一例右下肢静脉性溃疡患者 案例分析 蔡秋妮 Cai Qiu Ni 厦门大学附属中山医院

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1 一例右下肢静脉性溃疡患者 案例分析 蔡秋妮 Cai Qiu Ni 厦门大学附属中山医院
　　　 厦门大学附属中山医院 ZhongShan Hospital Xiamen University 蔡秋妮 Cai Qiu Ni

2 一般资料 基本资料 简要病史： 患者彭ｘｘ 女性 68岁 汉族 身高：155cm 体重：55kg BMI:22.89
患者彭ｘｘ 女性 68岁 汉族 身高：155cm 体重：55kg BMI:22.89 简要病史： 主诉：右下肢静脉溃疡3年余 发病史：缘于3年前无明显诱因出现右下肢中下段外侧两处皮肤溃疡，破溃面积分别为0.5cmx1.1cm，1.0cmx1.2cm，在家自行外涂药物治疗。3年来反复溃疡未愈，范围逐渐扩大，溃疡周围皮肤瘙痒明显。

3 一般资料 专科情况： 患者双侧下肢浅静脉迂曲扩张，隆起伴有曲张团块，立位明显，休息后减轻，活动后加重 下肢无明显疼痛
下肢局部可见明显色素沉着，皮肤粗糙 出现反复双下肢肿胀，呈非凹陷性，以下午或睡前较重。

4 一般资料 既往史：10余年前于当地医院行“肝血管瘤切除术” 心理状况: 患者焦虑、担心此病预后和转机。
否认“高血压、糖尿病、冠心病”等重大器官病史 否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史 心理状况: 患者焦虑、担心此病预后和转机。 社会因素：配偶体健，育有一儿一女，家庭和睦 家庭经济状况好，愿意治疗

5 辅助检查 双下肢静脉彩超示：双下肢深静脉瓣膜功能不全，双髂静脉未见明显异常，双侧小腿穿支静脉瓣膜功能不全。
踝臂指数：1.1 血常规：WBC 3.20 ×10^9/L HBG:120g/L 。 腹部彩超：肝硬化，门静脉增宽。

6 治疗计划 全身治疗： 局部治疗： 心理支持： ２保肝治疗 ２准确评估伤口，选择合适的敷料，促进伤口愈合 ３弹性绷带加压治疗
　　　　　　　 １营养支持 　　　２保肝治疗 局部治疗： 　　　　　 １彻底清创，去除坏死组织，减少感染机会 　　　２准确评估伤口，选择合适的敷料，促进伤口愈合　 　　　３弹性绷带加压治疗 　　　４保持皮肤清洁，避免过度干燥。 心理支持： 　　　　　 １尽量与家属沟通，取得积极配合治疗 　　　２讲解伤口愈合的基本过程及伤口的处理过程、可能出现的结果 ， 缓解患者的焦虑情绪　

7 5月16日评估（第一次） 伤口情况： 部位：右小腿中下段外侧 类型：静脉性溃疡 大小：上方伤口：1.1cmx1.5cm，
上方伤口：25%黄白色坏死组织， 75%新鲜肉芽组织，有水肿 下方伤口：75%黄白色坏死组织 25%新鲜肉芽组织，有水肿 渗液：多，呈脓性，粘稠，呈黄绿色，无明显异味 。 周围皮肤:伤口边缘不整齐，颜色苍白，创面周围皮肤干燥，色素沉 着，硬化，伴有脱屑，皮温稍高于周围正常皮肤 NRS评分：0/2分

8 处理方法 1 聚维酮碘消毒伤口周围皮肤 2 生理盐水清洗创面 3 无菌镊子清除伤口表面部分坏死组织 4美诺佳（水凝胶敷料）+泡沫银换药
3 无菌镊子清除伤口表面部分坏死组织 4美诺佳（水凝胶敷料）+泡沫银换药 5 弹力绷带加压治疗

9 5月19日评估（第二次） 伤口情况： 大小：上方伤口：0.9cmx1.2cm， 下方伤口：1.6cmx2.6cm
上方伤口：50%黄白色坏死组织 50%新鲜肉芽组织 有水肿 下方伤口：40%黄色坏死组织 60%新鲜肉芽组织 有水肿 渗液：较前减少，稀薄，淡黄色，清亮，无明显异味 。 周围皮肤:伤口边缘不整齐，颜色苍白，创面周围皮肤干燥，色素沉着，硬化，伴有脱屑，皮温稍高于周围正常皮肤 NRS评分：0/1分

10 处理方法 1 聚维酮碘消毒伤口周围皮肤 2 生理盐水清洗创面 3 无菌镊子清除伤口表面部分坏死组织
4美诺佳（水凝胶敷料）+美皮康（泡沫敷料）换药 5 弹力绷带加压治疗

11 5月23日评估（第三次） 伤口情况： 大小：上方伤口：0.8cmx1.0cm， 下方伤口：1.2cmx1.3cm
上方伤口：10%黄白色坏死组织， 90%新鲜肉芽组织 下方伤口：60%上皮爬行， 30%新鲜肉芽组织 10%黄色坏死组织 渗液：稀薄，淡黄色，清亮，无明显异味 。 周围皮肤:切口边缘不整齐，创面周围皮肤干燥，色素沉着，硬化，伴有脱屑，皮温稍高于周围正常皮肤。右侧伤口边缘有少许黄褐色坏死组织覆盖。 NRS评分：0分

12 处理方法 1 聚维酮碘消毒伤口周围皮肤 2 生理盐水清洗创面 3 镊子清除伤口表面部分坏 死组织
处理方法 1 聚维酮碘消毒伤口周围皮肤 2 生理盐水清洗创面 3 镊子清除伤口表面部分坏 死组织 4德湿康（藻酸盐敷料）+德湿可（水胶体敷料）换药 5 弹力绷带加压治疗

13 5月26日评估（第四次） 伤口情况： 大小：上方伤口0.8cmx1.0cm 下方伤口1.2cmx1.3cm 上方伤口：50%新鲜肉芽组织
50%上皮爬行 下方伤口：20%新鲜肉芽组织 80%上皮爬行 渗液：无渗液 周围皮肤:伤口边缘不整齐，创面周围皮肤干燥，色素沉着，硬化，皮温高于周围正常皮肤 NRS评分：0分

14 处理方法 1 聚维酮碘消毒伤口周围皮肤 2 生理盐水清洗创面 3 德湿可（水胶体敷料）换药 4 弹力绷带加压治疗

15 5月30日评估（第五次） 伤口情况： 大小：下方伤口已愈合 上方伤口面积为0.8cmx1.0cm 上方伤口：少许的新鲜肉芽组织
大部分为上皮爬行 渗液：无渗液 周围皮肤:伤口边缘不整齐，创面周围皮肤干燥，色素沉着，硬化，皮 温高于周围正常皮肤 NRS评分：0分

16 处理方法 1 聚维酮碘消毒伤口周围皮肤 2 生理盐水清洗创面 3 水胶体敷料换药 4 弹力绷带加压治疗

17 6月3日评估（第六次） 伤口情况：愈合 周围皮肤:创面周围皮肤干燥，色素沉着，硬化，皮温高于周围正常皮肤 NRS评分：0分
伤口情况：愈合 周围皮肤:创面周围皮肤干燥，色素沉着，硬化，皮温高于周围正常皮肤 NRS评分：0分

18 处理方法 弹力绷带加压治疗 到血管外科行双下肢大隐静脉高位结扎+剥脱术＋曲张静脉旋切术

19 效果对比

20 总结 压力疗法： 针对静脉曲张的病理变化,压力治疗是治疗下肢静脉性溃疡的金标准，在坚持局部换药的同时,要使用弹力绷带加压包扎。
护患沟通：指导病人抬高患肢,以辅助静脉回流，正确选择鞋袜，强调行走的重要性（不要站着或者坐着），在伤口处理过程中应重视其下肢皮肤的变化情况，做好宣教工作，防止下肢外伤的形成。本案例中在发现其右足小趾外侧皮肤压红明显时，积极做好压疮宣教工作，避免了外伤的形成，让患者防范于未然。 本案例中第一次为患者使用弹力绷带时包扎不均匀，导致患者诉患肢疼痛，重新给予包扎后患者才自觉舒适。所以我们对弹力绷带安全有效的使用要求是重要的，使用弹力绷带时应重视患者的主诉。 营养支持：此病人为肝硬化患者，应积极给予全身营养+保肝治疗，保证每日足够蛋白质的摄入。鼓励病人少量多餐，多食富有营养的食物，利于伤口愈合。

21 总结 敷料选用： 敷料选用不单单是根据产品特性来进行选择，同时还应该根据伤口的特征性变化来选择最适宜的高效敷料。
在肉芽生长及上皮爬行过程中，按照敷料特性来讲，应该选择水胶体敷料，但是本例病例中为防止肉芽过度生长，选用泡沫敷料可能会是更好的选择。 在上皮形成期，本来可以不再使用新型敷料，但是因为患者下肢静脉功能不全需要使用压力疗法，新生的上皮比较脆弱，为了防止新鲜上皮的完整性受到破坏及疼痛，选用了水胶体敷料给予保护后再使用弹力绷带进行压力疗法。 在这18天的换药过程中，见证了这例伤口的愈合，让我对未来口领域的发展充满信心。