痹　病.

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1 痹　病

2 一、概述－病名 ***** 痹病是由于人体正气不足，卫外不固，感受风、寒、湿、热等外邪，致使经络痹阻，气血运行不畅，引起以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、痠楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证。  

3 一、概述－沿革 痹病的论述首见《内经》。《素问·痹论》对其病因、发病、证候分类及演变均有记载。如“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《金匮要略·中风历节病脉证并治》的“历节”，即属本病范围，并提出了桂枝芍药知母汤和乌头汤两张治疗方剂。 《诸病源候论·风痹候》：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹，其状肌肉顽厚，或疼痛，由人体虚，腠理开，故受风邪也。”  

4 一、概述－沿革 《备急千金要方·诸风》首载独活寄生汤一直沿用至今。《症因脉治·痹症论》不仅对风、寒、湿痹，而且对热痹之病因、症状、治疗均予以论述，完善了痹病的诊治内容。《医宗必读》对痹证治疗原则作了很好的概括，主张分清主次，采用祛风、除湿、散寒治疗，行痹应参以补血， 痛痹参以补火，着痹参以补脾补气。清代程国彭、林佩琴也赞同这一观点。《医林改错》提出以活血化瘀法治疗痹证。

5 一、概述－相关疾病 西医学的风湿热、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎等疾病表现以痹病临床特征为主者，可参照本节辨证论治。

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7 二、病象 关节疼痛。起病缓慢，部分患者开始时有发热、汗出、口渴、咽红痛、全身不适等症状，继之出现关节症状－－肢体关节疼痛、酸楚、麻木、重着或肿胀、变形、功能障碍，有渐进性反复发作的特点。

8 三、病位 初起在肢体、皮肉、经络，久病则深入筋骨、脏腑。

9 四、病类 分实、虚两类。 实：行痹、痛痹、着痹、热痹。 虚：阴虚痹、阳虚痹、气血虚痹、痰瘀闭阻

10 五、病性 初起以邪实为主，久病多属正虚邪恋或虚实夹杂。

11 六、病程 较长。

12 七、病因病机 病机关键：*****经络闭塞，气血不通，脉络绌急。
*****痹病的发生因正气不足，腠理不密，卫外不固，外感风、寒、湿、热之邪，致使肌肉、筋骨、关节、经络痹阻，气血运行不畅，不通则痛。

13 七、病因病机 1．风寒湿热，侵袭人体 由于居处潮湿、涉水冒雨、气候剧变、冷热交替等原因，风寒湿邪乘虚侵袭人体，流注经络，留滞关节，使气血痹阻而成痹病。由于感邪偏盛之异，临床表现亦多有不同，其风气胜者，因风性善行而数变，故痹痛游走不定而成行痹；寒气胜者，因寒气凝涩，致气血凝滞不通，故疼痛剧烈，而成痛痹；湿气胜者，因湿性粘滞重着，使肌肤、关节麻木、重着，痛有定处而成着痹。若感受风湿热邪，或风寒湿邪郁而化热，流注关节，致局部红肿灼热而成热痹。  

14 七、病因病机 2．痰瘀交结，痹阻经络 痹病治疗不当，久服祛风燥湿，或温散寒湿，或清热燥湿等药，耗气伤血，损阴劫津，致使气滞血瘀，痰浊阻络，痰瘀交结，经络痹阻，出现关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利等症状，形成正虚邪恋，迁延难愈的痹病顽疾。 痹病日久不愈，复感于邪，病邪由经络而及脏腑，出现脏腑痹的证候。故《内经》有内痹和外痹之说，如五脏痹、六腑痹、奇恒之腑痹、五体肢节痹，反映了痹病的基本内容。可见痹病有广义和狭义之不同。本节主要讨论肢节痹病。  

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16 八、诊断与鉴别 1．发病特点 本病不分年龄、性别，但青壮年和体力劳动者、运动员、体育爱好者易于罹患。其病情轻重多与寒冷、潮湿、劳累以及天气变化、节气等有关。   2．临床特征 肢体关节肌肉疼痛是痹病的证候特征。或游走疼痛，恶风寒；或痛剧，遇寒则甚，得热则缓；或重着而痛，手足沉重，肌肤麻木；或肢节掀红热痛，筋脉拘急；或关节剧痛，肿大变形，也有绵绵而痛，麻木甚著。   3．舌苔脉象 舌质红，苔多白滑，脉象多见沉紧、沉细、沉缓、涩、濡。   4．辅助检查 实验室血沉、类风湿因子、抗O、和X线有的可见到关节变形等检查常有助于诊断。  

17 八、诊断与鉴别 痿病 表现为肢体痿弱，羸瘦无力，行动艰难，甚则瘫软于床，但肢体关节多无疼痛；而痹病却以疼痛突出。

18 九、辨证论治－辨证要点 1．辨病邪 痹病的证候特征多因感受邪气的性质不同而表现各异。肢体关节疼痛呈游走不定者，属风胜；疼痛较剧，遇寒则甚，得热则缓者，属寒胜；重着而痛，手足沉重，肌肤麻木者，属湿胜；红肿热痛，筋脉拘急者，属热胜。  

19 九、辨证论治－辨证要点 2．辨虚实 一般而言，新病多实，久病多虚。实者，发病较急，正气尚胜抗邪，故痛势剧，脉实有力；虚者，病程较长，多有气血不足，故疼痛绵绵，痛势较缓，脉虚无力。本病后期多见虚实错杂，应辨明虚实，分清主次。  

20 九、辨证论治－辨证要点 3．辨痰瘀 各种痹病迁延不愈，证见关节漫肿，甚则强直畸形，痛如针刺，痛有定处，时轻时重，昼轻夜重，屈伸不利，舌体胖边有齿痕，舌质紫暗甚或可见瘀斑，脉沉弦涩。多属正虚邪恋，瘀血阻络，痰留关节，痰瘀交结，经络不通，关节不利，而成顽疾。  

21 九、辨证论治－治则 **祛邪活络，缓急止痛是治疗痹病的基本原则，后期还应适当配伍补益正气之剂。 风－散风，当中病即止，不可久用，
寒胜者在散寒的同时，须结合助阳之品 湿胜者，在渗湿化浊的同时，佐以健脾益气之品； 热胜者，以清泄郁热为主，佐以活血通络，亦须谨防过用苦寒伤阳滞湿之弊； 病久入络者，本着涤痰、化瘀、养血而调理之，甚者更须配入补益肝肾之品。  

22 九、辨证论治－分证论治 1.行痹 主症：肢体关节酸痛，游走不定。 兼次症：发病初期肢节亦红亦肿，屈伸不利，或恶风，或恶寒。
1.行痹   主症：肢体关节酸痛，游走不定。   兼次症：发病初期肢节亦红亦肿，屈伸不利，或恶风，或恶寒。   舌象：舌质红，苔白微厚。   脉象：浮缓或浮紧。

23 九、辨证论治－分证论治 治法：祛风通络，散寒除湿。
治法：祛风通络，散寒除湿。   方药：防风汤加减。方中用防风、秦艽祛风除湿，通络止痛；麻黄、杏仁散寒宣肺，达邪外出，是取肺主皮毛之意；葛根解肌祛邪；赤茯苓淡渗湿邪；当归养血活血，舒络柔筋，以取“治风先治血，血行风自灭”之理；肉桂温阳，取补火温阳以增散寒之功；生姜、大枣和中调营；甘草一则通经络，利关节，二则调和诸药；唯黄芩一味是为反佐，防其辛温过甚，化火伤血耗气之弊。  

24 九、辨证论治－分证论治 酸痛以肩肘等上肢关节为主者，可选加羌活、威灵仙、姜黄、川芎祛风通络止痛；酸痛以膝踝等下肢关节为主者，选加独活、牛膝、防己、革薜通经活络，祛风止痛。酸痛以腰背关节为主者，加杜仲、桑寄生、续断、淫羊藿、巴戟天壮腰强肾；若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。  

25 九、辨证论治－分证论治 2．痛痹 主症：肢体关节紧痛不移，遇寒痛增，得热痛减。 兼次症：并节屈伸不利，局部皮色不红，触之不热。
2．痛痹   主症：肢体关节紧痛不移，遇寒痛增，得热痛减。   兼次症：并节屈伸不利，局部皮色不红，触之不热。   舌象：舌质淡红，苔白而薄腻。   脉象：弦紧，或沉迟而弦。  

26 九、辨证论治－分证论治 治法：温经散寒，祛风除湿。
治法：温经散寒，祛风除湿。   方药：乌头汤加减。方中以乌头、麻黄温经散寒，除湿止痛；芍药、甘草缓急止痛；黄芪益气固表，并能利血通痹。

27 九、辨证论治－分证论治 3．着痹 主症：肢体关节重着，酸痛。 兼次症：肢体关节肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁。
3．着痹   主症：肢体关节重着，酸痛。   兼次症：肢体关节肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁。   舌象：舌质红，苔白厚而腻。   脉象：濡缓。  

28 九、辨证论治－分证论治 治法：除湿通络，祛风散寒。
治法：除湿通络，祛风散寒。   方药：薏苡仁汤加减。方中用苡仁、苍术健脾除湿；羌活、独活、防风祛风胜湿；川乌、麻黄、桂枝温经散寒除湿；当归、川芎养血活血；生姜、甘草健脾和中。   关节肿胀者，可加萆薢、木通、姜黄利水通络。肌肤不仁加海桐皮、稀莶草祛风通络。  

29 九、辨证论治－分证论治 对于风寒湿偏盛不明显者，可用蠲痹汤作为风寒湿痹通用的基础方进行治疗。方中以羌活、独活、海风藤、秦艽、桂枝祛风除湿散寒；当归、川芎、乳香、木香、桑枝、甘草活血通络止痛。风盛加防风、白芷；寒盛加附子、川乌、细辛；湿盛加防己、萆薢、苡仁。根据偏盛情况随症加减。  

30 九、辨证论治－分证论治 4．热痹 主症：肢体关节红肿灼热剧痛。
4．热痹   主症：肢体关节红肿灼热剧痛。   兼次症：关节痛不可触，得冷稍舒，多伴有发热、恶风、口渴、尿黄、烦闷不安等全身症状。   舌象：舌质红，苔黄腻。   脉象：滑数。  

31 九、辨证论治－ －分证论治 治法：清热通络，祛风除湿。
治法：清热通络，祛风除湿。   方药：白虎桂枝汤加味。方中白虎汤清热除烦，养胃生津，桂枝疏风通络。可加忍冬藤、连翘、黄柏清热解毒，除湿通络；海桐皮、姜黄、威灵仙、防己、桑枝活血通络，祛风除湿。皮肤有红斑者，加丹皮、生地、赤芍、地肤子凉血散风；亦可用宣痹汤，方中以防己、蚕砂、苡仁、赤小豆祛风除湿，疏利经络；连翘、山栀、滑石清热利湿。热痹化火伤津，症见关节红肿，疼痛剧烈，入夜尤甚，壮热烦渴，舌质红少津，脉弦数者，治宜清热解毒，凉血止痛，可用 犀角散。酌加生地、玄参、麦冬养阴凉血；加防己、姜黄、秦艽、海桐皮清热除湿，通络止痛。  

32 九、辨证论治－分证论治 5．尪痹 主症：关节肿大、僵硬、变形、刺痛。
5．尪痹   主症：关节肿大、僵硬、变形、刺痛。   兼次症：肢节屈伸不利，筋脉拘紧，肌肉萎缩，肘膝不得伸，甚或尻以代踵，脊以代头而成废人。   舌象：舌质暗红，苔白。   脉象：沉细涩。  

33 九、辨证论治－分证论治 治法：补肾散寒，涤痰化瘀，搜风通络。
治法：补肾散寒，涤痰化瘀，搜风通络。   方药：独活寄生汤加减。方中以熟地、杜仲、牛膝、寄生补益肝肾，强筋壮骨；当归、白芍、川芎和营养血；人参、茯苓、甘草益气扶脾。以上为扶正祛邪而设，正旺则邪自除。独活、细辛人肾经搜风蠲痹；桂心人肾经血分，祛寒止痛；秦艽、防风祛风胜湿。此类为祛邪而用，与上药相配，标本兼顾，共奏扶正祛邪之功。症见肢节强直畸形较著，属痰瘀交结甚重，应加入涤痰化瘀药，如桃仁、红花、穿山甲、土鳖虫、地龙以增化瘀通络之力；白芥子、胆南星以增涤痰散结之功；全蝎、乌梢蛇、白花蛇以增搜风通络之效。寒甚痛剧者，加附子、川乌以加强散寒除湿，温经止痛的作用。  

34 九、辨证论治－分证论治 痹病日久，内舍于心，证见心悸，气短，动则尤甚，面色少华，舌质淡，脉虚数或结代者，治宜益气养心，温阳复脉，用炙甘草汤加减。

35 十、转归预后 痹病诸症，因病人体质不同，感受邪毒的性质有别，多寡有异，发病轻重的不同，治疗调摄是否得当，其转归预后都不相同。一般而言，只要治疗及时得当，预后良好；若延误治疗，风、寒、湿、热痹可迁延日久不愈，耗伤气血，损及肝肾，致使正虚邪恋，本虚标实，转为虚实夹杂的尪痹，病更难疗。若复感于邪，则邪气内舍，可转为五脏痹，多预后不良。

36 十一、预防及护理 1．注意防寒、防湿。尤其在气候变化时，注意增减衣服。避免久居阴冷、潮湿之地。不宜劳汗当风、冒雨、涉水，忌汗后用冷水洗浴。
　1．注意防寒、防湿。尤其在气候变化时，注意增减衣服。避免久居阴冷、潮湿之地。不宜劳汗当风、冒雨、涉水，忌汗后用冷水洗浴。   2．患者居住的房间宜干燥、向阳。床铺被褥要干燥、温暖。出汗较多者，须及时用干毛巾擦干。对行走不便者，应提防跌仆。   3．痹病患者常需配合各种辅助治疗，可根据病情选用针灸、推拿、薰蒸、药浴、热熨、外敷等，用外治法应注意有无痒疹或水疱等副反应。   4．加强功能锻炼，以促进血液循环，改善局部营养，避免关节僵硬挛缩，防止肌肉萎缩。注意主动活动与被动活动相结合，因人、因病制宜，适可而止，量力而行。  

37 十二、结语 痹病是以感受风寒湿热之邪为外因，以先天不足或正气亏耗为内因，邪气壅塞、气血 凝滞、脉络不通为病机关键。病位在肌肉、经络、关节，与肝、脾、肾关系密切，涉及五脏。因感受风、寒、湿、热邪之偏盛有异，可形成行痹、痛痹、着痹、热痹之不同。若痹病日久，伤血耗气，损及肝肾，痰瘀交结，寒邪凝滞，形成正虚邪恋，本虚标实，虚实夹杂，发为尪痹。治疗以祛邪活络，缓急止痛为其大法。祛邪以祛风、散寒、除湿、清热为主；扶正以和营卫、健脾胃、养气血、补肝肾为主；通络则以活血、涤痰、搜风为主。临床应辨证求因，审因论治。注意祛邪不伤正，扶正不留邪。痹病初起，病邪轻浅，及时、恰当治疗，预后良好；如失治、误治，日久不愈，反复发作，可使正虚邪恋，甚至内舍于脏，则预后较差。

38 痹证的有关问题（1） 发病多由正虚邪袭，治疗勿忘扶正祛邪
其中正气虚弱是发病的关键。如先天禀赋不足，使外邪易于入侵；患病之后，由于正虚无力驱邪外出，以至风寒湿热之邪，得以逐渐深入，阻于经络关节，内外相合而发痹证。《济生方》谓：皆因体虚，腠理空疏，受风湿气而成痹也。故治疗时一定扶正。如独活寄生汤，黄芪桂枝五物汤均为常用。黄芪用量在50g以上才有效。

39 痹证的有关问题（2） 痹多夹湿，治疗重视除湿通络
湿为阴邪，其性重浊粘滞，感邪难以速去，缠绵难愈，辨证要点在于肢体重着疼痛、麻木、难以转侧，皮下结节，肢体肿胀，苔腻脉濡等。同时本病与脾的运化失职也有关。常有食少纳呆，脾胀便溏等中焦湿困等症状。用药宜选轻宣淡渗之品，使经气宣通，湿邪得除。以薏苡仁、防己、茯苓等为主，可佐以防风、羌活、桂枝等。

40 痹证的有关问题（3） 热痹并非少见，酌用清热通络
既使风寒湿痹也常有口干咽燥，便干尿赤，烦热等症状。因风寒湿邪外侵，内蕴化热，或素有阴血亏虚，外感风寒湿邪，经络闭阻所致。治疗中应加入养血清热药，常用大秦艽汤治疗。

41 痹证的有关问题（4） 痹多夹瘀，治疗必须活血化瘀
久病入络，尤其本病以常有寒湿，不通则痛，不通则瘀。多选用虫类药：如全蝎、蜈蚣、穿山甲、土虫、僵蚕、地龙。而且应配合扶正，益气。

42 病例 金某，女，44岁，农民，2002—12-18初诊。 5年前因水稻插秧后出现双手指关节疼痛，肿胀，在当地请中医服中药治疗后好转，以后遇凉即时有复发。2天前因天气变化上症加重而来诊。现症：双手指关节疼痛，痛有定处，得热痛减，遇寒加重，关节屈伸不利，骨节肿大，局部皮色不红，触之不热，夜寐不安，饮食正常，二便调。查体：T36．3℃，P67次／分，R18次／分，BPl20／90mmHg，神清，发育正常，心、肺未见异常，腹软，肝脾未及，双手指关节呈梭形肿胀压痛，苔薄白，脉弦紧。辅助检查：抗链“0”正常。 写出病历

43 病例解答 辨病辨证依据：水中劳作，寒湿外袭，痹阻手之经络，故双手指关节疼痛，肿胀。因寒湿致病，故每遇天冷则发作。得热则气血较为流畅，故其痛减，遇寒则血益凝涩，故痛更剧。寒属阴邪，故局部不红，触之不热。苔薄白，脉弦紧，主痛，主寒。 西医诊断依据：1、双手指关节疼痛，肿胀，变形5年。2、双手指关节压痛。3、血沉38mm／h，类风湿因子(+)，X片示：双手指2～5近端指间和掌指关节可见梭形肿胀，关节腔变窄，关节端骨密度降低。 入院诊断： 中医诊断；痹证 痛痹 西医诊断：类风湿性关节炎

44 病例解答 治法：温经散寒、祛风除湿 方药：乌头汤加减 川乌（先煎）log 麻黄5g 白芍15g 甘草log
黄芪15g 细辛3g 桂枝log 　蜈蚣2条　穿山甲15g 附子（先煎）log 干姜10g 伸筋草15g 桃仁log 红花log