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功能失调性子宫出血 dysfunctional uterine bleeding ，DUB
重庆医科大学附属第二医院 熊正爱
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是一种常见的妇科内分泌异常的疾病
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功能失调性子宫出血 器质性病变 内分泌调节异常 子宫出血
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定义： 凡月经不正常，经检查内外生殖器无器质性病变及全身性疾病，由生殖内分泌轴调节失调所引起的异常子宫出血，简称功血。
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月经异常 无器质性疾病 调节轴失调 特征
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月 经 的 调 节 月经调节
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环境气候 紧张恐惧 营养不良 代谢障碍 功 血
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功能性子宫出血 无排卵性功血 排卵性功血 黄体功能不足 ; 子宫内膜不规则脱落 分类
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无排卵性功血 % 排卵性功血 %
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无排卵性功血 特点： 占功血的85% 青春期 围绝经期 无排卵发生 体内缺乏孕激素
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排卵性功血 特点： 较少见，占15%； 多见于育龄妇女。 患者有排卵； 黄体功能异常；
有两种类型：黄体功能不足；子宫内膜不规则脱落(黄体萎缩不全)
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诊断 diagnosis 月经紊乱 生殖系统及全身无器质性病变
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无排卵性功血 （1）子宫不规则出血： 时间：间隔长短不一，短者几日，长者数月，常误诊为闭经。 量：多少不一，少者点滴出血，多者大量出血，不能自止，导致贫血或休克。
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（2）诊断性刮宫： 目的： 止血和明确子宫内膜病理 为确定排卵和黄体功能，应在经前期或月经来潮后6小时内刮宫；
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（3）基础体温测定（BBT）： 基础体温呈单相型提示无排卵
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双相
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（4）妊娠试验：有性生活史者应行妊娠试验，以排除妊娠及妊娠相关疾病
（5）排除器质性病变：超声、宫腔镜、宫颈细胞学检查等
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排除血液系统疾病 血常规检查等
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排卵性功血的诊断
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2）黄体萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落
黄体期14 天 1）黄体期<11天；黄体功能不足 2）黄体萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落
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（1）黄体功能不足 1）月经周期缩短 2）有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短（﹤11日）
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3）育龄妇女常不易受孕或孕早期流产 4）基础体温呈双相型，但排卵后体温上升缓慢，幅度偏低，高温期小于12日 5）排除器质性疾病
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（2）子宫内膜不规则脱落 1）月经周期正常 2）经期延长，可达9-10日，且出血量多 3）基础体温呈双相型，但下降缓慢
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4）月经第5-6日诊刮，病理检查仍能见到呈分泌反应的内膜，且与出血期及增殖期内膜并存
5）排除器质性疾病
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功血的治疗原则 青春期 育龄期 1. 止血 2. 调节周期 3. 诱发自身排卵 围绝经期妇女 1. 止血 2. 调节周期 3. (1) 减少出血 (2) 预防癌变
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纠正贫血预防感染 ； 功血的一线治疗为药物治疗
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1．无排卵性功血 （1）止血： 对少量出血患者，使用最低有效量性激素，减少药物副作用。
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对大量出血患者，要求在性激素治疗6-8小时内见效，24-48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑有器质性病变存在可能。
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雌激素： 适用于血红蛋白低于70g/L的功血患者，主要用于青春期功血.
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①结合雌激素：1. 25～2. 5mg，口服，每6小时1次，止血后每3日递减1/3量直至维持量0. 625～1
①结合雌激素：1.25～2.5mg，口服，每6小时1次，止血后每3日递减1/3量直至维持量0.625～1.25mg/d，从血止日期算起第20日停药
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②血止后，待血红蛋白上升至70g/L以上，开始加用孕激素，使子宫内膜转化为分泌期。
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甲羟孕酮6～10mg，每日一次，共10日停药； 或黄体酮20mg/d，丙酸睾丸酮25mg/d，连续3天。
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注意：大量雌激素止血对存在血液高凝状态或有血栓性疾病史的患者禁用。
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孕激素（药物性刮宫）： 适用于血红蛋白大于70g/L的功血患者
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1. 炔诺酮5～7.5mg口服，每6小时1次；一般用药4次后出血量明显减少或停止;
用法： 1. 炔诺酮5～7.5mg口服，每6小时1次；一般用药4次后出血量明显减少或停止; 2. 改为8小时1次，每隔3日递减1/3量; 3. 至维持量2.5～5mg/d，持续用药至血止后20日停药，停药3～7日发生撤药性出血。
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3）雄激素：适用于绝经过渡期功血，大出血时单独应用效果不佳，与雌孕激素联合使用以减轻盆腔充血而减少出血量。
用法：丙酸睾酮25～50mg/d，肌注，总剂量小于300mg/月。
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联合用药：性激素联合用药的止血效果优于单一药物
①青春期功血：采用孕激素占优势的口服避孕药1片，每6小时1次，血止后递减至维持量，每日1片，共20日停药。
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②绝经过渡期功血：常用三合激素（黄体酮12. 5mg，雌二醇1
②绝经过渡期功血：常用三合激素（黄体酮12.5mg，雌二醇1.25mg，睾酮25mg）2ml肌注，每12小时1次，血止后递减至每3日1次，共20日停药。
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5）其他：氨甲苯酸0.1g静脉注射；氨甲环酸1～2g/d，静脉注射或静脉滴注。
这些药有减少出血量的辅助作用，但不能赖以止血。
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（2）调整月经周期：应用性激素止血后必须调整月经周期
1）雌、孕激素序贯法（人工周期）： 适用于青春期功血或生育期功血内源性雌激素较低者。
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用法： 已烯雌酚0.25mg或雌二醇2mg或结合雌激素1.25mg，出血第5日起，每晚1次，连服20日，至服药第11日，每日加用安宫黄体酮8mg。
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两药同时用完，停药后3-7日出血。于出血第5日重复用药。
连用三个周期。
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2）雌、孕激素联合法（口服避孕药）： 适用于生育期功血内源性雌激素水平较高，止血周期撤退性出血量较多者或绝经过渡期功血。
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用法：口服避孕药，如复方醋酸环丙孕酮、左炔诺孕酮片，每日1次，连用22日为一个周期，连续3个周期为一个疗程。
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3）孕激素后半周期疗法：适用于青春期或绝经过渡期功血
用法：月经周期后半期（撤药性出血第16～25日）服用甲羟孕酮8～10mg/d或肌注黄体酮20mg/d，连用5日为一个周期。
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促排卵：有生育要求的无排卵不孕患者，可针对病因促排卵。可选用氯米芬、绒促性素、尿促性素。
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黄体功能不足 （1）促进卵泡发育：首选氯米芬，适用于黄体功能不足，卵泡期过长者。 用法：月经第5日开始，口服氯米芬50mg/d，共5日，应用3～4个周期，停药并观察恢复情况。
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（2）促进月经中期LH峰形成： 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素5000～10000U一次或分两次肌注，以加强月经中期LH排卵峰，达到促进黄体形成和提高其分泌孕酮的功能。
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（3）黄体功能刺激疗法：于基础体温上升后开始，肌注HCG1000～2000U，每周2次，共4次，可使血浆孕酮明显上升。
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（4）黄体功能补充法：排卵后或预期下次月经前12～14日开始，黄体酮10mg，肌注共10～14日。
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3．子宫内膜不规则脱落 （1）孕激素：自排卵后1～2日或下次月经前10～14日开始，甲羟孕酮10mg，口服，每天一次，连用10日。
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（2）绒促性素： HCG有促进黄体功能的作用，用法同黄体功能不足。
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治疗要点 功血分类 性激素止血原则及注意事项： 根据体内雌激素水平选择激素； 逐渐减量；（原则）
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