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肝性脑病 扬州大学医学院内科肖炜明
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定义 肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合症，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
门体分流性脑病PSE：强调门脉高压，门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发生的主要机制。 轻微肝性脑病（亚临床肝性脑病SHE）
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轻微肝性脑病（亚临床肝性脑病SHE：无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。
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一、病因 （1）：重症肝炎：由病毒、药物或毒物所引起 （2）肝硬化门或门体分流术后 （3）原发性肝癌晚期 （4）严重胆道感染
（5）其他弥漫性肝病的终末期
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诱因 上消化道出血 感染 电解质紊乱 高蛋白饮食 镇静及麻醉药 便秘 大量放腹水 外科手术
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二、发病机制 （一）氨中毒学说： （二）假神经递质学说 （三）γ-氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说 （四）色氨酸 （五）锰的毒性
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肝性脑病有关的毒性物质 氨 短链脂肪酸 假性神经递质 巯基化合物 GABA 色氨酸； 内源性苯二氮卓类物质 芳香族氨基酸 谷氨酰胺 酚
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假神经递质学说 酪氨酸 结肠内蛋白 左旋多巴 酪氨酸 肠道细菌脱羧酶 多巴胺 酪胺 去甲肾上腺素（真性神经递质） 璋 胺（假性神经递质）
酪氨酸 结肠内蛋白 左旋多巴 酪氨酸 肠道细菌脱羧酶 多巴胺 酪胺 去甲肾上腺素（真性神经递质） 璋 胺（假性神经递质） 与肾上腺素能受体竞争性地结合 竞争性地抑制肾上腺素能神经递质 脑功能紊乱
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. 三、临床表现
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根据神经、精神功能异常及脑电图改变的程度可分为四期
Ⅰ期（前驱期）表现为轻度性格改变和行为失常。如焦虑，欣快激动，淡漠，健忘等轻度精神异常，脑电图多数正常，可有扑翼样震颤 Ⅱ期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。表现为嗜睡，定向力异常，随地大小便，言语不清，书写障碍，定向力障碍，有共济失调，扑击样震颤，腱反射亢进，脑电图有特征性异常。
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四期（2） Ⅲ期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主。表现为昏睡，但能唤醒，有扑击样震颤动肌张力增高，踝阵挛及Babinski征阳性，脑电图有异常波形 Ⅳ期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。表现为昏迷，不能唤醒。浅昏迷对各种刺激尚有反应，深昏迷时各种反射均消失，脑电图明显异常。
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轻微肝性脑病
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四、实验室和其他检查 1、血氨 2、脑电图检查 3、诱发电位、VEP、 AEP、 SEP 4、心理智能测验
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五、诊断和鉴别诊断 诊断依据： 1、严重肝病(或)广泛门体侧枝循环 2、精神紊 乱 昏 睡或昏迷 3、肝性脑病的诱因
4、明显肝功能损害或血氨增高；扑击样震颤和典型脑电图改变有重 要参考价值
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鉴别诊断 1、与精神病的鉴别 2、与可引昏迷的其他疾病鉴别
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. 六、治疗
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（一）消除诱因 禁用或慎用麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物。 及时控制感染和上消化道出血。 避免快速和大量的排钾利尿和放腹水。
注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。
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（二）减少氨及其他氮质性毒物的来源 1、饮食：以碳水化合物为主，蛋白质40-60g/L 2、抗生素：新霉素、去甲万古霉素、利福昔明、甲硝唑等
3、乳果糖甙 4、导泻或灌肠
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（三）降血氨药物 谷氨酸钾 谷氨酸钠 精氨酸 苯甲酸钠 苯乙酸钠 鸟氨酸门冬氨酸
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（四）假性神经递质拮剂 支链氨基酸 左旋多巴
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（五）苯二氮卓受体拮抗剂 氟马西尼
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（六）人工肝 （七）肝移植 .
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（八）其他对症治疗 1、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 2、保护脑细胞功能 3、保护呼吸道通畅 4、防治脑水肿
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（九）预后
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