肺脓肿知识简介.

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1 肺脓肿知识简介

2 主要内容 概 念 病因和发病机制 病 理 临床表现 治 疗 预 防

3 肺脓肿

4 概 念 肺脓肿是由多种病原体引起的肺组织化脓性病变；早期为化脓性肺炎，继而坏死、液化，脓肿形成。 临床特征为： 高热、咳嗽，大量脓臭痰；
概 念 肺脓肿是由多种病原体引起的肺组织化脓性病变；早期为化脓性肺炎，继而坏死、液化，脓肿形成。 临床特征为： 高热、咳嗽，大量脓臭痰； X线显示肺实质内后壁空洞或伴液平

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6 病因和发病机制 病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌 其中厌氧菌感染占有重要地位 72.2% 感染病学 贾辅忠 李兰娟

7 感染途径： 吸入感染 血源感染 继发感染 病原菌因感染途径而有所不同
常见的病原菌包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。

8 （一）吸入性肺脓肿 诱发因素： 口、鼻、咽腔寄生的细菌经口咽吸入； 全身免疫防御功能下降，咽喉保护性反射减弱或消失；
厌氧菌 革兰阳性菌 革兰阴性菌 （一）吸入性肺脓肿 急性肺脓肿最主要的原因 诱发因素： 口、鼻、咽腔寄生的细菌经口咽吸入； 全身免疫防御功能下降，咽喉保护性反射减弱或消失； 肺的清除和防御机制被破坏； 口、鼻、咽腔的分泌物或呕吐物被吸入肺内，造成支气管阻塞远端肺组织萎陷，病原菌得以繁殖。

9 （一）吸入性肺脓肿 厌氧菌 较重要的厌氧菌 消化链球菌、消化球菌、核粒梭形杆菌、类杆菌属、产黑色素杆菌、瓦容链球菌 需氧或兼性厌氧菌
肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌

10 （二）继发性肺脓肿 金葡 铜绿 肺克 多继发于肺部其他疾病 邻近器官的化脓性病变或外伤感染
空洞性肺结核、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌的继发感染 邻近器官的化脓性病变或外伤感染 膈下脓肿、肾周脓肿、脊柱旁脓肿、食管穿孔等

11 （三）血源性肺脓肿 金葡 表葡 肺链 其他部位化脓病灶所致的菌血症和脓毒血症 常为多发性，分布于两肺的边缘
皮肤创伤、感染、疖痈、急性化脓性骨髓炎、产后 盆腔感染、亚急性细菌性心内膜炎、需氧或厌氧菌引起的化脓性血栓性静脉炎 常为多发性，分布于两肺的边缘

12 病 理 有足够量的致病菌 有细支气管阻塞 有足够量的致病菌 有细支气管阻塞 肺脓肿发病的必备条件：

13 临床表现 （一）症 状 吸入性肺脓肿 血源性肺脓肿 慢性肺脓肿

14 1.急性吸入性肺脓肿 畏寒、高热，伴感染中毒症状； 咳嗽、咳痰，可有胸痛； 发病第10-14天，突然咳出大量脓臭痰之后中毒症状减轻；
约有1/3病人有不同程度的咯血。

15 2.血源性肺脓肿 原发灶的症状； 全身脓毒血症的表现重； 数日或数周后出现咳嗽、咳痰， 痰量不多。

16 3.慢性肺脓肿 慢性咳嗽、咳脓痰，反复咯血； 不规则发热； 贫血、消瘦，可见杵状指。

17 杵状指趾 . 杵状指病因：是末端血液循环及营养长期障碍的结果

18 （二）体 征 体征与肺脓肿的大小、部位有关 初起：肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿啰音； 病变发展：可出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；
（二）体 征 体征与肺脓肿的大小、部位有关 初起：肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿啰音； 病变发展：可出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音； 肺脓腔增大：可出现空瓮音； 病变累及胸膜：可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征； 血源性肺脓肿：大多无阳性体征。

19 实验室检查 血常规： 白细胞计数明显增高， 中性粒细胞在90%以上， 慢性患者有贫血。 痰检查： 痰多为黄绿色脓性，留置分层，
痰检查： 痰多为黄绿色脓性，留置分层， 普通痰培养的可靠性差。 支气管镜：有助于明确病因； 不仅用于诊断，也可用于治疗。

20 X 线 表 现 早期大片浓密阴影； 之后大片浓密阴影中 出现透亮区及液平； 最后残留纤维条索影。

21 慢性肺脓肿： 不规则厚壁空洞 周围有条索状影 可有不同程度的肺 叶收缩

22 诊 断 病史：手术、昏迷误吸史或化脓病灶； 临床表现：高热、寒战、咳大量脓臭痰； X线检查：肺实质内后壁空洞或伴液平。

23 肺脓肿—治疗 抗生素治疗 治疗原则：抗生素治疗和脓液引流 脓液引流 手术治疗

24 国内外研 究表明 在无基础疾病的患者中感染菌革兰阴性菌和阳性菌所占比例差不多,革兰阴性菌占47.8% ,革兰阳性菌占52.5%.
有基础疾病的患者以革兰阴性菌为主,占80.9% ,并且几乎全是革兰阴性杆菌. 因此,在治疗的初始阶段,可以根据患者是否存在基础疾 或导致免疫力低下的因素来选择抗生素。

25 抗生素治疗 吸入性肺脓肿 多为厌氧菌感染，首选青霉素G 轻者：青霉素G 120万~240万U 分次肌注
治疗3-10天后体温逐渐降至正常后可肌注 疗效不佳者：林可霉素 1.8~3.0g /d 静脉滴注 克林霉素0.6~1.8g/d 甲硝唑0.4g tid 口服或静脉注射

26 抗生素治疗 吸入性肺脓肿 脆弱拟杆菌对青霉素不敏感 对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感 对于非厌氧菌感染引起的肺脓肿根据感染病原体选择药物

27 抗生素治疗 血源性肺脓肿 多为葡萄球菌和链球菌感染 首选耐β-内酰胺酶的青霉素类或头孢菌素类 万古霉素 0.5g 静脉滴注 每日3~4次

28 抗生素治疗 阿米巴肺脓肿 甲硝唑 1~1.5g ，分2~3次静脉滴注

29 抗生素治疗 革兰阴性杆菌性肺脓肿 选用第二代或第三代头孢菌素、喹诺酮类 可联用氨基糖苷类抗生素

30 桑福德抗微生物治疗指南 第41版 吸入性肺炎±肺脓肿 90例患者中厌氧菌34%、革兰阳性球菌26%、米氏链球菌16%、肺炎克雷伯杆菌25%、奴卡菌属3% 首选方案：哌拉西林-他唑巴坦 3.375g q6h 哌拉西林-他唑巴坦 3.375g 4小时输注q8h 备选方案：头孢曲松1g qd+甲硝唑0.5g q6h 头孢曲松1g qd+甲硝唑1.0gq12h 其他方案：莫西沙星 0.4g qd 林霉素 0.3g tid 对口腔厌氧菌或链球菌有效

31 抗生素治疗 抗生素疗程为8-12周 临床症状和体征消失 直至X片空洞和炎症影像消失 或仅有少量残留纤维化影像存在
细菌培养与药敏试验对临床正确选用抗生素十分重要，特别对 初始治疗无效的患者，更改治疗方案时更具有目标和把握。

32 保持呼吸道通畅 溴己新8-16mg或盐酸氨溴索30mg tid 口服/雾化吸入生理盐水 支气管舒张
祛痰 溴己新8-16mg或盐酸氨溴索30mg tid 口服/雾化吸入生理盐水 支气管舒张 氨茶碱0.1 g，口服，每日3 ～ 4 次。 体位引流 1、 根据患者的身体情况、病变部位采取不同引流方法和体位； 2、患者一般情况较好且体温不是很高时，原则上取病变部位在上、 引流的支气管开口朝下的体位； 3、每天2 ～3 次，每次10 ～ 15min； 4、引流时，可轻拍患者的病变部位，提高引流效果； 5、对脓液较多，且身体虚弱者，体位引流应慎重，以避免大量脓痰涌出 时来不及咳出而造成窒息。

33 脓液引流—提高疗效的有效措施 身体状况好的患者可采取体位引流排脓； 经纤维支气管镜冲洗及吸引 有明显痰液阻塞征象者：经纤支镜对病变段支气管
2 身体状况好的患者可采取体位引流排脓； 经纤维支气管镜冲洗及吸引 有明显痰液阻塞征象者：经纤支镜对病变段支气管 灌洗，吸引分泌物， 滴入敏感抗生素能发挥较好的 治疗功能；有异物者行纤维支气管镜摘除异物。

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37 脓液引流—提高疗效的有效措施 CT 介入下经皮细针穿刺局部注药治疗
肺脓肿直径大于4 cm, 可考虑作CT 导引下抽吸引流 抽吸出脓液作药物敏感试验，以便选择有效的抗生素治疗 尤其是病人体质弱，目前难以承受开胸手术者，更宜做CT 引导下抽吸引流术

38 手术治疗 适应症： 1、病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小， 或脓 腔过大（大于5cm）估计不会闭合；
2、大咯血经内科治疗无效或危及生命； 3、伴支气管胸膜瘘或脓腔经抽吸和冲洗疗效不佳； 4、支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。 对病情重不能耐受手术者可进胸壁插入导管至胸腔进行引流。

39 预 防 重视口腔、上呼吸道慢性感染病灶的治疗； 鼓励患者咳嗽，保持呼吸道引流通畅； 合并肺炎应及时使用抗菌药物治疗。

40 谢 谢 聆听