重型肝炎患者并发真菌感染相关因素的研究.

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1 重型肝炎患者并发真菌感染相关因素的研究

2 近年来,随着导管介入技术、肝移植技术、免疫抵制剂、广谱抗生素以及各种诊疗操作在肝病诊疗中的应用，晚期肝病并发真菌感染明显增加，导致冶疗难度加大，住院时间延长，病死率增高。了解重型肝炎并发真菌感染的病原菌、诱发因素、临床特点，探讨早期诊断及有效治疗方法，是目前临床工作中急需解决的课题。济宁市传染病医院对115例重肝患者并发真菌感染相关因素进行了深入研究，报

3 　道如下： 资料与方法： 1、研究对象：研究组：为1997年2月~2002年6月住院重肝并发真菌感染患者115例，其中男49例，女66例，平均（37.2±21.5）岁，平均住（24.0±18.7）天。临床诊断为亚急性重肝23例，慢性重肝92例。对照组：为同期住院无真菌感染的重

4 肝患者115例，其中男性48例，女性67例，平均（42.8±15.9）岁，临床诊断为亚急性重肝24例，慢性重肝91例，各种因素与研究组比较统计学分析具有可比性。
２、诊断标准：符合2000年《病毒性肝炎防制方案》中重肝诊断标准。医院真菌感染参照美国疾病控制中心诊断标准，同一种标本（如血、尿、痰、粪等）连续2次涂片

5 查到或培养出同一种真菌，结合临床表现确定诊断。
3、方法：记录重肝患者的年龄、性别、住院时间、感染期限、外周血白细胞数量；记录腹腔穿刺、导管介入、胃镜检查次数；观察应用抗生素、激素和抗真菌治疗情况、症状体征的变化。疾病严重程度采用APACHEⅢ记分。按下例标准评定真菌感染的相关因素：真菌感染前3周使用广谱

6 抗生素；前30天累计使用激素相当于强的松＞100mg；前６0天接受腹腔穿刺、胃镜或介入等侵袭性诊疗操作；前15天合并感染；血白细胞减少。
4、真菌培养及其药物敏感实验：真菌培养采用沙保罗培养基，温度35℃，时间24小时。真菌鉴定用AMS120型VITEK全自动微生物分析仪，真菌药敏试验用微量稀释法

7 测定最低抑菌浓度。 5、统计学分析：用卡方检验，t检验和多因素回归分析． 　结果 　１、医院真菌感染部位分布及其构成比见表1，其中2个部位同时感染有15例，3个部位同时感染有7例。

8 表1 医院真菌感染部位分布及其构成 感染部位（标本）感染例数构成比(%) 上呼吸道（咽拭子） 16　 下呼吸道（痰） 　 腹腔（腹水） 胃肠道（粪） 泌尿道（尿） 血液（血）

9 2、深部真菌感染的菌种分类及其药敏试验：本组患者用真菌培养共分离获得真菌136株，主要感染菌为白色念珠菌，占67.6%，白假丝酵母菌，占12.5%，（表2、3）。

10 菌种 株数 构成比 白色念珠菌 白假丝酵母菌 光滑假丝酵母菌 热带假丝酵母菌 清酒假丝酵母菌 曲霉菌 表2真菌感染的菌种种类及其构成比（%）

11 表3 5种真菌药物对136株真菌的药物敏感试验结果〔株（%）〕
菌种 ﹣氟胞嘧啶 两性霉素 制霉菌素 咪康唑 酮康唑 白色念珠菌 85（92.4） 92（100.0） 85（92.4） 88(95.6) 90(97.8) 白假丝酵母菌 17（100.0） 17（100.0） 17（100.0） 15(88.3) 15(88.2) 光滑假丝酵母菌9（81.8） 6（54.5） 6（54.5） 6 (54.5) 6(54.5) 热带假丝酵母菌6（75.0） 6（75.0） 7（87.5） 6(75.0) 6(75.0 ) 清酒假丝酵母菌5（100.0） 3（60.0） 5（100.0） 3(60.0) 3(60.0) 曲霉菌 （66.6） 2（66.6） 2（66.6） 2(66.6) 2(66.6)

12 3、医院真菌感染临床资料：肠道感染以腹痛、腹泻为主。腹腔感染与原发性腹膜炎相似，但多数病例腹膜刺激征不典型，腹部柔韧感突出．真菌性肺炎病例均发热，甚至高热不退、咳嗽、咳痰，胸片为典型性棉花团样阴影，部分呈间质性肺炎改变。 抗菌治疗：41例患者口服酮康唑200mg，２次／天，配伍口服制霉菌素100mg，1次/天，疗程6~58天，平均13.5天。74例病例接受氟康唑200mg，口服或静脉滴注1~2次/天；对腹腔感染

13 者同时隔日腹腔内注射氟康唑200mg，疗程7~47天，平均14天。
4、医院真菌感染相关因素分析见表4。真菌感染94.8%的患者接受2种以上广谱抗生素防制细菌感染，多为头胞类、喹诺酮类、甲硝唑等，平均２种，最多应用４种。

14 表４医院真菌感染相关因素分析〔例（%）〕 组别 例数 应用抗生素 应用激素 白细胞减少疾病严重程度侵袭性诊疗操作 研究组 （94.08）95（82.6） 78(67.8) 68± (80.0) 对照组 （82.6） 80（69.6） 55（47.8） 53± (62.6) 卡方值 u= P值 ＜ ＜ ＜ ＜ ＜ 0.01

15 5、临床转归：研究组和对照组临床基本治愈的患者分别为3例、6例；好转者分别为14例、54例；恶化者（包括自动出院）分别为30例、15例；死亡分别为68例、40例。两组治疗无效的例数（含恶化和死亡病例）比较差异有显著性，卡方值为36.0，P＜0.001。对研究组和对照组病情恶化自动出院的患者随访一月，分别有30例、10例死亡。

16 在115例重肝并发真菌感染患者中，发生深部真菌感染者99例，多器官衰竭的发生率为92. 9%，病死率为90
　　在115例重肝并发真菌感染患者中，发生深部真菌感染者99例，多器官衰竭的发生率为92.9%，病死率为90.9%，均明显高于浅部真菌感染患者。经多因素回归分析死亡危险因素为血白细胞减少、感染播散和疾病严重程度。 讨论 对115例重肝并真菌感染患者综合分析发现真菌感染部位以腹腔、呼吸道、胃肠

17 道为主，分别占40. 9% 、26. 9%、 21. 8% 。感染菌种以白色念珠菌为主，占67
道为主，分别占40.9% 、26.9%、 21.8% 。感染菌种以白色念珠菌为主，占67.6%，应用广谱抗生素和激素、白细胞减少、疾病严重程度、侵入性诊疗操作是重肝并发真菌感染的密切相关因素。病死率为 85.2%（含病情恶化出院后短期死亡的病例），其中白细胞减少、感染播散和疾病严重程度是影响患者死亡的危险因素。 　　重肝并发真菌感染临床多不典型，易 。

18 与肝病症状相混淆，早期诊断比较困难，致使抗真菌治疗较晚，真菌感染多已扩散，增加了治疗难度。对持续发热、白细胞减少的重肝患者，应用抗生素3~5天无效者；或在广谱抗生素控制细菌感染期间再次出现畏寒、发热、全身症状加重者；或治疗腹腔感染症状缓解72小时以上，体温降低又上升，症状加重者；或不明原因长期低热者；甚至对部分体温不高，血白细胞减少，病情急转恶化的患者均应常规做真

19 菌检查。以便及早确诊，及时给予抗真菌治疗，有利于改善患者预后。
　　因重肝患者一般情况差,住院时间长,并发症多，机体机体免疫力极度低下，条件致病菌称机繁殖形成感染灶，并侵袭周围组织或其向其他处扩散，易并发真菌感染。基础病情越重越易并发真菌感染，所以临床上除及时给予抗真菌治疗外，应积极治疗原发病，注重患者整体情况对预后

20 的影响，给予全身营养支持、输血、血浆、白蛋白、氨基酸、免疫调节治疗、并注意维持肠道正常菌群。
　　文献报道氟康唑有很好的抗真菌作用，但该研究对74例重肝患者应用氟康唑，疗效大多不满意，提示氟康唑很难根除重肝并发的真菌感染，一旦发生真菌感染，预后凶险，属临床终未期感染，病死率高。这与文献报道的严重免疫抑制患者的　

21 真菌感染应用现有的为数不多的抗真菌药物很难根除真菌感染相一致。因此对易感者应积极采取预防措施，加强消毒隔离，严格无菌操作，合理应用抗生素，慎用激素，防治肠道菌群失调，并期望有更有效的抗真菌新药。
　　利用现代分子生物学技术对机体多部位的真菌感染进行同源分析，有利于判断真菌感染的感染源位和播散途径，指导制

22 定科学完善的防治策略和措施。