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病因及其推断
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一、疾病病因概念的发展 鬼、上帝、天意 古时 金、木、水、火、 19世纪上半叶 土、瘴气 特异疾病与特异传染物有关
鬼、上帝、天意 古时 金、木、水、火、 世纪上半叶 土、瘴气 特异疾病与特异传染物有关 活的传染物 世纪末微生物发展 (Koch法则) 一种疾病由一种特异病原 微生物引起（单一病原论)
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一、疾病病因概念的发展(续) 病原体 三角模式： 缺点：1. 三要素等量齐观 2. 不适合于慢性病 环境 宿主 轮状模式：
病原体 三角模式： 缺点：1. 三要素等量齐观 2. 不适合于慢性病 环境 宿主 轮状模式： 1. 病原体包含于多样性的 大环境中 2. 机体中强调G 生物 物质 社会 机体 G
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病因网络 多病因学说承认事物之间的相互联系，把与发病有关的各种因素均看做是疾病的病因
与某种疾病的发病有关的各种因素及其相互作用关系是很复杂的(直接-间接，独立-联合等) 病因链：不同的致病因素与疾病之间构成不同的链接方式
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病因分类 必需病因：缺乏此因素疾病就不会发生 充分病因：此因素必定会引起疾病的发生 促成病因：某因素的存在，可能导致某病
的概率增加，但该病的发生并 非一定具有该因素。
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A. M. Lilienfeld关于病因的定义：
那些能使从们发病概率增加的因素，即为病因。
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二、疾病发生的条件和多因性 传染病、寄生虫病发生的条件：三角模式 病因不明和无特异性病原物疾病的发生条件：轮状模式 环境因素
1．生物环境：动、植物及各种微生物 2．物质环境：空气、水及各种理化因子 3．社会环境：
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那些能使人们发病概率增加的因子，就可认为有病因关系存在，当它们中的一个或多个不存在时，疾病频率就下降。
例：(1) 被伤寒杆菌污染的饮水---伤寒杆菌--- 伤寒杆菌X蛋白===伤寒 (2) Y---高血压=== ====冠心病 X---高血脂=== (3) 近亲结婚---染色体同质结合===白化病
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三、流行因素研究和病因研究 证明某因子是某病病因的必经过程 描述性研究 (三间分布，常规资料，临床) 形成假设
描述性研究 (三间分布，常规资料，临床) 形成假设 检验假设 (分析性研究和实验性研究) 病因推断
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流行因素研究的重要意义 寻找可能病因 做好疾病防治
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如何形成假设 求同法：相同事件之间找共同点 求异法：不同事件之间找不同点 共变法：因素出现频率波动时疾病频率或 强度也发生变化
类推法：疾病分布与病因已明的疾病的分布 特征相似，推测两者有共同的病因 排除法：产生几个假设，逐一排除
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求同法 国 家 反应停销售量(公斤) 短肢畸形例数 奥地利 207 8 比利时 258 26 英 国 5769 349 荷 兰 140 25
国 家 反应停销售量(公斤) 短肢畸形例数 奥地利 207 8 比利时 258 26 英 国 5769 349 荷 兰 140 25 挪 威 60 11 葡萄牙 37 2 瑞 士 113 6 德 国 30099 5000
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求 异 法
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AFB1摄入量与肝癌死亡率的关系 地 区 1974-1980年 肝癌死亡率 1/10万 相对比 mg/年/人 131.4 9.3 6.016
地 区 年 肝癌死亡率 AFB1摄入量 1/10万 相对比 mg/年/人 高发大队 131.4 9.3 6.016 9.4 中发大队 30.7 2.2 1.197 1.9 低发大队 14.1 1.0 0.638
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Tampoo与TSS 1979年美国威斯康星州公共卫生署接到一起罕见的病例报告：3位女性突然发热，呕吐、腹泻、低血压、弥散性出疹、脱发、多发性器官损害。中毒性休克综合症。金葡菌感染。 1980年建立TSS监测系统，当年共12例(威州)，其中11例发生于月经期 1980年CDC共接到50例病例报道，其中40人发生于月经期
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Tampoo与TSS(续) CDC进行了第一次调查，结果显示病例组使用Tampoo的比例明显高于对照组(OR=16)
70年代投放市场的一些高吸收度的Tampoo(Rely)可能是TSS的原因。第二次调查(1:3)，用Rely的OR为 。市场中Rely只占13%，但病人中有1/3的人用了Rely的Tampoo P&G公司撤回Rely。1985年FDA禁售聚丙烯酸盐类Tampoo，1990年FDA规定市售吸收度1-15g。 建议：低吸收度，间断使用，体内滞留<30小时。
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共 变 法
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共 变 法
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四、如何进行病因推断 排除假的联系和间接联系 统计联系 假联系（选择、信息、混杂偏倚） 间接联系 符合病因推断标准 因果联系
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冠状动脉硬化患者的食糖量 级 别 人 数 平均年龄 每日食糖 (克) 冠心病组 20 56.4 132 对 照 组 25 56.0 77
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冠心病患者吸烟情况与食糖量关系 吸烟情况 食少量糖 食中量糖 食大量糖 不吸或 已戒 64% 23% 13% 吸烟者 20% 37% 43%
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病因推断过程中常用的标准 联系的强度 联系的重复性 时间顺序 因子和疾病两者间的分布相符合 因子的去除带来疾病率的下降或消灭 剂量反应关系
联系的特异性 在医学和生物上言之有理
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35岁以上男性每1000人标化死亡率与吸烟量的关系 死 因 死亡数 合 计 非吸烟 吸烟 RR 肺癌 84 0.81 0.07 0.90 12.86 其它呼吸系统 126 1.10 1.13 1.40 冠心病 508 4.78 4.22 4.87 1.15 其它 原因 779 6.79 6.11 6.89 各种 1714 15.48 13.25 15.78 1.19
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肺癌患者与对照组吸烟情况比较 组别 不吸烟者 发病前的10年内吸烟组人数(支) <5 5-14 15-24 25-49 >50
7 55 489 475 293 38 对照 61 129 570 431 154 12 RR 1 3.7 7.5 9.6 16.6 27.6
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流行病学研究实例 年间，在西欧诸国家，特别是德国和英国等国，新生儿患短肢畸形明显增加。其临床特点是四肢缺损，故称为“短肢畸形”或“海豹肢畸形”，还可发生无耳、无眼、缺肾、心脏畸形等。当时即引起医学界的关注。
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一、描述性研究 1959年前很少有记录，之后有较多的记录，1960年明显增加。1961年开始怀疑与反应停有关。
一、描述性研究 年前很少有记录，之后有较多的记录，1960年明显增加。1961年开始怀疑与反应停有关。 国 家 反应停销售量(公斤) 短肢畸形例数 奥地利 207 8 比利时 258 26 英 国 5769 349 荷 兰 140 25 挪 威 60 11 葡萄牙 37 2 瑞 士 113 6 德 国 30099 5000
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二、病例对照研究 服用反应 停史 畸形儿 的母亲 对 照 合 计 有 34(68.0%) 2(2.2%) 36 无 16 88 104 合计
对 照 合 计 有 34(68.0%) 2(2.2%) 36 无 16 88 104 合计 50 90 140 X2=69.40, P<0.001, OR=93.5
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三、队列研究 孕妇使用反应停史 患肢体缺陷的儿童数 无肢体缺陷的儿童数 合计 发病率(%) 怀孕后0-8周用过 10 14 24 42
早期未用过 51 21,434 21,485 0.24 RR=175, AR=41.76%
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1961年12月后西德市场停止出售反应停，从1962年中出生的儿童便很少发生这种畸形。这亦可看作“干预研究”的例子
反应停灾难事件反生后，不少国家建立了先天性畸形监测系统，加强了药物流行病学研究，改进药物筛选方案，生产与管理方法
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