要作用： 1.分解阴道黏膜上皮细胞内的糖原，维持阴道酸性环境；
2.产生多种抑菌物质：乙酸、16〜18碳脂肪酸、H2O2 、乳酸菌素、硬脂酸等； 3.竞争粘附：也称占位性保护，使有害病原体不能够在阴道黏膜上停留； 4. 竞争营养物：大量定植于阴道中的乳杆菌营养处于竞争优势状态，利用阴道上皮细胞中糖原，减少其他菌群的碳源供应，通过竞争营养物而干扰一些菌的生长。
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外阴和阴道炎症仍然是妇科最常见的疾病 外阴阴道与尿道和肛门毗邻； 局部潮湿易受污染； 生育年龄妇女性活动较为频繁；
外阴阴道是分娩、月经、宫腔操作的必经之道，容易受到损伤和外界病原体的感染； 绝经后妇女及婴幼儿雌激素水平低，局部抵抗力下降
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【常见感染】 细菌性阴道病 外阴阴道念珠菌病 滴虫性阴道炎 【其他感染】 需氧菌阴道炎 混合感染 幼女性阴道炎 老年性阴道炎
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滴虫阴道炎诊治规范
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【病原体】 滴虫性阴道炎是由阴道毛滴虫引起的阴道炎。 阴道毛滴虫适宜温度30〜40℃、PH值5.2〜6.6 月经前后阴道PH值发生变化，月经后接近中性，故隐藏在腺体及阴道皱襞中的滴虫于月经前、后常得以繁殖，引起炎症发作。 滴虫还能够侵入尿道、尿道旁腺、膀胱、肾盂以及男性的包皮、尿道和前列腺中。
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【传播途径】 性交传播： 男性常常是隐匿性感染，已成为感染源。 间接传播： 公共浴池、游泳池、座便器、衣物、器械等。
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【诊断要点】 症状： 阴道分泌物增多、外阴瘙痒、灼热感，部分患者有尿频等症状。少数女性表现轻微，甚至没有症状。 体征： 外阴阴道黏膜充血，阴道分泌物多呈泡沬状、黄绿色。
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实验室诊断方法（任一可确诊）： 悬滴法： 在阴道分泌物中找到阴道毛滴虫，但其敏感性仅为60%〜70%。，且需要立即检查湿片以获得最佳效果。
培养法： 最为敏感及特异的诊断方法，准确率达98%。对于临床可疑而悬滴法结果阴性的女性，可做滴虫培养。
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【治疗】 硝基咪唑类药物，滴虫阴道炎经常合并其他部位的滴虫感染，故不推荐局部用药。 推荐方案： 甲硝唑，2g，单次口服或替硝唑，2g，单次口服。 替代方案：甲硝唑，400mg， 口服，2次/天，共7天。
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治疗中的注意事项： 1.对于不能耐受口服药物或不适宜全身用药者可选择阴道局部用药，但疗效低于口服用药。
2.服用甲硝唑24小时内或在服用替硝唑72小时内应禁酒。 3.应治疗性伴，并告知治愈前应避免无保护性交。 4.治疗后无临床症状者不需随访。
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特殊处理（妊娠期）： 尽管滴虫阴道炎与早产、胎膜早破、低出生体重儿存在相关性，但尚未有足够数据表明对其进行治疗可降低上述并发症的发生。对妊娠期滴虫阴道炎进行治疗，可缓解阴道分泌物增多症状，防止新生儿呼吸道和生殖道感染，阻止阴道毛滴虫的进一步传播，但临床中应权衡利弊，知情选择。 治疗方案：可选择甲硝唑，400mg，口服，2次/天，共7天。
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服用甲硝唑者，服药后12-24小时内避免哺乳，以减少甲硝唑对婴儿的影响；服用替硝唑者，服药3天内避免哺乳。
特殊处理（哺乳期） ： 方案同正常人。 服用甲硝唑者，服药后12-24小时内避免哺乳，以减少甲硝唑对婴儿的影响；服用替硝唑者，服药3天内避免哺乳。
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【滴虫阴道炎关键点】 属STD； 主要分泌物性状及症状体征； 治疗原则及药物； 特殊期的处理。
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外阴阴道念珠菌病（VVC）诊治规范
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外阴阴道念珠菌病（VVC）是最常见的阴道感染，由假菌丝酵母菌引起的常见外阴阴道炎症。
国外资料显示，约75%妇女一生中至少患过一次外阴阴道念珠菌病，45%妇女经历过2次和次以上感染。
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【病原菌】 白念珠菌为主的酵母菌，其它如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等占少数。白色念珠菌为条件致病菌，10%〜20%非孕妇女及30%孕妇阴道中有此菌寄生，但是菌量极少，呈酵母相，并不引起症状。 常见发病诱因：应用广谱抗生素、妊娠、糖尿病、免疫抑制剂应用等。 其他诱因：穿紧身化纤内裤及肥胖，会阴局部温度及湿度增加，白色念珠菌易于繁殖引起感染。
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【感染途径】 多为内源性感染；少部分患者可通过性交直接传染； 极少通过接触污染的衣物间接传染。
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外阴瘙痒、灼痛，还可伴有尿痛以及性交痛等症状；白带增多。 体征：
【临床表现】 症状： 外阴瘙痒、灼痛，还可伴有尿痛以及性交痛等症状；白带增多。 体征： 外阴潮红、水肿，可见抓痕或皲裂，小阴唇内侧及阴道粘膜附着白色膜状物，阴道内可见较多的白色豆渣样分泌物，可呈凝乳状。 瘙痒是特征性的表现
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【临床分类】 单纯性VVC：指正常非孕宿主发生的散发由白念珠菌所致的轻中度VVC；
复杂性VVC，包括：复发性VVC、重度VVC、妊娠期VVC、非白念珠菌所致的VVC或宿主为未控制的糖尿病、免疫低下者。
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重度VVC：指临床症状严重，外阴或阴道皮肤粘膜有破损，按VVC评分标准，评分≥7分为重度VVC。
【几个定义】 重度VVC：指临床症状严重，外阴或阴道皮肤粘膜有破损，按VVC评分标准，评分≥7分为重度VVC。 复发性VVC（RVVC）：指患VVC后经过治疗，临床症状和体征消失，真菌学检查阴性后又出现发作，一年内发作4次或以上者。
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1.悬滴法：10%KOH镜检，菌丝阳性率70%〜80%。生理盐水法阳性率低，不推荐。
【实验室检査】 1.悬滴法：10%KOH镜检，菌丝阳性率70%〜80%。生理盐水法阳性率低，不推荐。 2.涂片法：革兰染色法镜检，菌丝阳性率70%〜80%。 3.培养法：RVVC或有症状但多次显微镜检查阴性者， 应釆用培养法诊断，同时进行药物敏感试验。
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【治疗原则】 积极去除VVC的诱因；规范化应用抗真菌药物，首次发作或首次就诊是规范化治疗的关键时期；性伴无需常规治疗。 不主张全部、持续阴道冲洗；急性期间避免性生活；同时治疗其他性传播感染（STI）；长期口服抗真菌药物要注意监测肝、肾功能及其他有关毒副作用
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1.单纯性VVC的处理 单疗程用药： 局部用药 咪康唑：400mg，每晚一次，共3日；或200mg，每晚一次，共7日。 克霉唑：500mg，单次用药；或100mg，每晚一次，共7日。 制霉菌素：泡腾片10万U每晚一次，共14 日；或片剂50万U每晚一次，共14日。 口服用药 氟康唑：150mg，顿服，共一次。 伊曲康唑：200mg， 2次/日，共1日。
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首选口服用药，症状严重者，局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂。
2.重度的处理 首选口服用药，症状严重者，局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂。 伊曲康唑：200mg， 2次/日，共2日。 氟康唑：150mg，顿服，三日后重复一次。 阴道用药：应在治疗单纯性VVC方案基础上，延长疗程。
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选择对胎儿无害的唑类阴道用药，而不选用口服抗真菌药物治疗。
3.妊娠期的处理 早孕期权衡利弊慎用药物。 选择对胎儿无害的唑类阴道用药，而不选用口服抗真菌药物治疗。 具体方案根据VVC病情适当选择。
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4.RVVC的治疗原则 包括强化治疗和巩固治疗。 在强化治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗至半年。根据培养和药物敏感试验选择药物。
目前国内、外没有成熟方案。
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【随访】 对VVC在治疗结束后7〜14天和1个月进行随访。 对RVVC在治疗结束后7〜14天、1个月、3个月和6个月各随访一次。
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【VVC的关键点】 VVC的主要症状体征，分泌物特点； 主要致病微生物； VVC评分标准； VVC的分类； 不同VVC的处理； 好发因素的去除。
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细菌性阴道病（BV）诊治规范
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【病原菌】 是以阴道乳杆菌减少或消失，相关微生物增多为特征的临床症候群。
与BV发病相关的微生物包括：阴道加德纳菌、普雷沃菌属、动弯杆菌、拟杆菌、消化链球菌、阴道阿托普菌和人型支原体等。
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外阴阴道黏膜无明显充血等炎性反应，阴道分泌物均质稀薄。
【临床表现】 症状： 大约半数BV患者无临床症状，有症状者可表现为白带增多伴腥臭味。 体征： 外阴阴道黏膜无明显充血等炎性反应，阴道分泌物均质稀薄。
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主要根据临床诊断（Amsel标准），下列4项临床特征中至少3项阳性可诊断为BV。
【诊断标准】 主要根据临床诊断（Amsel标准），下列4项临床特征中至少3项阳性可诊断为BV。 1.线索细胞阳性（必备条件）； 2.氨试验阳性； 3.阴道PH值大于4.5； 4.阴道均质稀薄分泌物。
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【BV的治疗】 治疗指征：有症状患者、妇科和产科手术前患者。 1.具体方案
首选方案：甲硝唑400mg， 口服，每日2次，共7天；或甲硝唑阴道片（栓）200mg，每日1次，共5〜7天；或2%氯洁霉素膏5g，阴道上药，每晚1次，共7天。 替换方案:氯洁霉素300mg， 口服，每日2次，共7天。 治疗后若症状消失，无需随访。
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2.妊娠期及哺乳期BV 妊娠期：无需对全部孕妇进行BV筛查，对有早产高危因素的孕妇筛查BV，以便及早治疗BV和预防早产。首选方案：甲硝唑400mg， 口服，每日2次，共7天。替换方案：氯洁霉素300mg， 口服，每日2 次，共7天。妊娠期应用甲硝唑需釆用知情选择原则。 哺乳期：选择局部用药，尽量避免全身用药。
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【BV关键点】 致病因素； 主要表现； 常用检验方法； 诊断标准； 处理。
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盆腔炎性疾病的诊断与治疗
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盆腔炎性疾病 （Pelvic inflammatory disease，PID）——指女性上生殖道的一组感染性疾病
主要包括 子宫内膜炎（endometritis） 输卵管炎(salpingitis) 输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess,TOA） 盆腔腹膜炎(peritonitis)
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LandersD V, et al.A mJ Obstet Gynecol,1991,I64(3);849~59
美国PID病原体分布 淋球菌和沙眼衣原体分别占PID病原体的53%和31%。 LandersD V, et al.A mJ Obstet Gynecol,1991,I64(3);849~59
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我国天津200例PID病原体分布 淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染分别占PID病原体的10%,26%,47.5%和3%
郑钟洁 天津医药 2003年5月第3卷第5期
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青岛325例PID病原体分布 混合感染 解脲支原体 淋病奈瑟菌 沙眼衣原体 孙道媛 (2003)
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最低诊断标准(minimum criteria)
《中国盆腔炎性疾病诊治草案》 最低诊断标准(minimum criteria) 宫颈举痛或 子宫压痛或 附件压痛 若三者均必须具备，就会导致诊断敏感性下降
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理想的诊断标准既要敏感性高 可发现轻微病例 又要特异性强 避免非炎症患者应用抗生素
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附加标准(Additional criteria)
体温超过38.3℃（口表） 宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物 阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞 红细胞沉降率升高 C—反应蛋白升高 实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性
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大多数PID患者都有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分泌物镜检有白细胞增多
如有条件应积极寻找致病微生物
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特异标准（specific criteria）
子宫内膜活检证实子宫内膜炎 阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块 以及 腹腔镜检查发现PID征象
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腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用有一定局限性
腹腔镜诊断PID标准 输卵管表面明显充血 输卵管壁水肿 输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物 腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用有一定局限性
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PID的治疗 目的：消除症状、体征，防止后遗症发生
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PID危害 诊治不当导致PID后遗病变发生增加 不孕不育 发生率为20%-30% 异位妊娠 发生率是正常妇女的8-10倍 慢性盆腔痛
发生率约20％ 盆腔炎反复发作 约25%将再次发作
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抗生素选择的原则 经验 广谱 及时 个体化
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静脉给药
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临床分析路径
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PID治疗的随访 对于药物治疗的患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况的改善如退热、腹部压痛或反跳痛减、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻 在此期间病情无好转的患者需进一步检查以及手术治疗 建议对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，还应在治疗结束后4-6周时重新筛查上述病原体
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性伴侣治疗
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