性传播疾病 中国医科大学附属第一医院皮肤科 李久宏.

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1 性传播疾病 中国医科大学附属第一医院皮肤科 李久宏

2 梅　毒

3   梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体（TP）引起一种慢性传染病，主要通过性接触和血液传播。本病危害性极大，可侵犯全身各组织器官或通过胎盘传播引起流产、早产、死产和胎传梅毒。
【病因和发病机制】 TP通常不易着色，故又称苍白螺旋体，由8~14个整齐规则、固定不变、折光性强的螺旋构成，长4~14μm，宽0.2μm，可以旋转、蛇行、伸缩3种方式运动。

4 TP人工培养困难，一般接种于家免睾丸进行保存及传代。TP系厌氧微生物，离开人体不易生存，煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒剂均可迅速将其杀灭，但其耐寒力强，4℃可存活3天，－78℃保存数年仍具有传染性。 TP表面的粘多糖酶可能与其致病性相关。TP对皮肤、主动脉、眼、胎盘、脐带等富含粘多糖的组织有较高的亲和力，可借其粘多糖酶吸附到上述组织细胞表面，分解粘多糖造成组织血管塌陷、血供受阻继而导致管腔闭塞性动脉内膜炎、动脉周围炎，出现坏死、溃疡等病变。

5 TP含有很多抗原物质，多数为非特异性（如心磷脂），仅少数为特异性（如TP抗原）。非特异性抗体（如心磷体抗体）在早期梅毒患者经充分治疗后滴度可逐渐下降直至完全消失，当病情复发或再感染后可由阴转阳或滴度渐变上升，少数患者可出现血清凝固，即治疗6~9个月后滴度无明显下降或2年后血清仍未转阴。特异性抗体（即抗TP抗体）对机体无保护作用，在血清中可长期甚至终生存在。

6 【传播途径】 梅毒的唯一传染源是梅毒患者，患者的皮损、血清、精液、乳汁和唾液中均有TP存在，其常见传播途径有几下几种：
1.性接触传染 约95%患者通过性接触由皮肤黏膜微小破损污染。未经治疗的患者在感染后1～2年内具有强传染性，随着病期延长，传染性越来越小，感染4年以上的患者基本无传染性。

7 2.垂直传播 妊娠4个月后，TP可通过胎盘及脐静脉由母体传染给胎儿，可引起流产、早产、死产和胎传梅毒，其传染性随病期延长而逐渐减弱，末经治疗的一期、早期潜伏和晚期潜伏梅毒孕妇垂直传播的几率为70%～100%、 40%、10%。分娩过程中新生儿通过产道时也可以于头部、肩部擦伤处发生接触性感染。

8 3. 其他途径 冷藏3天以内的梅毒患者血液 仍具有传染性，输入此种血液可发生感 染；少数患者可经医源性途径、接吻、握 手、哺乳或接触污染衣物、用具而感染。 【临床分型与分期】 根据传播途径的不同可 分为获得性（后天）梅毒和胎传（先天） 梅毒；根据病程的不同又可分为早期梅毒 和晚期梅毒。

9 【临床表现】 1.获得性梅毒 （1）一期梅毒（primary syphilis）:主要表现为硬下疳和硬化性淋巴结炎，一般无全身症状。 1）硬下疳（chancre）: 由TP在侵入部位引起的无痛性炎症反应。好发于外生殖器（90%），男性多见于阴性冠状沟、龟头、包皮及系带，女性多见于小阴唇、阴唇系带、会阴及宫颈，发生于生殖器外者少见，后者易被漏诊或误诊。

10 典型的硬下疳初起为小片红斑，迅速发展为无痛性溃疡，境界清楚，周边水肿并隆起，基底呈肉红色，触之具有软骨样硬度，表面有浆液性分泌物，内含大量的TP，传染性极强。末经治疗的硬下疳可持续3～4周，治疗者在1～2周后消退，消退后遗留暗红色表浅性瘢痕或色素沉着。

11 2）硬化性淋巴结炎（sclerolymphadenitis syphilitica）:发生于硬下疳出现1～2周后。常累及单侧腹股沟或患处附近淋巴结，呈质地较硬的隆起，表面无红肿破溃，一般不痛。消退常需要数月。淋巴结穿刺检查可见大量的TP。

12 （2）二期梅毒（secondary syphilis）: 一期梅毒末经治疗或治疗不彻底，TP由淋巴系统进入血液循环形成菌血症播散全身，引起皮肤黏膜及系统性损害，称二期梅毒。常发生于硬下疳消退3～4周后，少数可与硬下疳同时出现。

13 1）皮肤黏膜损害 梅毒疹：常呈泛发性、对称性分布，皮损内含有大量TP，传染强，不经治疗一般持续数周可自行消退。皮疹多形性，但单个患者在一定时期常以一种类型皮损为主。斑疹性梅毒疹（玫瑰疹）表现为玫瑰色或褐红色、圆形或椭圆形斑疹，直径1～2cm，压之褪色，皮损数目多，互不融合，好发于躯干及四肢近端。

14 丘疹性梅毒出现稍晚，表现为针帽至核桃大小、肉红色或铜红色的丘疹或结节，质地坚实，表面光滑或覆有粘着性鳞屑，好发于面、躯干和四肢屈侧。脓疱性梅毒疹多见于体质衰弱者，表现为潮红基底上的脓疱，表面有浅表或深在性溃疡，愈后可留瘢痕。掌跖部位梅毒疹表现为绿豆至黄豆大小、铜红色、浸润性斑疹或斑丘疹，常有领圈样脱屑，互不融合具有一定特征性。

15 扁平湿疣（condyloma latum）:好发于肛周、外生殖器、会阴、腹股沟及股内侧等部位。皮损初起为表面湿润的扁平丘疹，随后扩大或融合成直径1～3cm大小的扁平斑块，边缘整齐或呈分叶状，基底宽而无蒂，周围暗红色浸润，表面糜烂，有少量渗液。皮损内含大量TP，传染性强。 梅毒性秃发（syphilitic latum）:由TP侵犯毛囊造成毛发区血供不足所致。表现为局限性或弥漫性脱发，呈虫蚀状，头发稀疏，长短不齐，可累及长毛和短毛；秃发非永久性，及时治疗后毛发可以再生。

16 黏膜损害：多见于口腔、舌、咽、喉或生殖器黏膜。损害表现为一处或多处境界清楚的红斑、水肿、糜烂，表面可覆有灰白色膜状物。
2）骨关节损害：TP侵犯骨骼系统可引起骨膜炎、关节炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑囊炎。骨膜炎最常见，多发生于长骨，表现为骨膜轻度增厚、压痛明显，夜间加重；关节炎常见于肩、肘、膝、髋及踝等处，且多为对称性，表现为关节腔积液、关节肿胀、压痛、酸痛，症状昼轻夜重。

17 3）眼损害：包括虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经炎、角膜炎、间质性角膜炎及葡萄膜炎，均可引起视力损害。
4）神经损害：主要有无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒。无症状神经梅毒仅有脑脊液异常；梅毒性脑膜炎可引起高颅压症状、脑神经麻痹等；脑血管梅毒常与梅毒性脑膜炎并存，主要侵犯脑动脉造成管壁增厚、狭窄，导致血供不足。

18 5）多发性硬化性淋巴结炎（polysclerolymphadenitis syphilitica）：发生率为50%～80%，表现为全身淋巴结无痛性肿大。
6）内脏梅毒：此病变少见，可引起肝炎、胆管周围炎、肾病和胃肠道病变等。

19 二期早发梅毒末经治疗或治疗不当，经2～3个月可自行消退。患者免疫力降低可导致二期复发梅毒，皮损较大、数目较少、破坏性大。
（3）三期梅毒（tertiary syphilis）:早期梅毒末经治疗或治疗不充分，经过3～4年（最早2年，最晚20年），40%患者发生三期梅毒。

20 1）皮肤黏膜损害：主要为结节性梅毒疹和梅毒性树胶肿，近关节结节少见。
结节性梅毒疹（nodular syphilid）:好发于头面部、肩部、背部及四肢伸侧。皮损为直径0.2～1cm，呈簇集排列的铜红色浸润性结节，表面光滑，也可被覆粘着性鳞屑或顶端坏死形成溃疡，新旧皮损可此起彼伏，迁延数年，呈簇集状、环状、匍行奇异状分布或融合成凸凹不平的大结节；无自觉症状。

21 梅毒性树胶肿（syphililtic gumma）:又称为梅毒瘤，是三期梅毒的标志，也是破坏性最强的一种皮损。好发于小腿，少数发生于骨骼、口腔、上呼吸道黏膜及内脏。小腿皮损初起常为单发的无痛性皮下结节，逐渐增大，中央逐渐软化、破溃形成直径2～10cm的穿凿状溃疡，呈肾形或马蹄形，境界清楚，边缘锐利，基底表面有粘稠树胶状分泌物渗出，愈后形成萎缩性瘢痕。

22 黏膜损害也表现为坏死、溃疡，并在不同部位出现相应临床表现（如口腔黏膜损害导致发音及进食困难、眼部黏膜损害导致眼育、视力障碍、阿-罗瞳孔甚至失明等）。

23 2）骨梅毒：发生率仅次于皮肤黏膜损害。最常见的是长骨骨膜炎，表现为骨骼疼痛、骨膜增生，胫骨受累后形成刀胫；骨髓炎、骨炎及关节炎可导致病理性骨折、骨穿孔、关节畸型等。
3) 眼梅毒：表现类似于二期梅毒眼损害。

24 4) 心血管梅毒：发生率为10％，多在感染10—30年后发生。表现为单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉狭窄或阻塞、主动脉瘤及心肌树胶肿等。
5) 神经梅毒：发生率为10％，多在感染3—20年后发生。主要类型有无症状神经梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆、脑(脊髓)膜血管型神经梅毒等。

25 2．先天性梅毒 先天性梅毒分为早期先天梅毒、晚期先天梅毒和先天潜伏梅毒，特点是不发生硬下疳，早期病变较后天性梅毒重，骨骼及感觉器官受累多而心血管受累少。

26 (1) 早期先天梅毒(earlycongenital syphilis)：患儿常早产，发育营养差、消瘦、脱水、皮肤松弛，貌似老人，哭声低弱嘶哑，躁动不安。
1）皮肤黏膜损害：多在出生3周后出现，少数出生时即有，皮损与二期获得性梅毒相似。口周及肛周常形成皲裂，愈后遗留放射状瘢痕，具有特征性。

27 2）梅毒性鼻炎(syphilitic rhinitis)：多在出生后1—2月内发生。初期为鼻黏膜卡他症状，病情加剧后，鼻黏膜可出现溃疡，排出血性粘稠分泌物，堵塞鼻孔造成呼吸、吸吮困难，严重者可导致鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷，形成鞍鼻。

28 3）骨梅毒：较常见，可表现为骨软骨炎、 骨髓炎、骨膜炎及梅毒性指炎等，引起肢体 疼痛、活动受限，状如肢体麻痹，称梅毒性 假瘫。 此外常有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、 肾病综合征、脑膜炎、血液系统损害等表现。

29 (2) 晚期先天梅毒(1ate congenital syphilis)：
一般5～8岁发病，13—14岁才继出现多 种表现，以角膜炎、骨损害和神经系统 损害常见，心血管梅毒罕见。 1）皮肤黏膜梅毒：发病率低，以树胶肿 多见，好发于硬腭、鼻中隔黏膜，可 引起上腭、鼻中隔穿孔和鞍鼻。

30 2）眼梅毒：约90％为间质性角膜炎，初起为明显的角膜周围炎→角膜浑浊，反复发作可导致永久性病变，引起失明。
3）骨梅毒：骨膜炎多见，可形成佩刀胫和Glutton关节，较罕见。 4)神经梅毒：l／3—1／2患者发生无症状神经梅毒，常延至青春期发病，以脑神经损害为主，尤其是听神经、视神经损害，少数出现幼年麻痹性痴呆、幼年脊髓痨等。

31 5) 标志性损害：①哈钦森齿(Hutchinson teeth)：门齿游离缘呈半月形缺损，表面宽基底窄，牙齿排列稀疏不齐；②桑椹齿(mulberry molars)：第—臼齿较小，其牙尖较低，向中偏斜，形如桑椹；③胸锁关节增厚：胸骨与锁骨连接处发生骨疣所致；④实质性角膜炎；⑤神经性耳聋：多发生于学龄期儿童，先有眩晕，随之丧失听力。哈钦森齿、神经性聋和间质性角膜炎合称哈钦森三联征。

32 3．潜伏梅毒 凡有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，除梅毒血清学阳性外无任何阳生体征，并且脑脊液检查正常者称为潜伏梅毒(1atent syphilis)，其发生与机体免疫力较强或冶疗暂时抑制TP有关。

33 【实验室检查】 可分为TP直接检查、梅毒血清试验(详见第六章)和脑脊液检查，脑脊液检查主要用于神经梅毒的诊断，包括白细胞计数、蛋白定量、VDRL和胶体金试验。脑脊液白细胞计数和总蛋白量的增加属非特异性变化，脑脊液VDRL试验是神经梅毒的可靠诊断依据。病情活动时脑脊液白细胞计数常增高(5个／mm3)，因此脑脊液白细胞计数也常作为判断疗效的敏感指标。

34 【诊断和鉴别诊断】 由于梅毒的临床表现复杂多样，因此必须仔细询问病史、认真体格检查和反复实验室检查方可及早明确诊断。

35 一期梅毒的诊断主要根据接触史、潜伏期、典型临床表现，同时结合实验室检查(暗视野显微镜、镀银染色、吉姆萨染色或直接免疫荧光检查发现TP；梅毒血清试验早期阴性后期阳性)，应；注意不可仅凭借一次梅毒血清学试验阴性结果排除梅毒。硬下疳应与软下疳、生殖器疱疹、固定性药疹和白塞病等进行鉴别。 二期梅毒的诊断主要根据接触史、典型临床表现(特别是皮肤黏膜损害)检查(黏膜损害处发现TP；梅毒血清试验强阳性)。二期梅毒应与玫瑰糠疹，寻常型银屑病、股癣等进行鉴别。

36 晚期梅毒的诊断主要根据接触史、典型临床表现同时结合实验室检查(非TP抗原血清试验大多阳性，亦可阴性，TP抗原血清试验阳性，典型组织病理表现等)；神经梅毒脑脊液检查可见淋巴细胞≥10 x 10‘／L，蛋白量>50mg／dL，VDRL试验阳性。三期梅毒应与皮肤结核、麻风和皮肤肿瘤等进行鉴别。 先天性梅毒的诊断主要根据患儿母亲有梅毒病史，结合有典型临床表现和实验现TP或梅毒血清试验阳性)。

37 【 治 疗 】 1．常用药物 (1) 青霉素类：为首选药物，血清浓度达 0.03IU／ml即有杀灭TP的作用，但血 清浓度必须稳定维持10天以上方可彻 底清除体内的TP。常用苄星青霉素G、 普鲁卡因水剂水剂青霉素G，心血管梅 毒不用苄星青霉素G。

38 (2) 头孢曲松钠：近年来证实为高效的抗TP
药物，可作为青霉素过敏者优先选择的替 代药物。 (3) 四环素类和红霉素类：疗效较青霉素差， 通常作为青霉素过敏者的替代治治疗药物。

39 2．治疗方案的选择 (1) 早期梅毒：苄星青霉素G 240万U，分两 侧臀部肌注，1次／周，连续2-3次；或 普鲁卡因青霉素G 80万U／d肌注，连续 10～15天。青霉素过敏者可选用头孢曲 松钠1.0g/d静滴，连续10~14天，或连续 口服四环素类药物(四环素2.0g／d；多 西环素200mg/d;美满霉素200mg／d)15 天；或连续口服红霉素类药物(红霉素 2.0g／d)15天。

40 (2)晚期梅毒：苄星青霉素G 240万U，分两侧臀部肌注，1次／周，连续3~4次；或普鲁卡因青霉素G 80万U／d肌注，连续20天。青霉素过敏者可用四环素类或红霉素类药物30天，剂量同上。

41 (3) 心血管梅毒：应住院治疗，对于并发心衰
者，应控制心衰后再进行驱梅治疗。为避免 吉—海反应，驱梅治疗前1天应开始口服泼 尼松(20mg／d，分2次)，连续3天。首先选 用水剂青霉素G肌注，剂量第l天10万U，第 2天20万U(分2次)，第3天40万U（分两 次）；第4天起肌注普鲁卡因青霉素G80万 U／d，连续15天为1个疗程，共2个疗程， 疗程间歇2周。青霉素过敏者处理同上。

42 (4)神经梅毒：应住院治疗，为避免吉—海反应，应口服泼尼松(同上)。首先选用水剂青霉素G 1200万～ 2400万U／d，分4～6次静滴，连续10 ～ 14天，继以苄星青霉素240万U肌注，1次／周，连续3次；或普鲁卡因青霉素G 240万U／d肌注，同时连续口服丙磺舒10—14天，继以苄星青霉素G 240万U肌注，1次／周，连续3次。青霉素过敏者处理同上。 　　　

43 (5) 妊娠梅毒：根据孕妇梅毒的分期不同，采用相
应的方案进行治疗，用法及其他梅毒患者相 同，但妊娠初3个月及妊娠末3个月各进行1个 疗程的治疗。 先天梅毒 早期先天梅毒：脑脊液异常者选用水剂青霉素G 10万～15万U／ (kg·d) 3次静滴，连续10～14天；或普鲁卡因青霉素G 5万U／(kg·d)肌注，连续 10～14天；脑脊液正常者选用苄星青霉素G 5万U／(kg·d)肌注。无条件检查脑脊液者按脑脊液异常者进行治疗。

44 2)晚期先天梅毒：水剂青霉素G 20-30万U／(kg·d)，分4—6次静滴，连14日；或普鲁卡因青霉素G 5万U／(kg·d)肌注，连续10—14日为1个疗程，2个疗程。较大儿童的青霉素剂量不应超过成人同期患者剂量。青霉素过敏者选用红霉素15mg／(kg·d)，分4次口服，连续30天。

45 [注意事项] 1．本病应及早、足量、规则治疗，尽可 能避免心血管梅毒、神经梅毒及严重 并发症 2．性伴同时接受治疗，治疗期间禁止性 生活，避免再感染及引起他人感染。

46 3．治疗后应定期随访，进行体格检查、血清学检查及影像学检查以考察疗效。一月持3年，第1年内每3月复查1次，第2年内每半年复查1次，第3年在年末复查1次，神经梅毒同时每6个月进行脑脊液检查；妊娠梅毒经治疗在分娩前应每月复查1次，梅毒孕妇分娩出的婴儿，应在出生后第1、2、3、6和12个月进行随访。

47 4．病程1年以上的患者、复发患者、血清固 定患者及伴有视力、听力异常的患者均 应接受脑脊液检查以了解是否存在神经 梅毒。 5．复发患者应加倍量复治。

48 6．防治吉—海反应 吉—海反应系梅毒患者 接受高效抗TP药物治疗后，TP被迅速杀死 并释放出大量异种蛋白，引起机体发生的 急性变态反应。多在用药后数小时发生， 表现为寒战、发热、头痛、呼吸加快、心 动过速、全身不适及原发疾病加重，严重 时心血管梅毒患者可发生主动脉破裂。泼 尼松可用于预防吉—海反应。

49 心血管梅毒的治疗应从小剂量青霉素开始，逐渐增加剂量，直至第4天起按正常剂量治疗；治疗过程中如发生胸痛、心力衰竭加剧或心电图ST-T段变化较治疗前明显，则应暂停治疗。

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