第三节 肺和胸膜 (Lung and Pleura)

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1 第三节 肺和胸膜 (Lung and Pleura)
上海交通大学医学院附属新华医院 呼吸科 韩锋锋

2 前言： 肺和胸膜的检查是胸部检查的重点之一，先掌握正常表现，才能通过检查发现异常。
受检者一般取仰卧位或坐位，充分暴露胸部。光线从上方直接照射在患者的胸部。坐位时，双上肢自然下垂。 肺和胸膜的检查一般包括视诊、触诊、叩诊和听诊。

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5 一、视诊 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律

6 （一）呼吸运动 正常在静息状态下呼吸运动稳定而有节律 呼吸运动是由于呼吸肌收缩舒张引起的胸廓扩大和缩小
正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主——腹式呼吸 女性的呼吸以肋间肌运动为主——胸式呼吸 胸腹矛盾呼吸：吸气相胸廓扩张伴有腹壁塌陷，见于膈肌麻痹或疲劳时

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8 影响呼吸运动的因素(1) 某些高碳酸血症可直接抑制呼吸中枢使呼吸变浅。 低氧血症时可兴奋颈动脉窦及主动脉体化学感受器使呼吸变快。

9 影响呼吸运动的因素(2) 代谢性酸中毒时，血pH降低，通过肺脏代偿性排出CO2，使呼吸变深变快。
肺的牵张反射可改变呼吸节律，如肺炎或肺充血，使呼吸变浅和快。

10 呼吸困难(dyspnea) 吸气性呼吸困难(inspiratory dyspnea)——“三凹征”：上呼吸道部分阻塞，吸气时引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，吸气时间延长，常见于气管阻塞，如气管异物等。 呼气性呼吸困难(expiratory dyspnea)：下呼吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，肋间隙膨隆，呼气时间延长，常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。

11 呼吸困难的体位 端坐呼吸：充血性心力衰竭、二尖瓣狭窄、重 (orthopnea) 症哮喘、肺气肿、慢性支气管炎
转卧或折身呼吸：充血性心力衰竭、神经性疾 (trepopnea) 病 平卧呼吸 ：肺叶切除后、神经性疾病、肝硬化 (platypnea) （肺内分流）、低血容量

12 （二）呼吸频率 一般要求测量1分钟，至少30秒 新生儿呼吸约44次/分 正常成人平静呼吸为16~18次/分 呼吸与脉搏之比为1:4

13 呼吸频率的异常(1) 1. 呼吸过速(tachypnea)：＞20次/分。见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进及心力衰竭。体温升高1℃，呼吸加快4次/分。 2. 呼吸过缓(bradypnea)：＜12次/分。呼吸浅慢见于麻醉药或镇静剂过量或颅内压增高。

14 呼吸频率的异常(2) 3. 呼吸深度的变化： (1)呼吸变浅：呼吸中枢抑制或呼吸肌麻痹；也见于横膈抬高情况和肺部疾病（广泛肺炎、肺水肿、大量胸腔积液和气胸）。 (2)呼吸变深：癔症；过度紧张、激动；糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒时，由于严重代谢性酸中毒出现的深快呼吸，称为Kussmaul呼吸。

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16 （三）呼吸节律 正常静息状态下，呼吸节律基本上是均匀而整齐的

17 病理状态下的呼吸节律(1) 潮式呼吸(Cheyne-Stokes respiratory)：浅慢-深快-浅慢-呼吸暂停，每个潮式呼吸周期可长达30秒至2分钟，呼吸暂停可持续5~30秒，必需用足够长时间观察。此种呼吸大多是病情危重，预后不良的表现。见于中枢神经系统疾病及某些中毒。 间停呼吸(Biots respiratory)：规则呼吸后出现长周期的呼吸停止，又开始呼吸。常在临终前发生。

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19 病理状态下的呼吸节律(2) 叹息样呼吸：多为功能性改变。
抑制性呼吸：剧烈胸痛所致的吸气相突然中断，常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸部严重外伤等。

20 二、触诊 胸廓扩张度 语音震颤 胸膜摩擦感

21 （一）胸廓扩张度 (thoracic expansion)
测量受检者在平静呼吸时及深大呼吸时两侧胸廓动度是否对称 前胸廓扩张度的测定 后胸廓扩张度的测定

22 （二）语音震颤(触觉震颤) vocal fremitus(tactile fremitus)
为受检者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引起共鸣的振动，并由检查者手触及。 检查时，受检者发“yi”长音，检查者应自上而下、由内到外、反复比较两侧对称部位。

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24 正常情况下的语音震颤 语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。 正常情况下部位不同，语音震颤强弱不等。

25 病理状态下的语音震颤 减弱或消失：①肺泡内含气量过多（肺气肿）；②支气管阻塞（肺不张）；③大量胸腔积液或积气；④胸膜高度粘连；⑤胸壁皮下气肿或皮下水肿。 增强：①肺泡炎症浸润肺组织（大叶性肺炎实变期和肺梗死）；②接近胸膜的肺内巨大空腔。

26 （三）胸膜摩擦感 (pleural friction fremitus)
正常时胸膜脏层和壁层之间滑润，呼吸运动时不产生摩擦感。当胸膜炎时，胸膜表面粗糙，呼吸时相互摩擦可产生摩擦感。 该征象于呼吸动度较大的前胸下侧部或腋中线第5、6肋间最易触及。吸气末和呼气初比较明显；屏住呼吸时消失。

27 胸膜摩擦感可见于下列疾病 1.胸膜炎症 2.胸膜原发性或继发性肿瘤 3.胸膜高度干燥 4.肺部病变累及胸膜 5.其他 如糖尿病、尿毒症等

28 三、叩 诊 （一）叩诊方法 有直接叩诊(direct percussion)和间接叩诊(indirect percussion)。
受检者取坐位或卧位，放松肌肉，两臂下垂，呼吸均匀。检查顺序从上到下，从前胸到侧胸，最后为背部。叩诊前胸和后背时，循自上而下、由外向内的顺序。 在叩诊时，应进行上下左右对照。

29 （二）影响叩诊音的因素 叩诊音与肺泡含气量、胸壁厚薄等因素有关 （三）叩诊音分类 清音、浊音、实音、过清音和鼓音

30 表 胸部叩0诊音的类型和特点 强度 音调 时限 性质 响亮 低 长 空响 极响亮 极低 较长 回响 鼓音 高 中等 鼓响样 中-高 重击声
表 胸部叩0诊音的类型和特点 类型 强度 音调 时限 性质 清音 响亮 低 长 空响 过清音 极响亮 极低 较长 回响 鼓音 高 中等 鼓响样 浊音 中-高 重击声 实音 弱 短 极钝

31 (四)正常叩诊音 正常胸部叩诊音为清音 前胸上部较前胸下部叩诊音相对稍浊 右肺上部较左肺上部叩诊音相对稍浊 背部较前胸部叩诊音相对稍浊
右侧腋下部因肝脏的影响叩诊音稍浊 左侧腋前线下方有胃泡,叩诊呈鼓音——Traube’s鼓音

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33 （五）肺界的叩诊（1） 1.肺上界：肺尖的宽度。病人取坐位，检查者立于病人身后，用指指叩诊，自斜方肌中央部开始向外、向内叩诊，两个清音变浊音点之间的宽度。正常人一般为5cm，又称Kronig峡，右侧较左侧稍窄。

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35 2.肺前界：正常肺前界相当于心脏的绝对浊音界。

36 3.肺下界：通常在两侧锁骨中线（第6肋间隙）、腋中线（第8肋间隙）、肩胛线（第10肋间隙）上叩诊肺下界。
4.肺下界移动度：相当于深呼吸时膈肌移动的范围。检查肺下界移动度一般在肩胛线处，也可叩诊锁骨中线或腋中线处。正常人肺下界移动度6~8cm。

37 肺下界移动度的异常 肺下界移动度减弱见于肺组织弹性消失（肺气肿）；肺组织炎症和水肿；肺组织萎缩（肺不张）。
胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及其移动度不能叩得。 膈神经麻痹患者，肺下界移动度消失。

38 （六）胸部异常叩诊音 在正常肺的清音范围内，如出现浊音、 实音、过清音或鼓音即为异常叩诊音。

39 异常叩诊音（1） 1.异常浊音或实音： （1）肺部病变：肺炎、肺结核、肺梗死、肺脓肿、肺部肿瘤等
（2）胸膜病变：胸腔积液、胸膜肿瘤和胸膜增厚等 （3）胸壁病变：胸壁水肿、胸壁肿瘤等 2. 过清音： 肺气肿

40 异常叩诊音（2） 3.鼓音：肺内含气量明显增加或胸膜腔内积气 （1）肺部疾病：肺内巨大空腔、肺大泡等。 （2）胸腔疾病：气胸
空瓮音：叩诊呈鼓音，具有金属性回响，见于巨大 空洞，位置浅且腔壁光滑或张力性气胸。 4.浊鼓音:兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音，见于肺不张、肺水肿、肺炎充血期或消散期。

41 中等量胸腔积液的叩诊音区 胸腔积液时，积液区叩诊为浊音。中等量积液时，积液上界呈一弓形线（Damoiseau曲线）、在此曲线与脊柱之间可叩得一轻度浊鼓音（Garland三角区）、在健侧的脊柱旁还可叩得一个三角形的浊音区（Grocco三角区）。

42 四、听诊 肺部听诊时，病人取坐位、半坐位或卧位。一般要求病人作均匀而平静的呼吸。微张口，以免气流通过口唇发出声音。
听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸（由腋窝向下），最后检查背部，并两侧对称部位进行对照比较。

43 （一）正常呼吸音 (normal breath sound)
气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 支气管呼吸音 肺泡呼吸音

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45 气管呼吸音(tracheal breath sound)：空气进出气管所发出的声音，粗糙、响亮、高调，吸：呼=1：1，于胸外气管上可闻及。
支气管呼吸音(bronchial breath sound)：呼气音较吸气音响强，音调高且时间较长，吸：呼=1：3， 。正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和第1、2胸椎附近可闻及支气管呼吸音。

46 支气管肺泡呼吸音(bronchovesicular breath sound)（又称混合呼吸音）：吸：呼=1：1，正常人在胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区的第3、4胸椎水平以及右肺尖可闻及。

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48 （二）异常呼吸音 (abnormal breath sound)
异常肺泡呼吸音 异常支气管呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音

49 异常肺泡呼吸音（1） ①影响呼吸音的传到；见于气胸、胸腔积液和胸膜肥厚； （1）肺泡呼吸音减弱或消失：
②影响胸廓或肺扩张：肺不张肋骨骨折或横膈抬高； ③通气动力不足：膈肌麻痹呼吸中枢抑制、麻醉剂或镇静剂过量、低钾血症、呼吸肌无力或疲劳； ④通气阻力增加：单侧性：中央型肺癌和淋巴瘤；双侧：慢性支气管炎、哮喘病、阻塞性肺气肿；局限性：支气管结核、支气管异物。

50 异常肺泡呼吸音（2） （2）肺泡呼吸音增加：①生理性：运动后；②病理性：双侧：发热、代谢亢进、贫血和酸中毒等；单侧：患者健侧代偿。
（3）呼气音延长：下呼吸道阻力增加时主要表现为呼气性呼吸困难。 （4）断续性呼吸音：肺内局部炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀进入肺泡。 （5）粗糙性呼吸音：为支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄。

51 异常支气管呼吸音 如在正常肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音。
（1）肺组织实变：实变的肺组织较致密，传导性好。将支气管呼吸传到体表。见于肺炎实变期、肺栓塞、干酪性肺炎。 （2）肺内大空腔：声音在空腔内共鸣。 （3）压迫性肺不张：胸腔积液

52 异常支气管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音
实变区域较小且与正常含气肺组织混杂存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖 见于支气管肺炎、肺结核等

53 （三）罗音(crackles) 湿罗音 干罗音

54 湿罗音(moist crackles) 产生：是吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成水泡破裂所产生的声音。又称水泡音(bubble sound)。 特点：一次常连续多个，于吸气时或吸气终末较为明显，部位较恒定，性质不易变，咳嗽后可减轻或消失。

55 分类： 1.粗湿罗音：发生在吸气早期，响亮，于气管、 主支气管或空洞部位，见于支气管 扩张、肺水肿、肺脓肿空洞。 2.中湿罗音：发生在吸气中期，较低调，于中等 大 小的支气管，见于支气管炎、支 气管肺炎等。

56 3.细湿罗音：发生在吸气后期，音调高，于小支
气管，常见于细支气管炎、支气管 肺炎、肺梗死等。 Velcro罗音：弥漫性肺间质纤维化患者吸气后 期出现的细湿罗音。 4.捻发音(crepitus)：多发生在吸气的终末，极细 而均匀一致的湿罗音。见于 肺淤血、肺炎早期、肺泡炎。

57 干罗音(wheezes) 产生：是由于气管、支气管或细支气管狭窄或 部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流 所产生的声音。
特点：持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音 调较高，以呼气时为明显，强度、性质 及部位易变化。

58 分类： 1.高调干罗音（哨笛音）：音调高，多起源于较小 的支气管或细支气管。 2.低调干罗音（鼾音）：音调低，多发生于气管或 主支气管。

59 （四）语音共振 (vocal resonance)
1.支气管语音：强度和清晰度均增加，常伴有语音震颤增强，叩诊浊音和听及病理性支气管呼吸音，见于肺实变的患者。 2.胸语音：更响的语音共振。见于大范围的肺实变区域。 3.羊语音：带有鼻音的语音共振。常在中等量胸腔积液的上方肺受压的区域听到。 4.耳语音：被检查者用耳语声调发音，在正常的肺泡呼吸音的部位仅能听到极微弱的音响，但肺实变时，可清晰听到。

60 （五）胸膜摩擦音 (pleural friction rub)
与胸膜摩擦感机理相同。出现的机会也相同。最常听到的部位是前下侧胸壁，因呼吸时该区的呼吸动度最大。当胸腔积液增加时，两层胸膜被分开，摩擦音可消失。 见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤以及尿毒症等患者。

61  谢谢!