消化性溃疡 peptic ulcer 西安医学院第二附属医院 陈建婷.

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1 消化性溃疡 peptic ulcer 西安医学院第二附属医院 陈建婷

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3 教学大纲 了解消化性溃疡的病因和发病机制 掌握消化性溃疡的临床表现、诊断和鉴别诊断 熟悉消化性溃疡的防治原则

4 内容 定义及发病情况 病因和发病机制，幽门螺杆菌 症状和体征 特殊类型的溃疡 实验室检查 诊断及鉴别诊断 并发症 治疗

5 一、概 念 消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(gastric ulcer，GU)和十二指肠溃疡(duodenal ulcer，DU)，因溃疡的形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关而得名。 溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。 表皮层 固有层 粘膜肌层

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7 溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂

8 流行病学 消化性溃疡是人类的常见病，呈世界性分布，估计约有10％的人口一生中患过此病
DU好发于青壮年，GU平均晚十年；临床上DU＞GU，两者之比约为3︰1

9 分 类 按溃疡部位分类1 十二指肠溃疡 胃溃疡

10 分 类 按溃疡部位分类2 胃底溃疡 球后溃疡 幽门管溃疡

11 病因和发病机制 溃疡病致病机理的现代概念 没有胃酸就没有溃疡 没有Hp感染就没有溃疡复发 有好的胃黏膜屏障就没有溃疡形成 指导治疗

12 二、病因和发病机制 (一)幽门螺杆菌（HP） (二)非甾体抗炎药（NSAID) (三)胃酸和胃蛋白酶 （四）其他因素

13 发病机制－损害和防御因素 损害因素 防御因素 黏液 碳酸盐 Hp 磷脂 胃酸 黏膜屏障 胃蛋白酶 黏膜血流 胆盐 细胞更新 NSAIDs
前列腺素 EGF Hp 胃酸 胃蛋白酶 胆盐 NSAIDs 乙醇 吸烟 炎症因子 自由基 损害因素 胃溃疡－防御因素减弱 十二指肠溃疡－损害因素增强 防御因素

14 消化性溃疡发病机制

15 H+ Pepsin 防御 H+ Pepsin H+ Pepsin 防御 Duodenal ulcer

16 H+ Pepsin 防御 H+ Pepsin 防御 Gastric ulcer

17 （一）攻击因素增加 胃酸和胃蛋白酶 胃酸在Pu的发病机理中具有重要意义

18 消化性溃疡认识的第1次飞跃 －无酸无溃疡 1910年 Prof. K Schwarz： “ No acid , no ulcer ”

19 胃蛋白酶活性与pH 胃酶活性最大 pH = 4 时 活性明显降低 pH > 6 时 活性完全丧失 pH 1  4 之间
胃蛋白酶活性最大 % 100 80 60 二、 pH 与 胃 蛋 白 酶 活 性 高 活 性 的 胃 蛋 白 酶 具 有 消 化 溶 解 纤 维 蛋 白 血 栓 的 作 用， 对 纤 维 蛋 白 血 栓 的 稳 定 不 利。当 胃 液 pH 1－4 之 间，有 两 个 pH 点 处 胃 蛋 白酶 活 性 最 高。但 当 pH >4 时，胃 蛋 白 酶 活 性 明 显 降 低。 当 pH 达 6 以 上 时， 胃 蛋 白 活 性 几 乎 完 全 丧 失。所 以 控 制 pH 即 可 抑 制 胃 蛋 白 酶 的 消 化 作 用，以 利 于 纤 维 蛋 白 酶 血 栓 的 稳 定。 40 20 1 2 3 4 胃液 pH 19

20 Pu为何有胃酸 ？  壁细胞数量  胃蛋白酶活性  壁细胞对刺激物质的敏感性  胃酸分泌正常反馈抑制机制
 迷走神经张力 乙酰胆硷 正常 球部溃疡 胃溃疡 溃疡病患者胃壁细胞数量

21 胃酸和胃蛋白酶消化性 1.溃疡的最终形成是由于胃酸和胃蛋白酶对粘膜自身消化所致； 2.胃酸在溃疡形成中的决定性作用，是溃疡形成的直接原因；
3.胃酸分泌增加在DU发病中并非起始因素； 4.GU患者多伴多灶萎缩性胃炎，因而胃体壁细胞泌酸功能受影响，故最大酸排量MAO及基础排酸量BAO多数正常或偏低，而DU患者胃体粘膜受损较轻仍能保持旺盛的泌酸功能。

22 （二）防御功能减弱 胃粘膜损伤因素作用增强 - 胃酸是重要条件 胃粘膜保护机制削弱 - 黏膜缺血是基础 多因素综合作用的结果 胃液
胃粘液-粘膜屏障 胃粘液层 粘膜保护机制削弱具体表现为微循环障碍、粘膜屏障崩溃、上皮增殖抑制、细胞保护功能减弱、胃肠动力紊乱和胃肠激素失调等，其中微循环障碍被认为是发生SU的基础。 保护机制削弱使胃酸、胆盐等损伤因子的损伤作用相对增强，加速了胃粘膜病变的进程，损伤因子中以胃酸最为重要，应激时，由于胃粘膜屏障功能的减弱，胃酸对胃粘膜的损伤相对增强。 右图是胃粘膜的示意图，在正常情况下，胃粘膜的保护因子与损伤因子是平衡的，一旦发生应激，胃粘膜屏障功能减弱，胃酸向粘膜内逆流量增加，粘膜中和处理胃酸能力减弱。 粘液颗粒 被覆上皮细胞 22

23 1.粘膜屏障受损 屏障↓ H+反弥散 入胃粘膜 上皮细胞破坏 粘膜炎性改变 胃酸、胆盐 药物、酒精 调味品、微生物

24 2.粘膜微循环障碍 ET（损伤因子） ≠ NO(保护因子) 粘膜微循环 上皮细胞更新

25 3.胃肠激素影响 保护粘膜↓ 抑制胃酸↓ 前列腺素E2↓ 表皮生长因子↓ 生长抑素↓

26 消化性溃疡认识的第2 次飞跃 （三）幽门螺杆菌（Hp）感染 －无Hp无溃疡 1983年 Warren & Marshall：
“ No Hp , no ulcer ” －无幽门螺杆菌无溃疡 获2005年诺贝尔医学奖

27 机理：  破坏粘膜屏障  损伤上皮细胞  中性粒细胞浸润  增加胃酸分泌 Du: Hp检出率90-100％ Hp毒性因子↑
Gu: Hp检出率70-80％ Du: Hp检出率90-100％ 机理：  破坏粘膜屏障  损伤上皮细胞  中性粒细胞浸润  增加胃酸分泌 Hp毒性因子↑

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29 Hp的主要致病因子 CagA VacA CagPAI CagA毒素相关基因蛋白 VacA空泡毒素，Cag致病岛

30 Hp致溃疡机理 尿素酶产氨 胃粘膜屏障破坏 VacA、CagA 上皮细胞损伤 Hp感染 PU 上皮细胞分泌IL-1, 胃粘膜中性
尿素酶产氨 胃粘膜屏障破坏 PU VacA、CagA 上皮细胞损伤 Hp感染 上皮细胞分泌IL-1, 胃粘膜中性 IL-2, IL-8及TNF 粒细胞浸润 胃泌素分泌增加 泌酸增加 “漏屋”学说

31 幽门螺杆菌 1.幽门螺杆菌-胃泌素-胃酸假说：幽门螺杆菌感染通过直接或间接作用于G、D细胞和壁细胞，导致胃酸分泌增加，从而使十二指肠的酸负荷增加。 2.十二指肠胃上皮化生假说：十二指肠球部溃疡多位于有胃上皮化生处；幽门螺杆菌只能定植于胃上皮组织中，因此十二指肠胃上皮化生变为幽门螺杆菌在十二指肠定植提供了条件，幽门螺杆菌感染导致了十二指肠炎症，黏膜屏障破坏，最终导致DU发生。 3.幽门螺杆菌感染减少十二指肠碳酸氢盐分泌，从而导致黏膜屏障削弱，这是十二指肠溃疡发病的重要机制。

32 Hp相关疾病 H. pylori 慢性胃炎 消化性溃疡 胃 癌 MALT淋巴瘤

33 Hp与消化性溃疡 No Acid, No Ulcer! No Hp, No Acid, No Ulcer!!

34 （四）其他因素 遗传因素（家族史、双胞胎一致性、“O”型血） 胃、十二指肠运动功能障碍（尚无定论) GU：胃排空延迟 十二指肠胃反流↑
DU：胃排空加速 十二指肠逆蠕动↑

35 发病机制－其他因素 精神因素及其他 遗传因素？ 紧张焦虑或应激可诱发溃疡或通过胃十二指肠运动功能失调促溃疡发生 发病有家族性 与血型有关
有溃疡病史的子女较对照组高三倍 与血型有关 GU与DU是基因不同的疾病 GU 胃蛋白酶原II↑ DU 胃蛋白酶原I↑ Hp的发现使遗传因素的重要性受到了挑战 精神因素及其他 紧张焦虑或应激可诱发溃疡或通过胃十二指肠运动功能失调促溃疡发生 DU：胃十二指肠运动加快 GU：胃十二指肠运动减慢 Curling溃疡 Cushing溃疡

36  诱发因素  药物（NSAIDs、激素、利血平等）  吸烟（发病率 2倍）  饮食（酒精、咖啡、浓茶、可口可乐等）
 吸烟（发病率 2倍）  饮食（酒精、咖啡、浓茶、可口可乐等）  精神（紧张、焦虑、情绪波动、意外打击）  全身疾病（肝硬化、肺心病、慢性肾衰等）

37 有效的镇痛及抗炎药物 Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs 世界范围内广泛应用 每年超过10亿张处方
非处方用药（OTC） 每年消耗20亿美元以上 肌肉骨骼疾病 冠心病 Fosslien E. Ann Clin Lab Sci 1998

38 NSAIDs 损伤机理 局部刺激（H+） 抑制COX-1活性 细胞保护性PGs  5－脂肪酶途径 O自由基  胆汁反流↑

39 NSAID-associated ulcer formation
Prostaglandin arachidonic acid is converted to prostaglandin . Production .acid penetrates impaired mucosa causing ulceration .arachidonic acid metabolism blocked . 39

40 非甾体抗炎药 1.NSAID引起的溃疡以胃溃疡的发病率高于十二指肠球部溃疡 2.绝大多数NSAID能在细胞内聚集产生细胞毒而损害黏膜屏障；
4. NSAID抑制COX-1，导致胃肠粘膜生理性前列腺素E合成减少，从而导致胃肠黏膜表面黏液产生及碳酸氢盐分泌减少，粘膜血流减少，细胞保护作用减低而发生消化性溃疡。

41 应激源 生活应激源 化学 社会文化 物理 生物 心理 毒物 药物 烟酒 咖啡 食物 工作压力 生活压力 政治压力 经济压力 道德压力
与评价 化学 高低温度 噪音、振动 不良照明 活动限制 社会文化 物理 应激源 生物 心理 亲人丧亡 社会环境改变 人际关系不和 消极情绪（愤恕、 敌意、抑郁等） 疲劳 疼痛、疾病 细菌病毒 寄生虫的侵袭 41

42 三、流 行 病 学 发病率约10％左右 发病： Du > Gu 性别： 男 > 女 年龄： Gu > Du

43 我国Pu的胃镜检出率 地区 胃镜检查(n) Pu(n) 检出率（％） 北京 22060 4402 19.95 上海 86374 14233
16.48 重庆 25899 4483 17.32 武汉 17655 5101 28.89 广州 11134 3628 32.58

44 Hp的流行病学 幽门螺杆菌 1994年WHO将Hp列为第Ⅰ类致癌因子 非溃疡性 消化不良 自然人群 低度恶性胃 MALT淋巴瘤 十二指肠溃疡
胃溃疡 胃癌

45 ？ Gu: 发病率平稳 Du: 发病率逐年 

46 四、病 理 球部溃疡 对吻溃疡 幽门管溃疡 巨大溃疡 球后溃疡 难治性溃疡 复合性溃疡 穿透性溃疡 应激性溃疡 （一）好发部位
四、病 理 （一）好发部位 球部>胃窦小弯、幽门前区>胃角 >胃体>胃底、贲门 （二）名词解释 胃溃疡 多发性溃疡 球部溃疡 对吻溃疡 幽门管溃疡 巨大溃疡 球后溃疡 难治性溃疡 复合性溃疡 穿透性溃疡 应激性溃疡

47 【病理】 １、部位 DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯。 ２、显微镜下观察：溃疡基底部由外向内可分为四层
炎症渗出物：由白细胞、红细胞和纤维蛋白组成； 嗜酸性坏死层：为无组织结构的坏死物； 肉芽组织层：内含丰富的血管； 瘢痕组织层：溃疡愈合时周围粘膜水肿炎症消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面，其下的肉芽组织纤维转化，变为瘢痕，瘢痕收缩使周围粘膜皱襞向其集中。

48 五、临床表现 慢 性 节律性 周期性 上腹痛 特征性表现

49 疼痛部位和性质 Gu --- 剑下正中或偏左 Du --- 上腹正中或偏右 性 质 隐痛、钝痛、胀痛、灼痛等

50 【临床表现】 疼痛主要机制：有化学物质刺激；平滑肌肌张力增高和痉挛；痛阈的变化 １、疼痛的部位：中上腹偏左或右
２、疼痛的性质：钝、灼、胀、剧痛或饥饿样不适感 ３、长期性 ４、季节性：秋冬、冬春 ５、周期性 ６、节律性 十二指肠溃疡“进食—缓解—疼痛”模式．胃溃疡呈现“进食—缓解—疼痛—缓解”模式．

51 临床表现 上腹痛的特点 餐前痛 餐后痛 夜间痛 症状——不典型 纳差、腹部烧灼感、呃逆反酸、肩背胀痛、恶心 呕吐 呕血黑便

52 二、体征 活动期可有上腹部局限性轻压痛，DU压痛点稍偏右。 三、特殊类型的消化性溃疡

53 特殊类型溃疡 1.无症状性溃疡 ① 无任何症状 ② 因其它疾病检查时发现或以出血、穿孔时就诊，NSAID引起多伴无症状 ③ 老年人多见

54 特殊类型溃疡 2.老年人消化性溃疡 ① 临床表现多不典型 ② 疼痛无规律 ③ 食欲不振、恶心、呕吐、消瘦、贫血突出
④ 胃体高位溃疡胃体上部或胃底或巨大溃疡多见

55 特殊类型溃疡 3.胃及十二指肠复合溃疡 ① 胃、十二指肠同时有活动性溃疡，或胃 活动性溃疡伴十二指肠球变形（瘢痕）， ② GU多继发于DU
③ 复合溃疡Hp检出率比单纯GU高

56 特殊类型溃疡 4.幽门管溃疡 Pyloric channel ulcer ① 缺乏溃疡疼痛节律性、周期性 ② 易发生幽门梗阻、出血、穿孔
③ 发生出血不易止血 ④ X线检查易遗漏，诊断依靠内镜

57 特殊类型溃疡 5.十二指肠球后溃疡 ① 夜间痛、背部放射痛更常见 ② 易并发出血 ③ 对药物治疗反应较差
④ X线和胃镜检查易遗漏，诊断靠内镜 球后有狭窄和水肿时，应特别注意 ⑤ 超越十二指肠第二段者，常提示有胃 液素瘤存在

58 特殊类型溃疡 6.巨型溃疡 胃溃疡的直径大于或等于３厘米，或十二指肠溃疡直径大于或等于２厘米，称为巨型溃疡，该类溃疡症状较明显，并发症的发生率较高，治疗时间较长，愈合较慢，容易复发。

59 小结

60 实验室检查 胃液分析 对PU诊断和鉴别价值不大 对胃泌素瘤有诊断意义 Hp感染检测 治疗前是否存在Hp感染 血清胃泌素（gastrin）测定
  PU尤其DU大于正常，但无诊断意义 Hp感染检测 治疗前是否存在Hp感染 治疗后时是否根除Hp

61 H. Pylori感染的检测方法 尿素呼气实验 粪便抗原实验 血清学检查 实验室检测 胃镜依赖的检测 快速尿素酶试验 组织学检查 细菌培养

62 临床常用的Hp检查方法 Hp培养 血清抗体 检测法 快速尿素酶法 14C-尿素呼 气试验 组织切 片染色

63 特殊检查－X线检查 直接征象 — 龛影（诊断溃疡的依据） 间接征象 — 局部压痛 胃大弯侧痉挛性切迹（指压迹） 十二指肠球部激惹、球变形
禁忌：活动性上消化道出血

64 诊断 胃 镜 检 查 最佳、最直接的确诊方法

65 诊断及鉴别诊断－胃镜及分期 胃镜检查：最直接、最理想 活动期（A期） A1期：溃疡圆形或椭圆形，中心覆白苔，常有出血，周围潮红，有炎症和水肿
愈合期（H期） H1期：溃疡周边肿胀消失，周围可见星芒状放射，粘膜红色，但红润皱襞<溃疡面 H2期：溃疡变小，可见明显的星芒状集中，粘膜皱褶，红润皱襞大于溃疡面 疤痕期（S期） S1期：溃疡消失，出现新生的红色粘膜— 红色瘢痕期 S2期：溃疡消失，红色→白色—白色瘢痕期

66 溃疡深、苔厚、边缘充血水肿明显、红晕环绕
内镜下Pu分三期 活动期（A） 溃疡深、苔厚、边缘充血水肿明显、红晕环绕 A A

67 愈合期（H） 溃疡浅、苔薄、边缘充血水肿消退、红晕不明显

68 疤痕期（S） (红色疤痕期）S1 ：溃疡愈合、红色上皮、皱襞向中央纠集 (白色疤痕期）S2 ：溃疡愈合、白色疤痕、皱襞向中央纠集

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70 活动期 愈合期 瘢痕期

71 鉴别诊断 鉴别诊断 功能性消化不良 肝、胆、胰腺疾病 胃癌 胃泌素瘤

72 鉴 诊 （一）功能性消化不良 functional dyspepsia，FD 可有典型Pu症状 胃镜或X线检查无Pu

73 消化不良病因 功能性胃肠病 慢性胃炎 胃肠动力障碍 器质胃肠疾病 抑郁和焦虑 食物 系统性器质病 药物因素 消化不良 73

74 （二）慢性胃炎 病程长 症状无规律 胃镜或X线可鉴别

75 （三）胃癌 两者必须明确加以鉴别 良性溃疡 恶性溃疡

76 良性与恶性溃疡鉴别要点 良性 恶性 病程 上腹痛 胃酸分泌 胃镜特点 钡餐龛影 较长、进展慢 有规律性 正常或低于正常 圆形或椭圆形
边缘光滑清楚 长径一般<2cm 边缘粘膜组织较软 病检无瘤细胞 胃角多见 边缘光滑 粘膜皱壁向龛影聚集 胃蠕动正常 溃疡常<2cm 较短、进展快 无规律性 常偏低 常不规则 边缘常隆起不平 长径常>2cm 组织坚韧或较硬 病检可见瘤细胞 胃窦、胃体多见 不规律 边缘不整 粘膜皱壁粗乱僵硬 胃蠕动减弱或消失 溃疡>2cm

77 (Zollinger-Ellison Syndrome)
胃泌素瘤 (Zollinger-Ellison Syndrome) ① 非典型部位、难治性、顽固性溃疡、过高胃酸分泌、高空腹血清胃泌素> pg /ml （正常﹤100pg/ml） ② 是胰腺非 细胞瘤，分泌大量胃泌素；肿瘤很小，生长缓慢，半数为恶性 ③ 大量胃泌素刺激壁细胞，分泌大量胃酸，导致胃、十二指肠球部和不典型部位发生多发性溃疡；

78 并发症 出血(15-25%) 梗阻(2-4%) 穿孔(1-5%) 癌变(<1%)

79 【并发症】 一、出血 ：最常见的并发症，临床表现与出血的量和速度有关，轻者仅表现为黑便，重者可伴有呕血，半小时内超过1500ml会发生休克。
二、穿孔 ：一般为前壁溃疡，溃疡向深部侵蚀，穿透浆膜层并发生穿孔。典型病例腹部检查可表现为腹肌紧张，呈板状腹，并有压痛和反跳痛。肝浊音界消失，透视发现膈下游离气体。 三、幽门梗阻：多见于DU或幽门管溃疡。功能性和器质性；功能性指溃疡在发作时因炎症水肿和幽门部痉挛而引起的暂时性梗阻，可随着炎症的好转而缓解。器质性梗阻主要是由于瘢痕收缩而呈持久性。 四、癌变 ：GU癌变，癌变率1%以下，DU则否。

80 并发症 出血

81 胃溃疡动脉出血

82 并发症 穿 孔

83 穿孔后膈下游离气体

84 膈下游离气体

85 并发症 梗阻 幽门狭窄 幽 门 梗 阻

86 幽门梗阻（洗胃后胃镜像）幽门狭小、缝状，无分泌物通过迹象

87 癌 变

88 辅助诊断 胃镜检查和粘膜活检 ——确诊首选 X线检查 Hp的检查——常规检测项目

89 胃镜 normal

90 胃镜

91

92 Gastric Ulcer

93 正常胃十二指肠X线

94 胃溃疡X线

95 胃溃疡X线

96 诊 断 依 据 病史：溃疡病史（不确定) 症状：慢性、节律性、周期性上腹痛 检查：胃镜或 X线

97 诊断(Diagnosis)要点 临床表现(clinical presentation)主诉(chief complaint )和体征(signs) 主要依赖胃镜(endoscopy) 其次是上消化道气钡双重造影(Barium Radiography） 胃镜复查的目的在于追踪观察胃癌前病变（precancerous lesion)，及时发现早癌 重视诊断和处理并发症，以降低死亡率

98 治 疗 内科治疗策略（四环节） 减少胃酸等侵袭因素—抗胃酸药 增强粘膜防卸能力—粘膜保护药 根除Hp — 联合使用抗菌素 病因— 切断

99 治疗目标（四要素） 消除症状 促进修复 预防复发 防治并发症

100 一、一般治疗 生活要有规律，工作宜劳逸结合，要避免过度劳累和精神紧张。原则上需强调进餐要定时，避免辛辣、过咸食物及浓茶、咖啡等饮料。牛乳和豆浆虽然能一时稀释胃酸，但其所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，故不宜多饮。如有烟酒嗜好而确定与溃疡的发病有关者，应戒除。服用NSAID者应尽可能停服；即使患者未服用此类药物，亦应告诫其以后慎用。

101 二、具体治疗方案 （一）抗酸治疗（主要手段） 1. 碱性抗酸药 （辅药，适用基层） 迅速中和胃酸 削弱胃蛋白酶活性 迅速止痛
1. 碱性抗酸药 （辅药，适用基层） 迅速中和胃酸 削弱胃蛋白酶活性 迅速止痛 氢氧化铝 碳酸钙 氢氧化镁 碳酸氢钠  对心肾功能不全者慎用

102 2. 抗胆碱能药 （基本不用） 常用药：颠茄片、阿托品、普鲁本辛 、山莨菪硷 酸，但 无M1副作用） 疗效不肯定、副作用较多、现基本摒弃不用
禁用：返流性食管炎、幽门梗阻、消化道出血、 青光眼、前列腺肥大、心血管病

103 3. H2受体拮抗剂 （常用药，是Pu治疗重大进展）
抑酸作用强、不良反应少 第一代：西米替丁（甲氰咪呱、泰胃美） 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁 尼扎替丁 罗沙替丁

104 抑酸作用最强、抑酸时间最长、治疗效果最好
4. 质子泵抑制（H+-K+-ATP酶抑制剂）常用药 抑酸作用最强、抑酸时间最长、治疗效果最好 4W Pu愈合率 85％左右，8W Pu愈合率95％以上 奥美拉唑（洛赛克、奥克） 兰索拉唑（达克普隆） 潘托拉唑（泮立苏） 雷贝拉唑（波利特） 埃索美拉唑（耐信）

105 洛赛克粉针剂静滴稳定胃内PH>6 开始滴注 洛赛克能提供最佳的胃内酸度控制 8.00 洛赛克, 80 mg 6.00 胃内pH值
+ 4 mg/h 胃内pH值 洛赛克, 80 mg 4.00 + 8 mg/h 雷尼替丁, 50 mg+ mg/kg/h 2.00 洛赛克能提供最佳的胃内酸度控制 根据Cederberg C. 1992年报道，以10名处于缓解期的十二指肠溃疡 病人为样本，取pH值变化的中位数为指标，比较洛赛克与雷尼替丁组 静脉滴注后pH 的波动曲线（洛赛克组：首剂80mg, 再8mg/h连续滴注 ，观察24小时pH变化。雷尼替丁组：首剂50mg, 再0.25mg/kg/h连 续滴注，观察24小时pH变 化），结果显示：经过首次80mg的冲击剂 量，静脉推注的洛赛克使胃内pH值快速达到7.0左右，即理想的止血酸度。而每小时8mg连续的静脉点滴可维持长时间pH稳定在近中性环境 。 但雷尼替丁则经过50mg静推首 剂剂量后，再以0.25mg/kg/h连续 点滴，在16小时后则出现pH不稳定，而这影响到临床上止血的效果。 0.00 用药后(小时) 8.00 12.00 16.00 20.00 24.00 4.00 8.00 开始滴注 105

106 壁细胞 抑制胃酸药物的作用机理 丙谷胺 雷尼替丁 哌仑西平 硷性抗酸药 G H2 M 奥美拉唑 K+ PP H+
胃粘膜壁细胞上有三种受体：胃泌素受体(G)、H2受体和M胆碱受体分 别受胃泌素、组胺和乙酰胆碱激动，但最终都通过激动质子泵 (proton pump, PP)分泌H+,奥美拉唑阻断PP，因此对各种刺激引起的胃酸分泌都 有抑制作用,作用强于其它各药。 H2受体阻断剂（雷尼替丁）和其它药物因作用环节单一，其抑酸作用均不及奥美拉唑强大。 由于乙酰胆碱和胃泌素的泌酸作用部分是通过刺激胃壁细胞附近的肠嗜铬 样细胞(enterochromaffin-like cell)释放组胺而产生的，故H2阻断剂对 乙酰胆碱和胃泌素引起的胃酸分泌也 有部分抑制作用。 奥美拉唑 K+ PP H+ 106

107 （二）粘膜保护剂（主要手段） 前列腺素衍生物（喜克溃、勃乐斯） 硫糖铝（舒克菲） 甘珀酸钠（生胃酮） 铋剂（德诺、得乐、果胶铋、维敏、 ）
铝碳酸镁（达喜、铝碳酸镁、尿囊素铝片） 替普瑞酮（施维舒） 夏硅铝酸盐（思密达） 谷氨酰胺（麦滋林 - S颗粒） 瑞巴比特（膜固思达，Mucosta）

108 施维舒作用机制 胃粘膜防御五个层次 七重增强防御修复功能 1.粘液－HCO3-屏障 2.上皮层屏障 3.胃粘膜血流 4.免疫炎症反应
5.修复重建因子 直接增加粘液 和磷脂合成分泌 改善胃粘膜血流 促进上皮和 腺体增生 抑制粘膜炎症 和过氧化反应 促进EGF、bFGF等 生长因子表达 诱导HSP生成 维持细胞稳定 促进PG合成 Wallace根据解剖和功能将 胃黏膜防御分为五个主要层次：第一层：胃酸、粘液－碳酸氢盐、免疫球蛋白等；第二层：上皮细胞、细胞间连接、基底膜；第三层：黏膜微循环、及黏膜下传入神经；第四层：黏膜免疫细胞（肥大细胞、巨噬细胞等）；第五层：胃腺重建、生长因子 108

109 施维舒®改善NSAIDs引起的胃粘液量减少
NSAIDs药物的使用会导致胃粘液量的显著减少。日本一项动物实验显示，使用了阿司匹林100mg/kg后胃粘液量明显减少，而事先使用施维舒后再使用胃粘液量接近正常对照组 阿司匹林 ＋ 施维舒® 对照组 阿司匹林组 粘液量显著减少 粘液量接近正常水平 Ishihara. K, et al.:　Digestion (1998) 109

110 （三）根除Hp（主要手段） Hp根除后，PU复发率明显↓ 常用药：克拉霉素（利迈先） 羟氨苄青霉素 阿莫西林 庆大霉素 呋喃唑酮（痢特灵）
甲硝唑、替硝唑 胶体铋（果胶铋，维敏、丽珠得乐、德诺）

111 联合用药 单一易产生耐药、效果差，提倡二、三联 丽珠三联（克拉霉素+枸橼酸铋钾+替硝唑） 奥美拉唑+克拉霉素+羟氨苄青霉素
2w Hp根治率达90％以上

112 (四）消除病因 应激源 化学 社会文化 物理 生物 心理 毒物 药物 烟酒 咖啡 食物 工作压力 生活压力 政治压力 经济压力 道德压力
情感压力 与评价 化学 高低温度 噪音、振动 不良照明 活动限制 社会文化 物理 应激源 生物 心理 亲人丧亡 社会环境改变 人际关系不和 消极情绪（愤恕、 敌意、抑郁等） 疲劳 疼痛、疾病 细菌病毒 寄生虫的侵袭 112

113 十、复发的防治 防治策略 消除刺激因素 2. 根除Hp 3. 正规合理用药 4. 维持治疗 维持治疗方案 间歇治疗或按需治疗 抑酸药半量治疗
3. 正规合理用药 维持治疗 维持治疗方案 间歇治疗或按需治疗 抑酸药半量治疗 维持0.5-1年，复发率5-25％

114 十一、并发症及其治疗原则 （一）出血 1. 发生率 国内20-30％，国外10-20％ 居上消化道出血病因的首位
首次出血后5年内再次出血率为30-50％

115 2. 主要表现 3. 诊断 呕血/黑便 严重者出现失血性休克、小A破裂出血的危险性 以出血为首发症状占15-20％
3. 诊断 出血后24-48h急诊胃镜检查可确诊

116 4. 处理原则 ① 止血措施 口服止血药、全身止血药、内镜下局部止血 ② 扩容抗休克 输血、输液 ③ 应用抑酸药（胃内pH的重要性）
抑制胃酸、胃酶活性↓ 促血小板凝聚、纤维蛋白溶酶活性↓ ④ 手术治疗 经内科正规保守治疗失败者

117 （二）幽门梗阻 1. 发生率 2. 主要表现 占5％，多见于反复复发的 球部、幽门管Pu 呕吐隔夜食物 脱水、电介质紊乱
胃型、蠕动波、振水音 正常幽门 幽门梗阻

118 3. 诊断 4. 处理原则 胃镜检查 X线检查 （碘油，禁用钡餐） 功能性幽门梗阻 （内科性、暂时性） 器质性幽门梗阻 （外科性、永久性）
功能性幽门梗阻 （内科性、暂时性） 器质性幽门梗阻 （外科性、永久性） 4. 处理原则  禁食、胃肠减压、洗胃  纠正水、电介质紊乱，维持营养  手术治疗：保守1-2w无效者

119 （三）穿孔（最严重并发症） 1.发生率 Gu:2-5% Du:6-11% 2.主要表现 突发上腹剧痛（难以忍受、持续性、刀割样）
急性弥漫性腹膜炎（全身中毒症状、中毒性休克） 体征：全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹） 肝浊音界缩小或消失、肠鸣音减弱或消失

120 3. 诊断 4. 处理原则 长期、反复的PU史 弥漫性腹膜炎症状、体征、尤其肝浊音界消失 腹部X线平片 --膈下游离气体（75％）
外科手术治疗为主

121 （四）癌变 发生率：1％、Du很少癌变 主要表现： PU迁延不愈、抗PU治疗无效 疼痛节律性消失、体重、贫血 诊断：胃镜+病理活检
处理原则：早期手术为主

122 消化性溃疡治疗的策略 1.经胃镜或X线检查诊断明确DU或GU 2.区分清楚HP阳性或阴性
3.阳性者首先行HP根除治疗（必要时抗HP治疗结束后再给予2-4周抑制胃酸分泌治疗） 4.HP阴性者，常规治疗（服用任何一种H2RA或PPI),DU疗程为4-6周，GU为6-8周。也可以用粘膜保护剂替代抑制胃酸分泌药治疗GU。 5.是否进行维持治疗，应根据溃疡复发频率；患者年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症史等危险因素的有无，综合考虑后作出决定。

123 治疗策略 消化性溃疡 Hp阳性 Hp阴性 Hp(-),愈合 Hp(-),未愈 Hp(+),愈或未愈 根除Hp二线治疗 Hp耐药性检测
抑酸、保护胃粘膜治疗 DU: 4-6W GU: 6-8W 根除Hp治疗，治疗溃疡 Hp(-),愈合 Hp(-),未愈 Hp(+),愈或未愈 根除Hp二线治疗 Hp耐药性检测 抑酸治疗 寻找其他原因 治疗策略

124 根除Hp治疗的几个问题 1、根除HP的治疗方案（三联疗法）
三联疗法即一种质子泵抑制剂（PPI)或一种胶体铋剂加上克拉霉素（红霉素）、阿莫西林（或四环素）、甲硝唑（或替硝唑）三种抗菌药物中的两种组成三联疗法。 2、根除HP治疗结束后 是否需要继续抗溃疡治疗 尚未统一意见 3、抗HP治疗后复查 应在治疗完成后不少于4周时进行。

125 NSAID溃疡的治疗与预防 1.尽可能暂停或减少NSAID剂量，并检测HP感染和进行根除治疗。
2.如未能中止NSAID治疗时，选用PPI进行治疗。 3.预防NSAID诱发的溃疡时可选用米索前列醇或PPI

126 溃疡复发的预防 1.HP感染、服用NSAID、吸烟等是影响溃疡复发的可除去的危险因素，应尽量除去。
2.溃疡复发频繁时，不要忘记排除促胃液素瘤； 3.根除HP治疗与维持治疗互补才能最有效地减少溃疡复发和并发症。 4.维持治疗方案：奥美拉唑10mg/d或20mg每周2－3次口服，治疗时间长短由具体病情决定，短者3-6月，长者1-2年，甚至更长时间。

127 【预后】 预后远较过去为优 死亡率1％以下，30岁以下患者死亡率几乎为零 年长患者死亡原因主要由于并发症，特别是大出血和急性穿孔

128 叶某，男，29岁，外企设计人员，2014年1月25日入院。
主诉：上腹部隐痛不适5年，加重半月。 病史：患者5年来劳累后反复出现上腹部隐痛、伴有反酸、嗳气、腹胀，无恶心、呕吐。近半个月因为工作繁忙压力大，再次出现上述症状，空腹时加重，进食后缓解，有夜间疼痛，向后背放射，伴有反酸、烧心。发病来自觉容易饥饿，大便次数增多，不成形色黄。常感全身乏力、头晕，失眠多梦，精神差。既往出现过劳累后解柏油样大便3次伴上腹部不适，未重视，后自行缓解。 入院查体：T36.6℃ ,P96次/分，R20次/分，BP126/78mmHg，形体瘦弱，面色稍苍白，皮肤无出血，浅表淋巴结不大，腹部平坦，上腹偏右有轻压痛，无反跳痛。Murphy征（–），阑尾点压痛（–）。肝肾区叩击痛（–）。肠鸣音6次/分。其它未见异常。 实验室检查：血常规：WBC8×109/L，N62%，Hb100g/L；尿常规无异常；粪常规：隐血（+）；肝肾功能无异常。胃镜检查

129 1、胃窦粘膜充血、水肿，十二指肠降部可见0.4x0.5cm的溃疡，附着灰黄苔，十二指肠球部变形。
2、病理活检3块，快速尿素酶法HP(+++)。

130 病例线索 既往出现过劳累后解柏油样大便3次伴上腹部不适，未重视，后自行缓解。 入院查体：面色稍苍白，肠鸣音6次/分。其他未见异常。
实验室检查：血常规WBC8×109/L，N62%，Hb100g/L；粪常规：隐血（+）

131 思考 诊 断？

132 病例回顾——临床表现 1、男性，29岁（年轻人） 2、慢性、季节性—冬春交替季节发病，病史5年，反复发作 3、有劳累等诱因
4、发作时上腹部隐痛、伴有反酸、嗳气、腹胀，无恶心、呕吐 5、节律性—空腹时加重，进食后缓解，有夜间疼痛，向后背放射，伴有反酸、烧心 6、查体：上腹偏右有轻压痛，无反跳痛。

133 后续问题 入院后病情稍为缓解，自行外出吃麻辣火锅一次 ，回来后自觉头昏乏力、有便意，去厕所排出黄色软便，排便后起身，突然晕倒在地，家属发现患者面色苍白，周身冷汗，无大小便失禁，神志很快恢复，被抬至床上。 体温36.5C,脉搏120次/分，血压85/65mmHg,神志清楚，精神萎靡。结膜苍白，四肢湿冷，肺心无异常。腹平软，上腹轻度压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音13次/分，无气过水声。 直肠指诊：指套上有柏油样黑粪。呕吐咖啡渣样物1500ml 出了什么问题？

134 思 考 题 1.急性胃黏膜损害的主要病因，临床如何防治？ 2.慢性胃炎的主要病因，临床分型。 3.消化性溃疡临床表现特点。
4.消化性溃疡诊断方法，治疗原则。 5.Hp感染与那些疾病密切相关？ 6. Hp感染诊断方法。 7. Hp根除治疗首选治疗方案。

135 评估题 1.男，40岁，反复上腹部隐痛十年，曾胃镜诊断为十二指肠球部溃疡，近期疼痛加重。出现夜间疼痛，伴返酸。查体：上腹部轻压痛。
患者最可能的诊断是： A、胃癌 B、胃溃疡 C、十二指肠球部溃疡复发 D、胃炎 E、慢性浅表性胃炎

136 该患者最需要做的检查是： A、X线检查 B、胃镜检查 C、B超检查 D、CT检查 E、胃液分析 治疗的最佳检查是： A、奥美拉唑＋阿莫西林＋甲硝唑 B、西沙比利＋阿莫西林 C、奥美拉唑＋果胶铋 D、西米替丁＋阿莫西林 E、果胶铋＋阿莫西林

137 最有意义的治疗措施是： A、外科手术 B、抑酸治疗 C、对症治疗 D、根除HP E、止痛治疗

138 评估题 2.男，55岁，上腹部不适6年，查体：上腹部轻压痛。胃镜示：胃黏膜变薄，皱襞平坦。活检发现：胃黏膜重度不典型增生。 ①应诊断为：
A、胃溃疡 B、十二指肠球部溃疡 C、慢性浅表性胃炎 D、慢性萎缩性胃炎 E、十二指肠球炎 ②目前最需要的措施是（ ） A、定期胃镜检查活检 B、B超检查 C、CT检查 D、H2受体拮抗剂 E、质子泵抑制剂

139 还你一个健康胃 轻松过好每一天！

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