2011年ACR对幼年特发性关节炎（JIA）的治疗推荐

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1 2011年ACR对幼年特发性关节炎（JIA）的治疗推荐
Arthritis Care & Research Vol. 63, No. 4, April 2011, pp 465–482 广东省人民医院风湿科 张晓

2 简介 幼年特发性关节炎（Juvenile idiopathic arthritis ，JIA)由国际风湿病联盟（ILAR）定义为 16岁之前发病，持续6周以上并且排除其它已知病因的一类不明病因的关节炎。 发病率大概为1/1000，约占儿童风湿病的1/2，有大关节、RF阴性及ANA阳性特点 JIA 通常持续到成年，并有致残等并发症

3 JIA早期征像 -www.news-medical.net/news/20110303
早晨关节僵硬，当天晚些时候可以改善; 疼痛，肿胀，伴关节压痛; 跛行或运动范围的限制; 发高烧，皮疹; 体重下降; 疲劳或易怒; 红色的眼睛或伴视力模糊。

4 特异性抗体对JIA早期诊断的意义 AKA、抗CCP抗体的检测对JIA多关节炎型有较好的敏感性和特异性 AKA抗体的出现与难治型JIA相关
可作为成为多关节炎型早期诊断和预后评估的血清学指标 《临床儿科杂志》 2011年01

5 影像技术在JIA早期诊断的价值 X-ray检查在JIA的早期意义不大，JIA的早期骨关节病变不明显。 B超和核素扫描的可行性良好。
MRI是目前最敏感的方法

6 JIA分类（2004 ILAR） 全身型关节炎 寡关节炎（≤4个，分为持续性和进展性） RF阴性的多关节炎（≥5个） RF阳性的多关节炎
银屑病性关节炎 附着点炎相关关节炎 未分化关节炎

7 JIA治疗建议分组 有4个或更少的关节炎病史 有5个或更多的关节炎病史 活动性骶髂关节炎 有活动性全身症状的系统性关节炎，但无活动性关节炎
5. 有活动性关节炎的系统性关节炎，但无活动性全身症状 *全身症状指：发热伴或不伴皮疹肝脾淋巴结大等其他系统特征

8 1.有4个或更少的关节炎病史 包括ILAR分类中的 持续性寡关节炎、 银屑病性关节炎、 附着点炎相关关节炎
在整个病程中仅有4个或更少的活动性关节炎的未定型关节炎

9 腕关节炎或踝关节炎并且有明显的或持续的炎症指标升高 3. 放射学上的损害（破坏或X线片上关节间隙狭窄）
1.有4个或更少的关节炎病史 预后不良因素（必须满足1） 髋关节炎或颈椎炎 腕关节炎或踝关节炎并且有明显的或持续的炎症指标升高 3. 放射学上的损害（破坏或X线片上关节间隙狭窄）

10 1.有4个或更少的关节炎病史 疾病活动度 低疾病活动度 高疾病活动度 中等疾病活动度（不满足低或高疾病活动度）: （必须全部满足）
①≤1个活动性关节炎 ②ESR、CRP正常 ③医生总体评估<3/10 ④患者或家长评估<2/10 高疾病活动度 （必须满足≥3条） ①≥2个活动性关节炎 ②ESR、CRP升高≥正常上 限的2倍 ③医生总体评估≥7 /10 ④患者或家长评估≥4 /10 中等疾病活动度（不满足低或高疾病活动度）: ≥1 个低活动度指标并且<3个高疾病活动度指标

11 1.history of arthritis of 4 or fewer joints

12 MTX 有4个或更少的关节炎病史 疾病活动度：低 疾病活动度：低、中、高 预后不良因素：存在 无关节挛缩 单用NSAIDS
最初注射后 疾病活动度：中 或 疾病活动度：高 预后不良因素：不考虑 重复注射后 有4个或更少的关节炎病史 疾病活动度：低、中、高 使用2月NSAIDS 关节腔注射激素 必要时可加用NSAIDS

13 备注：*代表柳氮在附着点炎相关关节炎中可能也是适用的
必要时可加用NSAIDS或关节腔注射 MTX* 使用3个月 MTX 疾病活动度：中或高 预后不良因素：存在 使用6个月 MTX 疾病活动度：高 预后不良因素：不考虑 必要时可加用NSAIDS或关节腔注射 TNF-α抑制剂 备注：*代表柳氮在附着点炎相关关节炎中可能也是适用的

14 2. 有5个或更多的关节炎病史 1.RF阴性的关节炎 2.RF阳性的多关节炎 3.银屑病性关节炎 4.附着点炎相关关节炎
包括ILAR分类中的 1.RF阴性的关节炎 2.RF阳性的多关节炎 3.银屑病性关节炎 4.附着点炎相关关节炎 5.在整个病程中有≥5个活动性关 节炎的分化型关节炎

15 2. 有5个或更多的关节炎病史 髋关节炎或颈椎炎 RF或抗CCP抗体阳性 放射学上的损害（破坏或X线片上关节间隙狭窄）
预后不良因素（必须满足1） 髋关节炎或颈椎炎 RF或抗CCP抗体阳性 放射学上的损害（破坏或X线片上关节间隙狭窄）

16 2. 有5个或更多的关节炎病史 疾病活动度 高疾病活动度 低疾病活动度 中等疾病活动度（不满足低或高疾病活动度）: （必须满足≥3条）
①≥8个活动性关节炎 ②ESR、CRP升高≥正常上 限的2倍 ③医生总体评估≥7 /10 ④患者或家长评估≥5 /10 低疾病活动度 （必须全部满足） ①≤4个活动性关节炎 ②ESR、CRP正常 ③医生总体评估<4/10 ④患者或家长评估<2/10 中等疾病活动度（不满足低或高疾病活动度）: ≥1 个低活动度指标并且<3个高疾病活动度指标

17 2. history of arthritis of 5 or more joints

18 MTX*# 有5个或更多关节炎病史 TNF-α抑制剂# 使用1月NSAIDS 疾病活动度：高 疾病活动度：低 预后不良因素：不考虑
预后不良因素：存在 或使用1-2月NSAIDS 疾病活动度：中 预后不良因素：不考虑 疾病活动度：高 预后不良因素：不考虑 或 疾病活动度：中 预后不良因素：存在 MTX*# 使用6个月MTX 疾病活动度：低 预后不良因素：不考虑 使用3个月MTX 疾病活动度：中或高 预后不良因素：不考虑 TNF-α抑制剂# 使用4个月TNF-α抑制剂 疾病活动度：中或高 预后不良因素：不考虑 备注：*代表使用LEF可能也是合适的 #代表必要时可加用NSAIDS或关节腔注射 另一TNF-α抑制剂或CTLA-4Ig#

19 3. 活动性骶髂关节炎 预后不良因素 任何关节放射学上的损害（破坏或X线片上关节间隙狭窄）
包括所有在临床和影像学上有活动性骶髂关节炎证据的患者 预后不良因素 任何关节放射学上的损害（破坏或X线片上关节间隙狭窄）

20 3. 活动性骶髂关节炎 疾病活动度 低疾病活动度 高疾病活动度 （必须满足≥2条） 中等疾病活动度（不满足低或高疾病活动度）:
（必须全部满足） ①正常的背部活动度 ②ESR、CRP正常 ③医生总体评估<4/10 ④患者或家长评估<2/10 高疾病活动度 （必须满足≥2条） ①ESR、CRP升高≥正常上限的2倍 ③医生总体评估≥7/10 ④患者或家长评估≥4/10 中等疾病活动度（不满足低或高疾病活动度）: ≥1 个低活动度指标并且<2个高疾病活动度指标

21 3. 活动性骶髂关节炎 TNFα 抑制剂 足够的NSAIDS治疗后 疾病活动度：高 预后不良因素：存在 3个月 MTX治疗后 疾病活动度：高
预后不良因素：不考虑 TNFα 抑制剂 3个月 MTX治疗后 疾病活动度：中 预后不良因素：存在 6个月 MTX治疗后 疾病活动度：中 预后不良因素：不考虑

22 4. 有活动性的全身症状，但无活动性关节炎的系统性关节炎
本组包括所有满足ILAR分类的全身型关节炎，并且有全身型JIA的活动性发热，有或者没有其它的全身型症状，但是没有活动性关节炎的患者 疾病活动度（2个水平） 1.活动性发热和医生总体评估＜7/10 2.活动性发热和高疾病活动度的全身型症状导致医生总体评估≥7/ 10

23 4. 有活动性的全身症状，但无活动性关节炎的系统性关节炎
预后不良因素 持续6个月严重的活动性全身症状 (定义为：发热、炎症指标升高或者需要系统性使用糖皮质激素)

24 4. systemic arthritis with active systemic features (and without active arthritis)

25 NSAIDS 有活动性全身症状的全身型关节炎 疾病活动度： 发热和医生评分≥7 预后不良因素：不存在 发热和医生评分<7
疾病活动度：发热，不管医生评分 全身使用激素 正在使用激素 预后不良因素：不考虑 人IL-1受体拮抗剂 需要时可加用NSAIDS 需要时可加用激素或NSAIDS 疾病活动度： 发热，不管医生评分 预后不良因素：存在

26 5. 有活动性关节炎，但无活动性全身症状的系统性关节炎
本组包括所有满足ILAR分类中的全身型关节炎并且有活动性关节炎，但是没有活动性全身症状的患者 预后不良因素（必须满足1） 髋关节炎 放射学上的损害（破坏或X线片上关节间隙狭窄）

27 5. 有活动性关节炎，但无活动性全身症状的全身型关节炎
疾病活动度 高疾病活动度 （必须满足≥3条） ①≥8个活动性关节炎 ②ESR、CRP升高≥正常上 限的2倍 ③医生总体评估≥7 /10 ④患者或家长评估≥5 /10 低疾病活动度 （必须全部满足） ①≤4个活动性关节炎 ②ESR、CRP正常 ③医生总体评估<4/10 ④患者或家长评估<2/10 中等疾病活动度（不满足低或高疾病活动度）: ≥1 个低活动度指标并且<3个高疾病活动度指标

28 5. systemic arthritis with active arthritis (and without active systemic features)

29 MTX# 有活动性关节炎的全身型关节炎 使用1月NSAIDS和必要时的关节腔注射 疾病活动度：低、中、高 预后不良因素：不考虑
疾病活动度：中、高 TNF-α抑制剂# 人IL-1受体拮抗剂# 使用4月TNF-α抑制剂 CTLA-4Ig 备注：#代表必要时加用NSAIDS或关节腔注射

30 NSAIDS 全血常规、肝酶、血肌酐 常规使用前或者刚开始使用3个月每月查1次 常规使用（每周用3-4天）每季大概重复1次
药物安全性监测推荐 NSAIDS 全血常规、肝酶、血肌酐 常规使用前或者刚开始使用3个月每月查1次 常规使用（每周用3-4天）每季大概重复1次 长期使用大概每年重复2次

31 全血常规、肝酶、血肌酐 使用前 使用时大概1次/月 增加剂量后1-2月查 如果之前的结果正常并且剂量不变，大概 每3-4月重复一次
药物安全性监测推荐 MTX 全血常规、肝酶、血肌酐 使用前 使用时大概1次/月 增加剂量后1-2月查 如果之前的结果正常并且剂量不变，大概 每3-4月重复一次

32 药物安全性监测推荐 TNF-α抑制剂 全血常规、肝酶、血肌酐 使用前 后每3-6月重复 肺结核筛查 使用前(PPD) 每年重复

33 THANK YOU!