风湿病的中西医治疗 北京护国寺中医医院 姜 楠.

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1 风湿病的中西医治疗 北京护国寺中医医院 姜 楠

2 概述 风湿病是一个古老的疾病，痹证、痹病、风湿病是中医的病名。 1、早在2500年前《黄帝内经》中就有“风寒湿三气杂至合而为痹”的记载。
2、汉代的张仲景《金匮要略方论·痉温病脉证》一书中最早提出风湿为病两字。 3、宋朝的窦材在《扁鹊全书·痹病》一书中最早提出痹病的病名。 4、清朝的林佩琴在《类证治裁痹证》一书中最早提出痹证的病名。

3 一．风湿性疾病发展简史 人们对风湿性疾病的认识可追溯到2400年以前。几千年来，风湿性疾病一直危害着人类的健康。人类在征服这种疾病的过程中，对其发病机制、临床表现及各种治疗进行了不懈的探索和研究，总结前人经验，提出新的发病理论和观点。纵观风湿病的发展历史，大致可分两个阶段。

4 第一阶段（公元前3世纪-公元18世纪）： 早在公元前3世纪的《希波克拉底全集》中就已出现“风湿（rheuma）”一词。“rheuma”源于古希腊语，意为流动，反映了最初人们对此类疾病发病机制的推想，即病因学中著名的体液论，包括血液、粘液、黄胆汁、黑胆汁，其中任何一种失调或异常流动都会导致疾病，如引起疼痛则称为风湿病。在近2000年的时间里，“风湿病”只是一个模糊的概念，主要用来说明周身的酸胀和疼痛。“风湿病”作为一种系统性肌肉骨骼综合征的概念是巴黎内科医师Duillaume Baillou（ 年）提出的。

5 第二阶段（公元18世纪-现在）： 随着自然科学的发展，先进技术的应用，1776年Scheele发现尿酸标志着现代风湿病学的开始。随着病理学的进展，人们逐渐认识到风湿病为一全身性疾病，可累及到身体各个部位。 年间，Klinge在研究风湿热的发病机制时发现有全身结缔组织病变。

6 第二阶段（公元18世纪-现在）： 病理学家Klemperper总结了自己对系统性红斑狼疮和硬皮病的经验以及Klinge的研究成果，认为这些疾病是全身胶原系统遭受损害的结果。他于1942年提出了“胶原病”的概念。 由于风湿病的病变并不局限于胶原组织，1952年Ehrich建议更名为“结缔组织病”，这一病名曾被临床学家和基础学家广为应用，然而结缔组织病并不能包含“风湿病”的全部，所以当今临床学家多主张使用“风湿病”这一名称。

7 近60年 由于生物化学、免疫学、免疫组织化学及分子生物学的快速进展，风湿病的研究领域也大为扩大和深入。类风湿因子（1940）、狼疮细胞（1948）、抗核抗体（1950）等自身抗体的检出以及泼尼松及其它免疫抑制剂应用于临床治疗（1950）并将“自身免疫反应”这一概念引入一部分风湿病（原结缔组织病）的发病机理中，故目前也称结缔组织病为自身免疫病。 一系列重大进展使风湿病学有了飞跃发展，使“风湿病”的研究进入到免疫学和分子生物学的崭新阶段。

8 二、概念 风湿性疾病（风湿病）是泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、肌腱、滑囊、筋膜、神经等的一组疾病。其病因可以是感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、退行性、地理环境性、遗传性、肿瘤性等。

9 风湿病的中西医定义 中医定义 西医广义 西医狭义
泛指由不同病因引起的影响到运动系统的、有慢性疼痛或肿胀、畸形、功能障碍、感觉异常等表现的一大类疾病。 主要由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经脉，气血运行不畅所导致的，表现在肌肉、筋骨、关节的不适病证。 指由A组溶血性链球菌所致上呼吸道感染后引起的一种反复发作的急性或慢性全身结缔组织的炎症性疾病 。 中医定义 西医广义 西医狭义

10 风湿性疾病分类 美国第十版《风湿性疾病概要（1993）》分类 (Arth Rheum 26:1029-1032,ACR 1993)
Ⅰ、弥漫性结缔组织病 Ⅱ、与脊柱炎相关的关节炎 Ⅲ、骨性关节炎 Ⅳ、感染所致风湿性综合症 Ⅴ、伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌疾病 Ⅵ、肿瘤 Ⅶ、神经血管疾病 Ⅷ、骨及软骨疾病 Ⅸ、关节外疾病 Ⅹ、其他有关节表现的疾病

11 三、疾病特点 引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下： 1.属自身免疫病，曾称胶原病
（1）病原体，沙门菌、志贺菌、耶森菌入侵HLA-B27阳性者后不仅引发感染，同时因这类细菌和人基因HLA-B27间有非常密切的相关性，它们通过相同的氨基酸序列而出现分子模拟交叉反应而引起脊柱关节病。又如EB病毒、腺病毒有抑制细胞凋亡产物的清除，可以诱发自身免疫反应。

12 三、疾病特点 （2）遗传基础，通过流行病学可以证明许多常见的风湿病，如强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等均有不同程度的遗传倾向性。基因分子水平的研究，也说明这些疾病与HLA及HLA以外的多个基因相关。这些相关的易感基因调控了免疫反应并可能引起发病及影响疾病的严重性。

13 三、疾病特点 （3）隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原。 （4）性别。 （5）其他，如超抗原等。

14 2．以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。
3．病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。 4．同一疾病，在不同患者的临床谱和预后差异甚大。 5．对糖皮质激素的治疗有一定反应。 6. 疾病多为慢性病程，逐渐累及多个器官和系统，只有早期诊断，并进行合理治疗才能使患者得到良好的预后。

15 风湿性疾病的临床特点 与感染关联 (直接、间接) 与遗传关联 病程 (５D) 异质性疾病 (诊断治疗不能千篇一律)
Discomfort Disability Dollar lost Death Drug reaction 与感染关联 (直接、间接) 与遗传关联 病程 (５D) 异质性疾病 (诊断治疗不能千篇一律) 侵犯多器官、多系统(多学科配合)

16 风湿病的病理改变 OA ---关节软骨变性 SSc ---皮下纤维组织增生 RA ---滑膜炎 AS ---附着点炎 SS ---外分泌腺炎
SLE ---小血管炎

17 四、发病机制： 自身免疫性是结缔组织病的发病基础。自身免疫性是指淋巴细胞丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以至于淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。 其发病机制可能与淋巴细胞活化有关。淋巴细胞通过胸腺选择后而进入周围淋巴器官（淋巴结、脾），T细胞的活化不仅依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞（APC）所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体而导致疾病。

18 五、病理： 风湿病的病理改变有炎症性病变及非炎症性病变，不同的疾病其病变出现在不同靶组织（受损最突出的部位）。由此而构成特异的临床症状。炎症性反应除痛风性关节炎是因尿酸炎结晶所导致外，其余的大部分是因免疫反应引起，后者表现为局部组织出现大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。血管病变是风湿病的另一常见的共同病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚、管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛损害和临床表现于此有关。

19 六、病史采集和体格检查： 风湿病是一个涉及多个学科、多个系统的疾病，其正确的诊断有赖于正确的病史采集和全身包括关节和脊柱的体格检查。因为风湿病可以分为以关节损害为主的关节病包括RA、OA等，另一类是不限于关节的多脏器损害的系统性疾病包括SLE、血管炎病、pSS等。详细询问关节病起病方式、受累部位、数目、疼痛的性质与程度、功能状况及其演变，同时了解关节以外的系统受累情况也是必不可少的病史内容。体格检查则除一般内科体格检查外，必须作肌肉、关节、脊柱的检测，包括肌力，关节肿胀及压痛部位、程度、关节畸形，关节脊柱功能，晨僵等。总之全面病史和体格检查是必要的，将有助于临床医师对风湿病患者作出初步诊断并指导进一步辅助检测的方向。

20 查体的目的 1. 估计病的活动程度 2. 估计治疗的有效程度 1. 确定病变部位 2. 确定功能障碍程度 3. 确定变形程度
4. 确定病变部位有没 有发炎 5. 确诊病因

21 关节检查应遵从两个步骤 1. 用不到一分钟的时间完成的快速筛查 2. 一旦确定病变部位，即开始诊断性检查，也常在一分钟内完成
大多数诊断性查体的敏感性和特异性均超过70% 体格检查的准确性与检查的医师密切相关

22 关节筛查的原则 1. 正常的关节应能完成正常的活动范围 2. 正常的关节应能完成赋予它的功能活动，如，足应完成的功能便是步行

23 关节的快速筛查目标 髋 足 踝 膝 脊柱 手 腕 肘 肩

24 以下是快速筛查方法

25 请坐在椅上的病人不用手的帮助 自已站起来 髋 膝 踝 足

26 请病人走几步 踝 足跟 前足

27 请病人踮着脚尖: 前足

28 请病人用脚跟站立:脚跟及踝

29 蹲坐: 髋和膝

30 前俯腰: 腰椎

31 向上仰: 颈椎

32 张合相手: 指关节

33 把手腕前弯后弯: 腕关节

34 把肘伸直和弯起: 肘关节 =Elbow%20(Hinge%20Joint):%20Flexion,%20Extension,%20and%20Hyperextension

35 肩关节三个动作

36 这样在一分钟内便完成了筛查体检 :辨认出有毛病的位置

37 下一步是检查受损部位 按解剖的结构 逐结构检查 对每结构的检查都有规范方法 每一方法的可靠性亦有研究数据

38 肩部回旋肌群破裂 肩部回旋肌群破裂

39 Empty can test:冈上肌乏力

40 检查过几次便能如庖丁解牛 识别无遗了

41 RA: 治疗RA需用打分数值来估计病人用药后的变化程度
有两三种典型风湿病 是非做体检不可的 RA: 治疗RA需用打分数值来估计病人用药后的变化程度

42 如何用数值评分来测定疾病活动程度? 1. 医生的主观具体感觉 (0-10分)
2. DAS28: 触痛关节数(28) + 肿胀关节数(28) + 患者对健康状况的总体评价 + 血沉 [0.566! (TJC28) ! (SJC28) ln(ESR) (GH)] 3. cDAI =患者整体评价+医师整体评价+肿胀关节数+触痛关节数 4. SDAI = CDAI + CRP (mg/dl) C. Gauioux-Viala et al Joint Bone Spine June 14, 2011

43 我的建议: cDAI 1. 患者整体评价 (0-10) 2. 肿胀关节数 (0-28) 3. 触痛关节数 (0-28)
1. 患者整体评价 (0-10) 2. 肿胀关节数 (0-28) 3. 触痛关节数 (0-28) 4. 医生整体评价 (0-10)

44 如果时间不足，我建议 1. 患者整体评价(0-10) 2.只做双手肿胀关节数 (0-22) 3. 医师整体评价 (0-10)

45 检查 PIP 方法

46 有两三种典型风湿病 是非做体检不可的 痛风: 脚大踇趾痛+红+肿+压痛 诊断的精确度: 敏感性和特异性均 > 95%

47 有两三种典型风湿病 是非做体检不可的: 后脚肿
关节 骨骼 筋腱 水肿

48 是否是关节痛 性别 年龄 起病形式 受累关节数目 受累关节部位

49 演变(影响因素、预后） 伴随表现 晨僵 家族史 非关节原因 辅助检查 蝶形红斑-红斑狼疮） 银屑疹-银屑病关节炎 眶周水肿或眼睑发红-皮肌炎
皮肤绷紧变硬-硬皮病 昼隐夜现的充血疹- 成人Still病

50 根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法) 0级：无疼痛。 Ⅰ级：压迫时病人诉疼痛。 Ⅱ级：压迫时病人不仅诉疼痛，而且有畏惧表情或缩回该关节。
Ⅲ级：病人拒绝医生作压痛检查。

51 压痛分级标准 0级：无疼痛。 Ⅰ级：压迫时病人诉疼痛。 Ⅱ级：压迫时病人不仅诉疼痛，而且有畏惧表情或缩回该关节。
Ⅲ级：病人拒绝医生作压痛检查。

52 关节肿胀分级标准 0级：关节无肿胀。 Ⅰ级：关节肿胀，但尚未超过关节附近骨突出部。
 0级：关节无肿胀。 Ⅰ级：关节肿胀，但尚未超过关节附近骨突出部。 Ⅱ级：关节肿胀比较明显，肿胀处与骨突出部相平，因此，关节周围的软组织凹陷消失。 Ⅲ级：关节高度肿胀,肿胀处已高于附近的骨突出部。

53 关节活动障碍分级标准 0级：关节活动正常。 Ⅰ级：关节活动受限1/5。 Ⅱ级：关节活动受限2/5。 Ⅲ级：关节活动受限3/5。
  0级：关节活动正常。    Ⅰ级：关节活动受限1/5。    Ⅱ级：关节活动受限2/5。    Ⅲ级：关节活动受限3/5。  Ⅳ级：关节活动受限4/5或强直固定。

54 整体功能分级标准（ARA） Ⅰ级：完全胜任每天的任何活动 Ⅱ级：能从事正常活动，但有关节活动受 限及疼痛
 Ⅱ级：能从事正常活动，但有关节活动受 限及疼痛 Ⅲ级：只能自理生活或从事极少数职业性 活动 Ⅳ级：卧床不起或坐轮椅，不能自理生活

55 晨僵分级标准 0级：无晨僵 Ⅰ级：晨僵时间在1小时以内 Ⅱ级：晨僵时间1～2小时 Ⅲ级：晨僵时间大于2小时。 

56 根据患者肌肉力量的情况可将肌肉萎缩患者的肌力分为6级：
0 级 完全瘫痪，最严重的一种，不能做任何简单的动作 1 级 完全瘫痪，肢体运动时，可见有轻微的肌肉萎缩，但肢体不能移动 2 级 肢体能在床上平行移动，但不能抬离床面 3 级 肢体可以克服地心吸引力，能抬离桌面 4 级 肢体能做对抗外界阻力的运动 5 级 肌力正常，行动自如

57 常见关节炎的特点 关节 RA AS OA 痛风 SLE 周围关节炎 有 起病 缓 急骤 不定 首发 PIP、腕MCP、 膝、髋、踝
膝、腰、DIP 第一跖趾关节 手关节或其他部位 痛性质 持续，休息后加重 休息后加重 活动后加重 痛剧烈，夜间重 肿性质 软组织为主 骨性肥大 红、肿、热 少见 畸形 常见 部分 小部分 偶见 演变 对称性多关节炎 不对称下肢大关节炎，少关节炎 负重关节症状明显 反复发作 脊柱炎和(或)骶髂关节病变 必有，功能受限 腰椎增生，唇样变 无

58 常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现 病名 特异性表现 SLE 颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜炎 pSS
口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒，高球蛋白血症 DM 上眼睑红肿，Gottron征，颈部呈V形充血，肌无力 SSc 雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性 Wegener肉芽肿 鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞 大动脉炎 无脉，颈部、腹部血管杂音 贝赫切特病 口腔溃疡，外阴溃疡，针刺反应 此征由Gottron首先描述。被认为是DM的特异性皮疹。皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。

59 SLE

60 狼疮发

61 光过敏

62 猖獗龋齿

63 干燥综合征

64 WEGENER肉芽肿（鞍鼻）

65 硬皮病（面具样面容：口唇变薄、鼻端变尖、口周放射性沟纹）

66 硬皮病指端缺血溃疡

67 皮肌炎（颈部V型充血）

68 皮肌炎（向阳性紫红斑：眶周水肿伴暗紫红色皮疹）

69 白塞病外阴溃疡

70 类风湿关节炎

71 痛风石 痛风石

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73 强直性脊柱炎

74 强直性脊柱炎

75 类风湿关节炎与各个风湿病的鉴别诊断：  1.骨关节炎又称退行性骨关节病，发病年龄 多在40岁以上,主要累及膝、脊柱等负重关节，活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液,手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎。尤其在远端指间关节出现赫波登结节（Heberden）和近端指关节出现布夏尔结节（Bouchard）时易被视为滑膜炎，骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性，X线片示关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，关节边缘呈唇样增生或骨赘形成，无侵蚀性病变。

76 2.强直性脊柱炎的特点是绝大多数为男性发病，发病年龄多在16-30岁的青壮年，与遗传基因有关，同一家族有较高发病率，HLA-B27(＋)，RF(-)，类风湿结节少见，主要侵犯骶髂关节及脊柱，四肢大关节也可发病，易导致关节骨性强直，椎间韧带钙化，脊柱X线片呈竹节状改变，手和足关节极少受累，如果四肢关节受累，半数以上为非对称性，而且多为下肢关节，属良性自限性疾病。

77 3. 银屑病性关节炎通常起病隐袭，疼痛常比类风湿关节炎轻，偶呈急性痛风样起病，17%患者先发生关节炎，平均经7
3.银屑病性关节炎通常起病隐袭，疼痛常比类风湿关节炎轻，偶呈急性痛风样起病，17%患者先发生关节炎，平均经7.4年后才出现银屑病。以下的特点常提示银屑病关节炎①无原发性骨关节炎的远端指间关节受累，②关节受累不对称③无RF和皮下结节。④屈肌腱鞘炎和腊肠指（趾）.⑤银屑病家族史.⑥明显的指甲顶针样小坑或指甲营养不良.⑦中轴关节X线片有以下或更多表现,骶髂关节炎,韧带骨赘,椎旁骨赘. ⑧外周关节X线示无明显骨质疏松的侵蚀性关节炎.特别是远指关节的侵蚀性破坏, 表现为末端指节基底部的增宽和近端指节远端的溶解(形成特征性的“笔帽征”)。 ⑨HLA-B27(＋)，ESR增快。

78 4. 痛风早期易与类风湿关节炎相混淆,痛风多见于男性,偶可见于绝经期女性
4.痛风早期易与类风湿关节炎相混淆,痛风多见于男性,偶可见于绝经期女性.常呈反复发作,发作间歇可完全正常,好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节,也可侵犯膝、踝、肘、腕及手指等关节，发作时多急骤起病，数小时内出现红、肿、热、痛，疼痛剧烈时不能触，高尿酸血症，尿酸结晶沉积于关节附近或皮下及耳廓等部位形成痛风石，结石逐渐增大，致使局部畸形及骨质破坏，血尿酸常在357umol/L以上，RF(-)，约10%到15%的患者肾结石症状发生在关节炎之前，X线片特征性的表现是骨质呈凿孔样缺损。

79 5.干燥综合症患者除口干、眼干外，很多还会出现关节痛，但出现关节炎的很少，仅占10%左右，多无滑膜增生肥厚，可有晨僵，但时间不如类风湿关节炎病人长，多数关节痛呈自限性，可反复出现，受累关节通常是大关节，多不对称，有时也可累及较小的关节，一般不造成永久性的关节损伤，很少引起关节间隙狭窄及骨质的侵蚀、破坏，多数患者有龋齿或牙齿脱落（猖獗龋齿），腮腺肿大，高球蛋白血症，抗SSA(+),抗SSB(+)。少数还会出现远端肾小管酸中毒，低钾软瘫，肺间质纤维化及白细胞减少。

80 6.系统性红斑狼疮的关节表现，与类风湿关节炎相似，早期出现手部关节炎时，难与类风湿关节炎相鉴别，但①X线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变，②软组织和肌肉炎症可导致肌腱移位而产生尺侧偏移，③患者多为女性，有面部红斑及内脏损害（有心、肾、肺、脑等多脏器损害）。④多数有肾损害，出现蛋白尿，⑤雷诺现象常见，而皮下结节罕见，⑥血清抗DAN抗体显著增高，Sm抗体（＋），有狼疮细胞。

81 7.系统性硬化症好发于20-50岁女性，早期水肿阶段表现的对称性手僵硬，指、膝关节疼痛以及关节滑膜炎引起的周围软组织肿胀易与类风湿关节炎混淆。该病起病隐匿，常有雷诺现象，常累及双侧手指或足趾，皮肤病变一般先见于双侧手指及面部，然后向躯干蔓延，对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚、紧硬、不易提起，晚期由于皮肤和腱鞘纤维化，发生挛缩而使关节僵硬固定在畸形位置，主要见于指间关节但大关节也可发生，皮肤硬化呈苦笑状面容，60%RF(+).70%ANA(+).抗SCl-70(+).抗着丝点抗体（＋），X线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变。

82 8.混合结缔组织病患者具有弥漫性系统性硬化症、系统性红斑狼疮、皮肌炎或多发性肌炎等病的混合表现，包括雷诺氏现象，面手非凹陷性水肿，手指呈腊肠状肿胀，发热，非破坏性多关节炎，肌无力或肌痛等症状，ANA和RNP抗体均可呈高滴度阳性。

83 （一）实验室检查 1. 一般性检测：对风湿病的确诊很有帮助。常规血象、尿液、肝肾功能检查是必须的，它有助于病情分析，如溶血性贫血、血小板减少、白细胞数量变化、蛋白尿都可能与弥漫性结缔组织病有关。而肝肾功能又可为用药后可能出现的损害和比较打下基础。

84 2.关节腔穿刺（滑液检查） 关节镜（滑膜活检） 肾活检 病理检查：唇腺 、肌肉 、 滑膜 、血管、 皮肤、皮下结节等

85 3.自身抗体的检测：对风湿病的诊断和鉴别诊断，尤其是弥漫性结结缔组织病的早期诊断是至为重要的。现应用于风湿病学临床的自身抗体谱有：

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87 ANA的类型及意义 抗核蛋白抗体核蛋白抗原（DNP）由DNA和组蛋白组成。由于DNP抗原存在不溶性和可溶性两个部分，可分别产生相应的抗体。不溶性DNP抗体通常不完全被DNA和组蛋白所吸收，它是形成狼疮细胞的因子；可溶性抗原存在于各种关节炎病人的滑膜液中，其相应抗体也出现于RA病人的滑膜液中。 抗DNA抗体可以分为两大类：①抗天然DNA（nDNA）抗体，或称抗双链DNA（dsDNA）抗体；②抗变性DNA抗体，或称抗单链DNA（ssDNA）抗体。抗dsDNA抗体对SLE有较高的特异性，70％～90％的活动期SLE病人该抗体阳性，效价较高，并与病情有关。抗ssDNA抗体可见于多种疾病中，特异性较差。

88 早期类风湿系列 抗角蛋白抗体谱：是一组不同于RF而对RA有较高特异性的自身抗体。抗核周因子（APF）、抗角蛋白（AKA）的靶抗原为细胞骨架的基质蛋白，即聚角蛋白微丝蛋白（filaggrin），其抗体AFA与APF、AKA均可以出现在RA的早期。环瓜氨酸多肽（CCP）段是聚角蛋白微丝蛋白的主要抗原，以人工合成的CCP所测到的抗CCP抗体在RA有较AFA更好的敏感性和特异性。自身抗体对CTD的早期诊断极有价值，但其敏感性、特异性有一定范围，而且检测的技术也可引起假阳性或假阴性结果。因此临床的判断仍是诊断的基础。

89 类风湿因子（rheumatoid factor，RF）：见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、亚急性细菌性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF的特异性较差，对RA诊断有局限性，但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活动性。

90 （3）补体：测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应的判定。CH50的降低提示免疫反应引起的或遗传性个别补体成分缺乏或低下。在SLE时CH50的降低往往伴有C3或C4的低下。除SLE外，其他CTD出现补体水平降低者少。

91 （二）影像学 影像学在风湿病学中是一个重要的辅助检测手段。影像学包括X线平片、数码X线相、CT、MRI等。它们有助于各种关节脊柱病的诊断、鉴别诊断、疾病严重性分期、药物疗效的判断等。

92 1. X线平片：是一个很普及的技术，在关节病变中应用经验丰富，其缺点是较小的关节破坏病灶不易发现，对关节周围软组织除肿胀和钙化点外很难发现其他病变。因此X线平片对早期的关节炎不敏感。对肢体结构（如手、足）摄X线平片只需较低放射剂量，故即使多次也较安全 2. 数码X线相：此为有前途但昂贵的新影像技术。优点是通过电子数码来成像，调整影像清晰，并可通过互联网传送到远处，在电脑储存。

93 1. X线平片：是一个很普及的技术，在关节病变中应用经验丰富，其缺点是较小的关节破坏病灶不易发现，对关节周围软组织除肿胀和钙化点外很难发现其他病变。因此X线平片对早期的关节炎不敏感。对肢体结构（如手、足）摄X线平片只需较低放射剂量，故即使多次也较安全 2. 数码X线相：此为有前途但昂贵的新影像技术。优点是通过电子数码来成像，调整影像清晰，并可通过互联网传送到远处，在电脑储存。

94 3. 电子计算机体层显像（CT）：用于检测有多层组织重叠的病变部位，如骶髂关节、股骨头坏死、胸锁关节、退行性椎间盘病变等。其敏感度较骶髂关节X线平片为高，因此病变必须通过慎重考虑并结合临床方能肯定。脑CT亦用于SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺CT则用来发现合并于结缔组织病早期尚可治疗的肺间质病变和较晚期的肺间质纤维化。

95 4. 磁共振显像（MRI）：对脑病、脊髓炎、关节炎、骨坏死、软组织脓肿、肌肉外伤、肌炎急性期均有帮助，只是价格昂贵。
5. 血管造影：对疑有血管炎病者有帮助，在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围。但它属创伤性检查，故临床应用有一定限制性。     

96 类风湿关节炎骨侵蚀

97 强直性脊柱炎

98 强直性脊柱炎

99 强直性脊柱炎

100 强直性脊柱炎

101 银屑病关节炎“笔帽样”改变

102 骨关节病

103 痛风

104 八、西医治疗 病因及发病机理不完全清楚,缺乏特异性治疗措施 有些疾病可治愈,如感染性关节炎 有些疾病根本谈不上治愈
 病因及发病机理不完全清楚,缺乏特异性治疗措施 有些疾病可治愈,如感染性关节炎 有些疾病根本谈不上治愈 即使缓解也缺乏国际共识标准

105 八、西医治疗 风湿病治疗原则 早期诊断（至为关键） 强调治疗战略（病人教育、多学科配合、功能锻炼） 耐受性(５D)
 风湿病治疗原则 早期诊断（至为关键） 强调治疗战略（病人教育、多学科配合、功能锻炼） 耐受性(５D) 个体化原则(魔术师)(CTX、PRED)

106 八、西医治疗  风湿病治疗 特异性治疗:如抗生素用于感染性关节炎 缓解性或改善病情治疗 对症治疗 预防治疗

107 八、西医治疗 风湿病药物治疗 经治疗症状缓解，不等于根治 近期有效，不等于远期有效
 风湿病药物治疗 经治疗症状缓解，不等于根治 近期有效，不等于远期有效 DMARDs可以缓解进展，但不能治愈原则上终生用药,后期维持直至最后停药

108 八、西医治疗 各个风湿病一旦诊断明确应早期开始相应治疗。治疗措施包括教育、物理治疗、矫形、锻炼、药物、手术等。
 各个风湿病一旦诊断明确应早期开始相应治疗。治疗措施包括教育、物理治疗、矫形、锻炼、药物、手术等。 风湿性疾病治疗目的是改善症状和改变病情，阻抑进展。 药物治疗主要包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、改变病情抗风湿药。另有些辅助治疗可应用于某些病况。

109 八、西医治疗 各个风湿病一旦诊断明确应早期开始相应治疗。治疗措施包括教育、物理治疗、矫形、锻炼、药物、手术等。
 各个风湿病一旦诊断明确应早期开始相应治疗。治疗措施包括教育、物理治疗、矫形、锻炼、药物、手术等。 风湿性疾病治疗目的是改善症状和改变病情，阻抑进展。 药物治疗主要包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、改变病情抗风湿药。另有些辅助治疗可应用于某些病况。

110 风湿病的治疗: (1) 强调早期治疗。治疗的目的是控制病变发展，保持关节功能、改善生活质量。 一、一般治疗 患者教育 饮食治疗 功能锻炼

111 风湿病的治疗: (2) 二、药物治疗： 1、非甾体类抗炎药（对症治疗） 2、慢作用药（改善病情药） 3、免疫抑制剂 4 糖皮质激素
4 糖皮质激素 5、生物制剂

112 风湿病的治疗: (3) 三、特殊治疗 1、血浆置换疗法 2、康复治疗 3、外科手术治疗 4、免疫重建 5、基因治疗

113 （一）非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAID）：
作用机制 抑制环氧化酶减少花生四烯酸转变为前列腺素、前列环素、血栓素等炎性介质而能减轻、消除关节炎症。

114 NSAIDs药物 甲酸类 乙酰水杨酸 （阿司匹林） 乙酸类 吲哚美辛（消炎痛）、 舒林酸、 阿西美辛 丙酸类 布洛芬、萘普生
甲酸类 乙酰水杨酸 （阿司匹林） 乙酸类 吲哚美辛（消炎痛）、 舒林酸、 阿西美辛 丙酸类 布洛芬、萘普生 苯乙酸类 双氯芬酸（双氯灭痛） 昔康类 吡罗昔康（炎痛喜康） 非酸类 尼美舒利 环氧化酶-2特异性抑制剂：塞来昔布、 罗非昔布

115 NSAIDs 环氧化酶分类法 COX-1特异性抑制剂：小剂量阿司匹林 COX非特异性抑制剂：吲哚美辛、布洛芬、萘普生及双氯芬酸钠

116 NSAIDs： 依抗炎、镇痛强度和药代动力学不同，计量用法各异，其副反应主要有胃肠刺激与间质性肾损害。 NSAIDs至少服两周方能判断其疗效，同时服两种非甾体类抗炎药疗效并不协同而副反应会增加。

117 现知，各类NSAID的镇痛抗炎机制相同，即抑制组织细胞产生环氧酶（COX），减少由COX介导产生的炎症介质--前列腺素。20世纪90年代COX被发现有两种同工酶，即COX-1和COX-2。
在动物实验中COX-2具有炎症后组织修复的作用。据此，因NSAID兼有抑制COX-1和COX-2的作用，抑制COX-2达到抗炎镇痛的疗效，抑制COX-1后出现胃肠道不良反应，服NSAID者临床胃肠道不良反应达30%～60%，有的甚至出现溃疡、出血、穿孔。肾的COX-1受抑后出现浮肿、电解质紊乱、血压升高，严重者出现可逆性肾功能不全。

118 为减少NSAID胃肠不良反应，20世纪末相继合成多种不同程度的选择性抑制COX-2的NSAID，如美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布等。选择性COX-2抑制剂的疗效与传统NSAID（布洛芬、双氯酚酸、萘普生等）相似，对肾的不良反应与传统NSAID相似，但减少了胃肠道反应。因高度选择性COX-2抑制剂如罗非昔布、塞来昔布、伐地昔布对COX-1产生的血栓素无抑制作用，故对它可能有血栓形成的不良反应提出疑虑，对此相关学者都在谨慎地进行观察和研究。

119 （二）糖皮质激素（简称激素）： 是许多结缔组织病的一线药物但非根治药物。它有很强而快速的抗炎作用，通过受体发挥作用，其受体一个是位于中枢神经，以调节本激素的昼夜活性规律，另一是位于体内各种细胞，具有抗炎和调节代谢的作用。当激素与胞浆内受体结合成受体复合物时，它进入细胞核内与染色质相结合，改变该细胞合成的蛋白性能，如抑制核周因子（NF-kB），减少致炎症细胞因子。

120 激素在风湿病领域的用药原则 激素是以系统损害为主的自身免疫病的基础用药 用于以关节损害为主的自身免疫病的过渡治疗
非免疫性的风湿病不主张应用激素

121 糖皮质激素的使用指南 选用何种激素 合适的激素剂量 合适的激素给药方式、时间 围手术期用药

122 选用何种激素 短效激素(可的松):对HPA影响小,但作用弱,只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗 中效激素(泼尼松):适合自身免疫性疾病的治疗

123

124 如何口服泼尼松? 夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷,就不会产生8时的高峰 每日三次口服会严重扰乱生理激素分泌规律,长期用药损害HPA轴

125 激素对免疫系统的作用有抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。说明激素以抑制细胞免疫作用为主。
激素虽是一个强劲的抗炎药，在CTD中应用广泛，但有较多的不良反应，尤其对长期服用者。不良反应有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、撤药反跳、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时须掌握适应证和药物剂量，同时监测其不良反应。

126 肾上腺皮质激素 有抗炎和免疫抑制作用。使用激素的原则： 1、需用大量时（ 如狼疮脑病）应毫不犹豫使用 但要先除外感染。
2、不需用大量时，尽量用小量。 如作为RA慢作用药尚未起效前的过渡措施， 或非甾类抗炎药疗效不满意时的短期措施。 3、能短期使用者尽量不长期使用。 4、需长期使用者，从一开始就确立方案，以后渐 减量至维持量。

127 激素的制剂众多，目前用的半衰期短的有可的松、氢化可的松，半衰期中度的有泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等，半衰期长的有地塞米松等。除地塞米松外，其余糖皮质激素通过胎盘时可被灭活。
半衰期短：可的松、氢化可的松。 半衰期中度：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。 半衰期长：地塞米松、得宝松。

128 （三）改变病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drug，DMARD）：
1. 是指可以防止和延缓RA关节骨结构破坏的药物，是一组有不同化学结构的药物或生物制剂，其特点是起效慢，停药后作用的消失亦慢，故曾被称为慢作用抗风湿药。现纳入该组的生物制剂起效迅速，故称为慢作用药已不妥。

129 2. 这组药物借其抑制淋巴细胞作用（抗疟药例外）而达到缓解RA或其他CTD的病情，但不能消除低度的免疫炎症反应，因此非根治药物。
3. 除原有的DMARD外，近年来上市的生物制剂如TNF-α和IL-1拮抗剂，生物制剂有特异性“靶”拮抗作用，可以阻断免疫反应中某个环节而起效。应用生物制剂的顾虑是： （1）价格昂贵，不宜普遍应用； （2）缺乏长期应用后出现不良反应情况的调查、总结。

130 DMARDs应用原则 甲氨喋呤（MTX） 7.5mg/周 柳氮磺胺吡啶（SSZ） 2-3g/日 老药新用 羟氯喹（HCQ） 0.4/日
爱若华（Lef） mg/日 青霉胺（Pen） /日 金诺芬（瑞得） mg/日 环胞霉素A（CysA） mg/日 帕夫林 g/日 老药新用 早期联合应用，持续治疗

131 病情缓解药（DMARDs）或 慢作用抗风湿药（SAARDs）（1）
1、氯喹：250mg 次/日 羟化氯喹： mg-400mg 1次/日 2、青霉胺：125mg 1-2次/日渐增加至 750mg/日

132 病情缓解药（DMARDs）或 慢作用抗风湿药（SAARDs）（2）
3、金制剂 常用口服制剂金诺芬（商品名:瑞 得） 为烷磷化氢金烃基化合物，3mg、bid 不良反应少。 4、柳氮磺胺吡啶（SASP） 每日0．5g开始，至日服⒉0~⒊0g， 连用6月无效则应换药。

133 细胞毒药物 1.甲氨喋呤（MTX），抑制细胞内二氢叶酸还原酶兼有抗炎作用，可口服或静注，每周⒎5~20mg，疗程至少半年，主要副作用肝损害和骨髓抑制。 2.环磷酰胺（CTX），日服100mg或间日静注200mg，重者可用⒈0g静脉冲击，3-4周一次，不良反应有骨髓抑制、胃肠反应，大剂量时应多饮水以防出血性膀胱炎。 3.雷公藤、硫唑嘌呤和环孢菌素A等。

134 治疗风湿病的常用生物制剂： 药物名称（商品名） 作用机制 用法用量 起效时间 副作用 依那西普Etanercept(Enbrel)
重组可溶性TNF受体 皮下注射：25mg每周两次或50mg每周一次 几天至12周 感染时禁用、轻微的注射局部反应，罕见脱髓鞘反应 英夫利西单抗infliximab（Remicade） 人鼠嵌合TNF拮抗剂 静脉注射：初用时分别于第0、2、6周，3mg/kg，以后每8周注射一次 几天至4个月 输液反应，感染，罕见脱髓鞘反应 阿达木单抗Adalimumab（Humira） 纯人TNF拮抗剂 皮下注射：40mg，每两周一次 输注反应，感染（包括结核复发），罕见脱髓鞘反应 阿那白滞素Anakinra（Kineret） IL-1受体拮抗剂 皮下注射： mg，每天一次 12周之内起效，可持续至24周 痛，眩晕，恶心，罕见超敏反应 利妥昔单抗Rituximab（MabThera） 抗人CD20单抗 静脉注射： mg，每两周一次，连用2-3次 12-24周 初次输液反应，感染

135 （四）辅助性治疗 丙种球蛋白、血浆置换、血浆免疫吸附等，有一定疗效。因价格昂贵又不能脱离上述3种主要药物，故可用于有一定指征的风湿病患者。除上述药物外，必需重视对风湿病患者及其家属的有关教育，解除他们的心理障碍，进行康复训练等。

136 （五）植物药 历史上曾用过 奎宁 麻黄素 洋地黄 雷公藤 青风藤 白芍总甙

137 重视抗抑郁治疗 “不死的癌症” “终生监禁” “判死刑” 抑郁症

138 风湿病治疗展望 针对不同环节 抗原 MHC TCR T细胞亚群IL 基因治疗 生物治疗 干细胞移植
T细胞免疫 TCR多肽免疫 口服抗原产生耐受性 单克隆抗体 细胞因子 基因治疗 生物治疗 干细胞移植

139 （一）系统性红斑狼疮（SLE） 是一种累及全身多个器官或系统的自身免疫病，病程迁延反复、轻重不一、临床表现错综复杂，不及时诊治死亡率高

140 病因和发病机制（1） 发病可能在遗传、性激素、环境等多种内外因素作用下，机体丧失了正常的免疫耐受，致淋巴细胞不能正确识别自身组织，从而产生自身免疫反应。突出表现为B细胞高度活化，产生许多针对自身组织包括细胞核及各种核成分、细胞膜、细胞浆和各种组织成分的自身抗体，其中尤以抗核抗体（ANA）甚为重要。

141 病因和发病机制（2） ANA中的抗双链DNA抗体与肾小球DNA结合后形成免疫复合物，固定并活化补体，释放趋化因子吸引中性粒细胞，后者脱颗粒释放炎性介质而导致肾小球肾炎。免疫复合物也可沉积在各个器官血管壁，引起血管炎导致该器官的损伤。

142 SLE临床表现（1） 一般情况 青年女性多见，育龄妇女占病人的90%左右，男女之比1：9~10。临床表现复杂多样，病程迁延，反复发作，起病为爆发性、急性或隐匿性；可仅有单一器官受累。发病诱发因素有日晒、感染、妊娠、分娩、药物、手术等。多数有发热、乏力、消瘦等全身症状。

143 SLE临床表现（2） 皮肤与粘膜 80%左右有皮肤病损，见于暴露部位，对称性皮疹，典型性皮疹为蝶形红斑，其他有盘状红斑，手掌有大小鱼际、指端及甲周红斑，下肢网状青斑，口腔溃疡、脱发、或雷诺现象。

144 SLE临床表现（3） 关节与肌肉 90%有关节受累，呈关节痛，部分伴关节炎。常见部位近端指间关节、腕、足、膝、踝等，对称分布，无骨质破坏与畸形。长期用糖皮质激素者5%~8%发生股骨头或肱骨头无菌坏死。半数病例有肌痛，有时出现肌炎。

145 SLE临床表现（4） 浆膜 ：1/3病例有单或双侧渗出性胸膜炎、心包炎、少数有腹膜炎。 肾： 约半数有狼疮性肾炎，表现多种形式。
肾： 约半数有狼疮性肾炎，表现多种形式。 其他 ： 少数病例有心、肺、消化道与神经系统受累；周围血象可见白细胞减少，少数有自身性免疫性溶血性贫血。

146 SLE免疫学检查（1） 抗核抗体谱 1 ANA 95%（+）。 2 抗双链DNA抗体60%（+），特异性强，且与病情活动有关。
3 抗Sm抗体是SLE的标记性抗体，30%（+）。 4 其他 抗RNP、抗SS-A（RO）、抗SS-B（LA）、抗组蛋白抗体等均可见于SLE。

147 SLE免疫学检查（2） 补体 ：CH50 C3水平降低 皮肤病理免疫活检
表皮与真皮连接处有免疫球蛋白IgG或（IgM）或补体沉着，自暴露部位的正常皮肤取材检查的特异性高。

148 SLE诊断标准 美国风湿病学会1982年修订的SLE分类标准，符合下列4条以上者考虑SLE： 1、蝶形红斑； 2、盘状红斑； 3、光过敏；
4、口腔溃疡； 5、非畸形关节炎或关节痛； 6、浆膜炎（胸膜炎、心包炎）； 7、肾炎（蛋白尿或血尿或管型尿）； 8、神经系统损害（抽搐或精神症状）； 9、血液学异常； 10、狼疮细胞或抗双链DNA抗体或抗Sm抗体阳性； 11、抗核抗体阳性；

149 SLE的治疗 一般原则 ： 急性期积极用药治疗，尽快控制 病情； 缓解期调整用药，使其保持缓解 全部病程中随时注意并发症，对
病人及家属教育甚为重要。

150 SLE的药物治疗 依病情轻重、疾病活动度、受累器官而定 1、非甾体抗炎药 2、抗疟药 3、 糖皮质激素 4、免疫抑制剂 5、血浆置换疗法
6、其他

151 SLE的药物治疗 1 非甾体抗炎药 用于发热、关节肌肉酸痛、关节炎、浆膜炎而无明显内脏或血液病变的轻症患者；慎用于肾炎，因可使肾功恶化。
1 非甾体抗炎药 用于发热、关节肌肉酸痛、关节炎、浆膜炎而无明显内脏或血液病变的轻症患者；慎用于肾炎，因可使肾功恶化。 2 抗疟药 用于有皮疹、光过敏及关节痛者，是治疗盘状狼疮的主药。日服磷酸氯喹250~500mg，或羟氯喹200~400mg，注意眼部副作用（视网膜退行性病）。

152 SLE的药物治疗 3 糖皮质激素 为目前治疗SLE的主药，常服量1mg/kg/日。一般治疗4~6周，病情好转后渐减，至10~15mg/日后可长期用以维持病情稳定。 甲基泼尼松龙⒈0g/日静脉冲击治疗，连续三天，用于有严重中枢神经系统损害和病情突然恶化的狼疮性肾炎。 注意高血压、心率失常、感染、高血糖等副作用。

153 SLE的药物治疗 4 免疫抑制剂 常用环磷酰胺（CTX）1~2mg/kg/日，口服，也可0．5~1．0g/m2体表面积，3~4周1次静滴冲击；CTX冲击治疗是稳定肾功能、防止肾纤维化和肾功能衰竭十分有效的方法。 其次有硫唑嘌呤、甲氨喋呤（MTX）、长春新碱（VCR）等。 应注意其毒副作用，定期复查血象与肝肾功能。 国产雷公藤多甙对狼疮肾炎也有一定效果。

154 SLE的药物治疗 血浆置换疗法 配合泼尼松及CTX治疗，短期进行血浆置换以清除体内可溶性免疫复合物、抗基底膜抗体和其他免疫活性物质，效果显著，已受到广泛重视。

155 （二）类风湿关节炎（RA） 主要表现为周围对称性多关节慢性炎症性疾病，亦可伴有关节外系统性损害。

156 RA的临床表现（1） 关节表现（1） 1 晨僵 受累关节与静止后特别是清晨出现较长时间（＞1小时）的僵硬，如胶粘着样感觉。为本病活动性指标之一。 2 疼痛 常见部位依次为腕、掌指关节、近断指间关节和足趾、膝、踝、肘、髋等，多为双侧对称性，有自觉痛与压痛。

157 RA的临床表现（1） 关节表现（2） 3 肿胀 凡受累关节均可肿胀，亦为对称性。
3 肿胀 凡受累关节均可肿胀，亦为对称性。 4 畸形 见于晚期病人。原因有二，一是滑膜炎的绒毛（血管翳）破坏了软骨和软骨下骨质，形成关节纤维性或骨性强直；二是关节周围肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置，如手指呈尺侧偏向畸形、天鹅颈样畸形等。

158 RA的临床表现（2） 关节外表现（1） 1 类风湿结节 见于20%~30%患者，多位于关节隆突部及受压部位皮下，如前臂伸侧、肘鹰突附近、枕、跟键等处，结节大小不一，数毫米至数厘米、质硬、可无痛、对称分布，常示病情活动。 2 类风湿血管炎 可见于任何部位，在眼引起巩膜炎。

159 RA的临床表现（2） 关节外表现（2） 3 肺 可引起肺纤维化、肺内结节和胸膜炎，渗出性胸液，一侧或双侧，含糖量甚低。
3 肺 可引起肺纤维化、肺内结节和胸膜炎，渗出性胸液，一侧或双侧，含糖量甚低。 4 口、眼干燥 见于30%~40%病人。 5 其他 周围神经可出现血管炎性神经炎和压迫（嵌压）性周围神经病和腕管综合征等。心脏受累最常见的是心包炎，超声检查30%病例可见少量心包积液。肾脏受累少见。

160 RA的实验室检查 类风湿因子（RF） 可分为IgM型RF和IgA型RF；70%~80%病例阳性，其滴度与疾病活动性、严重性相关。此抗体亦可见于其他结缔组织病及感染性疾病，5%正常人（+）。 C反应蛋白（CRP）和血沉（ESR） 前者是炎症急性过程中出现的蛋白，两者均有助于判断病情。

161 RA的X线检查 X线检查 对RA诊断、关节病分期和监测病情演变均非常重要。手指与腕关节拍片最有意义。

162 RA的X线检查 早期改变关节端骨质疏松， 周围软组织肿胀（Ⅰ期）； 继而关节间隙狭窄（Ⅱ期）， 关节面出现凿样破坏性改变（III 期）；
晚期出现关节半脱位和纤维化或骨性强直（IV期）。

163 RA诊断标准 符合下述7条标准中4条或4条以上者，可诊为RA 1 晨僵时间每天至少一小时（≥6周）；
2 至少三个关节部位的关节肿（≥6周）； 3 腕、掌指、近端指间关节至少有一个关节肿胀（≥6周）； 4 对称性关节炎（≥6周）； 5皮下结节/类风湿结节； 6 血清类风湿因子阳性； 7 手X线示骨侵蚀或明确骨质脱钙的典型类风湿关节炎改变

164 RA的鉴别诊断 １ 血清阴性脊柱关节病 （强直性脊柱炎、银屑病关节炎、Reiter综合征、炎性肠病性关节炎） 2 风湿性关节炎
１　血清阴性脊柱关节病 （强直性脊柱炎、银屑病关节炎、Reiter综合征、炎性肠病性关节炎） 2 风湿性关节炎 3 骨性关节炎 4 痛风 5 成人Still’s病

165 RA的治疗 目的：是减少或消除炎症，控 制疾病进展、促进修复。 原则：早期诊断、早期治疗、 联合用药。

166 RA的药物治疗 非甾体抗炎药（NSAID） 病情缓解药（DMARDs）或慢作用抗风湿药 糖皮质激素 其他

167 中医对风湿病的认识 按病因分有：风痹，是风寒湿邪合侵，合而为痹，而以风气偏盛的痹症，症见四肢关节炎肌肉酸楚，呈游走性疼痛，部位不定，多见于上肢、肩背；寒痹，是风寒湿邪合侵为痹，而以寒邪偏盛的痹症，症见肢体关节肌肉疼痛剧烈，得热则缓，痛处固定，日轻夜重，甚则关节不能屈伸，痛处冷凉感，四肢末梢欠温，遇阴冷天加重等；湿痹，是风寒湿合侵为痹，而以湿气偏盛的痹病，症见肢体关节肌肉肿胀，酸沉重着疼痛，麻木不仁，且伴周身困重，嗜卧，胸闷，纳呆等；热痹，证候为患处红肿热痛，遇热疼剧；周痹，疼痛遍及全身；众痹是此起彼伏疼痛不断。

168 按机体组织分有：皮痹，肉痹，筋痹，脉痹，骨痹。中医说的痹证就是现代医学所述的各种风湿性关节炎，类风湿关节炎，痛风，化脓性关节炎，结核性关节炎，骨质增生，肌纤维组织炎，坐骨神经疼，肩周炎，强直性脊柱炎，脉管炎等。

169 病因病机 （一）正气虚：人的气血精津等物质不足，人体调节功能、抗邪功能低下是引起痹证的先决条件，是内因。正气虚多因起居不慎，房劳过度，素体虚弱或长期劳损，劳逸失宜，产后、病后引起的。感邪致病之时多见卫气虚，因为卫气有护卫肌表防御外邪侵略，温煦润泽皮毛，相当于国防军的功能。若卫气虚弱，腠理不密，御邪力弱则邪气乘虚而入，经脉闭阻，气血运行不畅，形成痹症。正是“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”一旦形成了痹证，正气的强弱对病的演变和预后有着重要作用。

170 （二）外邪侵袭：外邪指风、寒、湿、热之邪气。风邪不能独伤于人，湿性粘腻，风湿之邪易和它邪相合侵犯人体，常见有风寒湿痹和风湿热痹。当正气虚时，邪气趁机侵入肌肤经络，邪气各施展致病本领，分别使经脉凝滞壅塞，闭阻不通，气血运行不畅，形成痹证。风寒湿邪侵入人体后可化为湿热，也可直接感受风湿热邪，实践证明：以素体蕴热或青少年阳盛之体感邪化热见。也有热痹日久不愈，导致身体虚寒而为寒痹者。若素体阳虚，病情反复，损伤阳气，可见寒痹、虚痹。

171 （三）瘀：指瘀血和痰凝。有外伤后因气候变化或感受寒冷潮湿而外伤局部出现沉、困、胀、麻木、重着、疼痛等痹证现象，在治疗期间必须活血化瘀和祛邪并施才有满意的效果。瘀血致痹的病机即局部经络组织受伤，血行不畅或血溢脉外，留滞局部，致使局部血行不畅，筋脉肌肉失养，抗御外邪力差，邪气乘虚而入，加重脉络闭阻，形成痹症。瘀血阻络可致痹，还有痰浊阻络也可致痹，邪留日久可致瘀，所以治疗时贵在疏通经络活气血。邪是致痹的外因，虚、瘀、痰浊是致痹的内因，外因通过内因才能致痹。邪瘀日久可致虚，虚极则邪瘀难清，驱邪无力，而邪瘀又相互勾结为患。所以在临床治疗上必须辩证施治，整体对待，综合治理，虚则扶正，有邪祛邪，瘀则活血化瘀，祛邪、活血通络为必守常法。实者攻邪为主，虚者攻补兼施。

172 风湿病最常见的症状： 一、关节肿胀 风湿病关节肿胀是指关节周围浮肿而胀的一种症状。肿胀之处膨隆，高出正常皮肤，皮肤皱纹变浅或消失，或有光泽，按之濡软或有凹陷。关节肿胀以四肢关节为多，上肢多见于肘、腕、掌指及指间关节，下肢多见于膝、踝、跖趾、趾间关节等处，其他如肩锁关节、胸锁关节、胸肋关节及下颌关节亦可发生肿胀。肿胀可见于一个关节或多个关节，亦可对称性出现。寒湿痹、湿热痹、尪痹、骨痹、痛风等病多见关节肿胀。西医风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、牛皮癣性关节炎、骨性关节炎等多见关节肿胀。

173 风湿肿胀 临床表现：多见于风湿病初起，关节肿胀部位不固定，时上时下，时左时右，此起彼消，一处肿胀数日逐渐消退时，其他部位肿胀又起，或见恶风、汗出等症。舌苔白，脉滑。

174 寒湿肿胀 临床表现：关节肿胀而冷痛，自觉肿胀之处冷而不温，触之凉，喜暖恶寒，遇寒加重，遇热减轻。舌质淡胖，苔白厚，脉弦滑或紧。

175 湿热肿胀 临床表现：关节疼痛、肿胀而热，或肤色红，常兼身热、汗出、口渴、面赤、皮肤起红斑。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。

176 痰瘀肿胀 临床表现：关节肿胀日久，不易消除，肿胀固定不移，肿胀按之如泥或硬如橡皮，肿胀之处皮肤紫暗，皮下结节，其疼痛如刺，疼痛夜甚。舌质紫暗，有瘀点瘀斑，脉滑或细涩。

177 气虚肿胀 临床表现：关节肿胀，按之凹陷，劳累后加重，恶风自汗，倦怠乏力，气短懒言、舌淡苔白，脉沉细无力。

178 二、疼痛 寒性疼痛 临床表现：关节肌肉冷痛，疼痛剧烈，局部自觉寒冷，触之冷而不温，畏惧风寒，遇寒加重，遇热痛减，疼痛部位固定不移，常伴有肢体关节拘急，屈伸不利。舌质淡，苔白，脉沉弦、紧等。

179 热性疼痛： 临床表现：关节、肌肉、皮肤疼痛，局部红热，或自觉局部发热，触之而热，疼痛较重，甚者剧烈，或兼身热、汗出、口渴、斑疹，舌质红绛，苔黄，脉滑数。

180 血瘀疼痛： 临床表现：关节、肌肉、皮肤疼痛，疼痛如刺，痛处不移，夜间痛甚，疼痛局部可见肤色紫暗，肌肤甲错，毛发不荣，可触及皮下结节。舌质暗，有瘀斑，瘀点，脉细、涩等。

181 痰湿疼痛： 临床表现：关节、肌肉、皮肤疼痛而兼肿胀，痛处固定不移，缠绵难愈，肢节屈伸不利，也可触及皮下结节。舌质淡，舌体胖，苔白厚，或白腻，脉滑。

182 阳虚疼痛： 临床表现：肢体关节冷痛，疼痛喜暖恶寒，身体畏寒，肢冷不温，精神不振，常喜蜷卧，大便稀溏，小便清长。舌质淡，苔白，脉沉无力。

183 三、晨僵 晨僵是患者早晨醒来后自觉关节僵硬、屈伸不利的一种症状。晨僵持续时间有长有短，短者经活动数分钟后可缓解，重者需到午后方能缓解。晨僵主要见于尪痹、骨痹等病。寒湿、湿热、痰瘀等病邪痹阻于经络关节，气血不畅，至夜间由于肢体关节失于活动，气血不畅更见严重，邪气更加痹阻，故见晨僵，待肢体活动后，气血得以流畅，病邪相对地、暂时地得以减弱，故晨僵消失。晨僵临床常见的证候有寒湿痹阻、湿热痹阻、痰瘀痹阻等。

184 四、关节活动不利或受限 主要表现为四肢关节及脊柱等的活动受限，或屈伸困难，是风湿病的常见症状之一。不同的疾病，其肢节屈伸不利的轻重及预后也不相同。有些活动障碍是由于疼痛引起的，随着疼痛的缓解，活动障碍也随之消失，如风湿性关节炎活动期、痛风性关节炎发作期。有些疼痛并不明显，但仍不能进行正常的活动，则提示关节的结构及关节周围的组织、关节的骨质等发生了变化，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等。

185 五、发热 发热，也是风湿病常见的症状之一，其形式是多种多样的，有的是关节局部发热，触摸着关节的时候有烫手的感觉，热度在急性期可以很高，在慢性期可能比正常体温稍稍高出一些。也有的患者表现出全身发热的症状。

186 六、麻木 麻木是指患者皮肤感觉异常或知觉障碍的一种症状。麻是指麻是感觉异常，即非痒非痛。肌肉之内，如千万小虫乱行，或遍身淫淫，如虫行有声之状，按之不止，有如麻之状。木是指肌肤感觉若失，不痒不痛，自己肌肉如人肌肉，按之不知，掐之不觉，有如木之厚。风湿病出现麻木的病理机制为气虚失运，气虚则血行无力，经脉肌肉失养而致。血虚不荣，经脉空虚，无以荣养皮肉、筋脉，经络凝涩而作。风寒湿痹阻，风寒湿客于肌表经络，气血受阻，肌肉筋脉失荣。痰瘀阻滞，痰瘀留于经络、关节、肌肉，阻遏气血而成。《张氏医通》曰：“麻则属痰、属虚，木则全属湿痰死血。”

187 七、多汗 多汗，是指较正常人出汗过多的一种症状，风湿病中多汗一症并不少见，其严重者，汗出不断，常常湿透衣服。多汗有自汗与盗汗的不同。自汗是指人体不是因为劳累、或者是天热、穿的衣服过多、或者是服用发汗药等导致的出汗较多。盗汗是指在睡眠时出汗，醒来出汗停止的表现。

188 八、皮肤硬化 皮肤硬化是指皮肤变硬，用手指不能捏起来，皮肤的皱纹变浅或变小的一种症状。轻者可于四肢见点状、或成片的硬化，严重的四肢、躯干、面部出现弥漫性的硬化，皮肤坚硬，表面有像蜡一样的光泽，不能捏起，面无表情，张口不利等。

189 九、皮肤红斑 皮肤红斑是指皮肤出现红色的呈圆形、椭圆形或不规则形态像斑一样改变的一种症状。多发生于四肢、胸部以及面部。

190 十、皮下结节 皮下结节是在患者皮下出现的小的硬节。皮下结节多发生在关节突起的部位，像上肢肘关节鹰嘴突、腕部、下肢的踝部及手背、足弓这些部位。可伴有轻度的压痛。

191 风湿病的中医病因 01 外感六淫之邪 02 营气卫血失调 03 脏腑阴阳内伤 04 痰浊瘀血内生

192 风湿病的种类 1.急性风湿性关节炎 ：关节红肿、剧痛、强直、发高热。 风痹 寒痹 湿痹 3.多发性风湿 ：各种风湿的综合，包括各项症候 着痹
2.慢性风湿性关节炎 ：关节疼痛，肌肉萎缩、无发热 湿痹 5.肌肉风湿 ：风湿留着肌肉，疼痛部位不会移动，范围较小。 3.多发性风湿 ：各种风湿的综合，包括各项症候 着痹 4.游走性风湿 ：肌肉或关节等疼痛部位不固定，游走流窜。 行痹 风湿症状：关节疼痛，大都发生在膝盖、肩膀、手腕、肘、踝等大关节部位，关节红肿热胀，强直如弓、伸屈不利 ，甚至变形。

193 风湿病的预防要点 保持精神愉快 坚持经常锻炼 防范风寒湿邪 合理调配营养 早发现、早诊断、早治疗

194 内服 方剂 Text in here 中医疗法 三管齐下 外搽法 烫熨法

195 一、内服 1、防风通圣丸（水丸、大蜜丸、浓缩丸）。
【成分】防风、荆芥穗、薄荷、麻黄、大黄、芒硝、栀子、滑石、桔梗、石膏、川芎、当归、白芍、黄芩、连翘、甘草、白术（炒）。 【性味】味苦、咸，微甘，气微香。 【功能与主治】解表通里，清热解毒。用于外寒内热，表里俱实，恶寒壮热，头痛咽干，小便短赤，大便秘结，风疹湿疮。

196 2、伸筋活络丸 【成份】五加皮、威灵仙、羌活、豨莶草、胆南星、川芎、独活、桂枝、木瓜、当归、牛膝、地枫皮。 
【性状】本品为黑褐色的大蜜丸；气微香，味辛，微苦。 【功能主治】驱风祛湿，舒筋活络。 用于一般骨节风痛，腰膝酸痛。

197 （二）外用 1、外搽法 黄道益活络油 【成份】冬青油、薄荷脑、松节油、松节油、桉叶油、丁香油、肉桂油、麝香草酚、樟脑等。
【功能与主治】具有消肿止痛，驱风袪瘀的功效。用于跌打肿痛，腰酸背痛，筋络抽缩，头晕眼花，胸腹肚痛，舒筋活络。

198 红花油 【功能主治】 活血驱风，舒筋止痛。用于风湿骨痛，肢体麻木，跌打损伤，蚊虫叮咬。 红花 【性味归经】味辛、性温， 归心、肝经。 【功能】气香行散，入血分具有活血通经，祛瘀止痛的功效。 【主治】主治痛经，经闭，产后血晕，瘀滞腹痛，胸痹心痛，血积，跌打瘀肿，关节疼痛，中风瘫痪，斑疹紫暗。

199 2、烫熨法 小茴香：味辛、性温，具有散寒止痛、和胃理气的功效。
八角茴香：味辛，性温。归肝、肾、脾、胃经。温阳散寒，理气止痛。用于寒疝腹痛，肾虚腰痛，胃寒呕吐，脘腹冷痛 。  胡椒：味辛，大温，无毒。入胃、大肠经。有温中下气，消痰，解毒等功效。 木香：辛、苦，温。归脾、胃、大肠经。行气止痛，理气疏肝，健脾消滞。 丁香：味辛，性温；归脾、胃、肾经；芳香散降；具有温中降逆，散寒止痛，暖肾助阳的功效； 白芥子：辛，温。归肺经。白芥子功效：温肺祛痰，利气散结，通络止痛。

200 2、烫熨法 大、小茴香+丁香+花椒+白芥子+广木香+粗盐炒热，熨烫痛处。
温中降逆散寒止痛暖肾助阳 2、烫熨法 大、小茴香+丁香+花椒+白芥子+广木香+粗盐炒热，熨烫痛处。 散寒止痛和胃理气 温阳散寒 大茴香 小茴香 丁香 木香 白芥子 灵活配伍 温中消痰 行气止痛理气疏肝健脾消滞。 花椒 温肺祛痰利气散结通络止痛

201 治疗风湿病食疗的注意事项 1 2 3 4 营养要丰富，食物宜清淡。 食疗要对症，选食要正确 ：湿痹、寒痹、风痹、热痹。
烹调要合理，饮食要节制：蒸、炖或者煲汤 4 饮食宜忌口：忌辛热、生冷、肥腻等。

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